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EMR en LLA: Factor pronóstico clave y guía para terapia dirigida
- 1. EMR EN LLA CARLOS AVENDAÑO HOSPITAL BARROS LUCO
- 2. ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA TTO: Edad, WBC, Citogenética y EMR BAJO RIESGO ALTO RIESGO hiperdiploidias t(9;22)/ BCR-ABL t(12;21)(p13;q22)/E TV6-RUNX1 o gen TEL-AML1 Cr 11q23 – gen MLL hipodiploidia Cr 19p13-gen EA2 Cariotipo complejo (>5 anomalías) REMISION COMPLETA: <5% BLASTOS EN MO + RECUPERACION DE SANGRE PERIFERICA. La fuente de recaída es la persistencia de blastos leucémicos en un nivel por debajo del límite de detección morfológico convencional, es decir, enfermedad residual mínima (EMR) Haematologica(ed. Esp.), volumen 89, extraordin1, octubre 2004 Blood Reviews 31 (2017) 63–75
- 3. BLOOD, 25 JUNE 2015 x VOLUME 125, NUMBER 26
- 4. CONSIDERACIONES EMR 1. Valor pronóstico inequívoco. 2. Variable independiente pronóstico y se asocia con > riesgo de recaída y pobre sobrevida 3. Su valor predictivo puede verse afectada x falta de consenso en momento de evaluación, metodología y variación entre laboratorios 4. Usada en monitorización, estratificación del riesgo y dirigir una terapia adicional. Blood Reviews 31 (2017) 63–75
- 5. PLATAFORMAS PARA MRD CLÁSICAS CMF convencional RQ-PCR de IG/TR genes RQ-PCR de transcripciones de fusión y otras aberraciones ULTIMA GENERACIÓN NGS Secuenciación de alto rendimiento Citometria flujo multidimensional (8-10 colores) BLOOD, 25 JUNE 2015 x VOLUME 125, NUMBER 26 siempre debe ser en medula ósea y no en sangre periférica x diferencia de 1ª 3 log Los requerimientos mínimos para estudios basados en RQ-PCR: >=2x 106 células citometria de flujo corriente: >=5 x10 6 células
- 6. Blood Reviews 31 (2017) 63–75 10-4 y 10-5 1 celula leucemia x cada 10.000 a 100.000 Haematologica(ed. Esp.), volumen 89, extraordin1, octubre 2004 1 celula x 20 normales LAIPs
- 7. BLOOD, 25 JUNE 2015 x VOLUME 125, NUMBER 26 Este método evita las limitaciones de LAIPs causados por el cambio inmufenotípico
- 8. Blood Reviews 31 (2017) 63–75
- 9. BLOOD, 25 JUNE 2015 x VOLUME 125, NUMBER 26
- 11. “respuesta completa EMR”, “persistencia EMR”, y “reaparición EMR”,
- 12. Leukemia (2010) 24, 521–535
- 13. SIGNIFICADO PRONÓSTICO DE MRD EMR día 29 factor pronóstico + importante para el resultado. BLOOD, 15 JUNE 2008 VOLUME 111, NUMBER 12 •EMR entre 10 - 4 y 10 - 5 CMF al final inducción en alto riesgo se asocia sobrevida 39% Vs 79% en MRD negativa Blood 2015; 126: pp. 964-971 •pequeño subgrupo con EMR detectable > 0,01% al final de consolidación tienen un resultado pobre al igual que MRD antes de TPH EMR fuertemente correlación con pronóstico y un peor resultado incluso con citogenéticas favorables . Blood Reviews 31 (2017) 63–75
