Comité de NeuroAnestesia SCA

1. Protección Cerebral:
Caso Clinico
GRUPO NEURONAESTESIA HUFSFB

2. Historia Clínica
u Femenina , 49 años
u Natural de Bélgica
u Mc: ”dolor de cabeza”
u EA: Cefalea súbita intensa , frontoremporal
asociado a parestesias en MMSS , somnolencia,
desorientación y episodio convulsivo tónico -
clónico generalizado con perdida de control de
esfínteres.
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3. Historia clínica
u Antecedentes : Patológicos AIT (hace 3 meses).Quirúrgicos:
histerectomía , mamo plastia de aumento.
u Examen Físico: FC 86 LPM, TA 120/73 mmHg FR 20 T 36C, Glasgow 14
, desorientada en 3 esferas , PINRAL, No déficit de pares craneales,
fuerza 5/5 , sensibilidad conservada, RMT ++/++++, rigidez nucal
Paraclínicos:
• Hb 12.7 Hcto 38.5 Leuco 12100 Neu 63 Linfo 3%
Plaq 333.000
• TP 10 INR 0.99 TTP 26.8
• Creatinina 0.58
• Glucosa 176
• Sodio 136 Potasio 3.6 Cloro 102
• Gases arteriales Ph 7.42 pCO2 31 pO2 90 Lactato
1.3 HCO33 20 FIO2 24%
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4. No se puede mostrar la imagen en este
momento.
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momento.
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momento.
Imagen
u Ruptura de aneurisma de la
comunicante anterior con
hemorragia subaracnoidea
distribuida en surcos
frontoparietales y
principalmente en cisternas
de la base.
u Signos de edema cerebral
con leve grado de
ventriculomegalia sin signos
de hidrocefalia activa.
u No hay herniación uncal ni
subfalcina.

5. Caso Clínico
Hemorragia
subaracnoidea Fisher 3
Hunt & Hess 2
Aneurisma lobulado
ACA derecha de 4 mm.
Plan: arteriografía mas
embolización , Se Inicia
Nimodipino 30 mg cada
4 horas, Levetiracetam 1
gr BID.

6. u ¿Cuales son los beneficios del uso de
Nimodipino, como se utiliza y a que dosis?
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7. Nimodipino
u Desde el dia 1 hasta el
dia 21
u Prevencion de
Vasoespasmo 3 dia
pico 7 dias
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8. Procedimiento
Reserva de hemoderivados , 2 accesos venosos perifericos
Monitoria: PANI, Oximetro de pulson, EKG, BIS
Induccion propofol, remifentanil y dexmedetomedina
Relajación con rocuronio
Canalización de arteria radial izquierda
IOT tubo 7,5 laringoscopia directa
Mantenimiento TIVA

9. Procedimiento
u Arteriografía : aneurisma lobulado de
base relativamente ancha , que
depende de la porción vertical de la
arteria cerebral anterior.
u Manejo endovascular fallido. Se procede
a manejo quirúrgico.
u Se traslada paciente a salas de cirugía
bajo anestesia general para clipaje
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10. No se puede mostrar la imagen en este momento. No se puede mostrar la imagen en este momento.
aneurisma sacular lobulado dependiente de la porción vertical proximal de la arteria cerebral
anterior derecha (A2), a la altura de la arteria comunicante anterior, de base ancha. Por su
configuración, no fue posible embolizarlo al no obtener una posición estable del microcateter en
el interior del aneurisma.

11. Procedimiento
CVC: vena subclavia izquierda
Catéter intratecal para drenaje de LCR L2-3, se drenan 50 cc
Bloqueo de cuero cabelludo izquierdo
Terapia osmótica , 700 cc de sangrado , 1 UGRE, 2000 cristaloides, 100 cc
albumina
Normotermia, Normocapnia y Normoxemia

12. u Enumere medidas farmacológicas y no farmacológicas
para el manejo del paciente con hipertensión
endocraneana.
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Doctrina Monroe –
Kellie 1980

13. No se puede mostrar la imagen en este momento.
Manejo de la
Hipertensión
endocraneana
Perez-Barcena et al, crit care 2014,

14. Procedimiento
Tiempo entre gancho temporal y clip definitivo 40 min, Desgarro
de la carótida interna (exclusión).
Tiempo quirúrgico : 4h
Angiotac pop: adecuada perfusión global
UCI pop , FC 63 lpm , TA 128/76 mmHg , SATO2 99%, FR 12 rpm,
soporte ventilatorio y vasopresor

15. u ¿Cuales son las recomendaciones uso de
clipaje de temporal en hemorragia
subaracnoidea aneurismal?
u ¿Es recomendable el uso de hipotensión
controlada para el manejo de esta paciente?

