Alcancemos los objetivos de control c-LDL: es tiempo de actuar

Alcancemos los objetivos de control c-LDL: es tiempo de actuar
¿Qué nos dicen los resultados
del EUROASPIRE IV?
Almudena Castro

Eur J of Prev Cardio Feb 2015

Casi la mitad de los pacientes
siguen fumando tras un SCA

Menos de un tercio de los pacientes están
en cifras de LDL objetivo
< 70 mg/dl

4 de 5 pacientes tienen sobrepeso
y un tercio son obesos

Prescripción de Fármacos en P 2daria
por encima del 80%

Peor control de FRCV

Un tercio de los pacientes están
en cifras de LDL objetivo

Conclusiones
• Tanto en P 1ª como en P 2ª fallamos en
conseguir objetivos
• No mejora el estilo de vida
• Prescripción estatinas:
• > 90% en P 2ª
• > 90% en P 1º
• Objetivo LDL alcanzado:
• 21% en P2ª
• 33% en P 1ª

Esquema de tratamiento de las guías USA
Stone NJ, et al. Circulation 2013

Esquema de tratamiento de las guías europeas

Parecidos entre las dos guías
• Las dos concluyen que el LDL es factor causal de enfermedad CV
• Las dos evaluaron sistemáticamente las evidencias científicas
disponibles
• Las dos recomiendan la modificación del estilo de vida y que el
paciente se implique en la prevención de la enfermedad
Gran diferencia
• Las guías europeas consideran toda la evidencia disponible (no
solo estudios clínicos) y hacen recomendaciones a un espectro
más amplio de patologías incluyendo las dislipemias y la
prevenció 1ª en pacientes con pruebas de imagen o analíticas
alteradas sin clínica
• Las guías americanas solo consideran los estudios aleatorizados:
por tanto, solo aplicarán al 5-10% de nuestros pacientes (los
aleatorizables)

Guías europeas. Recomendaciones para la
determinación de lípidos como objetivo de
tratamiento en la prevención de enfermedad CV
Eur Heart J 2011;32:1769-1818
Atherosclerosis 2011;217:3-46
Refs
15,16,17
5,15
52
48
48,53
-
-

Análisis de las referencias
15. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering
of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet
2010;376:1670–1681
16. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, de Craen A J, Knopp RH,
Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of statins in people without
established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised
controlled trials. BMJ 2009;338:b2376
17. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention of cardiovascular
mortality and events with statin treatments. A network meta-analysis involving more than 65,000
patients. J Am Coll Cardiol 2008;52:1769–1781
LDL como objetivo de tratamiento
5. Graham I, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Fourth
Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil 2007;14(Suppl 2):S1–S113
Colesterol total como objetivo de tratamiento
Triglicéridos como objetivo de tratamiento
52. Jun M, Foote C, Lu J, Patel A, Nicholls SJ, Grobbee DE, Cass A, Chalmers J, Perkovic V. Effects of
fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375;1875–
1884

Eur Heart J 2011;32:1769-1818
Atherosclerosis 2011;217:3-46
Guías europeas. Recomendaciones sobre
objetivos de colesterol LDL
Refs
15,32,33
15,16,17
-

Análisis de las referencias
15. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of
LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet
2010;376:1670–1681
16. Brugts JJ, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with
cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b2376
17. Mills EJ, et al. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments. A
network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol 2008;52:1769–1781
32. Pedersen TR, et al; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL)
Study Group. High dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after
myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437–2445
33. LaRosa JC, et al; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with
atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425–1435

Guías americanas: grupos que se
benefician del tratamiento con estatinas
Pacientes con patología CV
1.Colesterol LDL ≥190 mg/dL
2.DM 40 - 75 anys con LDL entre 70 y 189 mg/dL sin
debut de patología CV
3.Pacientes sin DM ni LDL ≥190 mg/dL con un riesgo CV
a 10 años ≥7,5% (≈SCORE mortalidad 2,5%)
Definición de patología CV: SCA, antecedentes de IAM o angina inestable, revascularización coronaria o de otros
territorios arteriales, AVC, AIT, enfermedad vascular periférica de origen aterosclerótico
Prevención secundaria:
Prevención primaria:

Meta-análisis de 8 estudios* con 38.153 pacientes
tratados con estatinas (6.286 episodios CV
importantes)
Niveles de colesterol LDL conseguidos en ensayos clínicos y episodios
cardiovasculares (cerebrovasculares y coronarios)
Boekholdt SM, et al. JACC 2014;64:485–94
* 4S, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, CARDS,
TNT, IDEAL, SPARCL, JUPITER

Logro de objetivos con/sin ezetimibe

IMPROVE IT
•Los análisis publicados del estudio ofrecen
exactamente la misma información
•La información publicada sobre PCSK9 ofrecen
exactamente la misma información
•Por tanto, no es el cómo, sino el hasta dónde
bajamos las cifras de LDL

• Paciente de alto riesgo: Tratamiento con estatinas de alta
intensidad
• Paciente de riesgo medio: tratamiento con estatinas de mediana
intensidad
• Paciente de riesgo bajo: tratamiento con estatinas de baja
intensidad si bajo riesgo
Guías europeas:
Tratamiento hipolipemiante para conseguir objetivos (o reducir LDL
>50% si no se consiguen objetivos):
• Muy alto riesgo: <70 mg/dL
• Alto riesgo: <100 mg/dL
• Prevención primaria con algún FRCV añadido: <115 mg/dL
• Prevención primaria: <130 mg/dL
Guías americanas:

Reiner Z, et al. Eur Heart J 2011
Guías europeas:

Stone NJ, et al. Circulation 2013
Guías Americanas:

Ezetimibe. IMPROVE IT y LDL muy bajo
Mialgia con
CK elevadas
Ef. adverso:
interrupción
AST ó ALT
>3x
Ef. adverso
vejiga biliar
Ef. Adv.Neuro-
cognitivo
10
8
6
4
2
0

12
8
4
0
AVC
hemorrágico
IC con ingreso Muerte no CV Cancer

HR ajustada* para límite LDL 50 mg/dL: 0,90 [0,85-0,96]; p=0,002
*Ajustada por: edad, IMC, sexo, raza, región, DM, tabaquismo activo, HTA, IAM previo, ICP previo

Relación Lineal entre cLDL y Eventos/Progresión de
Aterosclerosis
*Event rates for HPS, CARE and LIPID are for death from CHD and nonfatal MI. Event rates for 4S and the TNT Study also include resuscitation after cardiac arrest
1. La Rosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; 2. Sipahi I et al. Cleve Clin J Med. 2006;10:937–944
C-LDL es un FRCV modificable clave para la prevención secundaria de ECV con
estatinas y en la regresión de las placas ateroscleróticas
Niveles de c-LDL y Tasas de Eventos en Estudios de
Prevención Secundaria con Estaintas1
TasadeEventos(%)
30
25
20
15
10
5
0
50 70 90 110 130 150 170 190 210
Statin
Placebo
4S
4S
LIPID LIPID
CARE CARE
HPS HPS
TNT (less intense LDL-C management)
TNT (intense LDL-C management)
Media LDL-C (mg/dL)
Niveles de c-LDL y Progresión de la Aterosclerosis en
Estudios conIVUS2
50 60 70 80 90 100 110 120
Media LDL-C (mg/dL)
ASTEROID
A-PLUS
ACTIVATE
REVERSAL
REVERSAL
CAMELOT
CambioMedioenPorcentajeen
VolumendelAteroma(%)
r2 = 0.95
nominal p<0.001
1.8
1.2
0.6
0
-0.6
-1.2
Statin
Placebo
IMPROVE IT

