Enfermería Neurológica Problemas neurológicos

ENFERMERIA NEUROLOGICA. PROBLEMAS NEUROLOGICOS ENFERMERIA METABOLICA, HEMATOLOGICA Y ENDOCRINO ENFERMERIA UFPS 2011 Ma. AZUCENA SILVA ENFERMERIA NEUROLOGICA. PROBLEMAS NEUROLOGICOS El objetivo de la atención neurológica es restablecer el funcionamiento del Sistema Nervioso mediante la utilización en muchas ocasiones de técnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen cuidados de enfermería comunes para muchos de los pacientes. La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoración, planeación e implementación de los cuidados necesarios para limitar el daño presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Un traumatismo craneoencefálico es una lesión de las estructuras óseas y nerviosas del cráneo como consecuencia de un impacto o un movimiento brusco que causa inmediatamente (lesión primaria) o tras un periodo de tiempo (lesión secundaria) alteraciones neurológicas transitorias o definitivas. CARACTERÍSTICAS El TCE frecuentemente forma parte de un politraumatismo y puede ser importante en el estado clínico del paciente. En los TCE se observan lesiones primarias (ocasionadas por el impacto o movimiento) y/o secundarias: Lesiones primarias: Oseas: fracturas Encefálicas: focales (contusión, hemorragias y hematomas) y difusas (conmoción y lesión axonal difusa). Lesiones secundarias: Origen sistémico: hipotensión arterial, hipoxemia, hiponatremia, hipercapnia, hipertermia, hipo/hiperglucemia, acidosis y anemia. Origen intracraneal: hipertensión intracraneal (HPIC), vasoespasmo, convulsiones, edema cerebral, hiperemia y hematoma cerebral tardío. CLASIFICACIÓN Habitualmente la mayoría de los autores clasifican los TCE según distintos criterios en: Abiertos o cerrados: según haya o no comunicación de la cavidad craneal con el exterior por solución de continuidad en el cuero cabelludo. Leves moderados o graves: según la escala de Glasgow (GCS)= 13-15, moderado si GCS = 9-12 y grave si GCS = 3-8. Clasificación tomografica: (TAC) del TCE (según Traumatic Coma Data Bank): Lesión difusa tipo I = TAC normal. Lesión difusa tipo II = pequeñas lesiones (línea media centrada y cisternas visibles). Lesión difusa tipo III = edema bilateral (ausencia de las cisternas de la base). Lesión difusa tipo IV = edema unilateral (línea media desviada > 5 mm). Lesión focal evacuada = cualquier tipo de lesión evacuada. Lesión focal no evacuada = lesión > de 25 cc no evacuada. Son tratados como norma general en cuidados intensivos los TCE moderados y graves. ACTIVIDADES ENFERMERAS El objetivo es evitar daños cerebrales secundarios y dotar al encéfalo lesionado de medios para la recuperación de las lesiones primarias mediante el reconocimiento precoz de signos y síntomas que permitan establecer el tratamiento adecuado lo antes posible. Preparación del box Hay que conocer la mayor cantidad de datos sobre el paciente con el fin de preparar todo lo necesario antes de su llegada Comprobación/inserción de accesos venosos. Tras la recepción del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e incluso durante esta, es necesario comprobar la permeabilidad de los accesos venosos que porte o canalizar al menos una vía venosa periférica (VVP). Posteriormente se decidirá la inserción de otros catéteres venosos o y/o arteriales. Monitorización de los signos vitales. Dependiendo de la gravedad del TCE, las medidas tomadas antes de su ingreso en la UCI y siempre en colaboración con el facultativo. Las principales son: Frecuencia cardiaca (FC): se deben reconocer las alteraciones patológicas. Presión arterial (PA): puede ser invasiva o no invasiva. Cuando se monitoriza la presión intracraneal, el transductor de la PA se calibrara a cero a nivel del conducto auditivo externo. Mantener PAS > 90 mmHg. Presión venosa central (PVC): mantener niveles fisiológicos. Presión intracraneal (PIC): la monitorización puede ser a través de un catéter ventricular o uno intraparenquimatoso. El primero permite drenar líquido cefalorraquídeo (LCR). Hay que vigilar las variaciones de PIC no justificadas por aspiraciones, movilizaciones, etc., o mantenidas tras realizar cualquier maniobra con el paciente. Mantener PIC < 20mmHg. Presión de perfusión cerebral (PPC): valor resultante de restar la PIC a la presión arterial media (PAM), es decir PPC = PAM – PIC. Mantener PPC > 70 mmHg. Frecuencia respiratoria (FR): importante vigilar el ritmo y el patrón respiratorio, ya que está asociado a variaciones de PIC. Saturación de oxigeno (SaO2): primer dato que se observara en cambios de oxigenación (PCO2). Capnografia: cuando el paciente está conectado a VM se puede monitorizar el CO2. Se deben vigilar las variaciones sin justificación. Algunas veces por orden médica se comprobara por gasometría arterial el decalaje entre el capnografo y el gasómetro disponible. Oxigenación cerebral: para ello se pueden utilizar dos monitorizaciones independiente o conjuntamente. Son la presión tisular de oxigeno (PtiO2) y la saturación yugular de oxigeno (SjO2). Además de ayudar durante la colocación de los catéteres y realizar labores. Temperatura central: es muy importante en el manejo de la TCE. Si el paciente porta catéter de SjO2 a arteria pulmonar, se hará través del termistor del mismo catéter, si no se coloca un catéter rectal o vesical. Presión de la arteria pulmonar: se monitoriza a través de un catéter de swan-Ganz. Menos utilizado, se reserva para aquellos pacientes que precisan altas dosis de catecolaminas o inestables por causas desconocidas. Valoración de la función respiratoria Mantener una oxigenación y ventilación adecuada dada la gravedad que añaden al pronóstico del paciente la hipoxemia y la hipercapnia. En los casos de TCE moderado, habrá pacientes capaces de defender la vía aérea a los que solo se les dará aporte de oxigeno (oxigenoterapia pautada por el médico). Sin embargo los criterios de intubación son GCS: < 8, dificultad respiratoria o ritmos anormales, PAS < 90mmHg, saturación arterial de oxigeno < 95%, lesiones graves del macizo facial, si precisa cirugía y siempre que se dude de su necesidad. Es conveniente descartar lesiones cervicales antes de la técnica, si no es posible se tomaran mas medidas adecuadas. Cuando el facultativo decide colocar una intubación orotraqueal (IOT) es necesario tener preparado el material de intubación, el ventilador y la medicación (etomidato 20mg/10cc y succinilcolina 100mg/10cc); además, se llevaran a cabo los cuidados posteriores (movilizaciones, cambios de fijación, limpieza, etc.). En ese momento se colocara una sonda nasogastrica (SNG) si no tiene, valorando la posibilidad de traqueotomía y sonda orogastrica (SOG) cuan haya fracturas maxilares y/o de la base del cráneo. Valoración de la función hemodinámica Se valorara la FC por su valor indicativo e cambios en la PIC (ver tema de hipertensión intracraneal). La PAS debe permanecer > 90 mmHg, cuando no se así se iniciara el tratamiento médico pautado (habitualmente noradrenalina en infusión) con el objetivo de mantener la PPC > 70 mmHg. También es fundamental en el manejo de los TCE el control de la temperatura: hasta ahora se buscaba la normotermia, para ello se administraban medios físicos y químicos (paracetamol 1-2 gr/6 h/IV) pero en la actualidad se realizan estudios sobre los efectos/beneficios e la hipotermia en estos casos. Valoración neurológica En la valoración de la función neurológica se deben observar las pupilas (tamaño, reactividad y reflejo consensuado), el test de Glasgow (teniendo en cuenta indiferencias como el alcohol, medicamentos, hipoxia), la existencia, aparición o agravamiento de las alteraciones motoras y/o sensitivas (paresias, plejias, hiperestesia, hipoestesia, mioclonias y convulsiones) y otras alteraciones como la agitación, vómitos y mareos. Además es conveniente la utilización de escalas de sedación para la correcta utilización de estas. La frecuencia con la que se harán y se registraran estas mediciones es indicación médica pero está reconocido como mínimo cada hora durante las primeras 24-48 horas y mientras no se resuelva el estado crítico. Si bien la monitorización de la presión intracraneal (PIC) es una decisión medica, conocer cuando está indicada puede ayudar en la labor diaria (importancia de los Glasgow, necesidad de realización y/o realización de pruebas complementarias, etc.). Otras actividades de enfermeras Drenaje de LCR: en aquellos pacientes que porten catéter e drenaje. El catéter de drenaje suele ser ventricular, ya que son más precisos y efectivos. Colocados en el hemisferio cerebral de mayor expansividad según el TAC. Se realizaran pues tareas de ayuda durante la técnica, si proceden y cuidados posteriores. Controles radiológicos: siempre en colaboración con el médico. Habrá que comprobar que se ha hecho antes del ingreso en la UCI una radiografía (Rx) de cervicales hasta C7-D1, una Rx de tórax y un TAC craneal. Tanto la Rx cervical como el TAC craneal se repetirán a las 24-48 horas, tras la realización de técnicas que lo aconsejen y si se observan variaciones de Glasgow, pupilas, PIC, etc. Controles analíticos: en colaboración con el médico. Extracción de muestras para bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría, niveles de medicamentos y realización de glucemias. Objetivos analíticos: hemograma > 10g/dl, glucemia 80-180 g/dl, osmolaridad 285-320 mOsm/l, Na plasmático 135-145 mEq/l y K, Ca, lactato normales. Instauración del tratamiento médico: además de los tratamientos habituales del paciente del paciente (ver tabla 1). Sedación, analgesia y relajación: propofol (2-10mg/kg/h), midazolam (20-200 mcg/kg/h), morfina (5-10 mg/h), fentanilo (1-10 mcg/kg/h), cisatracurio ((bolo 0.15 mg/kg/IV y perfusión 0.06-0,2 mg/kg/h) y atracurio (bolo 0,5-1 mg/kg/IV). Tabla 1. Instauración del tratamiento medico Sueroterapia/Nutricionsuero glucosado 5% (15 ml/kg/24h), + CINa (2 mEq/kg) y CIK (1 mEq/Kg).calorías (30 Kcal/kg/24h) y proteínas (1.5 g/kg/24h) iniciar NET en las primeras 24-48 horasSedacion/analgesia/relajacionPropofol (2-10mg/kg/h),Midazolam (20-200 mcg/kg/h),Morfina (5-10 mg/h)Fantanilo (1-10 mcg/kg/h)Atracuronio (bolo 0,5-1 mg/kg/IV).Cisatracurio (bolo 0.15 mg/kg/IV y perfusión 0.06-0,12 mg/kg/h) AmbientalControl de ruido, luz y estimulos TRATAMIENTO DEL TCE AnticomicialesFenitoina (carga 1g y 100-200 mg/h según niveles) PosturalAlineacion cabeza-toraxEvitar flexion-lateralizacion del cuelloIniciar cambos posturales a las 6 horas del ingreso (si no hay indicaciones en contra) Anticomiciales: Fenitoina (dosis de una carga 1gr/IV a pasar en 20 minutos y 100-250 mg/8 h según niveles). Sueroterapia: suero glucosado 5% (15 ml/kg/24h), CINa (2 mEq/kg) y CIK (1 mEq/Kg). Nutrición: calorías (30 Kcal/kg/24h) y proteínas (1.5 g/kg/24h). se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas posteriores al ingreso, siempre por prescripción médica. Medidas posturales: alineación cabeza-tórax evitando flexión y lateralización del cuello, sin almohadas, elevación a 20-30° anti-trendelemburg e iniciar cambios posturales tras las primeras seis horas del ingreso (excepto ordenes medicas en contra). Control ambiental: se evitaran los excesos de luz y ruidos. Cuidados generales: a los que se prestara especial atencion. Aseo: siempre que sea necesario y o este contraindicado, movilizar el paciente. Se prestaran cuidados especiales a los ojos y la boca cuando se administre sedación/relajación, si IOT, etc. Deposiciones: es importante mantener una regularidad para evitar maniobras que aumenten la PIC. Cuidados de catéteres: dada la cantidad y localizaciones (flexuras, cráneo, cuello, etc.), se realizaran cada vez que sea necesario y como mínimo cada 24 horas. Es importante el registro y control de catéteres, lugar y fecha de inserción, estado actual, etc. Sondas: el sondaje vesical es necesario y recomendable para controlar el balance hídrico y del paciente. El sondaje gástrico se hará por nariz o boca. Cuidados asociados a la inmovilización: que cobran especial importancia en aquellos pacientes en los que los cambios posturales están contraindicados. Apoyo paciente familia: resaltado por su importancia, será mayor cuanto más graves sean las lesiones. En un primer momento son importantes los datos que pueden aportar solo de antecedentes, si no de los acontecimientos inmediatos, por ejemplo, mareos, cabios en el tratamiento, etc. