4. Historia
“Bad air”
Nei Ching, The Canon of Medicine (2700 BC)
Malaria Parasite (1880) – Laveran-
Species of Malaria (1886) –Golgi-
Mosquitoes (1897) –Ros-
Chloroquine (1934)
DDT (1939) –Müller-
http://www.cdc.gov/malaria/about/history/
5. Conceptos
El paludismo es una enfermedad protozooaria que se
transmite por la picadura del mosquito Anopheles infectado
Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano
El paludismo ha sido erradicado de Estados Unidos, Canadá,
Europa y Rusia
En 1964 España recibió el certificado oficial
de erradicación de la enfermedad
6. Conceptos
Factores climáticos (temperatura, humedad)
Paises tropicales y subtropicales:
Anopheles
Ciclo de crecimiento del parásito
Grandes altitudes, estaciones frías, desiertos, etc
South of the Sahara - Papua New Guinea
http://www.cdc.gov/malaria/about/distribution/
14. Diagnóstico
Demostración del parásito (formas asexuales): frotis de sangre
periférica
Tiras reactivas (PfHRP2)
Datos de laboratorio
Anemia NN, leucopenia, VSG, PCR, plaquetopenia, acidosis metabólica
etc.
Cuando un paciente que reside o procede de una zona palúdica tiene
fiebre, es indispensable preparar y estudiar un frotis de sangre de gota
gruesa y fina para confirmar el diagnóstico e identificar la especie del
parásito .Los frotis sanguíneos deben repetirse al menos cada 12 a 24
h durante dos días si los primeros resultan negativos y hay una fuerte
sospecha de paludismo
15. Prevención
Medidas preventivas
Quimioprofilaxis
The ABCD of malaria protection (WHO)
A. Be Aware of the risk, the incubation period and the main symptoms
B. Avoid being Bitten by mosquitoes, especially between dusk and dawn
C. Take antimalarial drugs (Chemoprophylaxis) to suppress infection where
appropriate
D. Immediately seek Diagnosis and treatment if a fever develops one week
or more after entering an area where there is a malaria risk, and up to 3
months after departure
16. Medidas preventivas
Evitar las picaduras de mosquitos
Otras
Ropa
Perfumes , olores fuertes
Repelentes de insectos (DEET), ftalato de dimetilo, KBR 3023, etc
Luces y ventanas de noche
telas metálicas en puertas y ventanas.
Mosquiteras
18. Quimioprofilaxis
http://wwwn.cdc.gov; http://who.org; http://fisterra.com
TIPO I –riesgo bajo- TIPO II –riesgo bajo , estacional-
Medidas de barrera
Norte de Africa
Repúblicas URSS
Cloroquina
Centroamerica, Bolivia, Perú, China
TIPO III – riesgo emergente-
TIPO IV –elevada transmisión y
resistencia-
Cloroquina + Proguanil
Sudeste Asiático (india, Nepal, Sri Lanka),
Mauritania
Mefloquina
Doxiciclina
Atovacuane + Proguanil
Amazonas, Africa central, Asia (Tailandia,
Camboya, Myanmar)
19. Tratamiento
Cloroquina : P. vivax, P. ovale, P. malariae – indonesia , Nueva Guinea-
Artemisinina, quinina:, mefloquina: P. falciparum
La sesión clínica que expondremos a continuación trata sobre algunos aspectos de la malaria. Sería imposible, en una sola sesión, abordar detenidamente todos los aspectos de la enfermedad –para atención primaria creo que los más importantes son la epidemiología y la profilaxis de la enfermedad- así que durante el transcurso de la sesión tendréis algunas referencias bibliográficas que podréis consultar.
1965 ya existen documentos de infeccion de P. Knowlesi en humanos
CONCEPTOS El paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se transmite por la picadura del mosquito Anopheles infectado . Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano, con transmisiones en 107 países que afectan a más de 3 000 millones de personas y causan entre uno y tres millones de muertes cada año. El paludismo ha sido erradicado de Estados Unidos, Canadá, Europa y Rusia, pero, a pesar de los enormes esfuerzos realizados para controlarlo, ha reaparecido en muchas zonas tropicales. Además, hay cada vez más problemas de resistencia farmacológica del parásito y de resistencia de los vectores a los insecticidas.
