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Arteriopatía Obstructiva Crónica
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Arteriopatía Obstructiva Crónica

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  • 1. Santiago Aquino Alejandra ArrietaJennifer Bachmann
  • 2. Es la enfermedad arterialestenosante y oclusiva deevolución crónica de los ejesvasculares de los miembrosinferiores.
  • 3. • Incidencia global: 0,05 – 0,1% • Hombres > 50 años 5%• Asintomática es 3 – 4 veces más frecuente• Asociación con otros territorios: • Coronario: 50% • Encefálico: 30%• Mortalidad Global: • CID: 3 – 5% • Isquemia crítica: 20%
  • 4. Estenosis arterial que progresa hasta provocar unaoclusión completaDesajuste entre las necesidades y el aporte de sangre alos tejidos
  • 5. 1) Ateroesclerosis (99%)2) Enfermedad de Leo Buerger(Tromboangeítis obliterante)
  • 6. “Tromboangeitis obliterante juvenil”Hombres, raza hebrea, tercera décadaRápida evoluciónFlebitis migratrizRaro en Arteria FemoralAusencia de lesiones simétricasMMII y MMSSGangrena
  • 7. Formación de la placa de ateroma: Diferentes fases: Lípidos extracelulares Reclutamiento de Leucocitos Células Espumosas Migración de Células Musculares Lisas Angiogénesis Intraplaca2 tipos de placas: “duras” y “blandas”
  • 8. Complicaciones de la placa:Hemorragia intraplacaAteroembolismoÚlcera ateromatosaTrombosisDisección de la íntima
  • 9. 50% Femoropoplíteo20 – 30% Aortoilíaco
  • 10. Sexo MasculinoEdad: mayor de 50 añosHábito tabáquicoHTADiabetes MellitusDislipemia
  • 11. ESTADíO IPaciente ASINTOMÁTICO o con síntomas inespecíficosDetectable por un índice T-B <0.9, ausencia de pulsos
  • 12. ESTADìO IILa Claudicación Intermitente Dolorosa es el síntoma más frecuenteDolor de esfuerzoA Perímetro de marcha, terreno, relación con el esfuerzoT CalambreI RepercusiónLocalización: - Glúteo y muslo ( O. Aorto-ilíaca) - Pantorilla ( O. Femoro-poplítea) - Planta y Dorso de pie (O. Polítea)I No es habitualE Perímetro de MarchaFPueden presentarseAlteraciones Tróficas yNeurológicas (parestesias)
  • 13. ESTADíO IIIDolor de ReposoA Posición del MI y del cuerpo. NocturnoT Urente, lancinanteI Muy Intenso. Posición antálgicaL MismaI No es habitualE Calma con la posición antálgicaF Edema del pie y la piernaEx. Fs.: Alteraciones TróficasESTADíO IVIsquemiaAdemás del DolorNecrosis (seca o húmeda)Eritromelia y masa muscular adelgazadas
  • 14. InspecciónAlteraciones TróficasPiel: - Fina, descamante, seca - Palidez - Cianosis y Eritromelia de declive - Lesión (úlcera, necrosis )Faneras: - Onicogrifosis - Alteración del velloCelular: - EdemaMuscular: - Adelgazamiento de masa muscularSistema venoso: várices
  • 15. PalpaciónTemperaturaEdema (Godet)Palpación de PulsosArteriales de MMIIAuscultación??Pruebas de descenso yElevación de los MMIIEx CV
  • 16. Es Clínico, la Paraclínica lo CertificaDiagnóstico de AOC de MMII:- CID. Dolor reposo o Necrosis isquémica de evolución en el tiempo- Ausencia de pulsos-Alteraciones tróficasDiagnóstico Topográfico:Obs. Aortoilíaca: dolor muslo o glúteo, impotencia, pulso femoral (-)Obs. femoropolíteas (+frecuente): dolor pantorrilla, p. poplíteo y distal (-)Obs distales CI de pie y pierna, lesiones tróficas tempranas p. distal (-)Diagnóstico Evolutivo:Estadios de FontaineD. Diferencial: Claudicación neurógena, dolores musculares o osteoarticulares
  • 17. Certifican nuestro diagnóstico , la topografía de la lesión orientan al tto.Estudios No Invasivos ECO DOPPLERCombina la visualización 2D con el DopplerEvalúalas ondas de velocidad de flujo de vaso.Repercusión Hemodinámica-Onda Bifásica (Estenosis)- Onda Monofásica (Obstrucción)Ubicación de las lesionesÍndice Tobillo Brazo
  • 18. Índice Tobillo BrazoLa relación entre la presión arterial a nivelmaleolar y la presión arterial en el brazo
  • 19. Arteriografía de MMIIEstudio InvasivoEs de referencia para el diagnostico topográfico y morfológicoOpacificación por medio de un contraste hidrosoluble de todo el árbolarterial desde la aorta yuxtarenal a las arcadas arteriales del pie.Gran valor para el tto. Quirúrgico-Topografía-Extensión y severidad de las estenosis-Oclusiones arteriales-Circulación colateral
  • 20. No hay un tratamiento curativo para la arteriosclerosis- MÉDICO- QUIRÚRGICO
  • 21. Se dirige a reducir la progresión de las lesiones, aumentar suregresión, prevenir la formación de las mismas abordaje defactores de riesgo.- Abandono del tabaco- Evitar traumatismos en miembros inferiores- Evitar temperaturas extremas- Adecuada higiene en MMII- Deambulación controlada
