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OBESIDAD • NO TODOS LOS OBESOS PRESENTAN   RESISTENCIA A LA INSULINA • NO TODOS LOS PACIENTES CON RESISTENCIA   A LA INSUL...
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Resistencia a la Insulina yAteroesclerosis—Inflamación asociada?PAI-1TNF CRP LDLC Sensibilidad a Angiotensina II    ...
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TratamientoMedidas conservadoras  • Dieta, ejercicio• Medidas farmacológicas  • Biguanidas, Sulfonilureas, Meglitinidas,  ...
Opciones de Tratamiento       Dr. Roberto Mendoza Zepeda
La evolución de los principios del manejo • Control glucémico para reducir las complicaciones • Entre los nuevos principio...
Objetivos del tratamiento actual de ADA  • HbA1c                                < 7%  • Presión                    < 130/<...
Objetivos actuales del tratamiento europeo  • HbA1c < 6.5%  • Presión  140/90 mmHg  • Colesterol Total < 200 mg/dl (5.2 m...
Estrategias Actuales de Manejo         Dr. Roberto Mendoza Zepeda
Paradigmas del tratamiento nuevo de        la diabetes tipo 2                    Tratamiento progresivo   Dieta/     Monot...
Intervención en el estilo de vida  • Representa el primer paso en el tratamiento de la    diabetes tipo 2  • El manejo del...
Agentes farmacológicos     Dr. Roberto Mendoza Zepeda
Desafíos esenciales  • Un control glucémico satisfactorio, mantenido en el largo    plazo      • El control glucémico y la...
El perfil ideal de un agenteantidiabético oral   • Que reduzca las causas implícitas de la diabetes     tipo 2 que se busc...
Sitios principales de acción de losagentes antidiabéticos orales                    Estómago                   Inhibidores...
Disminución progresiva de la función de las células a través del tiempo                              100 función de célul...
Tiazolidinedionas     (Rosiglitazona/Pioglitazona)– Sensibilizantes directos de la insulina              Dr. Roberto Mendo...
Acción de Rosiglitazona/Pioglitazona                         Hígado                      Rosiglitazona/                   ...
Efectos vasculares deTiazolindinedionas Espesor intima-media de la arteria carótida.  micro albuminuria  Presión arterial ...
PPAR es un objetivo molecularesencial de las tiazolidinedionas  • Tiazolidinedionas:     • Unión importante a PPAR más n...
Rosiglitazona/Pioglitazona: efectos en laresistencia a la insulina y la disfunción delas células                      Res...
Mecanismo de los PPAR: Inhibición deAteroesclerosis      Inflamación        • inhibe migración de          monocitos/mac...
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Metformina•   HbA1c - 1.4 a 1.9%• Efecto hipolipemiante• Mayor efecto sobre triglicéridos• Reduce las concentraciones de P...
Metformina : Efectos secundarios• Náusea• Dolor de estómago• Sensación de plenitud• Diarrea• Sabor metálico• Acidosis láct...
Consumo anual promedio de un mexicano                            • 400 refrescos                            • 3650 tortill...
