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Ventilacion mecanica prolongada
- 1. VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA Dr. Carlos Avendaño Residente medicina
- 2. Ventilación Mecánica Prolongada 40% pctes ingresado a UCI necesitan VMI. Extubados 2-4 día. 25% permanecen igual al día 7 7-13% permanecen en VM prolongada Revista chilena de medicina intensiva. 2010; vol 25(1): 7-14 El síndrome de inmovilizaciónes la principal causa VMP en UCI
- 3. Definición en función del ámbito de su utilización Más de 21 días durante al menos 6h/ día medicare o medicaid-chest. 2005;128(6):3937. Más de 72h – 96h. Crit care med. 2008;36:724---30. Más de 21 días, más de 4 días si se coloca una TQT. Crit care & shock 2009. Vol 12, no. 4 Retiro exitoso de VMP cuando se alcanza a 7 días con menos de 4 horas de ventilación diaria Revista chilena de medicina intensiva. 2010; vol 25(1): 7-14 Ventilación Mecánica Prolongada
- 4. 7 o más días y libre de VM cuando permaneció en ventilación espontánea más de 48 horas tras la extubación Med Intensiva. 2012;36(7):488---49 La posibilidad de predecir la duración de VM podría ser una herramienta de ayuda. Son pocos los análisis en este tema limitaciones importantes: estudios retrospectivos, muestras escasas Ventilación Mecánica Prolongada
- 5. En un estudio prospectivo que reclutó 5.915 pacientes, las principales variables que llevaron a VMP fueron: Neumonia, SDRA, enfermedades neuromusculares, TEC y ACV incidencia 44% Score APACHE III elevado Incidencia 25% ( relación lineal de incremento de VMP con valores hasta 75% Seneff MG, Zimmerman JE, Knaus WA et al. Predicting the duration of mechanical ventilation. The importance of disease and patient characteristics. Chest 1996; 110: 469-74
- 6. Admisión a UCI : desde otra UCI, hospital o sala 6.1 % En contraste, salas de cirugía y recuperación se asoció con < duración de la VM. PaCO 2, BUN, creatinina, pH arterial, WBC, o la temperatura del cuerpo 4,8 % Taquipnea: 3,5 % Albúmina baja: 2,9% EPOC o restrictiva: 2,4% Pafi02: 2%, La duración aumento a medida cuando <=150 Edad avanzada: 1,1%, pero aumento si >85 años
- 8. OBJETIVO: modelo de probabilidad VMP con variables clínicas obtenidas a las 24 h. DISEÑO: cohorte, observacional, prospectivo, multicéntrico: 13 UCI VARIABLES DE INTERÉS: APACHE II, SOFA, variables clínicas y demográficas, motivo de VM, comorbilidad y estado funcional. Modelo de riesgo multivariante 3 opciones: 1.- Muerte precoz. 2.- Retirada precoz de la VM. 3.- VMP.
- 10. RESULTADOS: 1.661 pacientes. APACHE II y SOFA fueron > en ventilados ≥ 7 días (p = 0,04 y p = 0,0001 respectivamente). El fracaso de la ventilación no invasiva (VNI) se asoció a VMP (p = 0,005)
- 11. La exactitud del modelo global fue de: 0,763 (95% IC: 0,729- 0,804) para la muestra de diseño y 0,751 (95% IC: 0,672- 0,816) para la muestra de validación.
- 12. CONCLUSIONES: El modelo propuesto podría constituir una herramienta de ayuda para la toma de decisiones . Aunque debido a la moderada exactitud del mismo se debe considerar como una primera aproximación y los resultados deberán ser corroborados en estudios futuros con muestras más amplias y criterios de estandarización.
- 13. No hay factores predictivos basados en la evidencia que pueden identificar de forma fiable los pacientes que requerirán VMP
- 14. Traqueostomía Tubo endotraqueal Ventilación Mecánica Prolongada
- 15. Respiratory care • november 2013 vol 58 no 11 1. Agosto del 1952, cuando Bjorn Ibsen, frente a la epidemia de polio. La TQT disminuye mortalidad 80% a 20%. Ese fue el "certificado de nacimiento" de la UCI. 2. 1970, la TQT disminuye, en comparación con la intubación. Quedo como una opción medica 3. 1980, refinamiento de la técnica de la TQT: enfoques percutáneos que actualmente están completamente aceptados en la comunidad en la UCI.