La transmisión de la malaria depende principalmente de los factores climáticos como la temperatura, humedad, y estaciones de lluvia. La malaria se transmite en las regiones tropicales y subtropicales donde anopheles sobrevive y se multiplica, y donde los parasitos pueden completar su ciclo de crecimiento en el mosquito. En zonas endémicas, no se transmite por igual en todas la partes, asi en lugares donde existen factores climáticos extremos, como por ejemplo los desiertos, grandes altitudes, estaciones de frío, no se trasmite.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Casi todas las infecciones de paludismo que sufre el ser humano las producen cuatro especies del género Plasmodium (aunque algunos casos de infección se deben a especies que por lo general afectan a otros primates). Estas cuatro especies son Plasmodium vivax , Plasmodium ovale , Plasmodium malariae y Plasmodium falciparum Casi todos los casos letales se deben a P. falciparum. La infección en el ser humano se inicia cuando un mosquito Anopheles hembra, al picar para alimentarse de sangre, inocula esporozoítos de los plasmodios que permanecen en su glándula salival . Estas formas microscópicas móviles del parásito palúdico son transportadas con rapidez por el torrente sanguíneo hasta el hígado, donde invaden las células parenquimatosas hepáticas e inician un periodo de reproducción asexuada. El hepatocito turgente al final se rompe, y de él salen merozoítos móviles que pasan a la corriente sanguínea; luego invaden los eritrocitos ( red blood cells , RBC) y cada 48 a 72 h se multiplican entre seis y 20 veces. Cuando el número de parásitos es alrededor de 50/l de sangre, comienza la etapa sintomática de la infección. En infecciones por P. vivax y P. ovale una fracción de las formas intrahepáticas no se divide de inmediato, sino que permanece inactiva por un periodo que va de tres semanas a un año o más, antes de que comience su reproducción. Estas formas inactivas o "durmientes" llamadas hipnozoítos , son la causa de las recaídas que caracterizan a la infección con las dos especies mencionadas. Tras introducirse en el torrente sanguíneo, los merozoítos invaden con rapidez los eritrocitos y se convierten en trofozoítos .. En el caso de P. vivax , este receptor está relacionado con los antígenos Fya o Fyb del grupo sanguíneo Duffy. La mayoría de las personas que proceden de África occidental presentan el fenotipo FyFy Duffy negativo y, por tanto, son resistentes al paludismo por P. vivax. . A medida que los trofozoítos aumentan de tamaño se ponen de relieve las características específicas de cada especie, se hace visible el pigmento y el parásito adopta una configuración irregular o ameboide. Al final del ciclo de vida intraeritrocitario de 48 h (72 h para P. malariae ), el parásito ha consumido casi toda la hemoglobina y ha crecido hasta ocupar la mayor parte del eritrocito. En este punto recibe el nombre de esquizonte , ya han ocurrido múltiples divisiones nucleares ( esquizogonia o merogonia ) y el eritrocito se rompe para que de él salgan seis a 30 merozoítos hijos, cada uno capaz de invadir un nuevo eritrocito y repetir el ciclo. La enfermedad en los seres humanos es causada por los efectos directos de la invasión y la destrucción de los eritrocitos por la forma asexual del parásito y también por la reacción del hospedador. Después de una serie de ciclos asexuales ( P. falciparum ) o en cuanto son liberados desde el hígado ( P. vivax, P. ovale, P. malariae ), algunos de los parásitos se desarrollan hasta alcanzar formas sexuales de vida más larga, con morfologías distintas ( gametocitos ) que pueden transmitir el paludismo. Tras ser ingeridos con la sangre durante la picadura por un mosquito Anopheles hembra, los gametocitos masculino y femenino forman un cigoto en el intestino medio del insecto. Este cigoto madura hasta formar un ovocineto que penetra y se enquista en la pared del intestino del mosquito. El ovoquiste resultante se expande mediante división asexual hasta que se rompe y libera miríadas de esporozoítos móviles que migran en la hemolinfa hasta la glándula salival del mosquito desde donde serán inoculados a otro ser humano la próxima vez que se alimente el insecto.
