Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

1. PIR
PIE DIABÉTICO
FAYNA GLORIA CONCEPCIÓN
MARTÍN CRUZ.
6º MEDICINA.

2. ÍNDICE.
INTRODUCCIÓN...................................................................................................2
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DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA......................................................................3
DETECCIÓN Y EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO....................................5
Detección del pie de riesgo................................................................................5
Anamnesis y exploración...................................................................................6
Exploración de la neuropatía..................................................................6
Exploración vascular............................................................................10
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS...............................................................................11
ABORDAJE DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO..................................12
CONCLUSIONES.................................................................................................15
TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO................16
BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................19

3. INTRODUCCIÓN.
El pie diabético constituye un grave problema de salud, que se incrementa año por año,
y que provoca grandes repercusiones socioeconómicas y sanitarias, alterando la calidad
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de vida del paciente. Es la afectación o complicación más importante de la Diabetes
Mellitus, y principal causa de hospitalización por úlceras, infección, gangrena o
amputación.
Se considera el responsable de más del 50% de las amputaciones no traumáticas. Toda
lesión, sobre todo en el paciente diabético, tarda mucho tiempo en cicatrizar, por lo que
es mayor la posibilidad de infección y por lo tanto mayor también la probabilidad de
amputaciones. Cabe aclarar que cuando hablamos de amputaciones mayores, se estima
que el riesgo de mortalidad aumenta en un 50% dentro de los 3-4 años siguientes a la
amputación.
Según la Federación Internacional de Diabetes, cada 30 segundos se realiza la
amputación de un miembro inferior en algún lugar del mundo. Además, los especialistas
estiman que el pie diabético representa en la actualidad un factor de riesgo
cardiovascular alto.
El pie diabético desde un punto de vista básico se inicia con neuropatía, la cual induce a
una ulceración y neuroartropatía. Sin embargo, existen aspectos más delicados que son
críticos para el desarrollo del padecimiento. Para fines prácticos, la neuropatía diabética
no puede ser alterada, pero las causas sumadas a la enfermedad a menudo son sensibles
al tratamiento, inclinado la balanza a favor de la mejoría.
No obstante, si bien existen tratamientos, lo más importante es evitar las complicaciones
que genera el pie diabético. Para eso, los pacientes deberían controlar, a través de un
examen que es indoloro y lleva poco tiempo, el estado de sus pies. Por supuesto también
es vital estar permanentemente al tanto del nivel de glucosa en sangre.

4. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA.
El pie diabético, según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético, es una
“infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con
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alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las
extremidades inferiores que afecta a los pacientes con diabetes mellitus.”
Se caracteriza por el daño progresivo de los nervios y vasos sanguíneos que se produce
en las extremidades inferiores, por una glucemia mal controlada, y que lleva a la
disminución de la sensibilidad y al incremento de la mala circulación, favoreciendo así
el desarrollo de lesiones que tardan en cicatrizar.
Se trata, por tanto, de una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática
inducida por hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia y previo desencadenante traumático, se produce lesión y/o úlcera en el
pie. Es importante que se deseche la idea de qué pie diabético equivale a pie isquémico.
La isquemia, consecuencia de la enfermedad vascular periférica, puede estar presente en
mayor o menor medida en el pie diabético, pero no siempre es el factor predominante.
Dicha afectación de los nervios provoca la pérdida de sensibilidad, especialmente la
sensibilidad dolorosa y térmica, sobre todo del tobillo hacia abajo. Por esta razón, el
paciente diabético no sentirá sensaciones dolorosas en caso de que un calzado le esté
produciendo daño, si una uña está lastimando la piel, si una piedrita le causa una herida,
si se hizo un corte, etc, de esa forma puede llegar a producirse lesiones que constituyen
una puerta de entrada para los microorganismos.
Otro mecanismo de la neuropatía es la afectación muscular que causa alteración en la
distribución del peso en el pie, originando deformidades y puntos de presión que causan