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO TCE: lesión de las estructuras óseas y nerviosas del cráneo por impacto o movimiento brusco que causan alteraciones neurológicas. PREVIO INGRESOComprobación ventilación/monitorPreparación medicación/material Inmediato al ingresoProfilaxis: Tétanos y trombosis venosa profunda.Radiología: comprobar que aporta TAC, Rx de tórax y cervicalCatéteres: comprobación, colocación y cuidados Analíticas: extracción de sangre para las pruebas pautadas. Valoración función hemodinámicaValoración función respiratoria Normocapnia Proteger la vía aéreaControl FCControl temperaturaControl TA No Si TAS < 90 mmHgTto pautado Si > 37C° medios físicos y químico pautadosTAS > 90 mmHg IOT + SNG/SOGAporte de O2 pautado Preparar el ventiladorAspirar secreciones (previa hiperoxigenacion no más de 15-20seg) Valoración función neurológica Criterio del neurocirujanoGCS > 8 +TAC patológico Alteraciones motoras/sensitivas PupilasGSC > 9 Glasgow Monitorización de la PIC con/sin drenaje LCR (traslado a quirófano o realización del box) TAC normal TamañoReactividadReflejo consensuado TAC normal + 2 de estos requisitos> 40 añosPAS < 90 mmHgAnormalidad motora FRACTURAS DEL CRANEO: TRAUMATISMO FACIAL DEFINICION Una fractura de cráneo es la rotura de un hueso del mismo. Las fracturas de cráneo pueden lesionar arterias y venas que pueden sangrar en los espacios alrededor del cerebro. Las fracturas, especialmente las que se producen en la base del cráneo, pueden romper las meninges (las membranas que revisten el cerebro). El líquido cefalorraquídeo, que circula entre el cerebro y las meninges, puede entonces salir por la nariz o el oído. En ocasiones, a través de esas fracturas entran bacterias al cerebro, que causan infecciones y lo lesionan gravemente Los traumatismos faciales son lesiones que afectan a tejidos blandos y/o estructuras óseas. Dependiendo de su localización y de las estructuras que se ven afectadas, será de mayor o menor gravedad. CLASIFICACIÓN En los traumatismos faciales. Según afecten a partes blandas por: Lesiones: Superficiales: abrasiones y quemaduras de primer grado. Intradérmicas: abrasiones y quemaduras de segundo grado Subdermicas: contusión, quemaduras de tercer grado y laceraciones. Heridas Simples: afectan a una o más estructuras dérmicas. Complejas: afectan a piel, vasos, nervios y conductos. Según la afectación ósea: Fracturas Avulsión traumática Según los tipos de fracturas: Abiertas o cerradas Desplazadas o sin desplazamiento Estable o inestable Conminutas o lineales Según la localización de las fracturas: En el tercio inferior facial: mandíbula en cualquier zona En el tercio medio facial: afecta desde los incisivos hasta la región pupilar. Serian las fracturas Le Fort I y II. En el tercio superior facial: desde la región pupilar, hasta la línea de implantación del cabello. Serian las fracturas Le Fort III (afectan a glabelas, senos frontales y nasoetmoidales). VALORACION Pese a lo espectaculares que puedan parecer, los traumatismos faciales raras veces comprometen la vida del paciente por sí mismos. No obstante la mayoría de los pacientes presentan lesiones asociadas a problemas médicos que requieren de atencion urgente. Las principales a destacar son: la obstrucción de la vía aérea, las lesiones craneoencefálicas, las lesiones de la columna cervical y la hemorragia. Una consecuencia inmediata de la obstrucción de la vía aérea seria la muerte del paciente si no se actúa con rapidez. Esta complicación es muy frecuente cuando se observan múltiples fracturas mandibulares o una combinación de fracturas mandibulares, maxilares y nasales asociadas a lesiones en partes blandas que cursan con inflamación. Otro aspecto fundamental es cuando además de todo lo anteriormente expuesto, se observa una disminución del nivel de conciencia que puede provocar la pérdida de la permeabilidad de las vías aéreas. La intubación orotraqueal o nasotraqueal así como el sondaje orogástrico puede estar contraindicado por la inestabilidad facial y por la posibilidad de realizar la canalización a través de una fractura en la base del cráneo y a la vez en el encéfalo. Por otra parte la inflamación y la hemorragia en hipofaringue pueden obstaculizar el abordaje para la intubación endotraqueal. En estos casos la vía de acceso sería crear una vía aérea quirúrgica para evitar la muerte por asfixia. En aquellos pacientes que presenten fracturas maxilares, nasales y de la base del cráneo puede observarse una hemorragia profusa a través de las fosas nasales. Ocasionalmente es preciso realizar un taponamiento nasal anterior y posterior de urgencia para evitar una obstrucción de las vías aéreas. Los principales signos y síntomas a tener en cuenta son: Dolor Tumefacción Sangrado (epistaxis o rinolicuorrea). Movilidad dentaria Alteración de la oclusión Movilidad anormal Laceraciones faciales o intraorales Pereza del reflejo fotomotor y anisocoria Anestesia del infraorbitario o de los dientes. TRANSTORNOS CAUSADOS POR TRAUMATISMO FACIAL Algunos de los trastornos específicos producidos por un traumatismo craneal son la epilepsia postraumática, la afasia, la apraxia, la agnosia y la amnesia. Epilepsia postraumática La epilepsia postraumática es un trastorno caracterizado por convulsiones que se manifiestan algún tiempo después de haber sufrido un traumatismo cerebral por un impacto en la cabeza. Las convulsiones son una respuesta a descargas eléctricas anormales en el cerebro. Se desarrollan en el 10 por ciento de las personas que tienen un grave traumatismo craneal sin herida penetrante en el cerebro y en el 40 por ciento de las que presentan una herida penetrante. Es posible que las convulsiones se manifiesten sólo varios años después de la lesión. A menudo los síntomas resultantes dependen del lugar en que se originan las convulsiones en el cerebro. Los fármacos anticonvulsivantes, como la fenitoína, la carbamazepina o el valproato, generalmente pueden controlar la epilepsia postraumática. De hecho, algunos médicos prescriben esos fármacos después de un grave traumatismo craneal para prevenir las convulsiones, aunque muchos expertos están de acuerdo con esta postura. A menudo el tratamiento se mantiene durante varios años o de forma indefinida si aparecen las convulsiones. Afasia La afasia es una pérdida de la capacidad para utilizar el lenguaje debida a una lesión en el área del cerebro que lo controla. Las personas con afasia están parcial o totalmente incapacitadas para comprender o expresar las palabras. En muchas, el lóbulo temporal izquierdo y la región adyacente del lóbulo frontal son los que controlan la función del lenguaje. Cualquier parte de esta reducida área que sufra una lesión (por un ictus, un tumor, un traumatismo craneal o una infección) produce una interferencia por lo menos con algún aspecto de la función del lenguaje. Los problemas del lenguaje tienen muchas formas. La variedad de los posibles defectos refleja la complejidad de la función del lenguaje. Una persona puede perder tan sólo la capacidad para comprender las palabras escritas (alexia), mientras en otra se observa una incapacidad para nombrar los objetos o reconocer sus nombres (anomia). Algunas personas con anomia no recuerdan en absoluto la palabra correcta, otras pueden tenerla en la punta de la lengua y no ser capaces de expresarla. La disartria es un trastorno de la articulación del lenguaje. Aunque la disartria parece un problema de lenguaje, en realidad está causada por una lesión en la parte del cerebro que controla los músculos utilizados para emitir sonidos y coordinar los movimientos del aparato vocal. Las personas con afasia de Wernicke, un trastorno que puede ser consecutivo a una lesión del lóbulo temporal, parecen hablar con fluidez pero las frases expresadas son una serie de palabras sin orden y confusas (a veces se las refiere como sopa de letras). Por lo general las personas con afasia de Broca (afasia de expresión) entienden lo que se les dice y saben cómo deben responder, pero tienen dificultades para expresar las palabras. Sus palabras se articulan lentamente y con gran esfuerzo y a menudo son interrumpidas por algunas sin sentido. Una lesión que afecte al mismo tiempo al lóbulo temporal izquierdo y al frontal puede inicialmente producir el enmudecimiento casi total en la persona. Durante la recuperación de esta afasia completa (global), la persona tiene dificultades para hablar (disfasia), escribir (agrafia o disgrafia) y para comprender las palabras. Los terapeutas del lenguaje con frecuencia pueden ayudar a las personas que desarrollan una afasia como consecuencia de un ictus, un traumatismo craneal u otra causa de trastorno del lenguaje. En general, el tratamiento se inicia en cuanto lo permita el estado de salud de la persona. Apraxia La apraxia es la incapacidad para realizar tareas que requieran patrones de evocación o secuencias de movimientos. La apraxia es una incapacidad poco frecuente cuya causa se debe generalmente a la lesión de los lóbulos parietales o frontales. En la apraxia, parece haberse borrado la memoria de la secuencia de los movimientos para completar actividades aprendidas o tareas complejas. No existe ningún defecto físico en los brazos ni en las piernas que justifique por qué no puede realizarse una determinada actividad. Por ejemplo, abrocharse un botón en realidad consiste en la realización de una serie de secuencias. Las personas con apraxia no pueden llevar a cabo semejante acción. Algunas formas de apraxia afectan tan sólo a ciertas tareas. Por ejemplo, una persona puede perder la habilidad para hacer un dibujo, escribir una nota, abrocharse una camisa, atarse los cordones de los zapatos, asir el teléfono o tocar un instrumento musical. El tratamiento está enfocado al trastorno subyacente que ha causado la disfunción cerebral. Agnosia La agnosia es un trastorno infrecuente que se caracteriza porque la persona puede ver y sentir los objetos pero no los puede asociar con el papel que habitualmente desempeñan ni con su función. Las personas afectadas de ciertas formas de agnosia no pueden reconocer rostros familiares ni objetos corrientes, como una cuchara o un lápiz, aunque los pueden ver y describir. La agnosia está causada por un defecto en los lóbulos parietales y temporales del cerebro, que almacena la memoria de los usos y la importancia de objetos conocidos. A menudo, la agnosia aparece súbitamente después de un traumatismo craneal o un ictus. Algunas personas con agnosia mejoran o se recuperan de forma espontánea mientras que otras deben aprender a asumir su extraña discapacidad. No existe un tratamiento específico. Amnesia La amnesia es la incapacidad parcial o total de recordar experiencias recientes o remotas. Las causas de la amnesia sólo se conocen en parte. Un traumatismo cerebral puede producir una