EPIDEMIOLOGIA El paludismo existe en la mayor parte de las regiones tropicales del mundo -P. falciparum predomina en África, Nueva Guinea y Haití; Se calcula que aproximadamente cada año mueren 1 millon de personas a causa de esta especie, especialmente en Africa. Es el causante de episodios de malaria grave dado que se multiplica rápidamente en la sangre y provoca anemia severa. Además, lo parásitos pueden obstruir la luz capilar y provocar estados trombóticos. -P. vivax es más frecuente en América Central y Asia. Probablemente, debido a la alta densidad de población que existe en Asia, es la forma humana predominante. -P. ovale es relativamente infrecuente fuera de África. A diferencia de los demás puede infectar a personas con grupo sanguíneo Duffy negativo por lo que la frecuencia en Africa es elevada LAS DOS ESPECIES ANTERIORES TIENEN LA PARTICULARIDAD QUE DE TENER “HYPNOZOITOS”, QUE SON FORMAS SANGUINEAS LATENTES Y QUE PUEDEN ACTIVARSE MESES O AÑOS TRAS LA PICADURA DEL MOSQUITO. - P. malariae se encuentra en la mayor parte de las áreas endémicas, sobre todo en África subsahariana, aunque su frecuencia es mucho menor que la de las otras especies mencionadas. Complicaciones crónicas. - P. Knowlesi se encuentra en el sudeste asiático – Malasia-. La particularidad radica en que su ciclo de replicación dura 24 horas así que puede progresar a formas de malaria severa en pocos días.
Los principales determinantes de la epidemiología del paludismo son el número de vectores (densidad), sus hábitos de picadura al ser humano y la longevidad de los mosquitos transmisores . No todas las >400 especies de Anopheles pueden transmitir el paludismo, y entre las que lo hacen varía de manera considerable su eficacia como vectores de la enfermedad. La longevidad del mosquito es muy importante debido a que la parte del ciclo vital del parásito que tiene lugar en el interior del mosquito, desde la ingestión del gametocito hasta su posterior inoculación ( esporogonia ), dura de ocho a 30 días según la temperatura ambiente; por tanto, para transmitir el paludismo el mosquito debe sobrevivir más de siete días. En general, con temperaturas de menos de 16 a 18°C, la esporogonia no se completa y no ocurre transmisión. Los vectores mosquito más eficaces son aquellos, como ocurre con Anopheles gambiae en África, que aparecen en densidades elevadas en climas tropicales, pican con frecuencia al ser humano, viven mucho más tiempo, y muestran preferencia por picar al ser humano más que a los animales. Factores geneticos: Hb C, talasemias, G6PD. Duphy negativo: p vivax. HLA
INMUNIDAD ADQUIRIDA La inmunidad adquirida influye a como la malaria afecta a un individuo y a una comunidad. Después de ataques repetidos de malaria una persona puede desarrollar una protección parcial de la inmunidad. Así que personas “semi-inmunes” pueden ser frecuentemente infectadas por diferentes parásitos sin desarrollar la enfermedad y en consecuencia no desarrollar una sintomatología sugestiva. En áreas de alta trasmisión de P. Falciparum, los recién nacidos suelen estar protegidos durante los primeros meses tras el nacimiento debido a los anticuerpos maternos transferidos a través de la placenta. En el momento en que los anticuepos descienden su concentración en la sangre, los niños serán vulnerables a enfermar y morir debido a la malaria. Si sobreviven, entre los 2 y 5 años, desarrollaran un estado de “semi-inmunidad”. PALUDISMO Y EMBARAZO En general, durante el embarazo existe una disminución de la inmunidad así que la mujer que había desarrollado un estado de “semi-inmunidad” con la malaria, lo pierde -sobretodo durante el primer y segundo trimestre de gestación- siendo más vulnerables a la infección y las complicaciones. No tan solo afecta la madre, sino que el recien nacido tiene problemas de prematuridad y bajo peso , con el riesgo de muerte que comporta en paises subdesarrollados. El paludismo congénito se observa en menos de 5% de los recién nacidos de madres infectadas;
