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Subido porDra. Angeles Reyes Arguello
Complicaciones qx de pancreatitis
Este documento describe las complicaciones quirúrgicas de la pancreatitis aguda, incluyendo la necrosis pancreática, el pseudoquiste pancreático y el absceso pancreático. La necrosis pancreática puede ser estéril o infectada, y el tratamiento depende de esto. El pseudoquiste pancreático se forma como resultado de la pancreatitis y puede resolverse mediante drenaje percutáneo, endoscópico o quirúrgico. El absceso pancreático se produce por la infección de una colección de líquido y se caracteriza por fiebre alta y dolor abdominal
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- 1. PANCREATITIS AGUDA COMPLICACIONES QUIRURGICAS Dra. AngelesReyes A. R2 Cirugia General TUTOR: Dr. Sergio M. Lopez Torrez Cirujano Oncologo y Hepatobiliopancreatico
- 2. COMPLICACIONES Son complicaciones locales: Necrosis pancreatica Esteril Infectada Pseudoquiste pancreatico Absceso pancreatico
- 3. Necrosis Pancreatica Las tasasglobales de infección en la Pancreatitis aguda no exceden del 10% sin embargo la infección de la necrosis Pancreática ocurre hasta en 70% de los pacientes. Necrosis Esteril Manejo Medico Necrosis Infectada Manejo Quirurgico 1ra semana 25% 2da semana 45% 3ra semana 60% una necrosis pancreática estéril tiene un 40% a 70% de posibilidades de desarrollar infección bacteriana secundaria, con una media de 53%
- 4. Se debe sospecharinfeccion en: Pacientes cuya gravedad se mantenga sin cambios más allá de la primera semana, o que progresen desfavorablemente. Aquellos en quienes ya habiéndose observado alguna mejoría, vuelven a mostrar agravamiento. Manifiesta por: Recuento leucocitario alto de 20 000/mm3 o mas. Temperatura de 38.3 a 38.8 ºC Insuficiencia del órgano sin resolución durante 7 a 10 días
- 5. PROFILAXIS ANTIBIOTICA Elección deatb y dosis: Imipenem 500 mg/8h Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h. Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h. Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2001; 22: 28-31.
- 6. Diagnóstico: Gas retroperitoneal enla TAC Punción percutánea guiada Gram = (+) Cultivo= (+) Especificidad 100% Sensibilidad 80-95%
- 7. Se ha demostradoque el drenaje vía retroperitoneal percutánea pueden ser empleados en hasta 85% de pacientes que requieren necrosectomia. En una comparación aleatorizada con pacientes que tenían necrosectomía abierta tradicional, la técnica de acceso mínimo tiene resultado fisiológico post-operatorio, una menor necesidad de cuidados intensivos, menos complicaciones, y reduce de manera significativa en la mortalidad hospitalaria.
- 8. Pseudoquiste Pancreatico Incidencia de pseudoquistes enepisodios de pancreatitis oscila entre un 1.6 al 69% Colección de fluido rico Colección de fluido rico en amilasas, localizado entre o en amilasas, localizado entre o adyacente al páncreas, adyacente al páncreas, recubierto por una pared no epitelizada recubierto por una pared no epitelizada Un 90% de los pseudoquistes son únicos. Tras pancreatitis de origen enólico son más frecuentes los pseudoquistes múltiples. Su tamaño varía entre 1-2 cm y 30 cm; se consideran grandes cuando son mayores de 5 cm. Su volumen oscila entre 50 y 6.000 ml. Edad de mayor frecuencia se encuentra entre los 40 – 60 años. 1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas 1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas
- 9. Debe sospecharse queun paciente tiene un pseudoquiste pancreático: 1. No se resuelve un episodio de pancreatitis. 2. Amilasas en sangre (75%) y/o orina persistentemente altas. 3. Persistencia de dolor epigástrico pese a aparente resolución clínica de un brote de pancreatitis aguda. 4. Aparición de una masa epigástrica tras un episodio de pancreatitis aguda.