pérdida de memoria de sucesos ocurridos inmediatamente antes de la lesión (amnesia retrógrada) o inmediatamente después (amnesia postraumática). De acuerdo con la gravedad de la lesión, la mayoría de los casos de amnesia tienen una duración de algunos minutos u horas, y desaparece sin tratamiento. Pero en los traumatismos cerebrales graves la amnesia puede ser permanente. ACTIVIDADES ENFERMERIA Depende si el traumatismo facial viene asociado a un traumatismo craneoencefálico, en cuyo caso pasan a un segundo plano. Las medidas irán encaminadas a prevenir y detectar la urgencia vital. Previo a su ingreso se realizara una revision completa de box, tanto del material de intubación como de la monitorización. Se comprobara la ventilación mecánica y se preparara la medicación prescrita y aquellas medidas que el médico considere oportunas. Una vez el paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI) se debe valorar: Estado Neurológico Escala de Glasgow y reactividad pupilar. Si el paciente presenta disminución del nivel de conciencia o está en coma, los reflejos tusigeno, nauseoso y deglutorios están mermados o abolidos, con lo que se procederá a colocar una cánula orofaríngea. A través de la intubación endotraqueal se logra el aislamiento de la vía respiratoria y se previene la broncoaspiracion esto es una actividad hecha en colaboración con el médico. Se premedicará con sedación y relajación prescrita por el médico y se aspirara la vía aérea para que el médico realice la laringoscopia y visualice correctamente el trayecto a recorrer por el tubo endotraqueal. Detectar deficiencias neurológicas o pérdida de líquido cefalorraquídeo por la nariz. Se realizara un sondaje nasogastrico u orogástrico (si no ha contraindicación expresa) para evitar la aspiración por vomito o reflejo gástrico. Control y valoración e la permeabilidad de la vía aérea Es necesario valorar y vigilar el desplazamiento de las estructuras óseas, sobre todo el desplazamiento posterior por fractura del maxilar superior cuya consecuencia sería la movilización del paladar duro que daría lugar a una obstrucción nasofaríngea. La acción a realizar en este caso, sería en colaboración con el médico, una desimpactasion manual. En caso de traumas maxilofaciales graves o hemorragia importante, se procederá a efectuar cricotiroidectomia o traqueostomia como último recurso si no se tiene acceso a la vía aérea que permita la intubación orotraqueal o nasotraqueal. Vigilar el adecuado el intercambio gaseoso, teniendo en cuenta: frecuencia respiratoria, mecánica ventilatoria, saturación de oxigeno y gasometría arterial bajo prescripción médica. Aquellos pacientes en los que a priori y pese a tener un trauma severo no se decide la intubación endotraqueal, deberá realizarse una vigilancia estrecha de la permeabilidad de la vía aérea así como del patrón respiratorio de enfermo durante las primeras horas posteriores a la producción del trauma, decidiendo el facultativo la intubación ante la aparición de compromiso respiratorio e insuficiencia respiratoria. Control de la hemorragia y la estabilización hemodinámica Empleo de fármacos o drogas vasoactivas si fuese preciso y bajo orden medica. Extracción de determinación analítica y hemorragia por orden medica. Monitorización de las constantes vitales horarias: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, temperatura, control de diuresis, electrocardiograma (ECG), presión venosa central (PVC). Cuidados generales Administración del tratamiento prescrito. Profilaxis antitetánica y antibióticos según orden medica. Mantener el estado nutricional adecuado, a través de la sonda orogastrica según el patrón alimenticio prescrito y personalizado a cada paciente. Realizar los cuidados de la sonda valorando permeabilidad, ubicación y debito gástrico. Rotarla diariamente para evitar las ulceras por presión. Si es posible instaurar tolerancia oral y dieta blanda triturada. Aspiración de secreciones a través de tubo endotraqueal o cánula oro faríngea. No debe exceder los quince segundos y hay que preoxigenar a paciente. Rotación de la posición del tubo endotraqueal para evitar ulceras por decúbito como comprobar la correcta ubicación. Comprobar la permeabilidad del tubo. Limpieza adecuada de la orofaringe y mucosas previendo la deshidratación y a infección. Cura y limpieza de heridas quirúrgicas o de abrasiones Cambios posturales (si no está contraindicado). Control de la hemorragia Mantener normovolemia según indicación médica (PCV entre 10-15mmHg) Extracción de sangre para analíticas para control de iones según pauta medica. Control de diuresis y reposición de líquidos si es preciso. Analgesia, sedación y tratamiento del dolor sugerido por facultativo. Optimizar la comunicación verbal con el paciente. Tranquilizarle y detectar problemas en la interacción social. Iniciar comunicación mediante signos o el uso de códigos previamente indicados (escritura en pizarra). Recepción de la familia Acompañar al familiar en el momento de la visita Ofrecer información adecuada acerca de su estado y evolución Facilitar la comunicación visual y verbal, según situación clínica. Informar del procedimiento utilizado para la comunicación. TRAUMATISMO FACIAL PREVIO AL INGRESOPreparación del boxComprobación de la IOT y de la ventilación mecánicaRevision de la monitorización Preparación de la medicación según orden medica Valoración De la vía aérea Valoración Neurológica SINO Escala de Glasgow y reactividad pupilarSi disminuye el nivel de conciencia o coma cánula orofaríngeaObservar deficiencias neurológicas o perdida de lquidocefalorraquideo por narizColocar sonda nasogastrica u orogastrica para evitar broncoaspiracion.¿Permeable? Limpieza adecuada de orofaringe y mucosasEvitar obstrucción por aspiración de sangre, dientes, etc.Vigilar el desplazamiento de estructurasControlar el correcto intercambio gaseoso (gases arteriales).Controlar patrón respiratorio, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno.Evitar broncoaspiracion si disminuye el nivel de conciencia, colocar cánula orofaríngea y sonda orogastrica o nasogastrica. NO Valoración Hemodinámica Estable IOT/INT (si procede) para aislar la vía aérea, prevenir la broncoaspiracion y la aspiración de secrecionesPreparación del material de intubación y ventilación mecánicaPreparación de sedación, relajación y administración a dosis prescrita por facultativo para la intubaciónEn trauma facial grave o hemorragia profusa se realizara en colaboración con el médico: cricotiroidectomia (no a < 15 años) o traqueostomia como último recurso. SI Monitorización del paciente: tensión arterial invasiva (catéter arterial) o no invasiva, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, PVC.Canalización de las venas periféricas o centrales por orden medica.Extracción de determinaciones analíticas (hemograma, bioquímica, coagulación, etc.)Medidas de seguridadControl de constantes horariasAdministración de tratamiento prescrito (profilaxis antitetánica y antibiótica)Control y tratamiento del dolor sugerido por el medico Soporte vital básico o avanzadoEmpleo de fármacos o drogas vasoactivas por indicación medicaControl de la hemorragiaExtracción de sangre para hemograma y coagulación sugerida por facultativoMonitorización de las constantes vitales horarias.Mantenimiento de la normovolemiaReposición de líquidos si procede por indicación medicaControl de diuresis horariaActuación según protocolo de la unidad o requerimiento medico. NO ¿Evolución favorable del paciente? Información y acogida de la familiaTratamiento quirúrgico y reducción de la fractura si procedeEstimular la comunicación con el paciente-familia-personal.Si el paciente puede masticar inicio de la tolerancia oral y posterior dieta blanda triturada SI HEMATOMAS INTRACRANEANOS DEFINICION Los hematomas intracraneales son acumulaciones de sangre dentro del cerebro o entre el cerebro y el cráneo. Los hematomas intracraneales pueden ser consecuencia de un traumatismo o de un ictus. Es habitual que los hematomas intracraneales asociados a un traumatismo se formen en el revestimiento externo del cerebro (hematoma subdural) o entre el revestimiento externo y el cráneo (hematoma epidural). Ambos tipos generalmente se pueden poner de manifiesto con una tomografía computadorizada (TC) o con una resonancia magnética (RM). La mayoría de los hematomas son de desarrollo rápido y producen síntomas en minutos. Los hematomas crónicos, más frecuentes en las personas de edad, son de progresión lenta y producen síntomas solamente al cabo de horas o días. Los hematomas grandes comprimen el cerebro, causan hinchazón y finalmente destruyen el tejido cerebral. Pueden también ocasionar una herniación de la parte superior del cerebro o del tronco encefálico. Una persona con un hematoma intracraneal puede perder la consciencia, entrar en coma, quedar paralizada en uno o ambos lados del cuerpo, experimentar dificultades respiratorias y cardíacas o incluso morir. Los hematomas pueden también ocasionar confusión y pérdida de memoria, especialmente en las personas de edad avanzada. SIGNOS Y SINTOMAS · Cefalea intensa· Nauseas y vómitos· Disminución del nivel de conciencia que va desde somnolencia a coma· Hemiparesia o hemiplejía unilateral· Fijación y midriasis pupilar unilateral· Distensión vesical· Fiebre alta· Puede mostrar signos y síntomas de hipertensión intracraneal: cambio del patrón respiratorio, hipertensión sistólica y bradicardia· Extensión anormal ( postura de descerebración)· Flexión anormal ( postura de decorticación). Hay tres tipos de hematomas intracraneales: epidural, subdural e intracerebral. Los hematomas subdurales pueden ser agudos, subagudos o crónicos, según el tiempo que hayan transcurrido entre la lesión y la aparición de los síntomas y signos. Los hematomas epidurales tienen mayor mortalidad, pero cualquier hematoma intracranel sin tratamiento pude amenazar la vida. La hemorragia es una masa en expansión que produce una presión de estructuras encefálicas, edema cerebral, hipertensión intracraneal, hernia y muerte. HEMATOMA EPIDURAL El desgarramiento de la arteria meníngea media o vena homónimal que suelen ser consecuencia de una fractura es la causa mas común de hemorragia, pero también puede haber un desgarro en el seno de la duramadre.· Hay hemorragia entre el cráneo y la duramadre en le espacio epidural.· Los hematomas epidurales evolucionan con mayor rapidez y, por tanto pueden tener unas características mas traicioneras que los hematomas subdurales.· Presentan un cuadro de somnolencia que evoluciona hacia el coma, aumento del tamaño pupilar y hemiplejia. Este cuadro es similar al hematoma subdural pero ocurre con mayor rapidez. HEMATOMA SUBDURAL· La sangre suele provenir de una vena o un vaso de la corteza rota, o con menor frecuencia de un aneurisma.· Hay hemorragia entre la aracnoides y la duramadre en el espacio subdural.· Puede ser aguda si los signos o síntomas aparecen en el termino de las 48 h y subaguda de 2 días a 2 semanas, y crónica en el termino de mas de 2 semanas.· La mayoría de los traumatismos con hematoma subdural presentan somnolencia o un estado de coma desde el mismo momento del traumatismo. Los principales signos de un hematoma de gran tamaño son estupor o coma con aumento pupila unilateral.· En los alcohólicos y ancianos se puede observar un síndrome subagudo con somnolencia, cefalea, confusión o hemiparesia leve, al cabo de algunos días y hasta dos semanas después del traumatismo.HEMATOMA INTRACRANEAL La contusiones cerebrales son la causa mas frecuente Hay hemorragia en el plano profundo de los hemisferios cerebrales.VALORACIÓN· Valorar la respiración , circulación , nivel de conciencia, respuesta pupilar y respuesta motora. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA · Valorar los signos vitales y estado neurológico · Administración de oxigeno · Cuidados de las vías aéreas: si es preciso se le coloca un guedel y se realiza aspiración de secreciones. Tener preparado el material necesario para una intubación. · Elevar la cama 30º, para mejorar o evitar la hipertensión intracraneal · Venoclisis y analíticas · Colocar la sonda vesícula para disminución de la distensión vesícula. · Posiblemente colocación de sonda nasogástrica para evitar aspiración. · Seguir con la valoración del nivel de conciencia, respuesta motora y pupilar.· Apoyo emocional al paciente y los familiares. · Precisa que sea acompañado para la realización de cualquier prueba complementaria. · Posiblemente se precise la preparación para una intervención quirúrgica o traslado a otro hospital · Seguir las indicaciones terapéuticas del medico, puede indicar la administración de corticoides ( aminora el edema cerebral), diurético osmótico ( manitol) etc. · Realizar una amnamesis , si es posible con el paciente, parientes u amigos; si ha tenido algún tipo de traumatismo, si ha tenido cambios en el estado psíquico, cefaleas frecuentes, alteración psicomotora · Realizar un control de ingreso y eliminación de líquidos para controlar la hipertensión intracraneal. OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA · Control del nivel de conciencia, valorando el aumento de la somnolencia, y grado de irritabilidad. · Control de los signos vitales · Control pupilar del paciente, valorando los cambios en el aumento de la pupila (midriasis) u otro tipo de alteración pupilar. · Controlar la posible presencia de hemiparesias. · Control de la intensidad de los vómitos, el aumento de los vómitos es signo empeoramiento. · Control de la intensidad de las cefaleas. · Crontrol del aumento de la presión intracraneal PIC, vigilar signos de aumento de la PIC ( alteración del patrón respiratorio, hipertensión arterial sistólica y bradicardia. Los factores que pueden exacerbar la PIC son la hipoxia, hipertermia, hipercapnia, colocación inadecuada de la cabeza y presión elevada de la ventilación mecánica. · Control de las posibles complicaciones tras sufrir un traumatismo craneoencefálico: · Los pacientes que presentan coma durante 24 horas tras un traumatismo craneoencefálico desarrollan alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico. · Algunos pacientes presentan hipoxia. · Las atelectasias son frecuentes · Las embolia pulmonar es una amenaza para los pacientes que permanecen en la cama. Se precisará de medidas profilácticas. · Otras complicaciones pueden ser: hemorragia gastrointestinal, embolia grasa (si además presenta traumatismo de huesos largos), trastornos cardiovasculares (arritmias cardiacas) y diferentes grados de coagulación intravascular diseminada. HIPERTENSION INTRACRANEAL DEFINICION Elevación sostenida de la tensión intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales (0-15mmHg) originada por la pérdida de los mecanismos compensatorios o la ruptura del equilibrio existente entre el cráneo y su contenido (Volumen del liquido cefalorraquídeo [VLCR], volumen sanguíneo cerebral [VSC] y volumen del parénquima cerebral [VPC]). La elevación de la PIC es consecuencia directa del aumento de volumen de uno o varios de los componentes intracraneales y otro volúmenes agregados que ocupen la cavidad intracraneal (volumen masa) pudiendo también aumentar por alteraciones fisiológicas o metabólicas sistémicas, así como por respuestas farmacológicas, químicas o emocionales. Valoración En la unidad de cuidados intensivos el paciente suele tener las funciones neurológicas monitorizadas, pudiendo objetivisarse la hipertensión intracraneal (HIC) por un aumento sostenido de la PIC mayor a 20mmHg, que suele ir acompañado de un aumento de la amplitud de la onda de PIC y de los componentes P2 (onda de rebote o tidal) y P3 (onda dicrotica) de esta. No obstante el paciente puede estar en observación y control pudiendo sufrir súbitamente un episodio de HIC. Las manifestaciones clínicas pueden presentarse en forma brusca o progresiva, siendo las más frecuentes la aparición de cefalea, vómitos y deterioro del nivel de conciencia, signos oculares y pupilares (miosis inicial y midriasis y pupilas perezosas o fijas posteriormente uni o bilateralmente), alteraciones cardiovasculares (hipertensión arterial inicial con aumento de la precio del pulso y posteriormente la hipotensión con posible aparición de arritmias). Alteraciones respiratorias (respiración de cheyne Stokes, apneutica, atáxica y hiperventilación) y signos de herniación cerebral, exacerbándose los mencionados anteriormente y llegando al paso respiratorio y a la muerte. ACTIVIDADES DE ENFERMERAS Irán determinadas por la situación inicial del paciente, pudiendo estar en observación y control, sin monitorización directa de la PIC o bien monitorizado De manera básica o avanzada se aplicara solo ante la presencia de HIC sostenida, sino también en aquellos pacientes cuya PIC sea difícil control y/o se prevea presión de HIC. Observación y valoración de los signos y síntomas de HIC Se anotaran en la hoja de seguimiento de enfermería con el mayor detalle posible, utilizando los medios y escalas de valoración vigentes en la institucion (por ejemplo: escala de coma de Glasgow) y realizando la valoración con frecuencia necesaria según el estado del paciente o requerimiento medico. Si el paciente tiene monitorizada la PIC: Valor patrón de la onda (morfología) y duración del episodio del HIC (recordar que un aumento puntual del PIC no se considera HIC). Realizar soporte vital básico o avanzado si fuera necesario. Actuación siguiendo el protocolo de la institucion y/o requerimiento medico. Comprobar la permeabilidad de la vía aérea. Comprobar si la ventilación y la oxigenación son adecuadas. Si fuera necesario, colocar cánula orofaringe y aspirar secreciones o bien asistir la intubación endotraqueal del paciente según requerimiento medico y realizar los cuidados posteriores a esta, así como los de la ventilación mecánica. En la intubación del paciente con HIC puede estar recomendada, aparte de la sedación y la relajación indicada, la administración de lidocaína intravenosa (1mg/kg), según requerimiento medico, para controlar el aumento de la PIC. Canalizar vía intravenosa o asistir a la colocación de la vía venosa central o catéter arterial y administrar medicamentos según requerimiento medico. Aplicación de tratamiento para el control empírico de la HIC según requerimiento medico Administración de sedación y/o relajación. Benzodiazepinas (diazepam, midazolam), opiáceos (morfina, fentanilo) y relajantes no despolarizantes (pancuronio, vercuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio). Hiperventilación mediante balón autoinsuflable o ventilación manual (VM). Monitorizar y controlar las constantes vitales Aparte de la monitorización y control de las constantes vitales básicas se recomienda la monitorización de la presión venosa central (PVC) y una monitorización neurológica básica o avanzada, a la elección médica y según el estado del paciente. En el caso de utilizar un transductor de presión calibrable a cero para la monitorización de la presión arterial (PA), este deberá colocarse a la altura del conducto auditivo externo para tomas como punto cero de la calibración el sistema arterial craneal. Monitorización neurológica básica: PIC mediante dispositivos intracraneales, preferiblemente catéter intraventricular o intraparenquimatoso, en este orden y a lección del neurocirujano/medico responsable. Presión de perfusión cerebral (PPC=presión arterial medica [PAM]-PIC), monitorización de forma continua mediante monitorización de la PIC y la PA invasiva. Monitorización neurológica avanzada: Además de la monitorización básica: Temperatura central mediante catete venoso central, sensor rectal, esofágico o vesical; CO2 espirado final (CO2EF); saturación de oxigeno del sangre venosa en el bulbo de la vena yugular interna (S y O2): electroencefalograma (EEG); doopler trascraneal (DTC). Opcional (en estudio/experimentación): Presión tisular cerebral de oxigeno (PiiO2): índice biespectral (BIS), microdialisis cerebral. Es posible a requerimiento medico, que se realice TAC o resonancia magnética nuclear (RMN) craneal para justificar la causa de aparición de la HIC. Manejo respiratorio: Controlar una PaO2 > 100mmHg mediante actividades enfermeras (aspiración de secreciones [preoxigenar con FiO2 de 1 durante un minuto y no exceder a 15 segundos el procedimiento], etc.) o según el manejo prescrito Extraer analítica (gasometría arterial) para la determinación de gases en sangre y elementos que interviene en la ventilación-oxigenación según requerimiento medico Manejo hemodinámico: Mantener PAM y/o PPC: según requerimiento medico mediante la aplicación de tratamiento prescrito (administración de líquidos, infusión de catecolaminas, etc.). Generalmente se requerirá una PPC mínima de 60 mmHg en adultos. Si el paciente no posee monitorización de la PIC, mantener una PAM entre 80-90mmHg. Mantener PVC según tratamiento prescrito (generalmente entre 10 y 15 cm H2O). Controlar el valor de la hemoglobina en sangre, mínimo 10gr/dl y máximo 12 g/dl, o según requerimiento medico actuando según el tratamiento prescrito. Posición del paciente: Mantener la cabecera de la cama elevada 20-30 grados, manteniendo la alineación cráneo-torácica, evitando la rotación, hiperextension o hipeflexion del cuello. Si se realizan movilizaciones, mantener la alineación utilizando almohadas, rodillos u otros dispositivos. Evitar siempre colocar al paciente en posición trendelemburg. Cuidado del paciente y manipulación del paciente: Cualquier estimulo que excite al paciente o irrite al paciente puede ocasionar un aumento de la PIC. Por ello es necesario. Mantener el entorno inmediato en condiciones de luz y ruido adecuadas. Evitar hablar cerca del paciente. El contacto físico con el paciente puede aumentar la PIC. Cuidar la manipulación del paciente. Intentar espaciar los cuidados de enfermería. Evitar movimientos bruscos sacudidas de la cama y golpes. Mantener siempre la alineación cráneo-torácica evitando la rotación, hiperextension o hipeflexion del cuello. Controlar cualquier presión sobre las venas yugulares (por ejemplo: fijación del tubo endotraqueal). Analgesia y sedación: Administrar analgésicos y sedantes de forma puntual o continua mediante infusión intravenosa (morfina, midazolam, propofol, fentanilo, alfentanilo, remifentanilo) para abolir los estímulos nociceptivos según requerimiento medico. Valorar la necesidad de administrar sedantes o analgésicos según las actividades enfermeras. Comentar con el médico la realización de actividades antes de ejecutarlas y administrar la medicación pautada de la forma indicada si fuera prescrita. Manejo hidroelectrolítico: Mantener la normovolemia (PVC entre 10 y 15 mmHg) y un adecuado volumen sanguíneo para asegurar una correcta perfusión cerebral según requerimiento medico. Administrar soluciones isotónicas o hipertónicas según requerimiento medico. Extraer las muestras para analíticas necesarias para el seguimiento de los elementos intervinientes en la regulación de la PIC según requerimiento medico. Controlar la natremia, administrando la hipernatremia hasta 155 mEq/l (manejo terapéutico hiperosmolar) pero no la hiponatremia (< 135 mEq/l), avisando al médico si fuese necesario y aplicando el