Cancer de próstata

1. Tratamiento del Cáncer
de Próstata
May-Ling Caraballo
Residente de 2do año
Radioterapia y Medicina Nuclear
Mayo, 2016

2. Cirugía
QT
ADT
RTE

3. Grupos de Riesgo
Autor Riesgo
Muy Bajo
Riesgo
Bajo
Riesgo
Intermedio
Riesgo
Alto
Riesgo
Muy Alto
Zelefsky
1998
T1-2
Gs≤ 6
PSA≤ 10
T3
GS≥ 7
PSA≥ 10
T3
GS≥ 7
PSA≥ 10
≥2 indicadores
D´Amico
1999
T1-2
Gs≤ 6
PSA≤ 10
T2b
GS 7
PSA 10-20
T≥2c
GS 8-10
PSA› 20
NCCN
2015
T1c
GS ≤6
PSA ‹10
‹3 muestras
T1-2
GS≤ 6
PSA≤ 10
T2b-2c
GS 7
PSA 10-20
T3a
GS 8-10
PSA› 20
T3b-T4
GS P 5 ó
›4 muestras GS
8-10

4. Riesgo Muy Bajo
Monitoreo
Caracteristicas Adversas:
Márgenes +
Invasión Vesículas seminales
Extensión extracapsular
PSA detectable
NCCN (National Comprehensive Cancer Network). 2015

5. Riesgo Bajo
Monitoreo
NCCN (National Comprehensive Cancer Network). 2015

6. Riesgo Intermedio
Monitoreo
NCCN (National Comprehensive Cancer Network). 2015

7. Riesgo Alto, Muy Alto y Enfermedad
metastásica
Monitoreo
Monitoreo
Monitoreo
Monitoreo
NCCN (National Comprehensive Cancer Network). 2015

8. Vigilancia Activa
 PSA cada 6 meses
 Repetición de biopsia no menor a 12 meses
 Tacto rectal cada 12 meses
Estudios de supervivencia con vigilancia activa en pacientes órgano-confinados
Autor N
Seguimiento
(años)
Supervivencia
global
Supervivencia
cáncer específica
Intervención Criterios de inclusion
Klotz (2009) 453 6,8 78,6 % 97,2 % 30 % PSA ≤ 10, Gleason ≤ 6
Van den
Bergh
(2008)
616 3,9 91 % 99,8 % 32 %
PSA ≤ 10, Gleason ≤ 6, ≤ 2
biopsias +, densidad PSA ≤ 2,
cT1c/T2
Dall ́Era
(2008)
321 3,6 100 % 100 % 24 %
PSA ≤ 10, Gleason ≤ 6, ≤ 33 %
biopsias +, cT1c/T2a
Berglund
(2008)
134 4,5 - 100 % 27 %
PSA < 10, Gleason ≤ 3, ≤ 3
biopsias +, < 50 % cáncer en
biopsia cT1c/ T2a

10. Prostatectomía Radical
ABIERTA
Retropúbica
Perineal
LAPAROSCÓPICA
Convencional
Robótica
INDICACIONES:
Órgano confinado (riesgo bajo o intermedio)
Expectativa es mayor a 10años
No comorbilidades
Riesgo de afectación linfática 2-5%
Estudios de supervivencia con prostatectomía
Autor N Estadios
Supervivencia libre de progresión de PSA
5 años 10 años 15 años
Johns Hopkins Han
(2001)
2.404 T1-3 Nx (incluyen
pacientes de alto
riesgo)
84 % 74 % 66 %
U. Washington Roehl
(2004)
3.478 - 68 % -
MSKCC Bianco (2005) 1.743 84 % 78 % 73 %