- 10. La clínica dependede la localización y del tamaño del La clínica depende de la localización y del tamaño del pseudoquiste. pseudoquiste. Cuando son pequeños: Cuando son pequeños: No suelen originar clínica. Su diagnóstico es debido a un hallazgo en el contexto de la realización de una prueba complementaria de imagen, en el seguimiento de una pancreatopatía Cuando mayores de 4 cm Dolor epigástrico o dolor irradiado en cinturón Náuseas Vómitos Pérdida del apetito Fiebre
- 11. Metodos Diagnosticos: Laendoscopia alta (fibrogastroscopia) es de utilidad para valorar el abombamiento que produce el pseudoquiste en la pared gástrica o duodenal, el cual es un requisito imprescindible para su tratamiento endoscópico. La CPRM es una exploración que puede ser de utilidad en el diagnóstico del pseudoquiste y en su diferenciación con otras lesiones quísticas pancreáticas, si bien no suele diferenciarlas bien cuando se trata de lesiones de pequeño tamaño.
- 15. Drenaje percutáneo En ausenciade hemorragia en el interior del pseudoquiste, al plantear la conducta más recomendada es intentar vaciarlo drenándolo por los métodos de punción/drenaje. Estos métodos tienen la ventaja de que se pueden repetir en varios tratamientos sucesivos debido a su escasa morbilidad, a diferencia del drenaje quirúrgico que presenta mayor morbilidad y
- 16. Contraindicaciones de drenajepercutáneo de un pseudoquiste: 1.Cuando hay sospecha de malignización. 2. Ante la presencia o sospecha de una hemorragia intraquística. 3. Ascitis pancreática. 4. Estenosis en el Wirsung.
- 17. Drenaje Endoscopico: Se comprobóque la comunicación entre el pseudoquiste y la cavidad gástrica o duodenal no era suficiente para vaciar el pseudoquiste y se colocaron drenajes externos nasoquísticos. Actualmentese dilata con dilatadores neumáticos la comunicación y se colocan prótesis plásticas entre el quiste y la cavidad gástrica o duodenal, al objeto de evitar que se cierre la comunicación que se ha establecido por la punción.
- 18. Drenaje Transpapilar: Sólo estáindicado cuando un pseudoquiste está comunicado con el conducto pancreático, lo que ocurre en casi 2/3 partes de los casos y más probablemente en los pseudoquistes asociados a pancreatitis crónica.
- 19. Drenaje Quirurgico Las indicacionesmás aceptadas de tratamiento quirúrgico son: 1. Pseudoquistes recurrentes 2. Pseudoquistescon estenosis duodenal 3. Pseudoquistes sintomáticos con conducto pancreático dilatado 4. Pseudoquistes en los que se deba excluir malignización.
- 20. Las técnicas quirúrgicasde drenaje interno se utilizan en Pseudoquiste NO complicados cuando la pared del pseudoquiste está madura; en drenaje externo en caso de pseudoquistes infectados. La quistogastrostomía es la que tiene más complicaciones y una mortalidad que puede llegar al 5%; sólo está indicada en los pseudoquistes que abomban la pared posterior gástrica. La quistoduodenostomía está indicada en los pseudoquistes localizados en la cabeza pancreática y en el proceso uncinado.
- 21. La quistoyeyunostomía estáindicada en los pseudoquistes gigantes de más de 15 cm. Los porcentajes globales de morbimortalidad para estos procedimientos son de un 5% de mortalidad y un 24% de complicaciones. La técnica quirúrgica de resección de los pseudoquistes se utiliza poco y sólo está indicada en los pseudoquistes de cuerpo o de cola cuando tienen una hemorragia por rotura de pseudoaneurisma o en quistes verdaderos o neoplásicos
- 22.
- 23. Drenaje endoscopico Estudio 437 pac 90%Resuelto 16% Recurrencia 20% Morbilidad 0.23% Mortalidad Drenaje transmural Cistogastrostomías endoscopica Éxito 82% Recurrencia 18% Hemorragia 8% Otras complicaciones 8% Cistoduodenostomías endoscopica Éxito 89% Recurrencia 6%
- 24. ► Complicaciones Hemorrágicas, sépticas,ruptura, no benignidad tratamiento quirúrgico ► Cirugía Drenaje externo ►Pseudoquiste pared inmadura, roto, infección ►Mortalidad 10%, recurrencia 18%, 10% fïstula Drenaje interno ►Cistogastrostomía ►Cistoduodenostomía ►Cistoyeyunostomía 10% mortalidad 10% recurrencia 35% complicaciones
- 25. Absceso Pancreatico El absceso,ocurre debido, a la infección de una colección líquida (pseudoquiste) pancreática o peripancreática, o de una necrosis pancreática. La presencia de pus y el cultivo de bacterias con escasa o nula necrosis, lo diferencia de la necrosis pancreática infectada. El riesgo de mortalidad en la necrosis es del doble que en el absceso, y el tratamiento es diferente.