- 14. LLA-B incluidos en el ensayo COG ASCT0431, EMR por NGS predijo recaídas y subrevida con >precisión que CMF de 6 colores pre-y post-TPH Cualquier niveles de EMR post-TPH por NGS es altamente predictiva de recidiva y pobre supervivencia, especialmente (día 30) post TPH, sugiere utilidad NGS para identificar quienes requieren intervención temprana post-TPH En T-ALL, solamente pocos ensayos con evaluación MRD han sido publicados: El AIEOP-ALL-BFM estudio de 2000 informó de la primera gran serie de los niños con LLA-T y evaluado prospectivamente MRD en dos puntos temporales x qPCR : ◦ Negatividad EMR en día 33 después de inducción fue el factor pronóstico más favorable ◦ EMR ≥ 10 - 3 en día 78 fue el factor predictivo más importante para la recaída. Blood Reviews 31 (2017)Blood 2015; 125: pp. 3501-3508
- 15. Dependiendo diversos puntos de tiempo evaluados y población de pacientes, cada grupo de estudio utilizó sus propios valores de corte de MRD para la estratificación del riesgo: ◦ España (PETHEMA) ALL-AR-03 trial ◦ MRD ≥ 10-3 después de la inducción (semanas 5-6) ◦ ≥ 5 x 10-4 después de la consolidación temprana (semanas 16-18) CFM fueron los únicos factores pronósticos de SLE y SG en alto riesgo LlA Ph-negativos. ◦ Bassan et al. MRD persistente ≥ 10−4 por RT-qPCR semana 16–22 se correlaciona con baja SFE y SG 5 años tratados en protocol Northern Italy Leukemia Group (NILG)-ALL 09/00. Blood Reviews 31 (2017) 63–75
- 16. •LLA-B, EMR detectado por ambos métodos predijeron un mayor riesgo de recaída utilizando un punto de corte de ≥ 0,1% en el día 29 •LLA-T, día 29 EMR detectado por qPCR era superior en comparación con la citometría de flujo en la predicción de la recaída.
- 17. EMR EN TERAPIA DE RIESGO DIRIGIDA
- 18. BLOOD, 25 JUNE 2015 x VOLUME 125, NUMBER 26 ASIGNACION GRUPO DE RIESGO International BFM study MDR bajo riesgo: no detección de EMR al día 33 (TP1) y al día 78 (TP2) Intermedio: con EMR <10-3 (TP ½) Alto riesgo: EMR >=10-3 (TP2) INTERFANT-99 TREATMENT PROTOCOL Bajo: si EMR <10-4 Intermedio <10-3 (TP2) Alto >=10-4
- 19. BLOOD, 25 JUNE 2015 x VOLUME 125, NUMBER International BFM study : 129 LLA Interfant -99 treatment protocol: 54 infant LLA Lancet 1998; 352(9142):1731-1738 Leukemia 2009; 23(6):1073-1079
- 21. MRD en las semanas 16 y 22: negativa: (-) o baja 10-4 a la semana 16 y negativa a la semana 22. Blood. 2009;113(18): 4153-4162. Blood Cancer J. 2014;4:e225. Blood. 2012;120(9): 1868-1876. NILG LLA GMALL MRD negatividad (no detectable) después de la inducción-2 y / o consolidación-I (día 71 y semana 16) se asoció con un beneficio clínico comparable independientemente de los factores de riesgo preterapeutico
- 23. final results of the PETHEMA ALL-AR-03 trial. J Clin Oncol. 2014; 32(15):1595-1604
- 24. CONCLUSIONES La evaluación morfológica convencional es insuficiente para definir RC y se cree que EMR es responsables de la > de las recaídas EMR factor pronóstico independiente en Leucemia aguda, permite definir grupos riesgo y brindar tto personalizado. Las 2 técnicas mas usadas son q-PCR y CFM, ambas coinciden con una valor de positividad de 10-3 Se ha medido en diferentes momentos de la enfermedad, sin embargo el que se + relaciona con significado SLE,SG es al final de la inducción ( día +29)
- 25. Gracias.
Notas del editor
- RQ-PCR de IG/TR genees: son genes para ver clonaliad b y T En últimos 20 años, diversas técnicas: analisis cromosimico, FISH, CF, qPCR, RTq-PCR, next generation sequencing.