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Dr. Roberto Mendoza Fisiopatología de la DMT2

  1. 1. Fisiopatología de la DMT2Roberto Mendoza Zepeda In Memoriam Ignacio Mendoza Cisneros (Mi padre) Ignacio Mendoza Zepeda (Mi hermano mayor) Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  2. 2. Diabetes Mellitus tipo 2 PrevalenciaMéxico. 3.8 millones en 1995 .• 4.5 millones en 2000 - 20 a 69 años.• 180 mil nuevos casos al año.• Más de 20 mil defunciones/año• Año 2011 – 10 % de la población. Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  3. 3. Diabetes Mellitus tipo 2Epidemiología • Puede ser asintomática en fases iniciales • 30 a 50% de los enfermos desconoce su enfermedad • 3 - 5 años ya con complicaciones • Segunda causa de muerte Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  4. 4. Complicaciones Microvasculares al momentodel Dx de la Diabetes Tipo 2 RetinopatÍa 21% Microalbuminuria 52% Impotencia 66% Pulsos ausentes 45% Cambios Cutáneos Isquémicos 46% Percepción a vibración ausente 51% Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  5. 5. Complicaciones Macrovasculares al momento del Dxde la Diabetes Tipo 2 ACV 38% IAM 34% Hipertensión 65% Vasculopatía periférica 37% Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  6. 6. Diabetes Mellitus tipo 2Factores de riesgo No modificables • Edad igual o mayor a 45 años. • Antecedente de diabetes mellitus en familiar de primer grado (padres, hermanos o hijos). • Antecedentes productos macrosómicos. Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  7. 7. Diabetes Mellitus tipo 2 Factores de riesgoModificables• Obesidad.• Sobrepeso.• Sedentarismo.• Tabaquismo.• Manejo inadecuado del estrés.• Hábitos inadecuados de alimentación.• Presión arterial >140/90.• Triglicéridos >250 mg/dl.• HDL de colesterol <35 mg/d.l Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  8. 8. Signos de alarma• Sed excesiva• Hambre• Aumento en la frecuencia urinaria• Pérdida o aumento de peso• Visión borrosa• Somnolencia posprandial• Hormigueo o pérdida de la sensibilidad• Infecciones recurrentes en piel• Infecciones recurrentes de vagina Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  9. 9. Diagnóstico de estadoshiperglucémicos:1. Determinación aleatoria o en ayuno de la glucosa (> 99 mg/dl) • Glucosa plasmática venosa en ayuno – Si (> 126 mg/dl), repita y si es confirmada "Diabetes" – Si (> 108 mg/dl), efectúe la CTOG – Si (90 mg/dl), considere evaluaciones anuales repetidas Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  10. 10. Diabetes de Tipo 2: un problema creciente • Una enfermedad grave y progresiva • Explica el 90% de los casos mundiales de diabetes • Asociada con complicaciones microvasculares y macrovasculares graves • Caracterizada por dos defectos fundamentales: • Resistencia a la insulina • Disfunción de las células  • Representa una carga económica considerable Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  11. 11. La diabetes es una alteración gravecon consecuencias graves • La diabetes está asociada con una variedad de complicaciones • La mitad de todos los pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones en el momento del diagnóstico • Altera gravemente la calidad de vida, ocasionando dolor y molestias, así como limita las actividades • El manejo actual de la diabetes no alcanza un control glucémico adecuado para impedir las complicaciones • Se requieren estrategias de tratamiento más efectivas Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  12. 12. Mayor incidencia en niños yadolescentes • Hasta hace poco, la mayoría de los niños que presentaban diabetes padecían diabetes tipo 1 • La diabetes tipo 2 está siendo reportada ahora con mayor frecuencia • Explica hasta el 45% de casos recién reconocidos de diabetes en niños y adolescentes • La mayoría de casos de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes son atribuidos a la obesidad Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  13. 13. Síndrome de Resistencia a la Insulina La presencia de un conjunto de transtornos metabólicos y cardiovasculares en un sóloindividuo y que en su fisiopatología participa la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemiacompensatoria como enlace común entre ellos. Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  14. 