Una presentacion que toma en cuenta las Clinicas 2012 en el manejo de CaCu

1. Dra. Ma. Alejandra Salazar (MR3)
Dra. Ángeles Reyes (MR1)
TUTOR: Dr. Ignacio Molina
Cirugía General y Oncológica
Miércoles 23 Enero 2013

3. Capa Superficial:
5 a 8 filas de células
aplanadas, núcleos
pequeños, citoplasma lleno de
glucógeno
Capa Intermedia:
4 a 6 filas de células. Con
abundante citoplasma y forma
poliédricas . Glucogeno
Capa Para-basal:
2 a 4 filas de células inmaduras con
figuras normales
Capa Basal:
una sola fila de células
inmaduras, núcleos
grandes, citoplasma escaso.

4. Crecimiento incontrolado y anárquico de
las células del cuello uterino
 Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC): Células del
epitelio cervical muestran mismas características del
carcinoma invasor pero ocupa parcial o totalmente el espesor
del epitelio con integridad de la membrana basal.
 Cáncer Invasor: Las células malignas penetran la
membrana basal epitelio e infiltra el estroma con potencial
de crecimiento y formación de depósitos metastásicos.

5.  Segunda causa de mortalidad femenina por cáncer en todo
el mundo, con 300.000 muertes al año.
 80% corresponden a países en vías de desarrollo.
 40 y 50 años de edad. Sin embargo, cada vez es más común
en mujeres de 20 y 30 años.
 Enfermedad que es 100% prevenible.
 En Nicaragua, 70% de las pacientes que demandan
atención en el CNR presentan CACU en etapas avanzadas.

6. Cada año, se diagnostica cáncer cervical en
aproximadamente 500,000 mujeres en el mundo
Mundialmente, cada dos minutos muere
una mujer por cáncer cervical
Ferlay J y col. Globocan 2002. IARC 2004.

7.  Bajo nivel sociocultural.  Otras infecciones de
 Inicio de actividad sexual a transmisión sexual.
edad temprana.  Uso de anticonceptivos orales.
 Varios embarazos.  Tabaquismo.
 Múltiples compañeros
 Infección por el HIV.
sexuales.
 Déficit de vitaminas A y C.
 Infección por HPV.

8.  Higiene personal
 Prevención y tratamiento inmediato de cervico-
vaginitis
 Uso de preservativos ( Mecanismo de barrera y
espermaticidas de probable acción antiviral).
 Dieta balanceada

9.  Factor causal mas importante
 Han sido reconocidos más de 200 tipos de VPH y al menos 20
tipos están asociados a cáncer.
 Mas del 99% de los cánceres de cérvix albergan el ADN del
VPH.
 Es considerada ITS más común.
 20-40% en población sexualmente activa
 Alto riesgo:
 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, y 58.
 Bajo riesgo:
 6, 11, 42, 43, 44.

10.  Infecta las capas celulares basales del epitelio escamoso, no
a las superficiales.
 Infección no permisiva (no ocurre replicación viral) es la
relacionada con la transformación neoplásica.
 El genoma del VPH se “rompe” en los sitios que
corresponden al gen E2 que reprimen a E6 y E7.
 Las proteínas E6 y E7 inactivan supresor de tumores p53 y
pRb genes, produciendo pérdida del mecanismo de
regulación del ciclo celular, logrando transformación
maligna.

11. Infección por VPH
Infección subclínica
NIC I Persistencia del DNA viral
NIC II
Integración al genoma humano
y alteración de la proliferación celular
NIC III
Mutaciones en genes celulares
Ca invasor
Nuevas mutaciones

13. Vacunas profilácticas. (Categoria B)
 Proteínas recombinantes que no contienen genes virales,
 Pueden aplicarse en inmunocomprometidos.
 Vacuna bivalente (VPH 16 y 18)
 Vacuna tetravalente (VPH 6,11,16 y 18)
Vacunas terapéuticas
 Constituidas por péptidos homólogos de proteínas viralesE6 y
E7.
 Su limitación es que actúan con distinta efectividad, según el
polimorfismo HLA que tenga el hospedero

14. CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades
AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH
84 ESTUDIOS CLÍNICOS
Sensibilidad y especificidad
51%
98%
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

15. SISTEMA DE BETHESDA
(2001)
ASC US Células escamosas atípicas de significado incierto
ASC H Células escamosas atípicas sugestivas de alto grado
AGC Células glandulares atípicas
LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