ALTERACIONES ERITROCITARIAS Tras invadir un eritrocito, el parásito en crecimiento consume y degrada de manera progresiva las proteínas intracelulares, sobre todo la hemoglobina. El grupo hemo, potencialmente tóxico, se polimeriza a hemozoína, pigmento palúdico biológicamente inerte. Además, el parásito altera la membrana del eritrocito al modificar sus propiedades de transporte, exponer antígenos de superficie esenciales e insertar nuevas proteínas procedentes del propio parásito. Así, el eritrocito adopta una configuración más irregular, muestra una mayor antigenicidad y tiene menos capacidad de deformación. En las infecciones por P. falciparum aparecen protuberancias de la membrana en la superficie del eritrocito 12 a 15 h después de la invasión celular. Estas protuberancias provocan la exposición de una proteína adhesiva de la membrana del eritrocito específica para la cepa (PfEMP1), que es una variante antigénica de alto peso molecular que media la unión a los receptores sobre el endotelio venular y capilar, un episodio que se conoce como citoadherencia . Así, los eritrocitos infectados se tornan firmes y producen obstrucción de capilares y vénulas. Durante esta misma fase, los eritrocitos infectados por P . falciparum también se pueden adherir a los eritrocitos no infectados (para formar rosetas) y a otros eritrocitos parasitados (aglutinación). Los procesos de citoadherencia y formación de rosetas son fundamentales en la patogenia del paludismo por P. falciparum . Provocan el secuestro de eritrocitos que contienen formas maduras del parásito en órganos vitales (en especial el cerebro), donde interfieren con el flujo en la microcirculación y con el metabolismo. En los otros tres paludismos "benignos" no se produce secuestro y en los frotis de sangre periférica son evidentes todas las fases del desarrollo del parásito. Así como P. vivax, P. ovale y P. malariae muestran una fuerte predilección por los eritrocitos envejecidos o por los reticulocitos y causan un nivel de parasitemia que pocas veces supera 2%, P. falciparum puede invadir los eritrocitos de cualquier edad y se puede acompañar de niveles muy altos de parasitemia.
CLÍNICA El paludismo es una causa muy frecuente de fiebre en países tropicales. Debemos sospecharlo antes un paciente con fiebre y viaje a zona endemica ., Los síntomas iniciales del paludismo son inespecíficos y los síntomas son muy similares a los de cualquier enfermedad vírica leve: sensación de malestar, cefalea, fatiga, molestias abdominales y mialgias seguidas de fiebre. En algunos casos, la intensidad de los síntomas como cefalea, dolor torácico, dolor abdominal, artralgias, mialgias o diarrea, puede hacer pensar en algún otro diagnóstico. Aunque la cefalea llega a ser intensa en el paludismo, no se acompaña de rigidez de nuca ni de fotofobia como en la meningitis. Las mialgias, que pueden ser importantes, no suelen ser tan intensas como en el dengue, y los músculos no presentan la sensibilidad dolorosa que se observa en la leptospirosis o en el tifus. Son frecuentes la náusea, el vómito y la hipotensión ortostática. Los clásicos paroxismos palúdicos, en los que aparecen con intervalos regulares picos febriles y escalofríos, no son tan frecuentes y hacen pensar en una infección por P . vivax o P. ovale. La fiebre es irregular en las fases iniciales (la del paludismo por P. falciparum a veces no se regulariza nunca); la temperatura de las personas no inmunes y los niños suele superar los 40°C y se acompaña de taquicardia y, en ocasiones, delirio. Aunque en cualesquiera de las formas de paludismo pueden aparecer convulsiones febriles en los niños, las crisis generalizadas se relacionan de manera específica con el paludismo por P. falciparum y pueden anunciar el inicio de la afección cerebral Es común la anemia en niños pequeños que viven en áreas con transmisión estable, en particular cuando la resistencia ha minado la eficacia de los fármacos antipalúdicos. En individuos no inmunizados con paludismo agudo, pasan varias semanas antes de que se pueda palpar el bazo, pero se observa esplenomegalia en una alta proporción de individuos sanos en áreas donde el paludismo es endémico y refleja infecciones repetidas. También es frecuente la hepatomegalia leve, sobre todo en los niños pequeños. En los adultos es frecuente la ictericia leve; puede aparecer en los pacientes con paludismo por P. falciparum no complicado, y por lo general desaparece al cabo de una a tres semanas. El paludismo no se acompaña de algún tipo de erupción cutánea similar a la que se puede observar en la septicemia meningocócica, el tifus, la fiebre entérica, los exantemas víricos y las reacciones a fármacos. Las hemorragias petequiales en la piel y las mucosas, características de las fiebres víricas de tipo hemorrágico y de la leptospirosis, son infrecuentes en el paludismo grave por P. falciparum .