12. Radioterapia
RT DE RESCATE :
Indicada en
Recidiva Local y/o
Bioquimica sin Mt
RT ADYUVANTE
Post-PR
pT3 y/o Márgenes
(+)/Estrechos
Ganglios Positivos
Invasión
Linfo/Perineural.
Extensión Extracapsular.
INDICACIONES
Estudios de radioterapia adyuvante tras prostatectomía
Autor N Pacientes Brazos Seguimiento Control
EORTC
22911 Bolla
(2005)
1.005
pT3a, pT3b
y/o márgenes
+. N0
Observación
vs. 60 Gy
5 años
SLRBQ 5 años: 52,6 vs. 74 %*
SLR clínica 5 años: 77,5 vs. 85 %*
Fracaso local: 15 vs. 5 %*
No diferencias en supervivencia global
ni libre de Mt
SWOG 8794
Thomson
(2009)
431
Observación
vs. 60-64 Gy
12,5 años
SLRBQ 5 años: 35 vs. 64 %*
Fracaso local: 8 vs. 22 %*
SL metástasis a 10 años: 61 vs. 71 %*
Supervivencia global a 10 años:
66 vs. 74 %*
Alemán
Wiegel (2005)
307
Observación
vs. 60 Gy
4,5 años SLRBQ 4 años: 60 vs. 81 %*
SL metástasis: supervivencia libre de metástasis; SLR clínica: supervivencia libre de recaída clínica;
SLRBQ: supervivencia libre de recaída bioquímica.

13. Radioterapia 2D
SIMULACIÓN:
 Decúbito supino.
 Vejiga 250 cc aprox.
 Ampolla Rectal vacía.
 Brazos en tórax.
 Soporte de piernas y rodillas.
 Delimitar Campo en Simulador Universal.

14. Riesgo Bajo
Campo 10x10cm
4 campos
hasta 4500 cGy,
Reducción 8x8cm
hasta 6800 cGy. 180 cGy día

15. Riesgo Intermedio
PELVIS VERDADERA
AP-PA:
Unión de -S2-S1.
Inferior: Borde inferior de
las tuberosidades
isquiáticas.
Laterales: mitad del
acetábulo.
Lateral:
Anterior pubis.
Posterior punto medio S3.
Campo 12x12 por 4 campos
hasta 4500 cGy.
Reducción 10x10 hasta
6000 cGy.
Reducción 8x8 hasta
6800. D.F : 180 cGy.
ADT 6 meses.

16. Riesgo Alto
Pelvis completa
hasta 4500 cGy
Reducción 10x10 hasta
6000 cGy
Reducción 8x8 hasta
6800cGy.
ADT por 2-3 años.

17. Radioterapia 3D
SIMULACIÓN:
 Decúbito supino.
 Vejiga 250 cc aprox.
 Recto vacío.
 Brazos en tórax.
 Soporte de piernas y rodillas.
 Cortes Tomográficos cada 3-5 mm.

18. Volúmenes
BAJO RIESGO
 GTV = próstata
 CTV = GTV + Vesículas márgenes ampliados
 PTV56-63: CTV + márgenes de 1 cm anterior y lateral 0.5cm en posterior.
 PTV72: GTV mas un margen 0,5-1cm

19. Volúmenes
RIESGO INTERMEDIO
 GTV= Próstata
 CTV= GTV + Vesículas seminales+ drenaje linfático+ 1 cm anterior y
lateral. O,5cm posterior.
 PTV54-66 = CTV + 1cm
 PTV72 = GTV + 0.5-1cm
 BH durante 4 -6 meses.

20. Volúmenes
RIESGO ALTO
 GTV= Próstata y extensión microscópica
 CTV45-50= GTV+ VS+ DL+ 0.5cm. en posterior.
 PTV45-50= CTV45 + 0.5 cm.
 CTV56-66 = GTV + VS + 0.5 cm
 PTV56-66= CTV56-66 + 0.5 cm. hasta 5600-6600 cGy.
 CTV70-72= GTV
 PTV70-72 = CTV70-72 + 0.5cm.
 BH neoadyuvante (2 meses previo a RTE), concurrente y
adyuvante. (2-3 años).

21. Volúmenes
POSTQX
 CTV = lecho quirúrgico + Drenaje Linfático
 PTV45-50: CTV + márgenes de 1 cm anterior y lateral 0.5cm en
posterior.
 PTV60-66: lecho+ mas un margen 0.5-1cm (PSA Indetectable).
 Dosis de > 66-70 Gy (Recidiva Bioquímica)

22. Enfermedad localizada. Irradiación
pélvica?
GETUG-01 (2007)
 1998-2004.
 444 pacientes.
 T1b-T3 N0 M0.
 RTE pelvis 4600
 RTE Próstata 6600-7000 cGy.
 42 meses seguimiento.
 SLE pelvis: 75%
 SLE Próstata: 83%
 No demostró beneficio en la
irradiación Pélvica completa.