Ateroma
Hígado
Colesterol
Agrupación (micelas)
NPC1L1 Residuo
Receptores
Expresión de
receptores de LDL
Colesterol
HMG-CoA
RQ
Q
Estatinas X 1
3
1
2 Reducción del colesterol hepático
3 Aumento de la expresión de receptores de LDL
4 Aumento del aclaramiento de C-LDL
Estatina: mecanismo de acción
C-LDL
Colesterol
Agrupación
2
4
Las estatinas inhiben la síntesis de colesterol1
Sangre
Inhibición de la actividad de la HMG-CoA
reductasa
NPC1L1 = Niemann-Pick C1-like 1; HMG-CoA = 3-hidroxi-3-metilglutaril-acetil-coenzima A; RQ = residuo de quilomicrón
1. Grigore L et al. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267–278.

La ezetimiba inhibe la absorción de
colesterol en el intestino delgado1
Ateroma
Hígado
Sangre
Colesterol
NPC1L1 Residuo
Receptores
Expresión de
receptores de LDL
Colesterol
HMG-CoA
RQ
Q
Ezetimiba
X
1
3
5
4
2
1 Inhibición de la actividad de NPC1L1
2 Reducción del colesterol
transportado al hígado
5 Aumento del aclaramiento de C-LDL
2
Ezetimiba: mecanismo de acción
C-LDL
Colesterol
Agrupación

Ateroma
Hígado
Colesterol
NPC1L1 Residuo
Receptores
Expresión de
receptores de
LDL
Colesterol
HMG-CoA
RQ
Q
Estatinas
Ezetimiba
X
2
3 Aumento del aclaramiento plasmático de C-LDL
Juntas, la ezetimiba
combinada con una estatina
consigue:
C-LDL
1 Colesterol
Agrupación
3
La ezetimiba y las estatinas tienen
mecanismos de acción complementarios1
Sangre
X

1. Qian YW, et al. J Lipid Res. 2007;48:1488-1498.
2. Horton JD, et al. J Lipid Res. 2009;50:S172-S177.
3. Zhang DW, et al. J Biol Chem. 2007;282:18602-18612.
La PCSK9 regula la expresión de los LDL-R en la superficie
celular de los hepatocitos mediante degradación
lisosomal

Variaciones genéticas de la PCSK9 muestran la
importancia que tiene en la regulación de los niveles
de LDL
Incremento de la función de PCSK9 = Menos LDL-Rs Pérdida de función de PCSK9 = Más LDL-Rs
Colesterol Colesterol

El bloqueo de la interacción de PSCK9-LDLR
disminuiría los niveles de LDL
1. Chan JC, Piper DE, Cao Q, et al. Proc Natl Acad Sci U.S A. 2009;106:9820-9825.

LDL Cholesterol
0
20
40
60
80
100
120
140
Baseline 4 weeks 12 weeks 24 weeks 36 weeks 48 weeks
MedianLDL-C(mg/dL)
N=4465 N=1258 N=4259 N=4204 N=1243 N=3727
(Parent study) (OSLER)
Evolocumab plus standard of care
Standard of care alone
61% reduction (95%CI 59-63%), P<0.001
Absolute reduction: 73 mg/dL (95%CI 71-76%)
Sabatine et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9 (Suppl.):1-21
The dashed line indicate
that patients were
receiving either
evolocumab or placebo
during the period from
baseline to enrollment
into OSLER.
60.4 73.4 70.4 72.7 70.5
1.56 1.90 1.82 1.88 1.82
Abs. reduction (mg/dL)
Abs. reduction (mmol/L)

Cardiovascular Outcomes
0
1
2
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 365
HR 0.47
95% CI 0.28-0.78
P=0.003
Composite Endpoint: Death, MI, UA  hosp, coronary
revascularization, stroke, TIA, or CHF  hosp
Evolocumab plus standard of care
(N=2976)
Standard of care alone
(N=1489)
0.95%
2.18%
3
Days since Randomization
CumulativeIncidence(%)
Sabatine et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9 (Suppl.):1-21