16.  The American College of Obstetricians and
Gynecologists recomienda lo siguiente:
 Mujeres deben examinarse 3 años después del inicio de
actividad sexual o al cumplir 21 años.
 Se debe concluir el screening a los 70 años, o antes si mujer
tuvo histerectomía completa o menopausia.
 Se debe tener un resultado negativo en una prueba anual de
PAP cada 2 años hasta los 30 años, después si han tenido tres
resultados normales consecutivos, pueden continuar la prueba
cada 2 a 3 años.
 Alternativamente puede realizar citología más prueba de
ADN, si ambos son negativos, se hace control de ambos cada 3
años.

17.  Displasia leve (NIC I ):
 Afecta el tercio inferior de la capa celular
 Con > frecuencia de 25-35 años.
 Displasia Moderada (NIC II):
 Afecta dos tercios inferiores de la capa celular.
 Con mayor frecuencia 30 – 40 años.
 Displasia Severa y Cis (NIC III):
 Afecta toda la altura epitelial.
 Con mayor frecuencia > 40 años.
2006 consensus guidelines for the management of women with
cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology
OCTOBER 2007

19. ESTADIOS MEDIA
DE AÑOS
Normal a displasia leve – moderada 1,62
Normal a displasia moderada – grave 2,20
Normal a carcinoma in situ 4,51

20. Carcinoma de células escamosas: 90%
De células grandes no keratinizantes
De células grandes keratinizantes
De células pequeñas
Carcinoma verrucoso
Adenocarcinoma: 7 – 10%
Patrón normal
Adenoma maligno
Mucinoso
Papilar
Endometrioide
Carcinoma de células claras 1 – 2%
Adenoide quístico

21.  Historia clínica
 Manifestaciones clínicas
 Exploración física
 Exámenes de laboratorio
 Citología/ Biopsia
 Colposcopia
 CA 125 para adenocarcinomas

22.  Secreción transvaginal teñida de sangre
 Metrorragia
 Manchados sanguinolentos postcoitales
 Debilidad, pérdida de peso y anemia
 Tríada de afectación pélvica:
Ciatalgia
Edema de pierna
Hidronefrosis

23.  Hematuria fístula
 Incontinencia vesicovaginal
 Estreñimiento compresión
rectal
 Uropatia obstructiva
 Tenesmo
 Sangrado rectal

24.  Ganglios Linfáticos.
 Examinar Vagina y Cuello.
 Tacto Recto-Vaginal Bimanual.

25. Indicaciones: Condiciones de la paciente:
a) Fuera del período menstrual.
1. Detección oportuna de cancer b) Ausencia de metrorragias.
cervico-uterino c) Ausencia de medicación tópica
2. Detectar lesiones precursoras vaginal reciente crema durante
3. Seriadas para estudio hormonal una semana.
4. Detección de enfermedades d) No duchas 48 horas antes
infecciosas. e) Abstenerse al coito 24 horas
antes

27.  Diagnóstico de lesiones precursoras de Cáncer
 Descartar carcinoma invasor
 Localización de sitios anormales de las lesiones
(Topografía)
 Seguir la evolución de la lesión.
 Localización de la unión
 escamocolumnar
 Indispensable en el tratamiento
conservador del CA CU.

28.  Directa o conización
Indicaciones.
1. Displasia de alto grado (NIC III O Cis)
2. Colposcopía insatisfactoria.
3. Curetaje endocervical positivo
4. Ausencia de correlación entre la Citología, la Colposcopía
y la Histología
5. Sospecha de invasión en la biopsia
6. Sospecha de Adenocarcinoma in situ

29. PRUEBA SENSIBIIDAD ESPECIFICIDAD
Papanicolau 51% para NIE 1 o mayor 98% para NIE 1 o mayor
Colposcopia 87-99% 25-89%
Biopsia 90% 99%

32.  TODOS LOS ESTADIOS
 Ex. de Laboratorio
 Biopsia cervical
 Imágenes:
▪ Rx de Tórax
▪ RM/ TAC/ PET SCAN (si está indicado)
 Estadios clínicos > IB2
 Urografía Excretora
 Cistoscopia
 Proctoscopia

33. TAC:
 Sólo tiene precisión diagnóstica del 30-58%
 Buen método para estudio de invasión
ganglionar.
 Valoración a distancia.
 Dificultades diagnósticas en fases precoces.