5. daño en el tejido por el aumento de presión al estar de pie o caminando, lo que puede
originar una úlcera con probabilidad de infección.
Por otro lado, la isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es
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frecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos
sanguíneos a causa de la enfermedad. Debido a la disminución importante en la
circulación arterial del pie, se producen importantes trastornos tróficos (debilidad de la
piel, sequedad, alteraciones de las uñas y el vello, etc). Además, esta situación implica
que la respuesta inflamatoria, que depende del flujo circulatorio, se vea disminuida y
que el tejido no se regenere correctamente, lo que hace muy difícil la cicatrización de
las heridas. A esto hay que añadir el hecho de que ninguno de los fármacos
administrados de forma sistémica, debido a esta disminución de la circulación, puedan
alcanzar la lesión.
Todos estos factores unidos hacen que estas lesiones resulten muy difíciles de tratar, lo
que lleva a que la única alternativa, muchas veces, sea la amputación de la parte
afectada.
Clasificación del pie diabético.
Existen varios sistemas de clasificación para las lesiones del pie diabético, que intentan
agrupar diferentes características de una úlcera, como son la profundidad, la
localización, la presencia de neuropatía, infección, isquemia, etc. La más utilizada es la
Clasificación Wagner, que evalúa la profundidad de la úlcera y la presencia de
osteomielitis o gangrena. Categoriza las lesiones en diferentes grados:

6. Grado 0 Ausencia de úlceras en un pie de alto riesgo.
Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero
Grado 1
no tejidos subyacentes.
Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no
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Grado 2
compromete el hueso o la formación de abscesos.
Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi
Grado 3
siempre con osteomielitis.
Grado 4 Gangrena localizada.
Grado 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie.
DETECCIÓN Y EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO.
DETECCIÓN DEL “PIE DE RIESGO”:
Se considera como pie de riesgo aquel que presenta alguna de las siguientes
condiciones:
• Neuropatía periférica (polineuropatía, mononeuropatía, úlcera neuropática,
neuroartropatía de Charcot y alteraciones vegetativas).
• Enfermedad vascular periférica.
• Historia previa de úlcera o amputación.
• Deformidades en los pies.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN:
• Se preguntará por síntomas de neuropatía periférica, tales como dolor,
quemazón, hormigueos o calambres (suelen ser de predominio nocturno y
mejoran al ponerse de pie o con la deambulación). Asimismo se interrogará
sobre síntomas de enfermedad vascular periférica como son la claudicación
intermitente, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la
elevación del pie, el calor o el ejercicio), o la frialdad en los pies.

7. • Se inspeccionará el pie en busca de hiperqueratosis, callos, ojos de gallo,
deformidades, fisuras, grietas y, muy especialmente, úlceras.
• Se evaluará la higiene, el autocuidado de los pies y el calzado.
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• Valorar si existen anomalías en la marcha.
EXPLORACIÓN DE NEUROPATÍAS:
Los signos de neuropatía en el pie son:
• Dedos en garra o en martillo, debido a que se produce una afectación de los
músculos intrínsecos del pie, existiendo un disbalance entre flexores y
extensores con predominio de la musculatura extensora y ocasionando estas
típicas deformidades.
• Acortamiento del eje anteroposterior del pie: las cabezas de los metatarsianos se
hacen prominentes y se cubren de una delgada capa de tejidos blandos, ya que
existe además una atrofia de la almohadilla grasa plantar. Existe un aumento de
la concavidad plantar con tendencia al pie cavo, localizándose las altas presiones
en el talón y en las cabezas de los metatarsianos.
• Otra deformidad es el pie de Charcot en fase crónica, con deformidades típicas y
fácilmente reconocibles. En general es más frecuente en la diabetes de larga
evolución. La neuropatía provoca un incremento en la laxitud ligamentosa, que a
su vez causa una inestabilidad articular, lo cual, favorecido por una
deambulación indolora, determina una degeneración articular, subluxaciones,
que finalizan en un Charcot. Las fracturas asociadas y la infección coadyuvan en
la más rápida instalación del mismo.
LESIONES CRÓNICAS EN EL PIE DE CHARCOT.
• Hundimiento de la bóveda plantar.
• Convexidad medial del pie.
• Acortamiento del eje anteroposterior.
• Ensanchamiento transversal.
• Pie en mecedora por prominencia de la parte media del pie.
• Prominencias en otras zonas de consolidación ósea.