Integrando nuevos datos en la práctica clínica.
Un nuevo algoritmo terapéutico en desarrollo
Pacientes con EAC/post SCA con
hipercolesterolemia
Guías actuales: Optimizar
terapia con estatinas
LDLc < 70 LDLc 70
Añadir Ezetimiba
LDLc < 70 LDLc  70
Añadir PCSK9
Estatina
Estatina + Ezetimiba
Estatina + PCSK9 ± Ezetimiba
1º Paso
2º Paso
Cristopher P. Cannon, 2015

TEMPO: ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg frente a la subida
posológica de atorvastatina a 40 mg (diseño del estudio)1
CC = cardiopatía coronaria; NCEP ATP III = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (grupo de expertos del tercer
programa nacional de educación sobre el colesterol para el tratamiento de adultos).
1. Conard SE et al. Am J Cardiol. 2008;102:1489–1494.
Pacientes con hipercolesterolemia y riesgo moderadamente alto
de CC (según los criterios NCEP ATP III)
Atorvastatina 20 mg
Pre-
inclusión
Visita 1 Semana 0 Semana 6
Aleatorización
(C-LDL 100–160 mg/dl [~2,6–4,1 mmol/l] y
triglicéridos ≤ 350 mg/dl [~≤ 4,0 mmol/l])
Periodo
doble ciego
Ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg (n = 98)
Atorvastatina 40 mg (n = 98)
Estudio de ajuste de dosis internacional, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, con grupos paralelos (6 semanas de tratamiento activo, N = 196).
El estudio se diseñó para evaluar el perfil de eficacia y seguridad de ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg frente a la duplicación de la dosis de
atorvastatina a 40 mg/día en pacientes con hipercolesterolemia y riesgo moderado de cardiopatía coronaria que no habían logrado el objetivo de
C-LDL < 100 mg/dl con atorvastatina 20 mg.
El criterio principal para valorar la eficacia fue la variación porcentual del C-LDL basal después de 6 semanas de tratamiento

TEMPO: ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg produjo
reducciones adicionales del C-LDL mayores que las
obtenidas doblando la dosis de atorvastatina a 40 mg1
Atorvastatina 20 mg subida a 40 mg (n = 92)Ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg (n = 92)
(C-LDL basal medio con tratamiento
estatínico = 120 mg/dl, ~3,1 mmol/l)
(C-LDL basal medio con tratamiento estatínico =
118 mg/dl, ~3,1 mmol/l)
-10
-20
-30
0
-40
10
C-LDL
–31%
-11%
P < 0,001
Variaciónmediarespectoal
valorbasalcontratamiento
estatínico,%

Pacientes que alcanzan un C-LDL < 100 mg/dl (~2,6 mmol/l)
a las 6 semanas gracias a una mayor reducción del C-LDL
Ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg
(n = 92)
Atorvastatina 40 mg
(n = 92)
84%
49%
Valor basal medio con estatinas
C-LDL: 120 mg/dl (~3,1 mmol/l)
C-LDL: 118 mg/dl (~3,1 mmol/l)
P < 0,001
TEMPO: el porcentaje de pacientes que alcanzaron un C-LDL <
100 mg/dl fue mayor con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg
que duplicando la dosis de atorvastatina a 40 mg1
La reducción media del C-LDL a partir del valor basal en tratamiento estatínico fue del 31% con ezetimiba/atorvastatina
10/20 mg y del 11% con atorvastatina 40 mg; p < 0,001.