34. Resonancia Magnética:
 La precisión en el estadiaje del es de 76-83%.
 Es más precisa que la TAC:
 Determina el tamaño y volumen tumoral .
 Valora la invasión del los parametrios, ganglios
retroperitoneales y órganos vecinos, extensión de
la vagina.

35. Estadio 0: Carcinoma
in situ
Estadio I: Confinado al
cérvix
 IA: Microscópico,
invasión de 5mm de
profundidad y extensión
horizontal de 7 mm

36.  IB: Lesión visible
confinada al cérvix o
microscópica mayor
que IA2

37. Estadio II: Invade más allá
del útero pero no la pared
pélvica o el 1/3 inferior de
la vagina
 IIA: No invade parametrios
 IIA1: lesión <4 cm
 IIA2: lesión >4 cm
 IIB: Invasión de parametrios

38. Estadio III: Se extiende
a la pared pélvica, 1/3
inferior de
vagina, hidronefrosis o
disfunción renal.

39. Estadio IV: Se extiende
a vejiga, recto o fuera
de la pelvis. El edema
buloso no se considera
metástasis.

40. 1. No incluye el tamaño o volumen de la lesión
(excepto la introducida para diferenciar el estadio IB).
2. No incluye la presencia de invasión de los espacios
linfovasculares.
3. No incluye la afectación ganglionar pélvica ni
paraaórtica.
4. No incluye la posible afectación de los márgenes en la
pieza quirúrgica.
5. No hace referencia al tipo histológico.

43.  Extensión directa.
 Diseminación linfática.
 Diseminación hematógena.

44.  Recidivas: 50% primer año, 75% en los 2
primeros años y el 95% en los primeros 5 años.

45.  Volumen tumoral.
 Estadio
 Profundidad de la invasión.
 Tipo histológico.
 Afección del espacio linfovascular.
 Metástasis a distancia.

46. CRIOTERAPIA
ABLACIÓN
ABLACIÓN CON
LÁSER
TRATAMIENTO
CONIZACIÓN
BISTURÍ FRIO
ESCISIÓN
CONIZACIÓN
CON LÁSER
LEEP
Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia.
Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001318.

48. LASER
Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con Láser
• De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición.
• Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición.

49. TAMAÑO
ESTADIO EDAD
TUMOR
ESTADO
DESEO DE
SALUD
TENER HIJOS

50.  Conización
 Cirugía con rayo láser
 Procedimiento de escisión electroquirúrgica
 Criocirugía
 Histerectomía total abdominal o vaginal para
aquellas mujeres que no pueden o no desean
tener niños.

56. CLASE DESCRIPCIÓN INDICACIÓN
Histerectomía extrafascial con resección de NIC 1, Carcinoma in situ,
cúpula vaginal, se incide el lig pubocervical Carcinoma microinvasor IA1
I permitiendo el desplazamiento del uréter.
Histerectomía radical modificada, resección
de la mitad de los lig úterosacros y Carcinoma microinvasor IA2.
II cardinales en ambos lados y resección del
tercio superior de la vagina. La arteria uterina
Posirradiacion del microcarcinoma.
se liga medial al uréter.
Histerectomía radical, resección total de los
lig uterosacros y cardinales, resección de la Etapas IB y IIA
III mitad superior de la vagina y
linfadenectomía pélvica. La arteria uterina se
liga desde su origen.

57. Resección de todos los tejidos periureterales, Recurrencia del tumor pero
IV ligadura de la arteria vesical superior y ¾ partes de es posible conservar la vejiga
la vagina.
Resección de la porción ureteral distal afectada y/o Recurrencia con tumor en
V de la porción vesical afectada. uréter distal o en vejiga

58.  Indicaciones:
 CA central recurrente, confinada a la pelvis
posterior.
 Fracaso terapéutico con RT.
 Otros: paliativos y otros cánceres.
 cifras de curación no rebasan 45%

59.  Etapas Ib2 o tumores mayores de 3cm.
 Contraindicación médica de cirugía.
Radioterapia Externa Braquiterapia
o Intracavitaria
Teleterapia
Dosis curativas de radioterapia causan:
• Ablación ovárica en todas las mujeres
• Estenosis vaginal en más del 50%

60.  Mujeres con grave afección de los nexos
 Enfermedad intestinal inflamatoria
 Radioterapia previa