- 26. CONTAMINACION BACTERIANA Los gérmenesinvolucrados son los pertenecientes a la flora intestinal: Enterobácter (7%) Escherichia coli ( 51%) Pseudomona aeruginosa (10%) Clostridium (10%) Bacteroides (10%) Klebsiella (10%) Se manifiesta tardíamente y se caracteriza por: Fiebre alta (39.5°- 41° C) Dolor abdominal epigástrico creciente Masa palpable y dolorosa en 1/3 de pacientes Leucocitosis (>10 000 cels/mm3)
- 27. La TC muestraal absceso como: Una colección líquida de baja densidad Puede revelar edema pancreático, liquido dentro del páncreas o burbujas de gas en el lecho pancreático
- 28.
- 30.
Notas del editor
- #4 Existe una relación entre el tiempo de enfermedad y la contaminación de la necrosis siendo más frecuente la infección de la misma, durante la tercera semana de enfermedad estos rangos varían entre 25% de necrosis infectadas en la 1ra. semana, 45% en la 2da semana y llegando hasta 60% en la 3 semana
- #6 Metronidazol eficaz anaerobicida Tazobactam si se sospecha germenes productores de B lactamasas.
- #17 Actualmente se inicia con la punción-aspiración del pseudoquiste, seguidamente a través de la aguja se introduce un hilo guía por el que se pasa un catéter de drenaje tipo «pig tail» de entre 7 y 12 Fr que se conecta a una bolsa externa de recolección mediante la cual se controla la cantidad y características del líquido drenado, que se mantiene por 2-3 semanas, consiguiéndose mejores resultados con un porcentaje de recurrencia del pseudoquiste del 7%, una morbilidad del 18% y una mortalidad entre el 0% y el 2%. Las complicaciones más frecuentes son: infección del pseudoquiste (10%); oclusión o desplazamiento del catéter; celulitis en la zona de punción; punción esplénica; hemorragia digestiva alta; fistulización. El añadir una perfusión de octreotido a la técnica del drenaje favorece el vaciado del pseudoquiste y reduce el tiempo en que se debe mantener el drenaje. Mediante esta técnica se pueden drenar los pseudoquistes, tanto infectados como no infectados, en un porcentaje del 67 al 91% de casos.
- #18 Para conseguir esta comunicación se practicaron en un principio coagulaciones de la pared que separa ambas cavidades utilizando catéteres de coagulación o incluso el Yag-láser, hasta las más Actuales técnicas de punción con aguja o esfinterotomo de aguja (esfinterotomo puntiforme o «needle-knife»). Lo publica una recopilación de 437 pacientes tratados mediante drenaje endoscópico, en los que se resuelve el pseudoquiste en cerca del 90% por medio de la endoscopia, con una recurrencia del pseudoquiste del 16%, una morbilidad a expensas de hemorragia, perforación e infección del 20% y un 0,23% de mortalidad
- #19 Esta comunicación se suele poner de manifiesto realizando una CPRE, después se pasa un hilo-guía a través de la papila hasta el interiordel pseudoquiste o lo más proximo a él, se hace una esfinterotomía primero biliar y luego pancreática y se coloca una prótesis plástica de 5-7 Fr que se deja colocada por un plazo superior a 1,5 meses e inferior a los 3 meses. Con este procedimiento se consigue el drenaje en un 84% de estos casos, con un porcentaje de recurrencia del 9% y de complicaciones del 12%.
- #21 Las técnicas quirúrgicas de drenaje interno se utilizan cuando la pared del pseudoquiste está madura. La quistogastrostomía es la que tiene más complicaciones y una mortalidad que puede llegar al 5%; sólo está indicada en los pseudoquistes que abomban la pared posterior gástrica. La quistoduodenostomía está indicada en los pseudoquistes localizados en la cabeza pancreática y en el proceso uncinado. La quistoyeyunostomía está indicada en los pseudoquistes gigantes de más de 15 cm. Los porcentajes globales de morbimortalidadpara estos procedimientos son de un 5% de mortalidad y un 24% de complicaciones.
- #29 Patients undergoing MARPN required more procedures than those requiring open surgery, and therefore had a slightly longer overall hospital stay. On the other hand, although the initial MARPN procedure involving dilatation of the track was performed under general anesthetic, unless contraindicated subsequent procedures could be performed using local anesthetic with or without light sedation. Five of the 6 patients who also had the initial procedure under local anesthetic having been deemed too unwell for a general anesthetic (and therefore would not have been offered open necrosectomy) survived.