tratamiento prescrito. Controlar la glucemia, no debiendo ser superior a 180 mg/dl, avisando al médico si fuese necesario y aplicando el tratamiento prescrito. Controlar la osmolaridad plasmática entre 285-320 mOsm/Kg, avisando al médico si fuese necesario y aplicando el tratamiento prescrito. Control de los valores de K, Ca++ y lactato en los límites normales. Controlar la diuresis y reponer líquidos según requerimiento medico Control de la temperatura: Mantener la normotermia (36 y 37°C). se puede permitir una ligera hipotermia (hasta 35°C). Tratar de forma enérgica el aumento de la temperatura por encima de los 37°C mediante la administración de antitérmicos pautados, la aplicación de medios físicos u otros dispositivos para el control de la temperatura. Control de estímulos fisiológicos: Evitar aquellos estímulos fisiológicos que puedan aumentar la PIC, por ejemplo: situaciones de estrés, esfuerzos físicos considerables, esfuerzos defecatorios (facilitar la eliminación y/o administrar laxantes según requerimiento medico), maniobra de Vasalva, etc. PROTOCOLO ANTE LA HIC INSATURADA Estas medidas se pondrán en marcha siempre que la PIC sea superior a 20mmHg o según el valor prescrito por el médico, mantenida durante un tiempo mínimo. Se aplicaran por prescripción médica siguiendo la dosis, la vía y pautas de administración indicadas. Se irán instaurando de forma progresiva con un tiempo aproximado entre paso y paso de 30 minutos y pasando a la siguiente sin retirar las previas, pudiendo aplicarse de forma conjunta según criterio medico. Medidas de primer nivel Drenaje de LCR a través de catéter central intraventricular, anotando el tiempo e drenaje, la cantidad drenada y el aspecto del LCR y señalando la repercusión en la PIC. Administrar sedación extra o aumentar la sedación en infusión. Administrar relajantes musculares puntalmente o iniciar relajación muscular en infusión continua. Administrar soluciones hipertónicas (manitol o suero salino hipertónico) Hiperventilación moderada (actuación médica) mediante la manipulación de la VM. Medidas de segundo nivel: Administración de barbitúricos (tiopental sódico) para inducir y mantener un coma farmacológico (coma barbitúrico) que suele disminuir el FSC y la PIC. Preparación para la realización de craneotomía descompresiva quirúrgica, en casos de PIC refractaria a todas las medidas mencionadas HIPERTENSION INTRACRANEALHIC Observación de signos y síntomas de HIC Soporte vital básico o avanzado según protocolo de la institucion Aplicación de tratamiento para el control empírico de la PIC (según requerimiento medico) Monitorización neurológica básica o avanzada (según requerimiento medico) PIC > 20mmHg (mantenida) Control y manejo básico de la PICMonitorización neurológicaPosturalEntorno y manipulaciónHemodinámicaRespiratorio: controlar la PaO2 > 100mmHg y PaCO2 sobre 35-40mmHg mediante VM (actuación médica), gasometría arterial según requerimiento medico, administración de O2, aspiración de secreciones (no superior a 10-15 segundos previa hiperoxigenacion) y fisioterapia respiratoria (si es posible).Hidroelectrolítico: norvolemia, diuresis, Na + (135-145-155 mEq/l), glucemia (80-180mg/dl), osmolaridad plasmática (185-320 mOsm/l), K, Ca++, lactato.Temperatura: mantener normotermia (36-37°C). se puede permitir ligera hipotermia hasta 34-35°CAnalgesia y sedación. ¿PIC < 20mmHg? MEDIDAS DE PRIMER NIVELObjetivo: PIC < 20mmHg y/o PPC > 60mmHgDrenaje de LCR (máx. 20ml/h)Hiperventilación moderada (actuación médica) Admón. de soluciones hiperosmolaresAumentar sedación/analgesiaAdmón. De relajantes muscularesManejo de la PPC.Actividades de colaboración (indicación médica) NO¿Se han aplicado medidas de primer nivel? NO¿Se han aplicado medidas de segundo nivel? MEDIDAS DE SEGUNDO NIVELAdmón. De barbitúricos (coma barbitúrico). (Admón. De tiopental sódico en infusión continua)Craniectomía descompresiva. HIDROCEFALIA DEFINICION La hidrocefalia es acumulación patológica del liquido cefalorraquídeo (LCR), que por lo general provoca una presión elevada en el interior de la cavidad craneal (hipertensión endocraneal). Puede deberse a exceso de secreción del LCR, aunque lo más frecuente es que sea debida a la obstrucción del flujo en el interior de los ventrículos cerebrales, o una disminución en la reabsorción normal del LCR. Puede ser un trastorno detectable en el momento de nacer, a veces producido por una infección intrauterina, o puede aparecer posteriormente como resultado de un tumor cerebral, una infección o un traumatismo. La hidrocefalia suele ser el resultado de una obstrucción producida por adherencia secundaria a la inflamación del tejido cerebral. Pruebas diagnosticas Debe terminarse la circunferencia craneal. La exploración neurológica identificará la presencia de signos de elevación de la presión intracraneal, así como de afectación neurológica. Las radiografías de cráneo mostraran la separación de las líneas de sutura de los huesos del cráneo. La tomografía computada (TAC) y la resonancia magnética nuclear mostraran la dilatación ventricular. La medición y monitorización de la presión intracraneal puede hacerse por diversos procedimientos: introducción de un catéter intraventricular, tornillo subaracnoideo y sensor epidural. La elección de uno u otro método se ara en función de las conveniencias de cada caso; generalmente se opta por el catéter endubenoso cuando se pretende efectuar un drenaje de LCR. Tratamiento Cuando se deba a una causa subyacente conocida, corrección quirúrgica del defecto o exéresis del tumor. Colocación de un catéter en el ventrículo para crear una comunicación permanente a través de la cual drenar el LCR hacia otra área para su posterior absorción. Pueden realizarse comunicaciones auriculoventriculares (entre un ventrículo cerebral y la aurícula cardiaca derecha) o ventriculoperitoneales (entre un ventrículo cerebral y la cavidad peritoneal). El tipo de catéter indicado suele tener una válvula que se abre cuando la presión en los ventrículos cerebrales alcanzan un nivel predeterminado. Así mismo, esta válvula también evita el reflujo de sangre a través del catéter si este drena en la vena yugular. Consideraciones de Enfermería: Al efectuar la medición del perímetro craneal, debe marcarse con un rotulador indeleble el punto en el que se coloca la cinta métrica para poder tomar las medidas siempre en el mismo sitio. El tamaño y peso de la cabeza del lactante restringe la capacidad del movimiento. Debe cambiarse al niño de posición como minimo cada dos horas. En la hidrocefalia ligera puede no detectarse alteraciones neurológicas hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. Cuidados del catéter de derivación Las ordenes deben ser muy claras respecto hacia que lado debe colocarse el paciente y si debe elevarse la cabeza de la cama. Las complicaciones de la craneotomía son la hemorragia, la infección o la perdida del LCR. Debe vigilarse también la aparición de signos de elevación de la presión intracraneal. Debe vigilarse la zona de inserción del catéter por si aparece inflamación, dolor a la palpación u otros signos de infección local. Los catéteres de comunicación pueden presentar problemas mecánicos. Si existe orden escrita de que “bombee el catéter”, debe localizarse la válvula, que debe hallarse por encima o detrás de la oreja derecha y se percibe como un punto blando entre dos puntos duros. En el llenado y vaciado de la válvula debe percibirse si ésta trabaja correctamente; si no es así, comuníquese inmediatamente al médico o especialista. Es probable que el catéter deba cambiarse a medida que el niño crece. Normalmente no se quita, a menos que sea debido a una infección o a un funcionamiento inadecuado del mismo. PACIENTE EN COMA DEFINICION El coma es un estado patológico que representa el grado máximo de las alteraciones de nivel de conciencia con ausencia absoluta de respuestas no reflejas a estímulos externos o internos. También es definido como el estado en el que no se abren los ojos, no se articula palabra y no se obedecen ordenes. CARACTERISTICAS . La conciencia es un proceso activo y complejo donde se distinguen dos componentes, la capacidad para mantener el ciclo sueño –vigilia (es el sistema reticular ascendentes activante [SRAA]) el que activa la corteza cerebral permitiendo la vigilia) y la capacidad para darse cuenta de sí mismo y del medio ambiente (depende de diferentes estímulos de localización difusa en la corteza cerebral). Así se puede decir que los mecanismos fisiopatológicos que pueden dar lugar al coma son los que afectan el tronco cerebral (localización del SRAA) y/ o los que afectan difusamente a la corteza. Según diferentes autores, en la coma lo más difícil es establecer la etiología específica; entre más frecuentes están: Intoxicaciones: alcohol y fármacos (accidentales o no). alteraciones electrolíticas: hipo- híper – calcemia, hipo- hipernatermia hipo –hipermagnecemia e hipofosfemia. Endocrinopatías: hipo- hiperglucemia, hiperosmolar no cetósico, insufiencia suprarrenal, tormenta tiroidea o mixedema. Fallos orgánicos: encefalopatías hepática, post-anoxica, pancreática, etc. causas estructurales o cerebrales: traumatismo craneoencefálico (TCE) tumores accidente cerebro vascular (ACV), abscesos, meningitis encefalitis empiemas esclerosis múltiple Post-convulsión etc. Otra: sepsis hipotermia, eclampsia, encefalopatía hipertensiva, etc. Además de los datos de la historia clínica y la exploración, es preciso realizar pruebas complementarias en colaboración con el médico. A todo, extracción de sangre para bioquímica completa hemograma coagulación y gasometría, electrocardiograma (ECG) radiólogo y casi siempre electroencefalograma (EEG) Además se efectuaran otras en función de las sospechas tomografía axial computarizada (TAC) para problemas estructurales o cerebrales punción lumbral para meningitis angiografía para problemas vasculares etc. Las transcendencia de las comas tiene una relación especial con el tiempo porque, por un lado, la presencia de coma duplica la estancia de un paciente en intensivos y por otro, el pronóstico es peor cuanto más se prolongue en el tiempo. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA El objetivo es dar unas pautas de trabajo que ayuden a proteger de inmediato el cerebro frente a lesiones irreversibles incluso antes de la filiación etiológica. En los pacientes en coma es preferible una descripción detallada del grado de conciencia, describiendo las reacciones ante diferentes estímulos, más aun cuando el examinador no es siempre la misma persona. Anamnesis: como en todo ingreso, es preferible tener la mayor cantidad de información posible sobre el paciente (en caso de ingreso ya comatoso). Valoración de las funciones vitales: es mantener aseguradas las tres prioridades de todo paciente: A (vía aérea), B (respiración), C (circulación).para ello puede ser preciso aspirar secreciones, colocar cánula orofaríngea o ventilación mecánica a nivel respiratorio. así como expansión, transfusión o uso de medicación a nivel hemodinámica. Valoración de las funciones neurológicas. Para lo cual la elaboración de una hoja o grafica de seguimiento neurológico es de gran utilidad. Es necesario llevar a cabo y registrar de forma periódica controles pupilares (tamaño y reactividad), movimientos oculares y escala de valoración de Glasgow (de elección en casi toda la bibliografía). Además se deben vigilar en aquellos casos que lo requieran la presión intracraneal y la aparición de convulsiones y/o signos de respuestas ante estímulos (despertar). CUIDADOS DE ENFERMERIA Específicos: Prevenir y tratar aquellos cambios en las funciones vitales que comprometan la vida o integridad cerebral del paciente tales como hipoxemia, hipotensión, hipercapnia, hipertensión arterial (HTA), etc. Prevenir y tratar cambios en la presión intracraneal (PIC). Tratamiento anticomisial (insaturado en ocasiones de forma preventiva). Evitar o controlar maniobras que comprometan el flujo sanguíneo al cerebro (colocación del paciente, movilizaciones, sujeciones, etc.). Evitar o controlar las maniobras que comprometan la oxigenación el paciente (aspiraciones, movilizaciones, permeabilidad de la vía aérea, etc.). Generales: Higiene postural: alineación cabeza-tórax, elevación del tronco, decúbitos laterales para evitar aspiraciones, cambios posturales, protección de puntos de apoyo, movilización pasiva, etc. Higiene corporal: baños y lavados parciales al menos cada 24 horas y siempre que haga falta. Cuidados de sondas, tubos, catéteres y todo aquello que suponga un riesgo por infección o obstrucción. Control hídrico o intestinal: se debe conocer el balance de entradas y salidas así como de mantener un patrón de eliminación adecuado. También es recomendable controlar la tolerancia gástrica. Cuidados de boca (se evitan grietas) y ojos (lavados y protección). Apoyo familiar, en la mayoría de los casos serán los que aporten información necesaria para elaborar un diagnostico y demandaran de los profesionales sanitarios claridad y soluciones que no siempre se pueden dar. COMA Cuidados: tubos Sondas Catéteres Boca-ojosCuidados enfermerosApoyo familiarPrevenir: complicaciones por inmovilidadHigiene: Postural CorporalControl: intestinal HídricoVigilar: F. signos vitales F. NeurológicasGlasgowPupilasConvulsiones PICSignos de respuestaValoración de funciones neurológicasFunción hemodinámicaFCTATemperaturaComprobarAsegurarValoración de funciones vitalesAlteración del nivel de conciencia, ausencia absoluta de respuestas a estímulosPrevio ingreso: comprobar monitos/ventilador preparar medicación/material.Función respiratoriaVía aérea permeableSIOxigenoNOIOT + VentilaciónPost ingreso: radiologías analíticas LESIONES CEREBRALES AGUDAS (O ADQUIRIDAS) DEFINICION Según la asociación americana del trauma cerebral (BIIA), la lesión cerebral aguda adquirida es una lesión en el cerebro que no es hereditaria, congénita o de origen degenerativa, si no que ocurre después del nacimiento, provocada por otras causas como la anoxia, los aneurismas los traumatismos cerebrales, los derrames cerebrales o las infecciones en el cerebro. Los signos de una lesión cerebral pueden ser superficiales, por lo que puede que los pacientes, los miembros de la familia e incluso el personal sanitario no se percaten de estos problemas. Es posible que una persona con una lesión cerebral se vea bien aun cuando se comporte o se sienta diferente. Los signos más comunes son Problemas para pensar, recordar, hablar y leer. Dificultad para prestar atencion o concentrarse. Confusión, desorientación (sentirse perdido). Cambios de humor (sentir tristeza o rabia sin razón alguna). Fácilmente irritable. Depresión. Trastornos del sueño. Dolores de cabeza persistentes. Perdida de energía y motivación (cansancio). Dolor en el cuello. Visión borrosa. Mareo. Se podrán distinguir las siguientes patologías infecciosas del SNC: Meningitis aguda: es una infección de la leptomeninge y del liquido cefalorraquídeo (LCR). Es una infección cerebro espinal que afecta también a los ventrículos cerebrales. Encefalitis aguda: infección que afecta al parénquima cerebral con etiología de origen viral. Dependiendo de la zona afectada se puede hablar de meningoencefalitis (si afecta a las meninges) o encefalomielitis (si además afecta a la medula espinal). Absceso cerebral: proceso infeccioso supurativo local que se localiza en el parénquima cerebral. Empiema subdural: proceso infeccioso supurativo localizado en el espacio subdural. Absceso epidural: infección situada entre la duramadre y el cráneo o la columna vertebral. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La Enfermedad Cerebrovascular (ECV) corresponde a una alteración de la irrigación sanguínea del encéfalo, ya sea de índole isquémica (falta de aporte sanguíneo) o bien hemorrágica, que provoca una abolición temporal o definitiva e la funciones neurológicas de la zona afectada y da lugar a un cuadro clínico denominado ictus o apoplejía, con pérdida de la consciencia, parálisis, trastornos del lenguaje. Las manifestaciones, evolución y secuelas varían de un caso a otro, y se deben a la privación de oxigeno consecuente a la isquemia (que puede conducir a un infarto celebral), a la compresión de las estructuras encefálicas por ocupación o edema, o a la dislaceracion del tejido nervioso en el caso de un de accidente hemorrágico. Puede tener un origen extra craneal o bien intracraneal y obedece esencialmente a tres mecanismos de producción: Trombosis cerebral, es la más frecuente consecuente a la formación de un trombo en el interior de un vaso sanguíneo celebral, por lo general sobre una placa de ateroma ya existente. Entre los factores predisponentes destacan los propios de la aterosclerosis: hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo. Embolia cerebral, en este caso, la obstrucción del vaso cerebral es causada por un coágulo transportado por el torrente sanguíneo, generalmente a partir del corazón afectado de valvulopatias o arritmias. Hemorragia cerebral, la rotura de una arteria y consecuente hemorragia intracraneal se da con mayor frecuencia en pacientes hipertensos, y a veces corresponde a una complicación de un aneurisma intracraneal. Se habla de ictus en curso cuando tienen lugar cambios neurológicos progresivos durante un periodo de 24 a 48 horas o más. Cuando el paciente deja de presentar la progresión de los síntomas y se constituye un deterioro neurológico más importante, se dice que ha tenido lugar un ictus completo. Otra forma de ECV es el ataque isquémico transitorio (AIT),producido por un alteración momentánea del aporte sanguíneo cerebral generalmente causada por trombos o émbolos de pequeño tamaño que se disuelven rápidamente. Puede presentarse con signos neurológicos diversos, como paresías o parálisis transitorias, alteraciones de la sensibilidad, desmayos o vértigo. El cuadro suele durar de 5 a 30 minutos o algo más, pero en ningún caso supera las 24 horas, con recuperación completa. Alrededor de 30 al 50% de los pacientes que presentan una AIT sufren una ECV completa en los siguientes 5 años si no se lleva a cabo tratamiento preventivo. Pruebas diagnosticas habituales Exploración neurológica. Tomografía axial computada. Resonancia magnética nuclear. Arteriografía cerebral. Realización de una punción lumbar, en el diagnostico de la hemorragia cerebral. Observaciones Las víctimas de un ictus que muestran una estabilización o mejoría durante las primeras 24 horas tienen buen pronóstico. El signo más visible de un ictus es la parálisis de un lado del cuerpo (hemiplejia), generalmente junto con una parálisis de los músculos de la cara del lado opuesto. Compruébese que el paciente puede tragar y que el ojo del lado afectado conserva el reflejo de parpadeo. Cuando una mejilla se hincha con cada espiración, ello es índice de que existe una parálisis de ese lado de la cara. Los pacientes que presentan una ECV cerebral oclusivo (trombosis o embolia), raras veces pierden la conciencia. Cuando la causa de la ECV es una hemorragia, el paciente con frecuencia presentara pérdida de consciencia. La hemiplejia del lado derecho indica que existe una lesión del lado izquierdo del cerebro. Los síntomas de este tipo de lesión corresponden a problemas de la expresión y comprensión del lenguaje (afasia, disartria), empleo de palabras inadecuadas, incapacidad para mirar a la derecha y enlentecimiento y trastornos del movimiento (apraxia). La hemiplejia del lado izquierdo indica que existe una lesión del lado derecho del cerebro. Los síntomas de este tipo de lesión son dificultad de la percepción espacial que pueden causar problemas para conducir una silla de ruedas e incapacidad de mantenerse en la misma posición mientras el afectado lee o come por sí mismo, movimientos anormales impulsivos e incapacidad para mirar al extremo izquierdo. Estos síntomas pueden ser muy leves y desaparecer de una forma gradual o bien ser severos o perdurar, dependiendo de la localización y de la importancia de la ECV. Tratamiento Cateterismo EV para obtener un acceso venoso Anticuagulantes (p.e., heparina, warfarina) Alimentación mediante sonda nasogástrica Sondaje urinario (Véase TE: sondaje vesical). Fisioterapia y rehabilitación. Consideraciones de enfermería Colóquese el paciente, tanto en la cama como fuera de ella, de tal forma que el lado no afectado este dirigido a la circulación de la habitación. Los hemipléjicos izquierdos a menudo tiene una supresión del campo visual izquierdo, lo que significa que tiene dificultad para mirar los objetos que están a la izquierda del centro del campo visual. En los hemipléjicos derechos suelen ocurrir lo contrario. El paciente al que es necesario alimentar no se debe dejar sin atención con una bandeja de comida caliente. Un movimiento incoordinado de las manos que puede ocasionar quemaduras. El paciente inconsciente o que está incapacitado en sus movimientos debe ser cambiado de posición al menos cada dos horas, manteniéndolo en una posición de semipronacion. Verifíquese si los pacientes inconscientes llevan lentes de contacto; en caso afirmativo, retírense. Cuando los parpados no cierran bien, se deben mantener cerrados con una cinta adhesiva. Procúrese que el médico paute gotas lubricantes. Una obstrucción de las vías aéreas producida por la caída de la lengua hacia atrás puede dar lugar a una atelectasia y neumonía. Este problema puede ser el resultado de dejar a un paciente desvalido echado sobre su espalda. Es el manejo de un paciente afásico, recuérdese que el hecho de que no pueda hablar no significa que padezca una sordera o una pérdida de la comprensión. No se debe gritar para comunicarse. Para evaluar su situación, pídasele que realice una tarea simple, tal como guiñar un ojo, o bien hágasele una pregunta sin sentido (p.e.,”¿soy verde?”) para ver su reacción. El logopeda (terapeuta del lenguaje) debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible, y también puede ser capaz de ayudar cuando existan dificultades en la deglución. El personal de enfermería debe de estar seguro de que existe un sistema de comunicación. Para el paciente que es incapaz de escribir resulta útil una tablilla de comunicación o bien tarjeta con el alfabeto. Compruébese que el paciente dispone de un sistema de llamada de enfermería capaz de emplear en su estado. En los pacientes con ECV a menudo se producen algunos cambios en la memoria y en la personalidad. Estos se pueden manifestar por dificultad para recordar información reciente o bien de llevar a cabo un aprendizaje de una situación. Algunos pacientes pueden reír o llorar sin motivo. El caso en que resulte de una labilidad emocional y no de una depresión y/o de una euforia, a veces es posible acabar con tal situación cambiando súbitamente de tema o bien haciendo un chasquido con los dedos. Debe advertirse a los familiares del paciente sobre estos posibles cambios de personalidad y de memoria. En imprescindible mantener una adecuada higiene oral, comprobando después de cada comida si han quedado restos de alimentos en la boca. Es más fácil tragar alimentos blandos que líquidos. La leche y los productos lácteos espesan la saliva y las secreciones mucosas, por lo que