- Citogenetica: El cultivo puede seleccionar otras poblaciones no representativas del tumor FISH: localiza secuencias especificas de ADN No necesita metafases xlo tanto es util en neoplasias con baja carga tumroal. (SLP cronicos,MM) Centromericas: sensiblilidad 1%, puede alcanzar 10-4 -10-6 cunado coexisten 2 o 3 trisomias Traslocaciones: BCR-ABL, PML-RAR alfa , C-Myc/Ig lambda sensibilidad 10-1 Cross-linage: vinculacion cruzada CITOMEFRIA flujo: Sobre todo en MM y algunas leucemias agudas (fenotipos leucémicos) Los fenotipos leucemicos suelen caracterizarce: Coexpresion en una misma celua de Ag asociados a 2 lineas celulares Asincronismo madurativo Alteracion en cantidad de Ag expreesados Localizacion aberrante de fenotipos restringidos a otros tejidos. Las celulas leucemias no presentan Ag especificos de las diferenciane de las celulas normales, lo que pasa es que la celula leucemica presenta fenotipos que estan escasamente representados en sujetos normales o son indetectables en celulas normales, por eso se llaman fenotipos leucemicos LAIPS . En B-ALL, el uso de esteroides durante la terapia de inducción puede reducir la expresión de antígenos inmaduros e inducir la expresión de antígenos maduros [4849] . Del mismo modo, los antígenos inmaduras en T-ALL también disminuyen drásticamente después de la terapia [50] . Estos cambios inmunofenotípicos y de la población después de la terapia pueden conducir a resultados falsos negativos. Por último, este enfoque es completamente dependiente de conocer el inmunofenotipo de diagnóstico, sin la cual LAIPs no puede ser definido y las regiones no se puede construir.
- Estos enfoques multicolor siguieron conceptos clásicos con énfasis en la detección de inmunofenotipos aberrantes en los “espacios vacíos” (no se solapan con los leucocitos normales) en gráficos de puntos 2-dimensionales, en particular en base a la experiencia de la BIOMED-1 Acción concertada.
- PCR: mutaciones detectables o reordenamientos de los genes. amplificacion seleciva de un fragmento de ADN, en aquellas neoplasias en la que se genera un fragmentode ADN especifico del tumor permite su deteccioin en # disminuidos de celulas tumorales. qPCR lo que hace es analizar reorenamientos clonales de inmunoglobulinas o de TCR: receptor de celulas T Sensibilidad 10-4 10-6 Posibles falsos positivos por contaminacion de las muestra. Existen cualitativos y cuantativos. Cuantitativos en tiempo real. RT-qPCR: transcriptasa inversa alto rendimiento secuenciación de próxima generación (NGS)
- Sin embargo, el método de ASO-RQ-PCR MRD requiere un amplio conocimiento y experiencia y es laborioso y requiere mucho tiempo. Detección y secuenciación de los reordenamientos IG-TR en el diagnóstico y diseño de los correspondientes cebadores ASO tarda de 3 a 4 semanas, mientras que el análisis de muestras de seguimiento toma aproximadamente 1 semana QA:garantia bianual de calidad Lo importatne aquí es que cuando se confirma clonalidad b o T por RQ-PCR se necesita saber cual es el reordenamiento especifico para secuenciar ese fragmento y luego diseñar una PCR especifica del pcte PCR-ASO-EMR: esto sedemora como 4 semanas. Rápido análisis a nivel de la población celular o nivel de células individuales Fácil almacenamiento de datos Información sobre toda la celularidad de la muestra Sensibilidad variable, debido a las similitudes entre las células normales (regeneración) y células malignas sobre todo en etapas post induccion. normalización Limited, no hay resultados de control de calidad( ojo importantes) RQ: Aplicable en prácticamente todos los BCP-ALL y T-ALL Sensible rondas de control de calidad internacionales estandarizados + regulares Well Consume tiempo Caro requiere una amplia experiencia y conocimiento 3: relativamente fácil Sensitive aplicable para subgrupos de leucemia específicas, tales como BCR-ABL o MLL-AF4 Estandarización Limited (sólo armonización) Limited QA redondea (con factores de conversión) aplicación limitada en ALL (ausencia de objetivos en> 50% de los casos) Riesgo de contaminació
