2. Conocer el proceso de Hemodiálisis
convencional.
Caracterizar las distintas opciones de accesos
vasculares
Reconocer las complicaciones y su manejo.
3. La introducción de la Hemodiálisis en 1960
incrementó de sobrevida en pacientes con
ERCT.
300.000 personas en US reciben alguna forma
de HD.
Expectativa de vidaa 8 años en pacientes no
diabéticos que inician HD 40-44 años y 4,5 años
si inician HD 60-65 años.
Promedio edad en pacientes en HD: 62 años .
4. Costo 1260 $US paciente/mes
34% de los ingresos por Nefropatía diabética.
Mortalidad de HD continua siendo alta,
principalmente por causas cardiovasculares
(50%) e infecciones.
5.
6. La HEMODIALISIS es un método terapéutico
de TR, que consiste en un circuito
extracorpóreo que incluye un filtro, un sistema
de líneas para la extracción de desechos
metabólicos, agua, y reemplazo de buffers con
el fin de mejorar la calidad de vida del
paciente.
7. Filtro o Dializador:
Fibras huecas o capilares en
cápsula de poliuretano,
funciona como membrana
semipermeable entre la sangre
y dializado.
8. Dializador de fibra hueca
Membranas:
Biológicas (celulosa)
Semisintéticas (cuprofano,
hemofano)
Sintéticas (polisulfona,
poliacrilonitrilo)
Propiedades:
Capacidad de clearance y UF
Biocompatibilidad, costo y
capacidad de reutilización
9. Mezcla de distintos componentes con agua
para producir la solución.
Preparación del agua: osmosis reversa,
deionización.
10. LÍNEAS MÁQUINA
- Línea “Arterial”: - Bomba de sangre
sangre desde acceso a - Sistema de entrega de
dializador. solución diálisis.
- Línea “Venosa”: - Monitores: presión,
sangre dializada a aire, solutos, t°, urea.
paciente.
11. Drenaje
AGUA DE
(heparina) OSMOSIS
CONCENTRADO
DE DIALISIS
12.
13. Ultrafiltración (UF):
Remoción de agua plasmática libre de
proteínas a través de una membrana
semipermeable generada por un gradiente
de presión osmótica (DP) o de presión
hidrostática a ambos lados de la misma
(presión transmembrana o PTM)
15. Difusión: movimiento de solutos a través de
una membrana semipermeable generado por
un gradiente de concentración
(gradiente electroquímico)
Convección: movimiento de solutos a través
de una membrana semipermeable junto con el
agua plasmática depurada por el mecanismo
de UF (clearance UF dependiente)
18. Entrada de sangre
Salida solución de diálisis
Fibras huecas
(capilares) unidas
Fibras huecas
(capilares) separadas
OSMOSIS
½ litro de agua /minuto
Entrada de solución de diálisis
Salida de sangre
19. Sistémica (heparina sódica)
Regional (heparina/protamina o citrato)
Sin anticoagulación (lavados del sistema con
solución salina isotónica c/15-30 min)
La elección de una modalidad de
anticoagulación o la no realización de la misma
depende de la presencia de sangrado o el
riesgo de desarrollo del mismo (coagulopatía,
cirugía mayor < 7 d,
NQ < 14 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)
20. El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación
con mínimas complicaciones.
La obtención y mantenimiento del acceso es importante
en el éxito de la Hemodiálisis a largo plazo.
Tipos de Acceso
Fístula AV
Prótesis
Catéter doble lumen tunelizado
21.
22. Shunt entre Arteria y Vena.
Engrosamiento o "arterialización” de la pared venosa.
Puede resistir punciones repetitivas (agujas 15-17 G),
suministrando flujos de 250-500 ml/min.
Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores
tasas de infección.
Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.
23. 1ª Elección: Fístula Radio-cefálica o de Cimino-Brescia,
sobrevida 53% a 5 años y 45% a 10 años.
