Insuficiencia respiratoria crónica agudizada

1. Insuficiencia respiratoria
En urgencias

2. Concepto
 Situación en la que falla la función principal del sistema respiratorio:
 El intercambio de gases.
 En esta situación, el pulmón no logra oxigenar adecuadamente la
sangre arterial y/o no elimina el CO2.
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.

3. Clasificación
 Por la forma de instauración
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Insuficiencia respiratoria crónica
 Existen mecanismos de compensación
 (Poliglobulia, vasoconstricción pulmonar, ret. bicarbonato)
 Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.

4. Clasificación
 Por criterios gasométricos
 Hipoxémica
 Por enfermedad respiratoria aguda
 Neumonía
 TEP
 Distrés respiratorio
 Edema agudo de pulmón
 Por enfermedad respiratoria crónica
 EPOC
 Asma
 Fibrosis
 Hipercápnica
 Con pulmón normal
 Sedantes
 Enfermedades neuromusculares
 Obstrucción de vía aérea superior
 Con pulmón alterado
 EPOC
 Asma
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.

5. Fundamentos
 Presión parcial de un gas
 El aire es una mezcla de gases, y la tasa de difusión de cada uno de
ellos es directamente proporcional a la presión originada por ese gas
determinado que se denomina “ presión parcial “ del gas.
 Así en la mezcla de gases que existe en el aire se designan como PO2 ,
PCO2 , PN2 , PH2O, etc.
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.

6. Fundamentos
 Los gases difunden de forma simple a favor de gradiente de presión
parcial
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.

7. Fundamentos
El espesor de las capas en conjunto de la
membrana respiratoria en algunas zonas es de
0.2 micras ,siendo en promedio de 0.6 micras
+/- 70 metros cuadrados
Guyton, A. C. (2011). Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica (12a edición ed.). México D.F.: Elsevier.

8. Cascada del Oxígeno a Nivel del Mar (PB: 760mmHg)
El gradiente de reducción de oxígeno ambiental al tejido cerebral
constituye lo que se denomina la cascada del oxígeno
AIRE ATMOSFÉRICO (PBO2 149 mmHg)
ALVÉOLO (PAO2 100 mmHg)
SANGRE CAPILAR TERMINAL PULMONAR (Pc’O2 95 mmHg)
SANGRE ARTERIAL SITÉMICA (PaO2 90 mmHg)
TISULAR (INTRACELULAR) (PICO2 2 mmHg)
INTRAMITOCONDRIAL (PMO2 < 1 mmHg)
Dvorkin, C. I. (2010). Best &Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica (14a edición ed.). México: Panamericana.

9. Fundamentos
Factores que afectan la difusión de oxígeno en los pulmones y los tejidos
Guyton, A. C. (2011). Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica (12a ed.). México D.F.: Elsevier.

10. Fundamentos
Relación ventilación perfusión y factores que afectan la difusión de gases
Guyton, A. C. (2011). Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica (12a ed.). México D.F.: Elsevier.

11. Mecanismos fisiopatológicos
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

12. Diagnóstico de la IR
 Es necesario realizar una gasometría arterial, respirando aire ambiente
a nivel del mar, que demuestre:
 PaO2 menor de 60 mmHg (Corresponde a una saturación de O2 de 90%)
 PaCO2 superior a 45 mmHg
 AaPO2 no debe de superar los 10-15 mmHg (Gradiente alveolo-arterial de
O2 )
 Diferencia entre la PaO2 en el gas alveolar y la PaO2 en la sangre arterial
Aa PO2 = {(Patm – 47) x Fi O2}- PaCO2/R- PaO2
R = VCO2 / VO2
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.

13. Diagnóstico de la Insuficiencia Respiratoria Crónica
 Para establecer el diagnóstico es necesario que el paciente cumpla los
parámetros antes mencionados para IR y además presente:
 Hipertensión arterial pulmonar por vasoconstricción pulmonar – cor pulmonale
 Hipertensión arterial sistémica por vasoconstricción periférica
 Taquicardia para intentar aumentar el gasto cardíaco (T. Sinusal + frec)
 Disnea
 Trastornos neuropsíquicos, como cambios en la conducta, irritabilidad,
agitación, ansiedad, cefalea, temblor e incluso somnolencia, obnubilación y
coma en fases avanzadas.
 Cefalea debida a vasodilatación cerebral
 Poliglobulia, que favorece la aparición de fenómenos tromboembólicos
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.

14. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada
 La exacerbación aguda de la
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) es causa frecuente de
consulta al servicio de urgencias.
 Constituye 25% de las consultas al
servicio de urgencias por disnea.
Moreno D.A., Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Manejo en la unidad de urgencias, Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (1): 58-67, enero-marzo
de 2008

15. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada
 EPOC
 Enfermedad respiratoria caracterizada
esencialmente por:
 Limitación crónica al flujo aéreo que no reversible.
 Disnea
 Progresiva y presenta agudizaciones (2.7 veces/año)
 Frecuentemente se acompaña de comorbilidades
 El paciente típico tiene síntomas respiratorios crónicos y
es o ha sido fumador, con una espirometría, que
demuestra la obstrucción al flujo aéreo poco reversible.
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

16. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada
 EPOC
Herrero, A. G. (2011). Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. México. D. F.: McGRAW-HILL.

17. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Epidemiología
 Cuarta causa de muerte en algunos países
desarrollados.
 En Estados Unidos 16 millones de afectados
 11 000 muertes al año.
 No existen estudios epidemiológicos para
determinar su prevalencia en México. Sin
embargo estudios latinoamericanos reportan
tasas de 5.9-9.7% en mayores de 40 años
residentes del D.F.
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.

18. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Agudización de EPOC:
 Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en
el curso natural de la enfermedad
 Empeoramiento mantenido de los síntomas
respiratorios
 Empeoramiento de la disnea
 Tos
 Incremento del volumen y/o cambios en el color del
esputo.
 Un nuevo episodio se considera
 Después de 4 semanas de haber completado el
tratamiento de una agudización previa
 Después de 6 semanas desde que se iniciaron los
síntomas
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

19. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Diagnóstico diferencial
 Causas respiratorias:
 Neumonía,
 Neumotórax
 Embolia pulmonar
 Derrame pleural
 Traumatismo torácico.
 Causas cardiacas:
 Insuficiencia cardiaca
 Arritmias cardiacas,
 Cardiopatía isquémica aguda.
 Otras:
 Obstrucción de la vía aérea superior.
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

20. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Consecuencias de las recaídas
Herrero, A. G. (2011). Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. México. D. F.: McGRAW-HILL.

21. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Fenotipos
 Agudizador: 2 o más agudizaciones al año
 Con bronquitis crónica: presencia
predominante de tos productiva o expectoración.
 Con enfisema: los síntomas principales son la
disnea y la intolerancia al ejercicio.
 No agudizador: < 2 agudizaciones al año
 Mixto EPOC-asma: obstrucción, prueba
broncodilatadora muy positiva, eosinofilia en
esputo, antecedentes personales de asma o
atopia, IgE total elevada.
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

22. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Pruebas de laboratorio y gabinete
 Biometría hemática y química sanguínea.
 Gasometría arterial: se realizará basal o con oxígeno si el paciente
tiene oxigenoterapia crónica domiciliaria.
 Criterios de descompensación respecto a la gasometría basal del
paciente
 Disminución de la PaO2 10-15 mmHg
 Disminución del pH < 7,3
 Aumento de la PaCO2 > 5-10 mmHg
 Radiografía de tórax.
 Electrocardiograma.
 Biomarcadores: Dímero D, procalcitonina, troponina, péptido
natriurético tipo B
 AngioTC: indicada ante la sospecha moderada-alta de
tromboembolismo pulmonar.
 Microbiología
 Estudio de coagulación: en sepsis, o si se realizará toracocentesis.
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

23. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Gravedad basal en la EPOC
Hay que tener en cuenta el estadio de la enfermedad según GOLD (2011)
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

24. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

25. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

26. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

27. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

28. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Criterios de evaluación hospitalaria en la EPOC
 EPOC grave-muy grave.
 Cualquier gravedad de EPOC con:
 Comorbilidades
 PaO2<60 mmHg.
 Taquipnea
 Uso de musculatura accesoria.
 Cor pulmonale descompensado.
 Cianosis.
 Signos de encefalopatía hipercápnica o hipercapnia aguda.
 Disminución del nivel de consciencia o confusión.
 Fiebre > 38,5ºC.
 Imposibilidad de controlar ambulatoriamente.
 Mala evolución en una visita de seguimiento de la
agudización.
 Necesidad de descartar otras enfermedades
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

29. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Criterios de clasificación de Anthonisen en la EPOC
 Esta clasificación es útil para determinar la necesidad del uso de antibióticos
en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
 Criterios de Anthonisen
 Incremento de la disnea
 Incremento del volumen de esputo
 Incremento de la purulencia de esputo
 Clasificación de Anthonisen
 Tipo I: Presencia de un criterio
 Tipo II: Presencia de dos criterios
 Tipo III: Presencia de los tres criterios.
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

30. Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

31. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Causas de la agudización más frecuentes
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

32. Algoritmo para el
tratamiento de la
exacerbación leve
Herrero, A. G. (2011). Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. México. D. F.: McGRAW-HILL.

33. Algoritmo para el
tratamiento de la
exacerbación
moderada a grave
Herrero, A. G. (2011). Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. México. D. F.: McGRAW-HILL.

34. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Tratamiento
 Mantener situación hemodinámica y respiratoria.
 Oxigenoterapia: conseguir una PaO2 mayor de 60 mmHg o saturación
superior a 90%
 Ventilación mecánica: agudizaciones graves que cursan con fracaso
ventilatorio
 Broncodilatadores:
 Beta 2-agonista (Salbutamol 2,5-10 mg)
 Anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio 500 mcg-1g cada 6-8 horas)
 En caso de no respuesta, se podrá repetir dosis a los 20-30 minutos.
 Teofilinas: actualmente las guías de práctica clínica no las recomiendan.
 Corticoides sistémicos: (Hidrocortisona 100-300 mg iv o metilprednisolona a
dosis inicial 0,5-1 mg/kg en bolo intravenoso),
 Repetir si persiste en 30 minutos, y posteriormente en pauta cada 6-8 horas
0,4-0,6 mg/kg. Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

35. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

36. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Factores de riesgo a tener en cuenta para la cobertura
antipseudomónica
 Tratamiento antibiótico en los últimos 4 meses.
 Tratamiento prolongado con corticosteroides.
 > 4 agudizaciones en el último año.
 Obstrucción muy grave al flujo aéreo (FEV1 < 30%).
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

37. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

38. Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
 Factores a tener en cuenta para ingresar en la
UCI
 Disnea grave que responde inapropiadamente a la
terapia inicial
 Deterioro del estado mental
 Hipoxemia persistente o que empeora durante el
tratamiento
 (PaO2<40mmHg)
 Hipercapnia persistente o que empeora (PaCO2>46
mmHg)
 Acidosis respiratoria grave que no responde o empeora
(pH<7.25) a pesar de oxígeno suplementario y
ventilación no invasiva.
 Necesidad de ventilación mecánica invasiva
 Inestabilidad hemodinámica - necesidad de
vasopresores
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.