  • 22. Fármacos:-Hipolipemiante: estabilizador de la placa (niacina, estatinas, resinasfijadoras de ácidos biliares) Atorvastatina-Antiagregantes plaquetarios: prevenir trombosis, embolizacion yprogresión de la enfermedad ateroesclerótica AAS (80 a 325 mg días) Ticlopidina Clopidrogel Agentes reologicos: pentoxifilina y butlomedil favorecen transito de eritrocitos
  • 23. •Endarterectomia•Angioplastia•By-Pass o derivaciones•Cirugía hiperemiante•Cirugía resectiva
  • 24. EndarterectomíaAbiertaSemicerradaExtracción o eversiónIndicación: estenosis focales de vasos de gran calibre (mayor a 5-6mm) y de alto flujo( femoral común, profundo y superficial porejemplo)Ventajas: evita el riesgo de infección que se asocian a las prótesisFracasos tempranos: problemas técnicosen los extremos imperfectos y trombosisen la superficie no endotelizadaFracasos tardíos: hiperplasia de la intima
  • 25. AngioplastiaSupone la fractura y desplazamiento de la placa y la sobredistenciónde la media y adventicia mediante la dilatación con un balónRe-estenosis: retroceso elástico e hiperplasia de la intimaIndicación: estenosis de segmentos cortos con un calibre del vasomayor a 4 mmPrótesis Endovasculares- Expandibles con balón inflable- Auto expandiblesIndicadas: disecciones localizadas, limitadoras de flujo, de tracciónelástica y estenosis residual post angioplastia
  • 26. By-PassAnatómicasExtraanatómicasMaterial: puede ser autologo(safena interna) o prótesis (sintéticaso biológicas)Indicación: tanto en las estenosis como en las oclusiones,la longitud del segmento no es tan importante como los demásprocedimientos el vaso debe ser mayor a 2mmLas localizaciones pueden ser muy variadas: aortofemoral extraanatomica femorofemoral femoropoplíteo iliofemoral
  • 27. Enfermedad obstructiva aortoilíaca: angioplastia derivacion aortofemoral derivacion extraanatomica derivacion femorofemoral derivacion iliofemoralEnfermedad obstructiva infrainguinal: injerto venoso invertido Derivación con vena Safena interna in situ Derivación protésica Repetición de la cirugía de derivación Angioplastia Derivación con vena safena mayor in situ
  • 28. Cirugía HiperemianteSimpatectomía lumbar (poco utilizada)Se puede realizar como complemento de puentes distales de bajocaudalCirugía Resectiva o AmputaciónPrótesis debajo de la rodilla aumentan el gasto cardiaco 10%Prótesis por encima de la rodilla aumentan el gasto cardiaco 20%
  • 29. OC , Sexo M, 64 añosProcedente de MontevideoJubiladoRealiza trabajos de JardineríaIngreso:31 de MayoMC: Herida necrosada en el Hallux DerechoEA: Desde hace 1 un mes lesión necrótica en Hallux Derecho que aparecepost-traumatismo que no cicatrizo. Ingresa a emergencia con dolor, edema ypiel eritematosa en el pie afectado. Sin fiebreAl examen presentaba necrosis húmeda en el dedo afectadoEl 2 de Junio se realiza la amputación de Hallux derecho .En los últimos días el lecho de la amputación no cicatrizo y mantiene losbordes con necrosis.AEA: Paciente refiere historia de Dolor tipo calambre, en ambas pantorrillasdurante la marcha que calma al detenerse, de 1 año de evolución. Y que enlos últimos 2 meses disminuyo su perímetro de marcha a 150 metros .
  • 30. AP: Tabaquista intenso de larga data HTA (mal controlada) AIT hace 1 añoEx. Fs.: Paciente lúcido, eupneico y apirético.PyM: NormocoloreadasBF: lengua húmeda y focos sépticosCV: RR 90 cpm, RBG, sin soplosPP: MAV Bilateral (+) sin estertoresLG: Sin adenomegaliasABD: Blando, depresible e indoloro a la palpación. Sin tumoraciones nivisceromegalias. Se palpa el pulso de la aorta abdominal.MM II:Piel fina y seca. Masas musculares adelgazadasPulsos femorales bilaterales presentes. Ausencia de pulsos tibiales ypoplíteos.Al ingreso se constata un HGT de 3.5 g/dl
  • 31. Paraclinica:Arteriografía de Aortoilíaca y de MMII
  • 32. Diagnostico de la arteriografía:Oclusión corta distal de femoral superficial a derecha.A izquierda la femoral superficial esta ocluida en todo su trayectoEstenosis poplítea izquierda.Eco-Doppler Arterial de MMII:A Derecha : Femoral Superficial ocluidaA Izquierda: Alteración hemodinámica en la circulación arterial troncular hastael cuello del pie en grado entre moderado y severo.El sector alterado es el femoro-poplíteo.En suma: Hombre de 63 años, tabaquista de larga data, HTA mal controlada,con diagnóstico de DM II a su ingreso. Que consulta por una lesión isquémicaen Hallux Derecho post-traumatismo la cual se amputo. Que presenta unahistoria de CID bilateral de 1 año de evolución y que al ex Fs. No se palpanpulsos poplíteos y distales bilateralmenteDiagnóstico Presuntivo: AOC de MMII Estadío Fontaine IV ??? PM:??
  • 33. -Tratado de Cirugía; Sabiston 18ª ed.-El Diagnóstico Contemporáneo en Cirugía General – Crestanello – Perrier- Patología Quirúrgica, Tomo III Patología Arterial; Larre Borges- Cazabán-Del Campo- Manual AMIR