16. Gancho Temporal
Facilita
disección
segura
Permite
visualizac
ión de
perforant
es
Colocaci
ón
óptima
del
gancho
definitivo
Permite
abrir el
aneurism
a para
remover
trombos
o coils
Comunic
ación:
Cirujano
debe
avisar 10
min antes
Idealmen
te 5-7
min (lo
máximo
es 15-
20min)
Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Stroke, 2012

17. Hipotensión controlada /
Gancho temporal: Facilitan
abordaje y disección en
momento critico
No se recomienda hipotensión
controlada en guías de manejo
Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016
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Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Stroke, 2012

18. Cuidados POP
Soporte para mantener PAM
> 100 mmHg, destete
progresivo de Noradrenalina
, labetalol LEV 70 -100 cc/h
Control de electrolitos séricos
, GU, Densidad urinaria y Na
urinario, Glucometria y GA
DTC y Angiotac
Nimodipino, Levetirazetam,
ACTM, HDM
Extubación programa mismo
día
Neurológico : Rass 0, Pupilas
isocoricas hipo reactivas, no
focalización
3er dia retiro catéter espinal

19. Cuidados POP
día 4: Deterioro
neurológico (Hemiparesia
izquierda, disartria)-
edema cerebral.- colapso
sistema ventricular –
Glasgow 10
Osmoterapia ,
Dexametasona y Drenaje
LCR
Vaso espasmo por DTC y
angiografía tto Nimodipino
IA múltiples ocasiones.
Neumonía nosocomial
Dia 19 traqueostomía dia
21 suspende nimodipino
Dia 30 : Derivación
Ventriculo- peritoneal

20. Egreso
u Día 37
u Déficit Neurológico: Alerta, no
comunicación, paresia e hipertonía de
MMSS, Movilización espontanea de
miembros inferiores , Hoffman y Babinski
Bilateral.
u Plan: Remisión a Bélgica - rehabilitación.
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21. No se puede mostrar la imagen en este momento.
Protección Cerebral

22. u ¿Cual es la Definición de Protección
Cerebral?

23. Definición
Current Status of Neuroprotection for Cerebral Ischemia, Stroke, 2009
Empleo de cualquier modalidad terapéutica que
antagonice, interrumpa o lentifíquela secuencia de eventos
bioquímicos y moleculares que llevan a lesión neuronal
irreversible
Limitar la muerte o disfunción
neuronal tras lesión en SNC

24. Definición
u Continua necesidad de encontrar estrategias de neuroprotección
para los periodos de vulnerabilidad neuronal
u Lesión cerebral inducida por cirugíaè Hipoperfusión global,
manipulación del parénquima y vasos sanguíneos cerebrales
u Medidas de neuroprotección è Reducir pobres desenlaces
neurológicos
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies
that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012

25. Fisiopatología
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that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012

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that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012

27. ESTRATEGIAS
Estrategias no farmacológicas:
Se basan en la manipulación
de variables fisiológicas para
lograr efectos
neuroprotectores
Estrategias farmacológicas:
Acción sobre vías
moleculares que llevan a
muerte celular
• Mecanismos de Acción
desconocidos
• Anestésicos
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that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012

28. ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
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Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies
that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012

29. Hipotermia leve
estudios experimentales (lesión isquémica aguda)
Temperatura 32-35 grados
Múltiples mecanismos propuestos
No ha demostrado ser efectiva durante neurocirugía
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that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012