PALUDISMO GRAVE POR P. FALCIPARUM Con tratamiento oportuno y apropiado, la infección no complicada por P. falciparum (es decir, el paciente puede deglutir sus medicinas y consumir alimentos) conlleva una tasa de mortalidad cercana a 0.1%. No obstante, una vez que ocurre disfunción de órganos vitales o bien, cuando la proporción total de eritrocitos infectados se incrementa a más de 2% (cifra que corresponde a más de 1012 parásitos en adultos), el riesgo de morir aumenta en forma gradual. Paludismo cerebral El coma es una manifestación típica y de mal pronóstico del paludismo por P. falciparum , que se acompaña de una tasa de mortalidad cercana a 20% en los adultos y a 15% en los niños, a pesar del tratamiento. Las manifestaciones como obnubilación, delirio o conductas anómalas deben tomarse con seriedad. El inicio puede ser gradual o súbito después de una convulsión. Hipoglucemia Una complicación importante y frecuente del paludismo grave es la hipoglucemia, que se acompaña de un pronóstico desfavorable y que es particularmente problemática en los niños y en las embarazadas. En el paludismo, la hipoglucemia se debe a la insuficiencia de la gluconeogénesis hepática y al incremento del consumo de glucosa por el hospedador y, en mucho menor medida, el parásito. Para complicar todavía más la situación, la quinina y la quinidina, los fármacos que se administran para el tratamiento del paludismo grave resistente a la cloroquina, son potentes estimuladores de la secreción de insulina pancreática Acidosis La acidosis es una causa importante de muerte por paludismo grave y es consecuencia de la acumulación de ácidos orgánicos. Por lo general, coexiste aumento de las concentraciones de ácido láctico con hipoglucemia. Edema pulmonar no cardiógeno Los adultos con paludismo grave por P. falciparum pueden sufrir edema pulmonar no cardiógeno aun después de varios días de tratamiento antipalúdico. La patogenia de esta variante del síndrome disneico del adulto no se ha aclarado. Insuficiencia renal Las alteraciones renales son frecuentes en los adultos con paludismo grave por P. falciparum , pero casi nunca se observan en los niños. Su patogenia no se ha explicado, aunque puede relacionarse con el secuestro de eritrocitos parasitados que interfieren en el flujo microcirculatorio renal y en el metabolismo regional. En términos clínicos y anatomopatológicos, este síndrome es similar a la necrosis tubular aguda, aunque los pacientes nunca sufren necrosis cortical renal. Alteraciones hematológicas La anemia se debe a la destrucción acelerada de los eritrocitos y a su eliminación en el bazo, junto con la eritropoyesis ineficaz. En el paludismo grave, tanto los eritrocitos infectados como los sanos muestran una menor capacidad de deformación que se correlaciona con el pronóstico y la aparición de anemia. La depuración esplénica de todas las células también se incrementa. En el paludismo por P. falciparum son frecuentes las alteraciones leves de la coagulación y la trombocitopenia de poca intensidad. Las hemorragias graves con signos de coagulación intravascular diseminada ocurren en menos de 5% de los pacientes con paludismo grave. Disfunción hepática La ictericia hemolítica leve es habitual en el paludismo; la intensa se relaciona con infecciones por P. falciparum . ESPLENOMEGALIA TROPICAL (ESPLENOMEGALIA PALÚDICA HIPERREACTIVA) Las infecciones palúdicas crónicas o repetidas producen hipergammaglobulinemia; anemias normocítica y normocrómica y, en algunas ocasiones, esplenomegalia. Algunas personas que residen en zonas con paludismo endémico en África tropical y Asia presentan una respuesta inmunitaria alterada a las infecciones repetidas, que se caracteriza por esplenomegalia de gran magnitud, hepatomegalia, aumento considerable de las concentraciones séricas de IgM y presencia de anticuerpos palúdicos, linfocitosis sinusal hepática y (en África) linfocitosis periférica de células B. Los pacientes con esplenomegalia palúdica hiperreactiva ( hyperreactive malarial splenomegaly , HMS) tienen una masa abdominal o una sensación de pesadez en el abdomen con dolor agudo ocasional que denota periesplenitis. NEFROPATÍA PALÚDICA CUARTANA –Glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos- LINFOMA DE BURKITT E INFECCIÓN POR EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR
DIAGNOSTICO El diagnóstico del paludismo se basa en la demostración de las formas asexuales del parásito en frotis de sangre periférica teñidos. Si el primer frotis fue negativo y el clínico tiene gran sospecha de que exista la parasitosis, se harán nuevos frotis.. Los frotis de gota gruesa de sangre deben tener un grosor irregular. Se efectúa el recuento de los parásitos y los leucocitos, y se calcula el número de parásitos por unidad de volumen a partir del recuento leucocitario total. La interpretación de los frotis de gota gruesa requiere una cierta experiencia debido a que son frecuentes los artefactos. Antes de considerar negativo un frotis de gota gruesa se deben examinar 100 a 200 campos con un objetivo de inmersión en aceite. En zonas con transmisión alta, la presencia de hasta 10 000 parásitos/l de sangre puede tolerarse sin síntomas o signos en individuos con respuesta inmunitaria parcial. Por lo tanto, la detección de parásitos de paludismo es sensible pero poco específica para identificar al paludismo como causa de la enfermedad. Se han introducido pruebas rápidas, sencillas, sensibles y específicas con tiras reactivas para anticuerpos que detectan la proteína 2 rica en histidina y específica para P. falciparum (P. falciparum -specific, histidine-rich protein 2 , PfHRP2) La relación entre parasitemia y pronóstico es compleja; en términos generales, los pacientes con >105 parásitos/l corren mayor riesgo de morir, pero los individuos no inmunizados pueden fallecer con recuentos mucho más bajos, mientras que personas con respuesta inmunitaria parcial llegan a tolerar niveles de parasitemia muchas veces más altos con apenas síntomas menores. En casos de paludismo grave se piensa en un mal pronóstico cuando predominan formas más maduras de P. Falciparum
Mientras la promesa de una o varias vacunas frente al paludismo permanezca en un horizonte lejano, las medidas de prevención y control seguirán basándose en las estrategias contra el vector y en el empleo de fármacos.
La primera medida a tener en cuenta en cuanto a la prevención del paludismo es evitar las picaduras de mosquitos , para ello es recomendable tomar las siguientes medidas de protección: En el exterior, al amanecer y anochecer, se recomienda vestir ropas de manga larga y pantalón largo, evitando los colores oscuros. En estos momentos del día se deben evitar los perfumes o colonias fuertes ya que pueden atraer a los mosquitos. En las zonas del cuerpo no cubiertas por la ropa se deben usar repelentes de insectos a base de N,N-dietil-m-toluamida (DEET), ftalato de dimetilo, KBR 3023, etc No se deben abrir puertas y ventanas durante la noche, sobre todo si están las luces encendidas. En las habitaciones, es recomendable el uso de telas metálicas en puertas y ventanas. Se deben utilizar mosquiteros sobre las camas, fijándolas bajo el colchón y asegurándose de que no estén rotas y que no haya quedado ningún mosquito atrapado en su interior. Actualmente ya existen en el mercado mosquiteras impregnadas con permetrina o deltametrina.
Aparte de evitar las picaduras de mosquitos por los medios físicos o químicos citados con anterioridad, siempre es recomendable cuando se realiza un desplazamiento a zonas endémicas de paludismo, sobre todo si se acude en época de lluvias, tomar medicación profiláctica antipalúdica siguiendo recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud , son cinco los antipalúdicos que pueden ser usados de forma profiláctica: Cloroquina (Resochín®), la asociación de Cloroquina y Proguanil (Savarine® -medicamento extranjero en España-), Mefloquina (Lariam® -medicamento extranjero en España), Doxiciclina y la asociación de Atovacuaona y Proguanil (Malarone®). de relativa reciente autorización en nuestro país. Los viajeros deben comenzar a ingerir antipalúdicos como mínimo dos días a una o dos semanas antes de su partida, de tal forma que se detecten reacciones adversas y se alcancen concentraciones terapéuticas de los antipalúdicos en la sangre antes de la exposición (cuadro 203-8). La profilaxis antipalúdica debe continuarse cuatro semanas después de que la persona ha salido de la zona endémica, excepto si ha recibido atovacuona con proguanilo o primaquina; estos fármacos muestran actividad notable contra la fase hepática de la infección (profilaxis causal), y es posible interrumpir su uso una semana después de haber salido del área endémica. Puede pensarse en el tratamiento preventivo administrado por el propio paciente contra el paludismo con atovacuona-proguanilo (tres días consecutivos) u otro fármaco en circunstancias especiales; debe buscarse asesoría médica sobre dicho tratamiento antes de salir hacia regiones endémicas e iniciarlo lo antes posible después de que se presenta la enfermedad.