- 16. Intubación: Instalación fácil y rápida al inicio, bajo costo, y la evitación de complicaciones quirúrgicas agudas y tardías. Traqueotomía: Reducción: daños orolaringeos, sinusitis, resistencia de las vías respiratorias. Mejor: higiene oral, comodidad del pacte, comunicación con el pacte, aspiración de secreciones, cuidado de enfermería, retirada de VMI Tragar, competencia glotis, seguridad de reinserción. Respiratory care • november 2013 vol 58 no 11 Se tiene la tentación de sacar conclusiones sobre las ventajas de cada procedimiento médico.
- 17. COMPLICACIONES TRAQUEOSTOMIA: Infección y la hemorragia del estoma estenosis traqueal la muerte: rotura de la arteria innominada La evidencia reciente sugiere que la técnica de dilatación percutánea es cada vez más la primera opción para traqueotomía UCI, en comparación con la técnica quirúrgica abierta Crit Care. 2006;102 Laryngoscope. 2007;1173:447-454
- 18. Cuando la ventilación mecánica es de corta duración, la intubación se utiliza exclusivamente hasta la extubación. VMP, la traqueotomía se hace preferible. Por lo tanto, 3 preguntas requieren respuestas. ¿Qué tiempo se considera corta duración de intubación? ¿Es posible prever la duración de VM? ¿Qué pruebas médicas tenemos a la mano?
- 19. No se alteró la mortalidad (RR 0,79, IC del 95% 0,45 a 1,39, P = 0,42).
- 20. Es recomendado hacer traqueostomía (TQT) precozmente para facilitar el retiro, cuando se piensa que la patología hará exceder el tiempo promedio de VM, que es entre 7 y 14 días MacIntyre N. Discontinuing Mechanical Ventilatory Support. Chest 2007; 132: 1049-56. Bigatello L, Stelfox H, Berra L and Gettings E. Outcome of Patients Undergoing Mechanical Ventilation After Critical Illness. Crit Care Med 2007; 35 (11): 2491-7
- 21. Chest / 140 / 6 / december, 2011 1.044 pacientes
- 22. RESULTADOS PRIMARIOS: Mortalidad incidencia NAV a corto plazo (90 días ) RESULTADOS SECUNDARIOS: Mortalidad a largo plazo (1 año) Duración de la VM Duración de la sedación Duración de la estancia en la UCI Duración de la estancia hospitalaria y complicaciones.
- 24. From: The Timing of Tracheotomy in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical VentilationEarly Tracheotomy in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Chest. 2011;140(6):1456-1465. doi:10.1378/chest.11-2024 Comparison of the short-term mortality between the ET group and the LT group. df = degrees of freedom; ET = early tracheotomy; LT = late tracheotomy; M-H = Mantel-Haenszel.
- 25. Comparison of the incidence of ventilator-associated pneumonia between the ET group and the LT group. See Figure 1 legend for expansion of abbreviations. From: The Timing of Tracheotomy in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical VentilationEarly Tracheotomy in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Chest. 2011;140(6):1456-1465. doi:10.1378/chest.11-2024
- 26. From: The Timing of Tracheotomy in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical VentilationEarly Tracheotomy in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Chest. 2011;140(6):1456-1465. doi:10.1378/chest.11-2024 Comparison of the long-term mortality between the ET group and the LT group. See Figure 1 legend for expansion of abbreviations.
- 27. Meta-analysis of 5 randomized controlled trials on the impact of early versus late tracheotomy on mortality. Shan, L. et al. Respir Care 2013;58:1856-1862 la traqueotomía precoz( 3er y 7mo), disminuye la mortalidad, reduce el tiempo de recuperación en UCI y se acorta el tiempo de VMI 26,1% vs 29,8%
- 28. Chief Characteristics of Studies Included in the Meta-analysis. Shan, L. et al. Respir Care 2013;58:1856-1862
- 29. MECHANICAL VENTILATION. Shan, L. et al. Respir Care 2013;58:1856-1862 ICU STAY.