2ª y 3ª Elección: Fístula Braquicefálica y Braquiobasílica.
24-35% de Falla primaria fístula radiocefálica, 9-12%
braquiocefálica.
Rol de protección de venas en etapa prediálisis.
Mayor riesgo en >65 a (OR 2,23), enfermedad vascular
periférica (OR 2,97), enfermedad coronaria (OR 2,83), sexo
femenino, obesidad, DM2, diámetro venoso pequeño
(cefálica <2 cm) o baja distensibilidad.
Maduración
24. No puncionar la extremidad.
No realizar toma de PA
Evitar trauma y compresión
Técnica de punción: tecnica aséptica, enfermera experimentada,
rotación sitio de punción, compresión adecuada.
25. Conducto sintético (politetrafluoroetileno) anastomosado entre
Arteria y Vena.
Radiocefálica, braquiocefálica, braquioaxilar, atrioaxilar.
50% sobrevida a 2 años, 43% a 4 años.
Intervenciones qx o radiológicas la aumentan a 60% a 2 años.
26. Silicona o Poliuretano
Yugular Interna derecha es el abordaje de
elección.
Subclavia. Alta incidencia de trombosis y
estenosis, que no permite una fístula AV futura.
Acceso inmediato, flujo >200 mL/min
Cuando se requiere HD por menos de 1 año, o
mientras madura FA-V o Prótesis, si otros
accesos (i. cardiaca severa)
27. Uso si HD es urgente.
Duración: 2-3 sem.
Yugular interna,
externa, Femoral
(distrés, coagulopatía,
o necesidad 1-2 HD),
Subclavia.
28.
29. Trombosis
Infección
Robo: Isquemia de la extremidad
Aneurismas o Pseudoaneurismas
Hipertensión venosa
Seromas
Falla cardiaca de alto flujo
Sangrado
Mal funcionamiento
*Trombosis, infección, seromas + frecuente en prótesis.
32. Trombosis
Más frecuente en prótesis. No dormir para ese lado!!
3,8 veces más necesidad de trombectomía que fístula.
Infección
Más frecuente en catéter (9% al mes), prótesis (10%) que
fístula (2-5%).
Puede requerir retiro de prótesis.
Aneurismas (3-5%)
En zonas de punción repetitiva, se evita con rotación de
sitio de punción.
Robo se produce en un 5% de fístulas y prótesis.
Isquemia de mano puede requerir revascularización y
ligadura de fístula
33. Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan el uso de
fístulas A-V en >65% de los pacientes y uso de
catéteres como acceso crónico en <10% de
pacientes.
Preferir Fístula por bajo riesgo de
complicaciones, baja necesidad de intervención
y alta permeabilidad a largo plazo.
34. Su determinación requiere
de exámenes de laboratorio.
Enfocado en el clearance de Urea
(KT/V),
marcador de otras toxinas
urémicas.
Standard mínimo: 65% urea
KT/V >1,2
Valores menores se asocian a
aumento de la morbimortalidad.
35. Dosis óptima de Diálisis, sobre la cual no hay
mejoría de la morbi-mortalidad.
>70% clearance Urea o KT/V >1,3
Tiempo es factor independiente en la eficacia.
A mayor tiempo remoción de moléculas más
grandes, mejor manejo del volumen y de PA.
36.
37. HD más largas (>240 min) se asocian menor
mortalidad (RR 0.81; P 0.0005).
Disminución de mortalidad 7% por c/ 30 min
de HD (RR 0.93; P < 0.0001).
HD diaria mejora la calidad de vida de
pacientes con ERCT v/s HD intermitente.
* Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced
mortality in the DOPPS. Kidney Int. 2006 Apr;69(7):1222-8.
•Clinical and biochemical correlates of starting "daily" hemodialysis. Kidney Int 1999
Jun;55(6):2467-76.
