Anemia y hemoterapia

ANEMIA Y HEMOTERAPIA

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE

• ¿ ES IMPORTANTE MANTENER NIVELES
“NORMALES” DE HEMOGLOBINA EN EL
PERIOPERATORIO?

HISTORIA DE LA HEMOTERAPIA
• Primera descripción de
transfusión en 1667 por Jean
Baptiste Denis, médico francés.

• Transfusión heteróloga de
sangre de cordero.

• Karl Landsteiner, fisiólogo
Austriaco describió los
antígenos del sistema Rhesus y
ABO.

Libro Latinoamericano de Anestesiología. Gempeler R., Fritz


HEMOTERAPIA A LA LUZ DE LA EVIDENCIA

SEGURIDAD: RIESGOS Y COMPLICACIONES

HEMODERIVADOS Y RECOMENDACIONES PRACTICAS

• El mayor uso de
Hemoderivados en medicina
HEMOTERAPIA se realiza por cuenta de
anestesiología.

• Alrededor del 40% de los
pacientes críticos ( que pasan
por UCI), requieren
transfusión de
hemoderivados, con un
promedio de 5 unidades, y con
niveles de Hb pretransfusión
de < 8,5 g/dl.

• La segunda causa de muerte
en trauma es el choque
hipovolémico.
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

ANEMIA Y CHOQUE HIPOVOLEMICO

DISMINUCION DEL APORTE DE OXIGENO TISULAR

DISMINUCION DEL VOLUMEN CIRCULANTE


APORTE DE OXIGENO DO2

DO2 = IC * CAO2

CAO2 = ( 1,34 * Hb* Sat) + PaO2 0,003

Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 84–88

ANEMIA:PUNTO CRITICO DE Text


• PROPOSITOS FISIOLOGICOS DE LA
HEMOTERAPIA:

Mejorar la capacidad de transporte de
oxígeno, para aumentar el aporte tisular.

Mejorar el volumen intravascular, mejorar el
flujo.


¿Cuando esta indicada una transfusión?

• Parámetros hematológicos

• Parámetros hemodinámicos.

• Criterios clínicos


CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO:
American College of Surgeons


INDICADORES DE TRANSFUSION: HABIBI
ET AL, 1998
• Perdidas sanguíneas superiores del 20%.

• Hemoglobina menor de 8 g/dl.

• Hemoglobina menor de 10g/dl en paciente con
cardiopatía o neumopatía.

• Hemoglobina menor de 10g/dl, en caso de
autotrasnfusión.


POINTS OF VIEW: BLOOD TRANSFUSION
Transfusion triggers, Neil Soni, Nick Bunker
• En modelos animales y en voluntarios sanos niveles
de Hb de 5 g/dl, son tolerados sin repercusión
hemodinámica significativa.

• Una revisión sistemática mostro que una estrategia
restrictiva de transfusión, disminuyó el uso de
hemoderivados, sin modificar desenlaces de
estancia hospitalaria, eventos cardiovasculares ni
mortalidad.

• El estudio CRIT mostró aumento de la tasa de
complicaciones, estancia hospitalaria, incluso
mortalidad en pacientes transfundidos.

GRADO DE RECOMENDACIÓN 1, EN
PACIENTE CRITICO.
• Criterios de choque de tipo hipovolémico.

• Hemorragia aguda con inestabilidad
hemodinámica y/o inadecuado aporte de O2.

• Criterio restrictivo con estabilidad
hemodinámica, Hb < 7 g/dl.

The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical
Care • Volume 67, Number 6, December 2009

PACIENTE CRITICO.
• Transfusión de paciente con ventilación mecánica
con Hb < 7 g/dl.

• Transfusión de paciente con trauma
postreanimación con Hb < de 7 g/dl.

• En paciente con cardiopatía estable, con Hb < de 7
g/dl.

• No considerar como estrategia única para mejorar
DO2.
The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care •
Volume 67, Number 6, December 2009

PACIENTE CRITICO
• Paciente con síndrome coronario agudo, con Hb
< de 8 g/dl.

The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care •
Volume 67, Number 6, December 2009

PACIENTES CON INJURIA PULMONAR
AGUDA- SDRA
GRADO DE RECOMENDACIÓN 2

• Evitar transfusión de hemoderivados en
pacientes con riesgo de injuria pulmonar y
SDRA.

The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care
• Volume 67, Number 6, December 2009

PACIENTES CON INJURIA NEUROLOGICA
GRADO DE RECOMENDACIÓN 2.

No hay beneficio en lesión neurológica moderada
o severa de transfusión liberal. Indicación de
criterio restrictivo: Hb < 7 g/dl.

The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care
• Volume 67, Number 6, December 2009

RECOMENCACIONES CON RESPECTO A
RIESGOS
GRADO DE RECOMENDACIÓN 2:

La transfusión de GRE se asoció como factor de riesgo
independiente para infección nosocomial, ( infección de la
herida, neumonía, sepsis).