14. ¿Qué es la resistencia a la insulina? • Una respuesta biológica alterada a la insulina1 • Defecto principal en pacientes con diabetes tipo 2 • Un factor predictivo bien establecido de la diabetes tipo 2 • Sirve de sustento a una serie de factores de riesgo cardiovascular que son conocidos colectivamente como Síndrome Metabólico • Fisiopatología genética y ambiental Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  15. 15. SINDROME METABOLICOCRITERIOS OMS • CUANDO EXISTE DIABETES MELLITUS O INTOLERANCIA A LA GLUCOSA DE AYUNO O INTOLERANCIA A LA GLUCOSA O RESISTENCIA A LA INSULINA Y ESTAN PRESENTES 2 Ó MAS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS • OBESIDAD CENTRAL. – RELACION CINTURA / CADERA: > 0.9 HOMBRES Y > 0.85 CM EN MUJERES Y/O IMC > 30 KG/M2 • HIPERTRILIGLICERIDEMIA: > 150 MG/DL Y/O HDL COLESTEROL BAJO – < 35 MG/DL EN HOMBRES Y < 39 EN MUJERES • HIPERTENSION: > 140/90 • MICROALBUMINURIA: > 20 uGR/MIN O REL. ALBUMINA/CREATININA > 20 MG/GR. Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  16. 16. SINDROME METABOLICOCRITERIO ATP III • CUANDO ESTAN PRESENTE 3 Ó MAS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS • OBESIDAD ABDOMINAL. – CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL  > 102 CM. HOMBRES Y > 88 CM EN MUJERES • HIPERTRIGLICERIDEMIA: > 150 MG/DL • HDL COLESTEROL BAJO – < 40 MG/DL EN HOMBRES Y < 50 EN MUJERES • HIPERTENSION: > 130/85 • HIPERGLUCEMIA DE AYUNO: > 110 MG/DL Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  17. 17. SINDROME METABOLICOCRITERIO ATP III • SINDROME METABOLICO POR EDAD • 40 A 49 AÑOS: 33% • 50 A 59 AÑOS: 40% • 60 A 69 AÑOS: 50% • MEXICO AMERICANOS: 52% • AFROAMERICANOS: 36% • CAUCASICOS: 40% Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  18. 18. ETIOLOGIA DEL SINDROMEMETABOLICO • 25% DEBIDO A OBESIDAD • 25% POR INACTIVIDAD FISICA • 50% GENETICO. Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  19. 19. EL SÍNDROME METABÓLICO Hipótesis del fenotipo ahorrador (Barker) Desnutrición materna Desnutrición fetal Reducción de masa de células βNo Ri /Obesidad Resistencia insulina/obesidadSobrevida células β Insuficiencia células β Normal DM-2 Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  20. 20. Síndrome de Resistencia a la Insulina• Alteraciones a nivel de receptor y posreceptor de insulina• Transtornos genéticos (acantosis nigricans).• Alteraciones en los transportadores de glucosa (GLUT-4) Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  21. 21. OBESIDAD • NO TODOS LOS OBESOS PRESENTAN RESISTENCIA A LA INSULINA • NO TODOS LOS PACIENTES CON RESISTENCIA A LA INSULINA SON OBESOS. • LOS PACIENTES QUE TIENE UN MAYOR RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SON LOS OBESOS QUE TIENEN RESISTENCIA A LA INSULINA. Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  22. 22. Anormalidades Metabólicas del SRI Dislipidemia Microalbuminuria Hipertensión Poliquistosis ovárica Resistencia a Obesidad Central la Insulina Ateroesclerosis Hipofibrinólisis Hiperinsulinemia Diabetes Inflamación Dr. Roberto Mendoza ZepedaAdapted from DeFronzo. Diabetes Care 1991; 14(3): 173-
  23. 23. La resistencia a la insulina y disfunciónde las células  están vinculadas Resistencia a la insulinaCaptación disminuida deglucosa en el músculo y tejidoadiposo y una producción Lipólisis aumentadamayor de glucosa hepática Hiperglucemia Circulación elevada de ácidos grasos libres de las células  Disfunción Mendoza Zepeda Dr. Roberto
  24. 24. Obesidad• Estado de resistencia a la insulina por sí mismo (hiperinsulinemia compensatoria)• Alteración en los receptores a la insulina• Obesidad central (mesenterio-metabólicamente más activa) • Dislipidemia, DMT2, HA, C. Coronaria Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  25. 25. Dislipidemia• Bajo colesterol de alta densidad (HDL)• Aumento de triglicéridos• Aumento LDL densas, pequeñas Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  26. 26. Acidos Grasos: Importancia Metabólica • Disminuyen captación muscular de glucosa (Effecto de Randle) • Inducen muerte de células beta (apoptosis) • Aumentan gluconeogénesis hepática Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  27. 27. Cardiopatía Coronaria• Aumento de las partículas lipídicas aterogénicas• Incrementos sostenidos en la tensión arterial, glucosa y alteraciones en la fibrinólisis. Favorecen el proceso aterotrombogénico Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  28. 