8. • Debido a la neuropatía autónoma existe una pérdida de la sudoración, sequedad
de la piel, intensa hiperqueratosis que ocasiona fisuras que son posible puerta de
entrada de infecciones.
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Dentro de las técnicas que podemos emplear para valorar la presencia o no de
neuropatía encontramos:
Percepción al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein.
Este consiste en un filamento de nylon de un determinado grosor y que ejerce una
fuerza constante al presionarlo sobre la piel (10 gr para el
calibre 5.07). Tiene una sensibilidad superior al 95% y una
especificidad superior al 80% en la detección neuropatía
sensitiva.
El paciente se coloca en decúbito supino sobre la camilla con los
ojos cerrados; a continuación se presionará con el
filamento, que se debe doblar en parte, durante 1-1,5 segundos, preguntando al paciente
si lo siente o no.

9. Las zonas a explorar no están totalmente consensuadas, pero la mayoría de los autores
proponen que, como mínimo, se aplique en la cara plantar de cada pie sobre las cabezas
del primero, tercero y quinto metatarsiano, los dedos primero y quinto y sobre el talón,
así como entre la base del primer y segundo dedo en la cara dorsal. No se aplicará sobre
zonas con hiperqueratosis importante, con callos, úlcera o piel necrótica o alguna otra
lesión.
Se recomienda utilizar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que
el paciente imagine donde le va a tocar.
Si el paciente es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble, la sensación de
tacto ha disminuido por debajo del umbral de protección1. La falta de sensibilidad en 4
de los 10 puntos tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar
la pérdida de la sensación protectora (algo que favorece el desarrollo de úlceras en el pie
diabético).
Vibración de un diapasón (128 Hrz).
1
El umbral protector se define como el punto crítico en el cual el sistema sensitivo no puede proteger el
tejido blando.

10. Se coloca sobre el dedo gordo o la cabeza del primer metatarsiano, habiéndose colocado
previamente en la mano del paciente para que identifique la vibración.
DIAPASÓN GRADUADO DE RYDEL-SEIFFERF.
Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la
parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre el primer
metatarsal.
Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen
dobles. El número más próximo que aparece como punto de
intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran
en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración
constituye la medida.
Debe determinarse tres veces en cada pie. Las medidas en cada
uno se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las
ulceraciones serían aquellos en los que la lectura fuese <4.
Reflejo aquíleo. Un golpe en el tendón de Aquiles produce la flexión plantar del pie.
Dolor al pinchazo: (raíz de la uña del primer o segundo dedo).
Temperatura: si se detecta o no el frío del diapasón.
EXPLORACIÓN VASCULAR:

11. Los signos de la enfermedad vascular periférica que podemos valorar en nuestros
diabéticos son: engrosamiento ungueal, las uñas presentan tendencia a la micosis,
pérdida del vello del dorso del pie, atrofia de la grasa subcutánea o úlceras de evolución
tórpida (muy delimitadas, en “sacabocados”). Cuando la isquemia es severa existe un
intenso eritema al estar el paciente de pie o con las piernas colgando que se denomina
rubor de pendencia. Este signo a veces es confundido con celulitis y la forma de
diferenciarlos es elevar la extremidad. El rubor de pendencia rápidamente blanquea, lo
que se denomina signo de Buerger, mientras que el eritema por celulitis persiste. Otras
veces tenemos una necrosis franca.
La vasculopatía se puede explorar mediante:
Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio.
Cálculo del índice tobillo/brazo: Consiste en calcular el cociente entre la presión
arterial sistólica a nivel del tobillo y la presión arterial sistólica a nivel del brazo. Para
medir la presión a nivel del tobillo se coloca el manguito de presión justo encima del
mismo; la presión se determina mediante un doppler manual colocado sobre la arteria
tibial posterior o pedia.
Normalmente el índice tobillo/brazo suele ser > 0,9; en los casos de claudicación
intermitente su valor oscila entre 0,5-0,9; y en el caso de dolor de reposo es > 0,5. Hay
que tener en cuenta que en las personas mayores, y más en diabéticos, es frecuente la
calcificación de la pared arterial, dando presiones sistólicas anormalmente elevadas, e
índices tobillo/brazo >1,5.
Oscilometría.
Su finalidad es poner de manifiesto gráficamente la amplitud de la pulsatilidad arterial,
proporcionando una información “grosera” del déficit circulatorio existente. No se
puede hablar de valores oscilométricos absolutos, normales o patológicos, ya que existe
una gran variabilidad entre las personas e incluso, de unos aparatos a otros, por lo que
las cifras obtenidas se comparan con la extremidad contralateral o con los segmentos
sanos del sujeto explorado.
Para una exploración completa se aplicará el manguito en el tercio superior del muslo,
tercio inferior del muslo, tercio superior de la pierna y tercio inferior de la pierna, en