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31. Normoglicemia
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies
that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
Hiperglicemia
•Aumenta el daño cerebral durante periodos de vulnerabilidad (ACV,
TCE, NQx, CardioQx, Sepsis, Pte crítico)
•Asociación con desenlaces neurológicos desfavorables
•Aumento en incidencia de ISO
Hipoglicemia
•Control estricto de la glicemia es dañino y elimina los beneficios de
manejar la hiperglicemia
•Aumento en la mortalidad secundario a crisis energética cerebral

32. Perioperative Glucose Control in Neurosurgical Patients, Anesthesiology Research and Practice, 20
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33. No se puede mostrar la imagen en este momento.
Mantener niveles 140-180mg/dL en los ptes vulnerables para
lesión cerebral
Límite de 180mg/dL para iniciar manejo con insulina

34. Control de la presión arterial
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies
that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
Compromete FSC y PPC regional
También es común la hipoperfusión global
Relación con isquemia, lesión cerebral y desenlaces desfavorables
Compromiso de autorregulación es frecuente en cerebro lesionado
y NQx
Mantener TAM cercana a valor de base o ≥ 80mmHg para mantener
PPC cercana a 70mmHg

35. •Embolización de aneurismas cerebrales
•Procedimientos endovasculares para ACV
isquémico agudo
Neuroradiología
intervencionista
•Clipaje temporal aneurismas cerebrales
•Endarterectomía carotídea
Oclusión vascular
transitoria
•Cirugía en pte con vasoespasmo cerebral
Hemorragia
subracnoidea
•Hipertensión arterial
•TCE
•Patología intracraneal con efecto de masa
Cambios en la
autorregulación
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies
that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
Hipertensión arterial inducida
Elevar la TA 20-40%
sobre valor de base
Aumento en FSC colateral por
circulación leptomeníngea

36. Hemoglobina óptima
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies
that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
Hb <9 gr/dL es predictor de pobres desenlaces en HSA y TCE
Idealmente iniciar cirugía en ausencia de anemia
Límites para transfundir en NQx no están bien definidos
Mantener Hb > 9gr/dL intra-operatoriamente

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38. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
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Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work,
Curr Opin Anesthesiol 2012
Update on anesthetic neuroprotection, Curr Opin Anesthesiol 2015
Estudios experimetales promisorios,
en la práctica clínica POCOS
resultados

39. § Bloqueadores de sodio (Lidocaína, Fosfenitoína)
§ Bloqueadores de calcio (Nimodipino)
§ Bloqueadores NMDA (Magnesio)
§ Antiapoptóticos (bloqueadores de caspasas)
§ Barredores de radicales libres (vitamina E)
§ Citoquinas (ac anti-TNF)
§ Factores tróficos (inhibición apotosis)
§ Eritropoyetina
§ Estabilizadores de
membrana (Citicolina)
Agentes con Accion sobre vías
moleculares que llevan a muerte
celular
Agentes con mecanismo de
Accion desconocido
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work,
Curr Opin Anesthesiol 2012
Update on anesthetic neuroprotection, Curr Opin Anesthesiol 2015

40. Magnesio
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41. Literatura pre-clínica sugiere propiedades neuroprotectoras para
inhalados, barbitúricos y Propofol
Evidencia clínica de beneficio es controversial
Reducción del CMRO2 (energía se utiliza para mantenimiento de
integridad celular)
Riesgo de caída TAM con hipoperfusión cerebral
Vasodilatación cerebral y pérdida de autorregulación con inhalados >1
MAC
Anestésicos
Update on anesthetic neuroprotection, Curr Opin Anesthesiol 2015
Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2010

42. No se puede mostrar la imagen en este momento.
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43. Corticoides:
No son recomendados para mejorar pronóstico o
PIC.
Altas dosis de metilprednisolona están asociadas a
incremento de la mortalidad y está contraindicada
(nivel I).
CRASH DE 2004 ® dos semanas ­ mortalidad del 18% al 21%
Frattalone A, Ling G. Moderate and Severe Traumatic Brain Injury Pathophysiology and Management. Neurosurg Clin N Am 24 (2013) 309–319
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma Vol 24 supl 1 Mayo 2007.

44. No se puede mostrar la imagen en este momento.
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