- Evaluación de la enfermedad residual mínima (ERM) ha adquirido una posición destacada en los protocolos de tratamiento europeos para los pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA), sobre la base de su alto valor pronóstico para predecir la evolución y las posibilidades de aplicación del diagnóstico de MRD en la estratificación del tratamiento. Por lo tanto, existe una creciente necesidad de normalización de las metodologías y la armonización de la terminología. Para este fin, un panel de representantes de todos los grupos principales de estudios europeos sobre la infancia y la LLA en adultos y de expertos internacionales en PCR y el flujo MRD evaluación basada en citometría fue construido en el marco del Segundo Simposio Internacional sobre la evaluación de la ERM en Kiel, Alemania , 18-20 de septiembre de 2008. el panel resume el estado actual del diagnóstico de MRD en todos y formuló recomendaciones sobre los requisitos técnicos mínimos que deben cumplirse antes de la implementación del diagnóstico de MRD en los ensayos clínicos. Finalmente, se estableció una terminología común para una descripción estándar de la respuesta y seguimiento MRD la definición de los términos 'respuesta completa MRD', 'MRD persistencia' y 'reaparición MRD'. La terminología MRD propuesto puede permitir una evaluación estandarizada de refinado y respuesta al tratamiento en adultos y la LLA infantil, y proporciona una base sólida para la comparación de los resultados de MRD entre diferentes protocolos de tratamient
- no mejoró la supervivencia, aunque la tasa de recaída temprana fue similar a la observada en pacientes MRD-negativas, lo que sugiere la terapia intensificada alterado el curso de la enfermedad en pacientes MRD-positivos y transitoriamente un mejor resultado Vora et al. también informó de que en los pacientes de alto riesgo (MRD ≥ 10 - 4 al final de la inducción) asignados al azar a recibir terapia post-remisión estándar o aumentada, 5-años EFS y OS (numéricamente) fue mejor en el grupo de tratamiento aumentada que en el grupo estándar (89,6% vs. 82,8% y 92,9% vs. 88,9%, respectivamente) [83] , Lo que sugiere que los pacientes de alto riesgo MRD pueden beneficiarse de la terapia aumentada. Del mismo modo, la asignación de los pacientes a la terapia más intensiva (HCT) en base a la presencia de MRD se ha demostrado que mejorar la SLE, SG, y la incidencia acumulada de recaída posterior (CIR), tanto en pediatría [84] y todos los adultos
- A. Grupo italiano, supervivencia libre de enfermedad de acuerdo con los niveles de MRD en las semanas 16 y 22. MRD neg , la positividad MRD negativa o baja (10 -4 ) en la semana 16 y no MRD detectable en la semana 22; MRD pos , todos los demás pacientes con resultados evaluables MRD; MRD u / k , MRD clase de riesgo desconocido. Different molecular levels of post-induction minimal residual disease may predict hematopoietic stem cell transplantation outcome in adult Philadelphia-negative acute lymphoblastic leukemia. Blood Cancer J. 2014;4:e225. B:Los resultados de los ensayos GMALL(aleman)) 06/99 y 07/03 (con permiso por N. Gökbuget, Frankfurt, Alemania). 6 Probabilidad de remisión completa continua de acuerdo con MRD en la semana 16 en pacientes riesgo estándar y alto riesgo.. MolCR, negatividad MRD con una sensibilidad del ensayo de ≥10 -4 ; MolFail, cuantificable positividad MRD ≥10 -4 .
- C: PETHEMA ALL-AR-03 trial