28. Dislipidemia Microalbuminuria Hipertensión Resistencia Ateroesclerosis InsulinaObesidad Central INFLAMACIÓN Hipofibrinólisis Hiperinsulinemia Diabetes Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  29. 29. Resistencia a la Insulina yAteroesclerosis—Inflamación asociada?PAI-1TNF CRP LDLC Sensibilidad a Angiotensina II Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  30. 30. Síndrome de Ovario Poliquístico• Hiperandrogenismo• Aumento en los niveles de andrógenos en la circulación• Reducción de concentraciones séricas de la globulina fijadora de hormonas sexuales Aumento de testosterona libre Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  31. 31. TratamientoMedidas conservadoras • Dieta, ejercicio• Medidas farmacológicas • Biguanidas, Sulfonilureas, Meglitinidas, Tiazolindinediona (glitazonas), inhibidores de la alfa- glucosidasa Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  32. 32. Opciones de Tratamiento Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  33. 33. La evolución de los principios del manejo • Control glucémico para reducir las complicaciones • Entre los nuevos principios están objetivos más estrictos en el control glucémico • Los principios reconocen la importancia de tratar todos los aspectos de la condición • Control glucémico • Niveles de lípidos • Presión sanguínea Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  34. 34. Objetivos del tratamiento actual de ADA • HbA1c < 7% • Presión < 130/< 80 mmHg • Colesterol de LDL < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) • Colesterol de HDL Hombres > 45 mg/dl (1.15 mmol/l) Mujeres > 55 mg/dl (1.40 mmol/l) • Triglicéridos < 150 mg/dl (1.7 mmol/l) Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  35. 35. Objetivos actuales del tratamiento europeo • HbA1c < 6.5% • Presión  140/90 mmHg • Colesterol Total < 200 mg/dl (5.2 mmol/l) • Triglicéridos < 150 mg/dl (1.7 mmol/l) Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  36. 36. Estrategias Actuales de Manejo Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  37. 37. Paradigmas del tratamiento nuevo de la diabetes tipo 2 Tratamiento progresivo Dieta/ Monoterapia Combinación Oral Insulina ejercicio oral oral +/- insulina Terapia de combinación temprana y agresiva Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  38. 38. Intervención en el estilo de vida • Representa el primer paso en el tratamiento de la diabetes tipo 2 • El manejo del estilo de vida reduce el avance a la diabetes en un 58% en pacientes con riesgo de adquirir diabetes • A pesar de ello, el cumplimiento es deficiente y la mayoría de los pacientes requerirán una terapia medicamentosa oral unos cuantos años después del diagnóstico Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  39. 39. Agentes farmacológicos Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  40. 40. Desafíos esenciales • Un control glucémico satisfactorio, mantenido en el largo plazo • El control glucémico y la función de las células β disminuyeron a través del tiempo, necesitando la mayoría de los pacientes una terapia de combinación • El tratamiento debe tratar la patología de la enfermedad implícita –resistencia a la insulina y función de las células  a largo plazo • Reducciones en los índices de morbilidad y mortalidad por ECV • Tratamiento intensivo adicional puede producir una reducción en las complicaciones macrovasculares • El tratamiento debe tratar la carga de los ECV efectivamente. Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  41. 41. El perfil ideal de un agenteantidiabético oral • Que reduzca las causas implícitas de la diabetes tipo 2 que se buscan aliviar: • Resistencia a la insulina • Disfunción de las células  • Que mantenga un control glucémico efectivo y sostenido en la monoterapia y terapia de combinación • Que tenga un perfil satisfactorio de seguridad y tolerancia • Que Reduzca las complicaciones microvasculares y macrovasculares • Que retarde o invierte el avance de la enfermedad Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  42. 42. Sitios principales de acción de losagentes antidiabéticos orales Estómago Inhibidores de - glucosidasa Carbohidrato Intestino Glucosa I Sulfonilureas y meglitinidas I Tejido adiposo InsulinaTiazolidinedionas Páncreas I Músculo Hígado Tiazolidinedionas Biguanidas Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  43. 