•Dialysis dose and frequency.Nephrol Dial Transplant 2005 Feb;20(2):285-96. Epub 2004 Dec 14.
39. Reacciones de hipersensibilidad
Síndrome de desequilibrio (inicio de HD)
Coagulación del circuito extracorpóreo
Hemorragia por rotura o desconexión de
elementos del sistema.
Hemólisis
Embolismo gaseoso.
Bacterianas (infección del acceso vascular,
sepsis)
Virales (hepatitis, SIDA)
40. Manifestación usual de inestabilidad
hemodinámica.
Dificulta la ultrafiltración.
Puede ocasionar complicaciones severas.
Descenso de la PA, acompañado o no de
náuseas, vómitos, palidez de mucosas,
sudoración, bostezo, pérdida de conciencia y
convulsiones.
Asintomática 15-50% de hemodiálisis.
Tipos: Episódica/ Crónica Persistente
41. Reducción rápida osmolaridad y fluidos.
Determinación inadecuada del Peso Seco
Neuropatía autonómica
Uso de Acetato como buffer de diálisis
Uso de antihipertensivos
Uso de [Na] bajo en el dializado
Ingestión de alimentos previo o durante HD.
Causas Cardíacas
Hipersensibilidad
Hemorragia, hemólisis, embolo aéreo, sepsis.
42. Ajuste del peso seco. Parar o disminuir UF.
Modelo de UF Trendelemburg.
escalonado o lineal y
modelo de Na Reducir flujo de
Bicarbonato como sangre.
buffer. Control de t° Volumen ev.
Midodrina, Carnitina
Reconocer causas y
Evitar ingestión de
comidas tratarlas.
43. Enfermedad cardiovascular
Infecciones
Enf. Gastrointestinal
Secundarias al hiperparatiroidismo.
Infecciones por virus Hepatitis “C”
45. 50-60% de hemodializados.
Objetivo es PA predialisis <140/90
PA postdialisis <130/80
Manejo
Restricción de Na
Peso seco adecuado.
Bloq Ca, BB, IECA, ARA2,
Alfa 2 agonistas
46. 90% de pacientes ERCT tienen anemia. Multifactorial.
Pérdida Fe (2g año), Vit B12, Folato
Pérdidas de Hierro por sangrado G-I y extracciones,
y/o por la HD propiamente.
Previo a inicio tto solicitar Rcto GR y reticulocitos,
hierro sérico, Sat TF y Ferritina, Sangre oculta y
descartar otras causas.
Déficit de Fe (Ferritina <100, Sat TF <20%) en todos los
pacientes que reciben EPO a menos que se administre
Fe vo y ev suplementario.
Dosis EPO. 10.000/semanal sc. Uso de Fe ev.
Objetivo Hb >11 gr/dL
47. Figura 2: Perdidas Anuales de Fierro en Hemodiálsis
0,4
Perdidas Epiteliales
Perdidas de Fierro (gramos/año)
1,0
Retención de sangre en filtros
Perdidas accidentales en hemodiálisis
1,0
Exámenes de laboratorio
0,3
48. En pacientes con opción a trasplante evitar
transfusiones.
Inmunización Influenza estacional y anti-
neumococo, Hepatitis B y Tétanos.
Evitar contrastes en pacientes con diuresis
residual y gadolineo en todos los pacientes en
HD.
49. No existen evidencias suficientes que puedan
concluir efectos beneficiosos de la DP
ambulatoria comparado con la HD
intrahospitalaria para adultos con ERCT.
Cochrane 2009
50. La Hemodiálisis como tratamiento crónico es
una opción efectiva de reemplazo de la función
renal en pacientes con ERCT.
Debemos preparar al paciente para que ingrese
en las mejores condiciones posibles y con
acceso adecuado.
Prevenir las complicaciones, co-morbilidades y
su manejo es una labor esencial para mejorar la
expectativa y calidad de vida de los pacientes.