–20% –21%
–27%
–18%
3%
–7% –8%
–10%
-6%
1%
-30
-20
-10
0
10
aVariación mediana a partir del valor basal con estatinas.
NS = no significativo.
estatínico,%
Atorvastatina 20 mg subida a 40 mg (n = 92)Ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg (n = 92)
TEMPO: efecto sobre varios parámetros lipídicos1
C total ApoB C-no HDL TGa
C-HDL
P=NS
P=NS
P<0,001
P<0,001
P<0,001

EZ-PATH: ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg frente a la subida
posológica de atorvastatina a 80 mg (diseño del estudio)1
Atorvastatina 40 mg
Pre-
inclusión
Semana -5 a -4 Semana 0 Semana 6
Periodo
doble ciego
Ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg (n = 277)
Atorvastatina 80 mg (n = 279)
Pacientes con hipercolesterolemia y riesgo alto de CC
(según los criterios NCEP ATP III)
Aleatorización
(C-LDL 70–160 mg/dl [~1,8–4,1 mmol/l] y
triglicéridos ≤ 350 mg/dl [~4,0 mmol/l])
NCEP ATP III = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (grupo de expertos del tercer programa nacional de
educación sobre el colesterol para el tratamiento de adultos).
1. Leiter LA et al. Am J Cardiol. 2008;102:1495–1501.
Estudio de ajuste de dosis, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, con grupos paralelos (6 semanas de tratamiento activo, N=579). El estudio se
diseñó para evaluar el perfil de eficacia y seguridad de ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg en comparación con la duplicación de la dosis de
atorvastatina a 80 mg/día en pacientes con hipercolesterolemia y riesgo elevado de cardiopatía coronaria que tenían una cifra de C-LDL ≥ 70 mg/dl.

Leiter LA et al.1
EZ-PATH: ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg produjo
reducciones adicionales del C-LDL mayores que las obtenidas
doblando la dosis de atorvastatina a 80 mg1
C-LDL basal medio con tratamiento
estatínico = 89 mg/dl (~2,3 mmol/l)
C-LDL basal medio con tratamiento estatínico = 90
mg/dl (~2,3 mmol/l)
Ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg (n = 277) Atorvastatina 40 mg subida a 80 mg (n = 279)
estatínico,%
-10
-20
-30
0
10
C-LDL
–27%
-11%
P<0,001

(n=277)
Atorvastatina 80 mg
(n=279)
74%
32%
de C-LDL: 89 mg/dl (~2,3 mmol/l)
de C-LDL: 90 mg/dl (~2,3 mmol/l)
P<0,001
La reducción media del C-LDL a partir del valor basal en tratamiento estatínico fue del 27% con
ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg y del 11% con atorvastatina 80 mg; P < 0,001)
EZ-PATH: más del doble de pacientes alcanzaron un
C-LDL < 70 mg/dl con ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg que
doblando la dosis de atorvastatina hasta 80 mg1
Pacientes que alcanzan un C-LDL < 70 mg/dl (~1,8 mmol/l)
a las 6 semanas gracias a una mayor reducción del C-LDL

Pacientes de alto riesgoa con hipercolesterolemia y un C-LDL no < 100 mg/dl (~2,6 mmol/l) con
atorvastatina 10 mg
PACE: eficacia de ezetimiba/atorvastatina frente a la subida de
atorvastatina o el paso a rosuvastatina (diseño del estudio)1
Atorva 20 mg
Atorva 20 mg
Rosuva 10 mg Rosuva 20 mg
Atorva 10 mg
N = 2646
n = 30
n=240
n=476
Semana: -6 -5 Día 1
Atorva 40 mg
n=28
n=124
n=126
n=234
n=206
12
Tratamiento doble
ciego
Fase II
EZ/atorva 10/10 mg
n = 90
Rosuva 10 mg
n=468
n=243
Selección Preinclusión
Tratamiento
doble ciego
Fase I
Aleatorización
n=1547
6
EZ/atorva 10/10 mg EZ/atorva 10/10 mg
EZ/atorva 10/20 mg
EZ/atorva 10/20 mg
aEl riesgo alto de CC se definió como: 1) sujetos sin ECV que tenían diabetes de tipo 2 o ≥2 factores de riesgo y un riesgo de CC a 10 años
> 20% en función del cálculo de Framingham, o 2) sujetos con ECV, incluidas las vasculopatías coronarias y ateroscleróticas de otro tipo.
PACE: = estudio aleatorizado, doble ciego, con control activo y multicéntrico de pacientes con hipercolesterolemia Primaria y riesgo cardiovascular alto
no controlados suficientemente con Atorvastatina 10 mg: Comparación de la eficacia y la seguridad del paso a la administración conjunta de Ezetimiba y
atorvastatina frente a la duplicación de la dosis de atorvastatina o el paso a rosuvastatina;
EZ = ezetimiba; Atorva = atorvastatina; Rosuva = rosuvastatina; CC = cardiopatía coronaria; ECV = enfermedades cardiovasculares.
El criterio principal para valorar la eficacia fue la variación porcentual de C-LDL basal después de 6 semanas de tratamiento.
1. Bays HE et al. Am J Cardiol. 2013;112:1885–1895.