La transfusión de GRE se asoció como factor de riesgo
independiente de SDOM y SIRS.

Existe alguna evidencia sobre beneficio de leucoreducción para
disminución de infecciónes.

La hemoterapia s asocio como factor de riesgo independiente a
mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad.

The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care • Volume
67, Number 6, December 2009

HEMOTERAPIA
• Heterotransfusión

• Autotransfusión: Menor riesgo teórico de
reacciones transfusionales, sin embargo no se
reduce el riesgo a cero.


HEMOTERAPIA PRUEBAS CRUZADAS

1. Tipificación ABO Rh:

Compatibilidad 99,8%

2. Detección selectiva:
99,94%

3. Cruce completo: 99,95%


MODIFICACION DEL TRANSPORTE DE
OXIGENO EN HEMOTERAPIA
• Desplazamiento de la curva de
disociación hacia la izquierda
según el tiempo de
almacenamiento. P50

• Disminución de la
concentración de 2-3
Bifosfogicerato.

Corolario: La disponibilidad de
oxígeno por parte de sangre
transfundida no es tan efectiva
inicialmente y se relaciona
directamente con el tiempo de
almacenamiento.

COAGULOPATIA ASOCIADA A
TRANSFUSION

El riesgo de coagulopatía aumenta después de
transfusión de mas de 6 unidades de GRE.

La probabilidad de aparición de coagulopatía se
relaciona directamente con el volumen
transfundido y con el estado de hipoperfusión
del paciente.


TRANSFUSION
TROMBOCITOPENIA DILUCIONAL

DISMINUCION DE FACTORES, PRINCIPALMENTE V Y VIII

SINDROME SIMILAR A CID

REACCION TRANSFUSIONAL HEMOLITICA


TRANSFUSION


TROMBOCITOPENIA DILUCIONAL
• Sangre almacenada : a las 48
horas 5% de actividad
plaquetaria.

• Disminución de recuento
plaquetario y menor actividad
celular: eficacia disminuida.

• Recuento plaquetario menor de
75.000 aumento considerable del
riesgo de sangrado.


DISMINUCION DE FACTORES DE
COAGULACION

• Después de 21 días de almacenamiento de la
sangre, el factor V disminuye un 15% y el factor
VIII disminuye un 50%.

• No son una causa frecuente de hemorragia.


SINDROME SIMILAR A COAGULACION
INTRAVASCULAR DISEMINADA
• Baja incidencia, es una de las causas menos
frecuentes.

• Se sospecha ante sangrado refractario a
intervención con transfusión de plaquetas y
plasma.

• Consumo de factores de coagulación e
hiperactivación de fibrinolisis secundaria.


¿ QUE HACER ANTE LA HEMORRAGIA
POSTRANSFUSION ?
• Obtener recuento plaquetario

• Tiempos de coagulación

• Nivele sérico de fibrinógeno

• Tromboelastograma


INTOXICACION POR CITRATO
EL CITRATO ES UN AGENTE QUELANTE DE CALCIO

• El riesgo de hipocalcemia se asocia a:

• Hipotermia, hepatopatía, hiperventilación, paciente
crítico ( trauma, sepsis)

• La reposición de calcio debe hacerse sobre la base
de una medición de calcio sérico e idealmente calcio
iónico.


HEMOTERAPIA Y TEMPERATURA
• La reducción de la temperatura corporal de 0,5
a 1 grado centígrado , puede inducir
escalofrios, con aumento del VO2 de 400%.

• Recomendación: Transfusión de sangre a 37
grados centígrados.


ALTERACIONES ACIDO BASICAS
• Los medios de almacenamiento tienen un pH de
5,5.

• Las altas concentraciones de oxalato que se
metaboliza en el hígado a bicarbonato, induce
alcalosis metabólica.


REACCIONES TRANSFUSIONALES

NO
HEMOLITICAS
HEMOLITICAS


REACCION HEMOLITICA AGUDA
• Es la casusa más frecuente de muerte asociada a
transfusión de hemoderivados.

• En una reacción hemolítica se afectan
principalmente la hemostasia y la función renal.

• La reacción hemolítica transfusional esta mediada
por una respuesta inmunológica de
hipersensibilidad tipo II


REACCION HEMOLITICA AGUDA
SIGNOS DURANTE
HALLAZGOS CLINICOS
ANESTESIA

• Hemoglobinuria
• Escalofrío
• Diatesis hemorrágica.
• Fiebre
• Hipotensión
• Dolor toráxico.
• Nauseas y emesis


¿ QUE HACER ANTE UNA REACCION
HEMOLITICA AGUDA?
1. DETENER LA TRANSFUSION

2. MANTENER GASTO URINARIO ENTRE 75 Y 100 CC / HORA

3. ALCALINIZAR LA ORINA: BICARBONATO 1 mEQ/Kg

4. CONCENTRACIONES DE HEMOGLOBINA EN PLASMA Y ORINA

5. RECUENTO PLAQUETARIO, TP,TPT, NIVELES DE FIBRINOGENO,
HAPTOGLOBINA
6. RETORNO DE SANGRE AL BANCO DE SANGRE PARA ESTUDIO


REACCION HEMOLITICA RETARDADA
• Instauración de hemolisis en un periodo variable
entre 2 y 21 días.