Como ya se ha comentado, el uso de antipalúdicos varía de unas zonas a otras dependiendo de la resistencia desarrollada a unos u otros fármacos. La Organización Mundial de la Salud diferencia cuatro tipos de prevención antipalúdica en función de los fármacos más efectivos en determinadas zonas, estableciendo: Tipo I, II, III y IV. Tipo I: Zonas donde el riesgo es tan limitado que únicamente se recomiendan medidas de barrera. Incluye países del norte de África y las repúblicas procedentes de la URSS. Tipo II: Áreas con riesgo bajo y estacional en las que existe riesgo exclusivo de P.Vivax o Falcíparum sensible a la Cloroquina. La profilaxis recomendada es Cloroquina o ninguna, si el riesgo es muy bajo. Corresponde a zonas centroamericanas y algunas zonas de Bolivia, Perú y China. Tipo III: Áreas con riesgo emergente de Plasmodium Falciparum resistente a la Cloroquina y en los que la asociación de Proguanil y Cloroquina confiere protección y atenúa la gravedad de la enfermedad si aparece a pesar de la profilaxis. La profilaxis recomendada es Cloroquina + Proguanil. Corresponde a zonas del Sudeste Asiático (India, Nepal, Sri Lanka), Mauritania, Islas Salomón y Vanuatu. Tipo IV: Zonas de elevada transmisión de Plasmodium Falciparum con moderada resistencia a la Cloroquina o de moderada transmisión, con elevada resistencia a la Cloroquina. Corresponde a los países amazónicos, países de África Central y del Sur y países Asiáticos (Tailandia, Camboya, Myanmar).La profilaxis recomendada es Mefloquina, Doxiciclina o Atovacuane-Proguanil. En las zonas fronterizas de Camboya, Myanmar y Tailandia se recomienda el uso de Atovacuone-Proguanil o Doxiciclina, debido a la multirresistencia existente a la Cloroquina y Mefloquina. Principales fármacos en la profilaxis antipalúdica Cloroquina .- La dosis recomendada es de dos comprimidos de 250 mg. (300 mg. de cloroquina base) una vez a la semana, siempre en día fijo y tomado después de la comida principal. Es muy importante comenzar la profilaxis una semana antes de llegar a la zona palúdica, mantenerla durante el viaje y continuarla durante 4 semanas después de abandonar la zona de riesgo. En caso de presentarse molestias gastrointestinales, suele tolerarse mejor administrando un comprimido dos veces a la semana. En España este medicamento se comercializa con el nombre de Resochín® . Efectos adversos y contraindicaciones: Generalmente es una medicación bien tolerada a dosis profilácticas, pero en algunas ocasiones puede producir molestias gastrointestinales y prurito. En profilaxis prolongadas es recomendable realizar revisiones oftalmológicas al menos cada 6 meses. Cloroquina + Proguanil .- La pauta establecida es de dos comprimidos de 250 mg. de cloroquina (300 mg. de cloroquina base) una vez a la semana, siempre en día fijo y después de la comida principal y dos comprimidos de 100 mg. de proguanil cada día. Es muy importante comenzar la profilaxis, una semana antes de llegar a la zona de riesgo con la cloroquina, y un día antes con el proguanil, mantener la profilaxis durante el viaje y prolongarla con ambos medicamentos cuatro semanas después de abandonada la zona palúdica. Ambos medicamentos se comercializan en España con los nombres de Resochín® y Paludrine® , respectivamente, teniendo el Paludrine® consideración de medicamento extranjero. La dosis en niños debe establecerse según la siguiente tabla: En adultos y adolescentes mayores de 15 años se puede utilizar un fármaco que asocia ambos principios activos y que en nuestro país es medicación extranjera, con el nombre de Savarine® y cuya pauta de administración es un comprimido diario, comenzando un día antes de llegar a la zona palúdica, manteniéndolo mientras se esté en ella y prolongándolo 4 semanas tras abandonar dicha zona. Efectos adversos y contraindicaciones : Generalmente ambas son medicaciones bien toleradas a dosis profilácticas, pero están descritas molestias gastrointestinales y prurito en el caso de la cloroquina y leve intolerancia gástrica en el caso del proguanil. En profilaxis prolongadas debe aconsejarse un control oftalmológico al menos una vez cada seis meses. Mefloquina .