son más difíciles de tragar. La oscuridad nocturna resulta molesta y a menudo se produce una confusión e imposibilidad de descansar. Conviene mantener las luces encendidas, así como la radio o la televisión. Se debe iniciar la fisioterapia del lado de la cara, con ejercicios en toda la amplitud de movimientos, tan pronto como sea posible, el fisioterapeuta debe acudir a evaluar a un paciente en el curso de las primeras 24 horas tras un ictus completo. Recuérdese al medico de que lo ordena. El reflejo de micción disminuye cuando se emplea una sonda Foley durante mucho tiempo. Además, ello aumenta la incidencia de infecciones en el tracto urinario. Durante la primera semana después de un ictus total se debe seguir una pauta de micción cada dos o tres horas para aprender a controlar la vejiga de nuevo. TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR O CON LESION MEDULAR DEFINICION El traumatismo sobre la columna no solo implica la afectación de la estructura ósea, sino que puede afectar conjunta o aisladamente a las diferentes estructuras de la misma. Estas lesiones rompen la comunicación entre la medula, el cerebro y el resto del organismo, pudiendo perderse la actividad motora voluntaria y autónoma. El traumatismo de la medula espinal puede dar lugar a lesiones primarias, como conmoción, contusión, compresión, laceración, tranccesion completa o parcial, hemorragia o perdida de la irrigación sanguínea a una zona de la medula y lesiones secundarias denominadas mielopatias postraumáticas. El nivel más frecuente de lesión es el cervical medio bajo y posteriormente la región toraco-abdominal por ser ambas zonas las de mayor movilidad. Inicialmente en este tipo de lesiones se produce el denominado shock espinal neural o arreflexia. Dicho shock puede estar presente en cualquier tipo de lesión medular independientemente de sus características siendo muy complejo así como variable frete a su duración. El shock espinal se caracteriza por hipoactividad, flacidez, perdida de la sensibilidad infralesional y afectación del sistema autónomo, lo que lleva a múltiples alteraciones tanto respiratorias como cardiológicas, digestivas, etc. La importancia de estas lesiones radican en que pueden pasar inadvertidas en el politraumatismo puesto que otros traumatismos más aparentes pueden hacer difícil su diagnostico temprano y, con ello, la prevención de su agravamiento así como el inicio precoz del tratamiento. Estas lesiones se dan con más frecuencia en jóvenes y a menudo provocan una discapacidad psicológica y física invalidante (ver tabla 1). Tabla 1 complicaciones más frecuentes de la lesión medular SISTEMASALTERACIONESRESPIRATORIOHipoventilacionAlteración de la relación ventilación/perfusiónHipoxiaAtelectasiaRetención de secrecionesBronconeumoníasApnea del sueño (más raro).CARDIOVASCULARArritmias (bradicardias, ritmo nodal, disociación auriculo-ventricular, extrasístoles ventriculares y supra ventriculares y taquicardia).Bradicardia, bloqueo e incluso parada cardiaca por estimulación traqueal o del seno carotideoHipotensión ortostatica y bradicardia en cambios posturalesTrombosis venosa profunda y embolismo pulmonarGENITOURINARIORetención urinaria con una alta incidencia de infeccionesPriapismoGASTROINTESTINALHemorragiasAtonías con distensión e ileoparaliticoRetención fecal o incontinencia del esfínter rectalDesnutrición y anemia por dificulta para la alimentaciónCUTANEOUlceras por decúbitoTERMOREGULADORPoiquilotermoAnhidrosisPSICOLOGICOAnsiedad, depresiónTemor a lo desconocido ACTIVIDADES ENFERMERAS A pesar de la importancia de la actuación rápida desde el momento de la primera toma de contacto con el lesionado, aquí hay que centrarse en las actividades durante su fase aguda, ya hospitalizado. Realización de historia clínica y exploración general Todo paciente que ha sufrido una lesión medular lleva en su valoración la inclusión de una serie de datos objetivos y subjetivos. Datos objetivos: nivel de conciencia, así como valoración pupilar en cuanto a tamaño, simetría y reactividad, estado respiratorio, constantes vitales (frecuencia cardiaca -FC-, tensión arterial -TA-, temperatura –T°-), mantener un correcto alineamiento corporal, valoración de la fuerza motora, estado de la piel (integridad), valoración del estado abdominal y/o vesical, valoración de otras alteraciones. Datos subjetivos: información acerca de cómo fue el accidente y lesiones resultantes, si el paciente tiene conocimiento y comprende la lesión y el déficit resultante, si ha presentado perdida de la conciencia, existencia de dolor, dificultad respiratoria u otras sensaciones inusuales (parestesias, etc.) o nivel sensorial con ausencia de sensaciones. Valoración y estado respiratorio Mantener la permeabilidad de la vía aérea. Valoración del estado respiratorio mediante el control de la frecuencia y regularidad, esfuerzo respiratorio y empleo de la musculatura abdominal, observación de la palidez, cianosis, trastornos de la conciencia, respiración paradójica, etc., que indiquen hipoxemia. Administración de oxigenoterapia si es precisa, así como participación en la intubación endotraqueal y cuidados en la respiración asistida. Fisioterapia respiratoria precoz para mantener las vías respiratorias libres de secreciones bronquiales y desarrollar los músculos accesorios obteniendo la máxima expansión pulmonar. Aspirar las secreciones si es preciso. Realización de gasometría Cuidado de la traqueostomia en los pacientes portadores de la misma, así como limpieza de la zona, manteniéndola limpia y seca, fijación adecuada y fijación de la cánula interna. Control de las constantes vitales Control de la frecuencia y la monitorización cardiaca. Realización de electrocardiograma (ECG), para comprobar ausencia de las alteraciones tipo arritmias. Control de las TA. Si la monitorización es invasiva, llevar a cabo cuidados del catéter, cambios en el sistema de lavado y transductor según el protocolo y vigilancia ante la aparición de posibles complicaciones de dicha monitorización. Medición de la temperatura así como mantenimiento de la misma. Registro de las constantes en las graficas. Vigilar la aparición de signos y síntomas de tromboflebitis. Control del patrón vesical e intestinal Colocación de la sonda vesical Vigilar los signos y síntomas que indiquen infección urinaria Anotación de la diuresis y el balance hídrico Colocación de la sonda nasogastrica y vigilancia de los signos y síntomas e hemorragia gastrointestinal. Auscultación intestinal. Buscar disminución o ausencia de ruidos intestinales Control del patrón intestinal (frecuencia y características del mismo) si hay estreñimiento, administración de enemas o eliminación manual de las heces según orden medica. Alimentación del paciente para evitar desnutrición con inicio de nutrición enteral precoz si lo precisa. Comprobar la tolerancia de la misma Valoración de la integridad cutánea Mantener la inmovilización o estabilización raquídea establecidas para el tiempo de lesión hasta su posterior fijación quirúrgica si así lo precisa. Realización de cambios posturales frecuentes, siempre que sea posible y protección en las zonas de presión, garantizando la inmovilización y estabilidad raquídea que antes se mencionaba. También se debe mantener una correcta alineación corporal evitando contracturas y deformaciones. Mantener la piel limpia e hidratada. Realizar masajes en la piel Cuidado de la escara y registro de su evolución si la presentara Valoración del estado psicológico Proporcionar información objetiva sobre la enfermedad, su evolución y los cuidados que se realiza. Crear un ambiente de confianza de manera que pueda expresar sus sentimientos y miedos ante su situación. Contactar con unidades especializadas en apoyo psicológico Apoyo psicológico a la familia Otras actividades. Extracción de muestras y preparación del paciente para pruebas especificas (radiografía -RX- simple, TAC, resonancia magnética nuclear -RMN-, etc.), así como preparación del preoperatorio si lo precisara Canalización de accesos venosos y mantener su permeabilidad y asepsia. Vigilar la zona de punción. Administrar tratamiento médico y vigilar los efectos secundarios. Control del dolor y administración de analgesia según orden del facultativo. TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR O CON LESIÓN MEDULAR Paciente lesionado medular Recepción en la unidadMantener alineamiento corporal e inmovilización. Si presenta tracción, comprobar colocación adecuada.Monitorización ECG, FC, TA, FR, SaO2, T°.Canalización de accesos venosos.Realización de pruebas prescritas, analíticas, gasometrías, RX simples, preparación de otras (TAC, RMN)Administración de tratamiento médico y vigilar los cambios secundarios. F. RENALF. NEUROLOGICA Sondaje vesicalEntrevistaValoración confort/dolorInformación y apoyo psicológico Control diuresisVigilar signos y síntomas de infección F. GASTROINTESTINALF. HEMODINAMICAF. RESPIRATORIA Arritmias, bradicardia sinusal, bloqueo, parada cardiaca, etc. Colocación de SNG, vigilar hemorragiaAuscultación de ruidos, ausencia, íleo paralitico.Controlar patrón intestinal (OM).Nutrición enteral precoz.Permeabilidad de la vía aérea.Valoración del patrón respiratorio (FR, Palidez, cianosis, trabajo respiratorio, agotamiento, hipoxemia, gasometría)FC TAHipotensión T° Avisar al medicoECGAdministrar tratamiento según indicaciones (antiarritmicos, dogas vasoactivas)Retención de secreciones Hipertermia Cultivos, antieméticos, m. físicos.Continuar valoración DesfavorableIOT+VMAspiración, fisioterapiaHipotermia (Afectación simpática)Sist. Calentamiento vigilar T° y sueños. FavorableDesfavorable Oxigenoterapia TORMENTA SIMPATICA PAROXISTICA (TSP) O CRISIS AUTONOMICA DEFINICION Consiste en un grupo de alteraciones del SNC de tipo episódico de la temperatura corporal, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y cardiaca, el tamaño pupilar y el nivel de conciencia, que coinciden con hiperhidrosis, salivación excesiva y postura extensora. CAUSAS Es secundario a lesión axonal difusa por trauma craneoencefálico grave Patologías del SNC: agenesia del cuerpo calloso, tumores supaselares y diancefálicos, aumento de la PIC, hidrocefalia y crisis diencefálicas. Lesiones en tálamo, tronco y medula cervical. PATOGENIA Después de un trauma agudo, existe una respuesta simpática inmediata para compensar los efectos de la injuria. Se presenta entonces: taquicardia, hipertensión, hipertermia, dilatación pupilar, sudoración profusa, aumento de la liberación de glucosa y el índice metabólico basal, respuesta de estrés exagerada y paroxismos tónicos: que son episodios súbitos con intensificación de postura extensora. Hay incremento de la presión de pulso durante las crisis con liberación de catecolaminas adrenomedulares e incremento de la activación neural simpática. DESENCADENANTES DE LAS CRISIS: Bañar al paciente, rotrlo, aspirar secreciones. DIAGNOSTICO Se han descrito múltiples criterios, pero no hay opinión consensuada, entre ellos están: La presencia de taquicardia, hipertensión e hipertermia episódica espontanea. Tener 6 de los 7 criterios a continuación: taquicardia-hipertensión-hipertermia-taquipnea-distonia-sudoración y postura extensora. O que la crisis desaparezca con la administración de 10 mg de sulfato de morfina endovenosa. COMPLICACIONES Disfunción neural Hipoxia Muerte celular Perdida de peso por catabolismo extremo Injuria cerebral secundaria TRATAMIENTO Morfina IV por la capacidad de suprimir la actividad simpatica Bromocriptina: agonista receptor de dopamina, disminuye la hipertermia y la diaforesis Propanolol: útil para manejar