23. Órganos a riesgo. Dosis de Tolerancia
Órgano Dosis % vol.
Recto
V70Gy 25%
V60Gy 40%
V40Gy 60%
Vejiga
V70Gy 25%
V60Gy 40%
V40Gy 60%
Bulbo peneano
V45Gy 25%
V30Gy 50%
Cabezas femorales < 45Gy

25. Indicaciones
BAJA TASA DE DOSIS
Bajo riesgo: como tratamiento exclusivo.
Riesgo intermedio: tratamiento combinad con
RTE y/o HT
Pacientes favorables en este grupo: Gleason
(3+4), bajo número de biopsias afectadas sin
invasión perineural
Riesgo alto tratamiento combinado con RTE y HT
ALTA TASA DE DOSIS
Tratamiento combinado con RTE
Riesgo intermedio y alto con RTE y HT
Riesgo bajo: Tratamiento exclusivo
LDR Monoterapia
Boost
después de
RTE
I 125 144 Gy-160 GY 108-110Gy
Pd103 110 Gy-125 Gy 90-100Gy
HDR
6-15 Gy / 1-3 fracciones
9,5Gy BID x 2 dosis

26. Estudios
Braquiterapia permanente con semillas. Resultados
Autor N GR Tratamiento S SLFB SG
Lubbe
(2011)
341 BR I125
41
m
6 a: 90,3 %
Hebert
(2012)
423 IR I125 + HT
5a
5 a: 94 %
Kubiceck
(2011)
824 ** RTE + I125
5,5
a
5 a: 86 % BR
83 % IR 77 %
AR
Taira
(2011)
1.656 ** I125
7a
12 a:
98,6 % BR
96,5 % IR
72,5 % AR
12 a:
99% BR
99 % IR
95 % AR
Prada
(2010)
734 ** I125
+ HT 43%
55
m
12 a: 92 % BR
84 % IR 65 %
AR
Henry
(2010)
1.298 ** I125
4,9
a
12 a: 72 % BR
73 % IR 57 %
AR
Zeleksky
(2011)
1.466 ** BQ/ RTE +
BQ + HT ¿?
5 a: 98 % BR
95 % IR 77 %
AR
Braquiterapia próstata HDR. Resultados
Autor N S GR Tratamiento SLFB SG
Prada (2012) 40 19 m BR, IR HDR 19/1 f
3 a: 100 %
BR, 88 % IR
Aluwini (2012) 264 74 m BR, IR HDR 18/3 f + RTE 45 7 a: 97,5 % 100 %
Ghilezan (2011) 173 178 m BR, IR HDR 24/2 f, 27/2 f
Rogers (2012) 284 35 m BR, IR HDR 19,5/3 f, 39/2 f 5 a: 94,4 % 100 %
Barkat (2012) 79 BR, IR
Dosis en 3 f:
30/31,5/33/34,5
5 a: 79 %
Prada (2012) 252 6a AR RTE 46 Gy + HDR 23/2 f 10 a: 78 % 10 a: 93 %

27. Procedimiento
Posición litotomía. Anestesia espinal o general.
Implante basado en ecografía transrectal.
Modalidad de planificación:
Pre-planning: estudio ecográfico/TC previos al implante.
Intraoperatoria
Interactiva
Dinámica
Liberación de semillas:
Manual: sueltas con aplicador Mick®, engarzadas o unidas (Strand®), sistema
Isocord®. Diferida remota: Seed-Selectron®.

28. Contraindicaciones
Absolutas:
Esperanza de vida menor de 10 años.
Riesgo anestésico inaceptable.
Enfermedad metastásica.
Ausencia de recto imposibilidad de
colocar ecógrafo endorrectal.
Grandes defectos tras resección
transuretral que hagan prever
migración de semillas.
Relativas:
Elevación de PSA > 20.
Radioterapia pélvica previa por otro tumor.
Resección transuretral previa
Lóbulo medio grande.
Estudio urodinámico alterado:
Volumen prostático mayor de 60 ml
Enfermedad inflamatoria intestinal.