- La dosis recomendada como profilaxis es de un comprimido de 250 mg. una vez a la semana, siempre en día fijo, tomado con abundante agua y después de haber ingerido alimentos. Es muy importante comenzar la profilaxis una semana antes del viaje, mantenerla mientras dure el mismo y prolongarla 4 semanas después de haber abandonado la zona palúdica. La OMS no recomienda la administración de este medicamento durante más de 12 –14 semanas al año, motivo por el cual no debe ser recomendada en viajes de duración superior a dos meses. Esta medicación se comercializa en España con el nombre de Lariam® teniendo consideración de medicamento extranjero. Las dosis en niños debe establecerse según la siguiente tabla: (*) No se recomienda en niños menores de 3 meses o de menos de 5 kg. de peso Efectos adversos y contraindicaciones: Ocasionalmente pueden presentarse alteraciones gastrointestinales, sensación de inestabilidad, vértigos o mareos, insomnio, motivos por los que no se recomienda en personas que desempeñen tareas que requieran gran coordinación espacial y agudeza visual, como tripulaciones aéreas. En caso de aparecer estos síntomas se debe proceder al cambio de medicación. No se debe prescribir en personas epilépticas o con antecedentes convulsivos o trastornos psiquiátricos, viajeros con alteraciones hepáticas graves, insuficiencia renal ni en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Es importante tener presente que las mujeres deben evitar el embarazo hasta tres meses después de haber dejado de tomar el medicamento. Tampoco debe asociarse con la toma de beta-bloqueantes, Digoxina , antagonistas del calcio, quinidina, Metoclopramida , así como con quinina o mefloquina (como tratamiento) Doxiciclina .- La dosis recomendada como profilaxis es de un comprimido de 100 mg. al día, siendo muy importante comenzar a tomar el medicamento un día antes de llegar a la zona de riesgo, mantenerlo durante el tiempo de estancia en esa zona y continuarlo por periodo de cuatro semanas tras haber abandonado la misma. Efectos adversos y contraindicaciones: Por regla general es una medicación bien tolerada en dosis profilácticas, en ocasiones puede producir molestias gastrointestinales y fotosensibilidad. Está contraindicada en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, en niños menores de 8 años y en personas con hipersensibilidad a las Tetraciclinas . Atovacuana-Proguanil .- La dosis recomendada como profilaxis es de un comprimido diario, comenzando a tomarlo 1-2 días antes del viaje y manteniéndolo hasta 7 días después de haber abandonado al zona de riesgo. Esta asociación de fármacos se comercializa en España bajo el nombre de Malarone®, con presentación tanto para adultos (250mg de atovacuone y 100 mg de proguanil), como pediátrica (62,5 mg de atovacuone y 25 mg de proguanil).
TRATAMIENTO Los individuos con paludismo grave o los que no pueden ingerir fármacos deben recibir antipalúdicos por vía parenteral. Si existe alguna duda en cuanto al estado de resistencia del microorganismo infectante, habrá que calificarlo como resistente. Hay varios fármacos que se pueden administrar por vía oral y la elección del más adecuado depende de la supuesta sensibilidad del parásito infeccioso. Pese a los datos recientes de P. vivax resistente a cloroquina (en partes de Indonesia, Oceanía, las regiones oriental y sur de Asia, Centroamérica y Sudamérica), este fármaco es el tratamiento preferido para los paludismos "benignos" en los seres humanos ( P. vivax, P. ovale, P. malariae ), excepto en Indonesia y en Nueva Guinea, donde hay altos niveles de resistencia. El tratamiento del paludismo por P. falciparum ha cambiado en forma notable en años recientes. En áreas endémicas, la Organización Mundial de la Salud recomienda las combinaciones con artemisinina como tratamiento de primera línea para el paludismo no complicado por P. falciparum