- 30. HOSPITAL STAY. Shan, L. et al. Respir Care 2013;58:1856-1862 VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA. 11,6% vs 11,0%,
- 31. CONCLUSIONES: El gran descubrimiento: traqueotomía temprana tiene una tasa de mortalidad 12% más bajas que traqueotomía tardía.. Con respecto a la NAVM, ni esta investigación basada en estudios observacionales ni meta-análisis basados en ECAs encontró pruebas de que la traqueotomía temprana puede influir en la tasa de NAVM.
- 32. Gracias
Notas del editor
- El síndrome de inmovilización, con el daño en la función muscular que aparece precozmente y que a las 48 horas ya está completamente constituido9, se hace más evidente en la musculatura respiratoria cuando existe soporte ventilatorio externo, como se ha demostrado en las mediciones de fuerza inspiratoria en pacientes ventilados, esto queda sugerido incluso en un reporte en el cual mediante biopsias de diafragma de pacientes donantes en trasplante10,11 se detecta marcada alteración muscular. Esta falla muscular general y respiratoria aparece entonces como la principal causa que conduce a VMP en pacientes de UCI, asociada a distintas patologías
- Las organizacones. La definición es en función del ámbito de su utilización ada: mas de 21 días durante al menos 6h/dia Medicare o Medicaid Chest. 2005;128(6):3937. más de 21 días de ventilación , más de 4 días si se coloca una traqueostomía, Crit Care & Shock 2009. Vol 12, No. 4 Mas de 72h – 96h. Crit Care Med. 2008;36:724---30. Necesidad de ventilación mecánica invasiva durante 7 o más días. Se consideró que un paciente estaba libre de ventilación cuando permaneció en ventilación espontánea durante más de 48 horas tras la extubación Med Intensiva. 2012;36(7):488---495 Además se ha definido como retiro exitoso de VMP cuando se alcanza a 7 días con menos de 4 horas de ventilación diaria REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(1): 7-14
- La posibilidad de predecir la duración de VM podría ser una herramienta de ayuda para la toma decisiones clínicas. Son pocos los análisis centrados en este tema y con limitaciones importantes por haber sido estudios retrospectivos, o con muestras escasas, o con patologías monográficas
- En un estudio prospectivo que reclutó 5.915 pacientes las principales variables que llevaron a VMP fueron el síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto, Enfermedades neuromusculares, trauma cerebral y accidentes vasculares cerebrales, reuniendo en conjunto el 44% de incidencia y el score APACHE III elevado con 25%, teniendo este último una relación lineal de incremento de VMP con valores hasta 75, ya que sobre este valor la mortalidad precoz es mayor8 Seneff MG, Zimmerman JE, Knaus WA et al. Predicting the duration of mechanical ventilation. The importance of disease and patient characteristics. Chest 1996; 110: 469-74
- Objetivo: Dise˜nar un modelo de probabilidad de ventilación mecánica prolongada (VMP) con variables clínicas obtenidas durante las primeras 24 horas de su instauración. Dise˜no: Estudio de cohorte, observacional, prospectivo, multicéntrico. Ámbito: Trece UCI espa˜nolas polivalentes. Pacientes: Adultos ventilados durante más de 24 horas. Intervenciones: Ninguna. Variables de interés: APACHE II, SOFA, variables clínicas y demográficas, motivo de VM, comorbilidad y estado funcional. Se construyó un modelo de riesgo multivariante en el que la variable dependiente tenía tres posibles estados: 1.- Muerte precoz. 2.- Retirada precoz de la VM. 3.- VMP. Resultados: Se incluyeron 1.661 pacientes. El 67,9% (n = 1.127) fueron hombres. Edad: 62,1±16,2 a˜nos. APACHE II: 20,3±7,5. SOFA: 8,4±3,5. Las puntuaciones APACHE II y SOFA fueron mayores en pacientes ventilados ≥ 7 días (p = 0,04 y p = 0,0001 respectivamente). El fracaso de la ventilación no invasiva (VNI) se asoció a VMP (p = 0,005). Se generó un modelode riesgo multivariante con las siguientes variables: APACHE II, SOFA, fracaso de VNI, ubicación hospitalaria antes del ingreso en UCI y motivo de ventilación mecánica. La exactitud del modelo global fue de: 0,763 (95% IC: 0,729-0,804) para la muestra de dise˜no y 0,751 (95% IC: 0,672- 0,816) para la muestra de validación. Las razones de verosimilitud (likelihood ratio---LR-) en el modelo de extubación precoz para un punto de corte de 0,65 en la muestra de dise˜no fueron LR (+): 2,37 (IC 95% 1,77-3,19); LR (-): 0,47 (IC 95%: 0,41-0,55). En el modelo exitus y para un punto de corte de 0,73 en la muestra de dise˜no fueron LR (+): 2,64 (IC 95%: 2,01-3,4); LR (-): 0,39 (IC 95%: 0,30-0,51). Conclusiones: El modelo propuesto podría constituir una herramienta de ayuda para la toma de decisiones clínicas aunque debido a la moderada exactitud del mismo se debe considerar como una primera aproximación y los resultados deberán ser corroborados en estudios futuros con muestras más amplias y criterios de estandarización. © 2011 Elsevier Espa˜na, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados
- Una historia de larga duracion Desde el comienzo de cuidados intensivos en la década de 1950 hasta hoy, la traqueostomía ha estado en juego permanente. Épocas sucesivas pueden diferenciarse a través de varios períodos. 1 El primer período comenzó en agosto de 1952, cuando Bjorn Ibsen, frente a una enorme epidemia de polio tan mortal que alrededor del 80% de los pacientes estaban muriendo en Copenhague de la forma respiratoria, realizó traqueostomía y entregado ventilación continua intermitente de presión positiva con un balón de la mano, durante el tiempo que sea necesario, de días a meses. El mismo procedimiento se utilizó hasta la epidemia terminó en diciembre, y los resultados fueron estupendos, bajando la tasa de mortalidad de 20%. 2 Ese fue el "certificado de nacimiento" de la UCI, que se extendió rápidamente por toda Europa y los Estados Unidos. 3 La ventilación mecánica se hizo cargo de las enfermedades neurológicas, las complicaciones post-quirúrgicas, enfermedades infecciosas graves y fallas respiratorias debido a enfermedades pulmonares, casi exclusivamente, a través de la traqueostomía. El segundo período se produjo en la década de 1970, cuando el rendimiento de la rutina de la traqueotomía disminuido, en comparación con la intubación.Mejora y conocimiento de los riesgos asociados con la traqueotomía Tubo aumentó la preferencia por la intubación translaríngea. 4 Aunque eso no significaba el final de la traqueotomía, su selección es como una opción para el equipo médico. El tercer período comenzó a mediados de la década de 1980, y se destacó por el refinamiento de la técnica de traqueotomía, utilizando enfoques percutáneos que están actualmente completamente aceptados en la comunidad en la UCI, en lugar del procedimiento quirúrgico abierto, explicando un renovado interés en la traqueostomía. 5 Hoy ambos enfoques están disponibles para las vías aéreas artificiales en la UCI, y que se prolongan intubación o traqueostomía translaríngea temprana, lo que podría ser utilizado en exclusiva. Por el contrario, se tiene la tentación de sacar conclusiones sobre las ventajas de cada procedimiento médico con el claro objetivo de obtener importantes beneficios clínicos. Las ventajas de la intubación son la colocación fácil y rápida inicial, de bajo costo, y la evitación de complicaciones quirúrgicas agudas y tardías. Las ventajas de traqueotomía se reducen los daños orolaryngeal, menos riesgo de sinusitis y necesidad de sedación, mejor higiene oral, la comodidad más paciente, la capacidad de comunicación casi inalterado, tragar, glotis competencia, la seguridad de reinserción, y más fácil retirada de la ventilación mecánica. Desde un punto de vista teórico, es razonable proponer lo siguiente: por la corta duración, la ventilación mecánica mediante intubación se utiliza exclusivamente hasta la extubación, pero en caso de ventilación mecánica prolongada, traqueotomía se hace preferible. Por lo tanto, 3 preguntas requieren respuestas. ¿Qué período de tiempo debe ser considerado una corta duración de la intubación? ¿Es posible prever la duración de ventilación mecánica putativo para las personas?