Doblar atorvastatina a
20 mg (n=480)
de C-LDL = 120 mg/dl (~3,1 mmol/l)
Cambio a ezetimiba/
atorvastatina 10/10 mg
(n=120)
Fase I del PACE: ezetimiba/atorvastatina 10/10 mg produjo
reducciones adicionales del C-LDL mayores que las obtenidas
con la duplicación de la dosis de atorvastatina a 20 mg o
el paso a rosuvastatina 10 mg1
Cambio a rosuvastatina
10 mg (n=939)
MCPR = mínimos cuadrados ponderados repetidamente.
VariaciónmediadeMCPRentreel
valorbasalentratamientoyla
semana6,%
-10
-20
-30
0
10
C-LDL
–22%
-10%
P<0,001
–13%
P<0,001

La reducción media de MCPR del C-LDL a partir del valor basal en tratamiento estatínico fue del 22% con
ezetimiba/atorvastatina 10/10 mg, del 10% con atorvastatina 20 mg y del 13% con rosuvastatina 10 mg; P < 0,001 para
cada comparación con ezetimiba + atorvastatina 10 mg.
Pacientes de alto riesgo que alcanzan un C-LDL < 100 mg/dl
(~2,6 mmol/l) a las 6 semanas gracias a una mayor reducción del C-LDL
Fase I del PACE: ezetimiba/atorvastatina 10/10 mg llevó a alcanzar más
objetivos de C-LDL < 100 mg/dl (~2,6 mmol/l) que el doble de dosis de
atorvastatina (20 mg) o el paso a rosuvastatina 10 mg1
(n=119)
C-LDL basal medio con tratamiento:
121 mg/dl (~3,1 mmol/l).
Rosuvastatina 10 mg
(n=915)
121 mg/dl (~3,1 mmol/l).
Atorvastatina 20 mg
(n=471)
120 mg/dl (~3,1 mmol/l).
P<0,001
56% 37% 44%
P < 0,01

Pacientes de alto riesgoa con hipercolesterolemia
y un C-LDL no < 100 mg/dl (~2,6 mmol/l) después de la fase I
PACE: eficacia de ezetimiba/atorvastatina frente a la subida de
atorvastatina o el paso a rosuvastatina (diseño del estudio)1
aEl riesgo alto de CC se definió como: 1) sujetos sin ECV que tenían diabetes de tipo 2 o ≥2 factores de riesgo y un riesgo de CC a 10 años
> 20% en función del cálculo de Framingham, o 2) sujetos con ECV, incluidas las vasculopatías coronarias y ateroscleróticas de otro tipo.
PACE: = estudio aleatorizado, doble ciego, con control activo y multicéntrico de pacientes con hipercolesterolemia Primaria y riesgo cardiovascular alto
no controlados suficientemente con Atorvastatina 10 mg: Comparación de la eficacia y la seguridad del paso a la administración conjunta de Ezetimiba y
atorvastatina frente a la duplicación de la dosis de atorvastatina o el paso a rosuvastatina;
EZ = ezetimiba; Atorva = atorvastatina; Rosuva = rosuvastatina; CC = cardiopatía coronaria; ECV = enfermedades cardiovasculares.
El criterio principal para valorar la eficacia fue la variación porcentual de C-LDL basal después de 6 semanas de tratamiento.
Atorva 20 mg
Atorva 20 mg
Rosuva 10 mg Rosuva 20 mg
Atorva 10 mg
N = 2646
n = 30
n=240
n=476
Semana: -6 -5 Día 1
Atorva 40 mg
n=28
n=124
n=126
n=234
n=206
12
Tratamiento doble
ciego
Fase II
EZ/atorva 10/10 mg
n = 90
Rosuva 10 mg
n=468
n=243
Selección Preinclusión
Tratamiento
doble ciego
Fase I
Aleatorización
n=1547
6
EZ/atorva 10/10 mg EZ/atorva 10/10 mg
EZ/atorva 10/20 mg
EZ/atorva 10/20 mg