30. Mecanismo
 Disminuir la repoblación celular.
 Inhibir el Factor de crecimiento endotelial
 Inhibe la angiogénesis.
 Actúa sobre la enfermedad micrometastásica.
 Disminuye el tamaño tumoral haciéndolo muchas veces resecable y de
mejor manejo para la conformación volumétrica para tratamiento
radiante.

31. Tipos
CASTRACIÓN QUIRÚRGICA
– Orquiectomía
ESTRÓGENOS
– Dietilestilbestrol
ANÁLOGOS LHRH
– Leuprorelina acetato
– Goserelina acetato/ZOLADEX
– Triptorelina
– Buserelina.
ANTIANDRÓGENOS
Esteroideos:
– Acetato de ciproterona
– Acetato de megestrol
No esteroideos:
– Flutamida
– Bicalutamida
INHIBIDORES 5α-REDUCTASA
– Finasterida.
INHIBIDORES DE LA
ESTEROIDEOGÉNESIS
– Aminoglutetimida
– Ketoconazol

32. Terapia de deprivación de andrógenos

33. Terapia de deprivación de andrógenos
INDICACIONES
ADYUVANTE a RTE
Inicio 2 meses previos a la RTE
6meses-2-3años posterior RTE
ADYUVANTE a PR
Bordes positivos
VS infiltradas
G. Pélvicos +

34. Orquiectomía bilateral
Ventajas:
Paliación rápida
32% progresión a los 10 años vs 60% Placebo
St III, SG 5 años: 54% vs 56%
St IV, SG 5 años: 32% vs 20%
Desventajas
Hematoma, infección y dolor.
Impacto emocional
Síntomas derivados de la disminución y abolición de la Testosterona

35. Agonistas de LHRH
2-3 semanas de aumento de la
testosterona.
Feedback negativo hipotalamo-
hipofisis
Buserelina y leuprolide.
ZOLADEX(goserelina):Amp x 10.8mg
Ventajas:
Niveles de castracion 3-4 sem
Mejor tolerancia psicológica
Testosterona no regresa a valores
normales
Síntomas hipotestosteronemia
resuelven 6-9 meses.
Desventajas:
No hay mejoría en la SG.
Progreso de enfermedad
Síntomas de disminución de la
Testosterona
Alteraciones Cardiovasculares.

36. Antiandrogénicos no esteroideos
Inhibición competitiva a nivel del receptor de andrógenos.
BICALUTAMIDA / FLUTAMIDA
Dosis: 50-150mg día Vía Oral
Fácil de administrar
Costo/efectivo
Estudios demuestran buena respuesta combinado con la LHRH.
Desventajas
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Hepática.

37. Fracaso bioquímico
 Tras PR PSA mayor a 0,2 ng/ml.
 Tras la RTE. ASTRO 1996 3 ascensos consecutivos sobre el nadir.
 Tras la RT. ASTRO 2005, PSA mayor 2ng/ml por encima del nadir
tras la RT.
NCCN (National Comprehensive Cancer Network). 2015

38. Fracaso bioquímico
NCCN (National Comprehensive Cancer Network). 2015

39. Enfermedad avanzada
NCCN (National Comprehensive Cancer Network). 2015

40. Complicaciones
Cirugía RTE Braquiterapia ADT
Incontinencia
Retención urinaria
Disfunción eréctil
Estenosis uretral
Riesgos rel. con la
anestesia
Cistitis
Uretritis
Proctatitis
Rectitis
Disfunción
eréctil
Sínt. urinarios
transitorios
Rectitis y úlceras
rectales
Migración de semillas
Disfunción erectil
(<grado)
Calorones
Impotencia
Disfunción
hepática
Anemia
Osteoporosis
Ginecomastia

41. Seguimiento
 1er y 2do año: cada 3 meses
 Hasta 5to año: cada 6 meses
 Luego anual
 DRE y PSA