¿Qué pruebas médicas tenemos a la mano? En esta edición de R ESPIRATORIO C SON , 2 papeles preocupación traqueotomía en la UCI. La primera es de Shan y sus colegas, 6 en China, quienes concluyen que la traqueotomía precoz, entre el tercer y séptimo día después de la intubación, disminuye la mortalidad, reduce el tiempo de recuperación en la unidad de cuidados intensivos, y se acorta el tiempo de ventilación mecánica en pacientes de UCI. Shan et al realizaron un meta-análisis de 6 series retrospectivas que abarca 2.037 pacientes. A pesar de que la técnica de meta-análisis parece perfecto, la selección aleatoria y sin carácter común de los pacientes nos impide tener plena confianza en las conclusiones. El segundo estudio proviene de Freeman y sus colegas, 7 en los Estados Unidos. A partir de una gran base de datos de administración de 102 hospitales afiliados a la universidad, la codificación de todas las características de cada paciente, con un objetivo de facturación, Freeman et al extraer datos de 44.124 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requirió ventilación mecánica invasiva (4776 traqueostomía). Además de la principal conclusión: "No se pudo demostrar una relación positiva entre el gasto de los recursos y los resultados en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda tratada con traqueotomía", se desprende del análisis univariado que traqueotomía influido positivamente en la supervivencia, pero esto no fue confirmado con el análisis multivariado con regresión logística (odds ratio 0,99, IC del 95%: 0,92 a 1,06). Dado que el estudio es también totalmente incontrolada, no es posible concluir a favor o disfavor de la traqueotomía. A mediados de la década de 2000 se reconoció que la traqueostomía temprana en pacientes que se someten a ≥ 14 días de asistencia respiratoria tiene beneficios importantes, entre ellos la mortalidad reducida, menor frecuencia de neumonía, y menos ventilador y días de UCI. 8 , 9 Más recientemente, otros ensayos controlados aleatorios No se han encontrado resultados tan positivos.10 - 13 De acuerdo a los estudios, a principios o traqueostomía tardía (o intubación prolongada) produce el mismo efecto sobre los principales criterios de valoración: la mortalidad, neumonía asociada a ventilación mecánica y la estancia hospitalaria. Otro metaanálisis de 7 ensayos halló que la traqueostomía temprana no redujo significativamente la mortalidad, neumonía asociada a ventilación mecánica, duración de la ventilación mecánica, estancia en UCI, sedación, o complicaciones. 14 Los datos de los ensayos sugieren que la traqueostomía se asocia con una mayor comodidad y la disminución de la sedación, por lo que el planteamiento teórico sería realizar traqueotomía selectivo temprano en los casos en que el soporte mecánico es obligatoria para "una larga duración." Pero en la práctica clínica la definición de soporte ventilatorio invasivo prolongada varía, según la creencia de los médicos, de los días a semanas. Más importante, la predicción de la necesidad prolongada de ventilación es incierto, como se evidencia por el hecho de que sólo aproximadamente el 50% de los pacientes asignados al azar para fines de traqueotomía en última instancia, se sometió a ella. 10 , 13 La historia de la traqueostomía en la UCI continuará funcionando, en busca de resultados más concluyentes. Hasta que surgen nuevos datos, se puede recomendar la traqueostomía temprana o prolongado intubación translaríngea.En ambos casos, hazlo como quieras, pero hacerlo a la perfección. Por último, todos los caminos conducen a Roma todavía, o eso dicen!
- Hoy ambos enfoques están disponibles para las vías aéreas artificiales en la UCI, se tiene la tentación de sacar conclusiones sobre las ventajas de cada procedimiento médico con el claro objetivo de obtener importantes beneficios clínicos. Intubacion: colocación fácil y rápida inicial, de bajo costo, y la evitación de complicaciones quirúrgicas agudas y tardías. Traqueotomía: se reducen los daños orolaringeos, menos riesgo de sinusitis y necesidad de sedación, mejor higiene oral, mas coomidad del pcte, capacidad de comunicación casi inalterado, tragar, glotis competencia, la seguridad de reinserción, y más fácil retirada de la ventilación mecánica. aspiración eficaz de las secreciones, más fácil el cuidado de enfermería, espacio muerto más pequeño, y la resistencia de las vías respiratorias por la corta duración, la ventilación mecánica mediante intubación se utiliza exclusivamente hasta la extubación. ventilación mecánica prolongada, traqueotomía se hace preferible. Por lo tanto, 3 preguntas requieren respuestas. ¿Qué período de tiempo debe ser considerado una corta duración de la intubación? ¿Es posible prever la duración de ventilación mecánica putativo para las personas?¿Qué pruebas médicas tenemos a la mano?