43. Disminución progresiva de la función de las células a través del tiempo 100 función de células β (% ) 80 Inicio del tratamiento 60 40 20 P < 0.0001 0 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Tiempo (años) Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  44. 44. Tiazolidinedionas (Rosiglitazona/Pioglitazona)– Sensibilizantes directos de la insulina Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  45. 45. Acción de Rosiglitazona/Pioglitazona Hígado Rosiglitazona/ Pioglitazona Adiponectina Músculo Hígado Hígado esquelético (tejido adiposo)Acción directa TejidoAcción indirecta vascular Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  46. 46. Efectos vasculares deTiazolindinedionas Espesor intima-media de la arteria carótida. micro albuminuria Presión arterial trombolisis PAI-1 Reactividad vascular Función endotelial Proliferación de la neoíntima Migración de macrofagos Inflamación vascular Nivel de metaloproteinasa -9 PCR Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  47. 47. PPAR es un objetivo molecularesencial de las tiazolidinedionas • Tiazolidinedionas: • Unión importante a PPAR más no a PPAR o PPAR • Activa PPAR para regular la expresión de los genes que responden a PPAR • Potencia como agentes anti-hiperglucémicos muy correlacionados con afinidad de unión y potencia de agonista en PPAR Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  48. 48. Rosiglitazona/Pioglitazona: efectos en laresistencia a la insulina y la disfunción delas células  Resistencia reducida a la insulina mejora la captación de glucosa mediada por la insulina reduce la producción reduce la lipólisis excesiva de glucosa excesiva y reduce los hepática ácidos grasos libres  hiperglucemia  AGL circulantes Función mejorada de las células  Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  49. 49. Mecanismo de los PPAR: Inhibición deAteroesclerosis  Inflamación • inhibe migración de monocitos/macrófagos • inhibe acciones inflamatorias monocitos/macrófagos  producción MP-9 en macrófagos  crecimiento neointima  Angiogenesis • mejoraDr. Roberto Mendoza Zepeda función endotelial
  50. 50. Rosiglitazona/Pioglitazona: marca los factores fundamentales que sonimplícitos de la diabetes del tipo 2 • Disminuye directamente la resistencia a la insulina •  captación de la glucosa mediada por la insulina •  Rendimiento hepático de glucosa • Aumenta la función de las células  • Mantiene una producción adecuada de insulina; conserva la función pancreática • Modo dual de acción • Control glucémico efectivo y sostenido como monoterapia o combinado •  glucosa sanguínea; complicaciones diabéticas potenciales •  Efectos benéficos en los factores de riesgo ECV Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  51. 51. Metformina• Reduce la resistencia a la insulina• Mejorando la sensibilidad del hígado y tejido muscular (20-25% mejora la utilización de la glucosa)• Mejora la hiperglucemia sin producir aumento de peso• Beneficios en dislipidemia Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  52. 52. Metformina• Reduce la gluconeogénesis hepática• Aumenta el número de receptores insulínicos• Mejora la capacidad de fijación de la insulina a su receptor• Aumenta la actividad de la kinasa del receptor insulínico Mendoza Zepeda Dr. Roberto
  53. 53. Metformina• HbA1c - 1.4 a 1.9%• Efecto hipolipemiante• Mayor efecto sobre triglicéridos• Reduce las concentraciones de PAI-1 Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  54. 54. Metformina : Efectos secundarios• Náusea• Dolor de estómago• Sensación de plenitud• Diarrea• Sabor metálico• Acidosis láctica Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  55. 55. Consumo anual promedio de un mexicano • 400 refrescos • 3650 tortillas 122 kg • 365 cigarros (19 cajetillas) • 50 kg azúcar • 730 cervezas Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  56. 56. La Paradoja actual de la Alteración en elmetabolismo de CHO Nunca han existido tantos avances en fisiopatología, diagnóstico, tratamiento, Nunca se había sabido tanto Nunca han sufrido ni fallecido tantas personas por la enfermedad ―La importancia de la prevención de Sx. Metábolico (diabetes) no puede subestimarse‖ Dr. Roberto Mendoza Zepeda
  57. 57. GRACIAS • informesamadim@gmail.com • informes@amadim.com.mx• Facebook: AMADIM Asociación Mexicana para la Actualización y Divulgación Médica Dr. Roberto Mendoza Zepeda

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