taquicardia e hipertensión Clorpromazina: controla la hipertermia severa rápidamente. NUEROPATIA (GUILLAIN BARRE) DEFINICION Las enfermedades incapacitantés se producen por causas desconocidas, por lo general de origen autoinmune, y provocan discapacidades para realizar actividades de la vida diaria e incluso en algunos casos implican compromiso vital. Dentro de lo que se denomina enfermedades incapacitantés se analizaran las que a continuación se detallan: Síndrome de Guillain-barre Miastenia gravis Esclerosis bilateral amiotrofica Síndrome de Guillain-barre Existen definiciones diversas dependiendo de los autores. Hay que comenzar diciendo que se trata de una neuropatía periférica predominantemente motora con un comienzo subagudo, una evolución monofásica y un nadir dentro de las cuatro semanas. Se desconoce la etiología precisa, es de origen inmunológico y se debería a anticuerpos dirigidos contra los componentes del nervio periférico. La mayoría de los pacientes sufren de una neuropatía desmienilizante. Los primeros hallazgos en estos pacientes consisten en debilidad subaguda y progresiva, habitualmente más pronunciadas en las piernas asociadas con síntomas sensitivos pero sin signos objetivos de disfunción sensitiva (Andrew 2002). Por otro lado también se define como una neuropatía aguda, con frecuencia ascendente, de predominio motor que puede parecer tras la infección traumatismo o cirugía existe una dismielinizacion e infiltración monocitaría proximal (radicular) de la fibra nerviosa; probablemente se trata de una sensibilización autoinmune contra la mielina del nervio periférico (Harrison 1998). Las principales manifestaciones clínicas son: Mialgias y molestias sensitivas (parestesias) Debilidad progresiva y rápida en días alcanzando el máximo déficit a los 7-10 días. Debilidad simétrica. Abolición de reflejos osteotendinosos y una sensibilidad medianamente conservada. Valoración La principal complicación en este tipo de enfermedades es la insuficiencia respiratoria mecánica en la enfermedad hay que considerar precozmente la intubación orotraqueal (IOT) que es estrictamente necesaria cuando la capacidad vita cae por debajo de 12 ml/kg. La debilidad faríngea asociada a la dificultad para movilizar secreciones es también una indicación para la IOT precoz. Las principales complicaciones que se encontraran son: atelectasias, aspiración, neumonía y embolias pulmonares; son los problemas respiratorios más frecuentes asociados con la insuficiencia e inmovilización de los músculos respiratorios y faríngeos. Además en el síndrome de Guillain Barre la disfunción autonómica puede ser profunda y en gran parte ha sido responsable de la mortalidad. Es relativamente encontrar taquicardia persistente e hipotensión ortostatica. Rara vez el paciente puede experimentar una brusca caída del gasto cardiaco y de la resistencia vascular con hipotensión profunda y muerte súbita. Por otra parte debido a la disfagia que suele acompañar a estos síndromes, puede haber compromiso nutricional ante lo cual se instauraran medidas como sondaje naso-orogástrico para aporte con nutrición enteral bajo supervisión médica o bien nutrición parenteral a través de catéter central o periférico. ACTIVIDADES DE ENFEMERIA A nivel respiratorio Valorar la permeabilidad de la vía aérea. Auscultar el tórax: valorar la aireación de ambos campos pulmonares y la expansión simétrica del tórax Observar la aparición de disnea y el aumento del trabajo respiratorio Monitorizar la frecuencia respiratoria y la oximetría Medir con espirómetro y revisar la capacidad vital pulmonar (CVP) Preparar el material de intubación y la medicación precisa (sedación y relajación prescrita por facultativo) por si fuese necesario Colocar al paciente en posición semi sentada Ayudar al paciente a toser y a realizar terapia respiratoria Vigilar la aparición de disnea, cianosis y ruidos respiratorios Aspirar las secreciones si es preciso por limpieza eficaz de las vías respiratorias debido a la pérdida de fuerza muscular En caso de IOT comprobar la presión del neumotaponamiento por turno, evitar la acumulación de secreciones en orofaringe y árbol bronquial mediante aspiración. en caso de nutrición enteral total, vigilar el correcto funcionamiento de la perfusión, ubicación y posible distensión gástrica. A nivel general Monitorización de las constantes vitales (frecuencia cardiaca -FC- tensión arterial -TA-, Saturación de oxigeno -SAO2-, frecuencia respiratoria -FR-, etc.) Administración de tratamiento prescrito. Movilización del paciente y cambios posturales Fisioterapia motora dirigida por un fisioterapeuta a ser posible Procurar al paciente un patrón de sueño adecuado Controlar el patrón de eliminación y en caso de incontinencia usar los dispositivos disponibles, como por ejemplo colectores de orina o sondaje vesical (SV), evitando la contaminación y la infección de estos mediante una manipulación adecuada. Administrar los laxantes o enemas prescritos por orden medica. Así mismo en caso de impactacion fecal será necesaria la extracción manual de fecalomas. En caso de disfagia o dificultad para la eliminación instaurar sondaje nasogastrica (SNG) y alimentación enteral prescrita por orden médica, o en su defecto nutrición parenteral (NPT) por vía periférica o central mediante catéter. Canalización de las vías periféricas o centrales en colaboración con el médico. Procurar un sistema de comunicación sencillo y viable para el paciente, familia y personal de enfermería como podría ser un alfabeto grafico o una gesticulación facial. Si fuese necesario, y en caso de deterioro del paciente, optimizar el ABC (vía aérea permeable, ventilación y circulación), y la reanimación cardiopulmonar (RCP), avanzada además de instaurar drogas vasoactivas y aquellos dispositivos que el médico considere oportunos para salvar la vida del paciente. Ante todo y uno de los cuidados más importantes y que debe caracterizar la labor de enfermería es explicar al paciente todo aquello que se realice y minimizar su ansiedad haciéndole partícipe de su enfermedad sus cuidados y su evolución sin caer en tecnicismos. ENFERMEDADES INCAPACITANTES VALORACION NEUROLOGICAVALORACION DE LA VIA AEREA NOSI Escala de Glasgow y reactividad pupilar.Valorar tono / fuerza muscularEvaluar sensibilidad y reflejosEvaluar dolorValorar disfagia PERMEABLE Medidas de oxigenoterapia.Preparar medicación para intubación endotraqueales y material de intubaciónPreparar la ventilación mecánica y comprobar los parámetros respiratorios pautados por el medicoAspirar secreciones del árbol bronquial y si es preciso pre oxigenar al paciente al 100%(no exceder de 15 seg)Realizar fisioterapia respiratoria.Monitorizar FR, SAO2, gasometría arterial si procede por orden medica.Evitar lesiones en mucosas y ulceras por presión movilizando el tubo endotraqueal diariamente. Comprobar la presión del neumotaponamiento una vez por turno tanto el IOT como de la traqueotomía Realizar técnicas diagnosticas en colaboración con el médico. Observar/valorar los problemas de hipoxia fatiga y debilidad muscular, sobre todo de los músculos respiratorios.Limpieza adecuada de orofaringe de orofaringe e hidratación de las mucosas con productos antisépticos y lubricantes hidrosolubles.Realizar fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios que pueda realizar por sí mismo el paciente.Control de FR SAO2.Aplicación de oxigenoterapia si procede. VALORACION HEMODINAMICA Monitorización de constantes vitales.Optimizar el ABCAplicación de drogas vasoactivas si es preciso y bajo supervisión médica.Canalización de vías centrales para aplicación de tratamientoPrevenir tromboembolismosDetectar anomalías en el ritmo cardiaco y otras alteraciones hemodinámicas y tratarlas en colaboración con el médico.Extracción de analíticas por orden medica.Monitorización de constantes vitales (FC, FR, TA, SAO2, etc.)Prevenir y detectar alteraciones hemodinámicas y trastornos del ritmo (bradicardia, taquicardia, etc.)Prevenir tromboembolismos (tratamiento con anticoagulante por orden médica).Canalización de vías periféricas o centrales si es preciso en colaboración con le medico. Determinación de pruebas analíticas y diagnosticas por orden medica.NOSIESTABLE Control del dolor y tratamiento.Minimizar la ansiedadMantener el patrón nutricional a través de SNG/SOG o catéter central con NPT si existe disfagia. Si cede iniciar tolerancia oral y posteriormente dieta blanda.Obtener un método sencillo y eficaz con el paciente cuando esta con IOT o traqueotomía.Proporcionarle un patrón de sueño adecuadoVigilar para un correcto patrón de eliminación, registrando diuresis y hábito intestinal. Si el paciente presenta incontinencia urinaria se colocara recolector de orina o en su defecto SV en cuyo caso extremar las medidas de asepsia en su colocación y realizar su higiene adecuada para evitar contaminación y posible infección. VALORACION ESTADO GENERAL CRISIS CONVULSIVA-ESTATUS CONVULSIVO DEFINICIÓN La convulsión es un fenómeno caracterizado por un cambio súbito en el comportamiento como consecuencia de una disfunción en la actividad cerebral. Se trata de una emergencia q ue necesita ser tratada e una forma rápida. Clínicamente e manifiesta por la contracción violenta e involuntaria de la musculatura que provoca movimientos irregulares localizados en una o varios grupos musculares (e incluso generalizados por todo el cuerpo). Además, al producirse un enorme aumento de la actividad cerebral se presentan serios problemas que pueden comprometer la vida del paciente: Aumento del flujo sanguíneo cerebral y del consumo demanda-oxigeno (O2), que puede provocar hipoxia cerebral. Aumento del volumen global de sangre en el cerebro, provocando un riesgo de enclavamiento del paciente y un brusco aumento de la presión intracraneana (PIC). Este es el efecto más dañino de la convulsión. Hipertensión arterial producida por un aumento de las catecolaminas. Disminución del nivel de conciencia, pudiendo provocar la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea (facilitando así la broncoaspiracion). Traumatismos externos por golpes involuntarios. Los principales factores detonantes que precipitan la convulsion son los siguientes: fiebre, falta de sueño, antihistamínicos, hiperhidratacion, trastornos electrolíticos, hipersedacion, abstinencia alcohólica, estreñimiento, alcalosis, hipocalcemia e hipomagnisemia. Según la bibliografía consultada la mayoría de los profesionales de salud clasifican las convulsiones según el tipo de crisis, en parcial y generalizada como se describe en la tabla 1 y 2. Tabla 1 crisis parcial: La convulsion empieza en un area localSimpleMotora: movimiento unilateral anómalo de extremidades superiores, inferiores o ambas.Sensorial: percepciones sensoriales anómalas (olores, hormigueos etc.)Autónoma: taquicardia, bradicardia, taquipnea, rubor cutáneo, etc.Psíquica: el paciente puede manifestar un deja vu u otra sensación temida.No provoca Deterioro de la Conciencia.Dura de Segundos a Pocos minutos.Compleja Progreso parcial simple que progresa hasta el deterioro de la concienciaDeterioro de la conciencia desde el inicio.Deterioro de la concienciapuede cursarcon o sin Automatismos. Tabla 2: Crisis generalizada Siempre asociada con pérdida de la conciencia.Ausencia(petit mal)Pérdida momentánea de la conciencia.Mirada fija, ausencia de actividad.Dura segundos.Ausencia de periodo postictal.MioclonicaContracciones musculares cortas y bruscas.Sacudidas aisladas o múltiplesDura segundos.ClónicaContracciones y relajaciones musculares que se

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