• Respuesta inmunológica celular.(memoria
inmunológica). Hipersensibilidad tipo IV

• Se relaciona frecuentemente con sistemas Kidd y
RH

• Más frecuente en mujeres.

REACCIONES TRANSFUSIONALES NO
HEMOLITICAS
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I Y II

• Las reacciónes transfusionales tipo
alergico, tienen una incidencia del 3%.

• Reacción febril:
Escalofrío, mialgias, cefalea, nauseas, tos.
• Reacción anafilática y edema angioneurótico

INJURIA PULMONAR RELACIONADO CON
TRANSFUSION (TRALI)
• Mortalidad entre el 5 y el 10%

• Reacción de hipersensibilidad tipo III

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO


COMPLICACIONES INFECCIOSAS
POSTRANSFUSIÓN
• Hepatitis

• VIH

• Chagas

• Paludismo

• SARS

• vCJD

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
POSTRANSFUSIÓN


OBTENCION DE HEMODERIVADOS


GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS
• Separación de elementos formes de
mayor peso específico.

• Congelación a – 80 C.

• HTC: 70%

• Preparación con medio isoosmolar:

• Suero glucosilado 5% con SS 0,4 o
0,9%
• Cloruro potasico isotonico


CONCENTRADOS DE PLAQUETAS
• Centrifugación diferencial

• A temperatura ambiente son útiles por
5 días, a 4 C , 48 horas

• Mayor riesgo de contaminación
bacteriana 1:2000

• Sepsis relacionada con transfusión de
plaquetas 1: 12.000

1 UNIDAD PLT 7000 – 10.000 PLT/mm3
UNA UNIDAD POR CADA 10 KG


RECOMENDACIONES ASA PARA
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
• La transfusión profiláctica es ineficaz en pacientes con
procesos de destrucción plaquetaria.

• La transfusión de plaquetas en alteraciones por baja
producción, está indicado con recuento menor de
50.000 PLT, y entre 50.000 y 100.000 según el riesgo
de hemorragia.

• Los partos vaginales y las cirugías menores son
factibles realizar con recuentos menores de 50.000 PLT.

• En cuadros de disfunción plaquetaria con recuentos
normales o en hemorragia microvascular.

PLASMA FRESCO CONGELADO
• Contiene todos los elementos proteicos de la
sangre, principalmente factor V y factor VIII.

• Es congelado a -40 C, en las primeras 6 horas de
extracción.


INDICACIONES ASA PARA TRANSFUSION
DE PLASMA
• Reversión de anticoagulación con warfarina.

• Corrección de deficiencias de trastornos de
coagulación, cuando no hay productos específicos.

• Hemorragia microvascular y prolongación de TP o
TPT mas de 1,5 veces.

• Déficit de antitrombina

• Transfusión masiva.


INDICACIONES ASA PARA TRANSFUSION
DE PLASMA
• Meta terapéutica de transfusión con plasma:
Alcanzar el 30% de la concentración de factores
de la coagulación.

DOSIS: 10 A 15 ML/KG DE PFC


CRIOPRECIPITADOS
• Preparaciones derivadas del plasma, que
contienen factor VIII, fibrinogeno, factor de Von
Willebrand, fibronectina.

• Se debe administrar en las primeras 6 horas de
descongelación.

• No es necesario tipificación sistema ABO


TERAPIA CON CRIOPRECIPITADOS
• Indicado en enfermedad de Von Willebrand.

• En hemofilia tipo A como alternativa del factor VIII.

• CID.

• Hipofibrinogenemia. Cada unidad incrementa el
fibrinogeno 50 mg/dl.

UNA UNIDAD POR CADA 10 KG DE PESO
• ovo


EN LA VALORACION PREOPERATORIA…
• Suspender medicamentos que incrementen el
riesgo de sangrado, siempre que sea posible:
corticoides, AINES, tienopiridinas.

• Consentimiento informado.

• Cálculo de perdidas permisibles:
[ ( Htc PreQx – Htc ideal) / promedio] * volemia


¿CUANDO RESERVAR SANGRE?
• Es un recurso costoso, subutilizado.

• Más del 60% de los hemocomponentes
reservados no se usan.

• No existen guías internacionales, ni algún grado
de recomendación unificado para reserva de
hemoderivados.


¿CUANDO RESERVAR SANGRE?
• Según el nivel de hemoglobina prequirúrgico.
Severidad de la anemia.

• Edad del paciente.

• Estado físico del paciente.

• Comorbilidad y reserva cardiopulmonar.

• Tipo de cirugía. Previsión de sangrado y perdidas
permisibles.

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