■ Subir atorvastatina a
40 mg (n=124)
Valor basal medio con
estatinas
C-LDL = 121 mg/dl
(~3,1 mmol/l)
■ Cambio de atorvastatina
20 mg a ezetimiba/atorvastatina
10/20 mg (n=124)
estatinas
C-LDL = 119 mg/dl
(~3,1 mmol/l)
■ Subir rosuvastatina a
20 mg (n=205)
estatinas
C-LDL = 120 mg/dl
(~3,1 mmol/l)
■ Cambiar de
rosuvastatina 10 mg a
ezetimiba/atorvastatina
10/20 mg (n=231)
estatinas
C-LDL = 119 mg/dl
(~3,1 mmol/l)
Fase II del PACE: mayor reducción adicional del
C-LDL con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg1
VariaciónmediadeMCPRentreel
valorbasalentratamientoyla
semana6,%
-10
-20
-30
0
10
C-LDL
–17%
-7%
-17
P<0,001
–8
P<0,001

Pacientes de alto riesgo que alcanzan un C-LDL < 100 mg/dl
(~2,6 mmol/l) gracias a una mayor reducción del C-LDL
Subir atorvastatina
a 40 mg (n=123)
estatinas
C-LDL = 121 mg/dl
(~3,1 mmol/l)
Cambiar de atorvastatina 20 mg a
ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg
(n=120)
C-LDL = 119 mg/dl
(~3,1 mmol/l)
Subir rosuvastatina
a 20 mg (n=201)
estatinas
C-LDL = 120 mg/dl
(~3,1 mmol/l)
Cambiar de rosuvastatina 10 mg a
ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg
(n=228)
C-LDL = 119 mg/dl
(~3,1 mmol/l)
La reducción media de MCPR del C-LDL a partir del valor basal en tratamiento estatínico fue del 17%
con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg, frente al 7% con la duplicación de la dosis de atorvastatina a
40 mg y frente al 8% con la duplicación de la dosis de rosuvastatina a 20 mg; P<0,001 en cada
comparación.
Fase II del PACE: mayor logro del objetivo de C-LDL
< 100 mg/dl con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg1
P<0,001 P<0,001
56% 34% 36%54%

Reducción de la Placa de Ateroma con
Atorvastatina+Ezetimiba (IVUS)
N=202
Ator: 10 mg

Estatinas, complicaciones CV y c-LDL
alcanzado
Boekholdt DT et al. JACC 2014;64;485

Estudios de Morbilidad y Mortalidad
con ambos fármacos
• ATORVASTATINA
– ASCOT LLA (HTA)
– TNT (EAC estable)
– PROVE IT TIMI 22 (SCA)
– CARDS (DM)
– SPARCL (ictus)
• EZETIMIBA + SIMVASTATINA
– IMPROVE IT

Alcancemos los objetivos de
control c-LDL. Es tiempo de actuar
Es tiempo de actuar…
… dejemos de Procrastinar (1)
(1) RAE: diferir, retrasar

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