- Las búsquedas iniciales identificaron 15 950 títulos únicos. Después de la selección inicial de título y luego el resumen, se identificaron 12 ensayos clínicos aleatorios de revisión del manuscrito. Se excluyeron los estudios sin un título, ya sea Inglés o abstracto. También se identificó un estudio a partir de un resumen de una conferencia publicada. 18 No hemos encontrado ningún publicaciones pertinentes adicionales mediante la revisión de la bibliografía de los estudios seleccionados y artículos de revisión. A continuación, se excluyeron dos de los estudios aleatorios, porque el momento de la traqueotomía precoz y tardía fueron separados sólo por un período de 24 horas, 19 20 otra porque el momento de principios de traqueotomía fue después de siete días (un criterio de esta revisión), 18 y otros dos, porque los artículos no contenían datos sobre las medidas de resultado en que se basa esta revisión. 521 Se excluyeron otro estudio debido a una clara evidencia de sesgo, ya sea en la selección de los pacientes o su exclusión después de la asignación al azar, como 01:01 programa de aleatorización se tradujo en una distribución aproximadamente 5:01 final de los pacientes entre los grupos del estudio. 22 Finalmente, excluidos otro estudio, ya que sólo describe el diseño del estudio. 23 Figura 1 muestra el proceso de búsqueda.
- En este mismo sentido, se ha recomendado hacer traqueostomía (TQT) precozmente para facilitar el retiro cuando se piensa que la patología del paciente hará exceder el tiempo promedio de VM, que es entre 7 y 14 días MacIntyre N. Discontinuing Mechanical Ventilatory Support. Chest 2007; 132: 1049-56. Bigatello L, Stelfox H, Berra L and Gettings E. Outcome of Patients Undergoing Mechanical Ventilation After Critical Illness. Crit Care Med 2007; 35 (11): 2491-7
- Los resultados primarios fueron la mortalidad y la incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) a corto plazo. Los resultados secundarios incluyeron la mortalidad a largo plazo, la duración de la VM, la duración de la sedación, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria y complicaciones. La mortalidad a corto plazo se refiere a la mortalidad hospitalaria y la mortalidad dentro de los 90 días de seguimiento después de la admisión. La mortalidad a largo plazo se refiere a la mortalidad entre el alta hospitalaria y al menos 1 año de seguimiento a partir de entonces. Las complicaciones se definieron como los eventos relacionados con la traqueotomía o PTI que amenazaban la vida, se requiere una intervención, o dieron lugar a una hospitalización prolongada.
- Meta-analysis of 5 randomized controlled trials on the impact of early versus late tracheotomy on mortality. M-H = Mantel-Haenszel test.
- Chief Characteristics of Studies Included in the Meta-analysis
- Meta-analysis of 4 randomized controlled trials on the impact of early versus late tracheotomy on duration of mechanical ventilation. IV = inverse variance.
- Meta-analysis of 5 randomized controlled trials on the impact of early versus late tracheotomy on hospital stay. IV = inverse variance. No hubo diferencias en NVP.
- No se observó heterogeneidad en cuanto a los resultados de mortalidad o VAP ( P = 0,76, I 2 = 0%, P = 0,40, I 2 = 0%), por lo que se utilizó un modelo de efectos fijos para analizar estas variables. Sin embargo, se encontró heterogeneidad en términos de duración de ventilación mecánica y la UCI y la estancia hospitalaria, por lo que se utilizaron modelos de efectos aleatorios para su análisis ( P <0,001, I 2 = 100%, P <0,001, I 2 = 92%, P <0,001, I 2 = 99%).