12. ambos miembros inferiores y tanto en reposo como tras dos minutos de ejercicio
vigoroso con dichos miembros.
Normalmente el índice oscilométrico debe ser idéntico para ambas extremidades para
un mismo nivel y grado de presión; y éste índice será mayor cuando la presión del
manguito es igual a la presión sistólica del paciente medida a nivel braquial,
disminuyendo su valor cuando la presión del manguito se aleja tanto por arriba como
por debajo de la presión sistólica ya referida. Ambas arterias calcificadas (hecho
relativamente frecuente en diabéticos) o la presencia de arritmias dificulta enormemente
la interpretación de las curvas oscilométricas.
Cambios de color en relación con los cambios de posición de la extremidad: excesiva
palidez al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo.
Presencia de trastornos tróficos.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.
Estudios diagnósticos para el pie diabético.
Radiografía simple: Importante para el diagnóstico de osteomielitis, osteomalacia,
fracturas, dislocaciones, calcificación de los vasos, gas en los tejidos blandos.
TC. Importante para confirmar o descartar patología osteoarticular.
Scan óseo con Iridium 111. Puede ayudar a diferenciar entre osteomielitis o artropatía
neuropática. Alta sensibilidad y especificidad.
RMN. Puede ayudar en el diagnóstico de osteomielitis, absceso profundo, artritis
séptica y ruptura tendinosa.
Ultrasonido. Fundamental para la evaluación no invasiva de la perfusión del miembro,
midiendo velocidades de flujo y el índice tobillo/brazo, y también para tener un mapeo
anatómico del árbol vascular. Medición de las presiones en el primer dedo.
Estudios neurogénicos. Realizados con el monofilamento para la evaluación de
neuropatía, identificando pacientes con mayor riesgo de ulceración.
ABORDAJE DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO.

13. La úlcera del pie diabético es una llaga o herida abierta que en general se produce en la
planta del pie en aproximadamente el 15% de los pacientes con diabetes. Un 6% de los
diabéticos que presentan una úlcera en el pie deben ser hospitalizados debido a una
infección o complicación relacionada con la úlcera.
Las úlceras se forman, como se ha comentado, debido a una combinación de factores,
como la falta de sensibilidad en el pie, la mala circulación, deformidades en el pie,
irritación (a causa de fricción o presión) y traumatismos, así como también el tiempo de
evolución de la diabetes. Una enfermedad vascular puede complicar una úlcera en el
pie, al disminuir la capacidad de cicatrización del organismo y aumentar el riesgo de
infección. La hiperglucemia puede disminuir la capacidad del organismo para
defenderse de una posible infección e incluso retrasar la cicatrización.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA), en sus recomendaciones para la práctica
clínica, estima que para proporcionar una atención adecuada a las úlceras del pie, deben
recogerse los siguientes aspectos:
• Establecer la etiología de la úlcera. Ésta puede ser neuropática, isquémica,
neuroisquémica o puramente infecciosa. La clave en el momento de orientar el
manejo de una lesión es llegar a un diagnóstico etiopatogénico de la úlcera lo más
preciso posible, clasificándose inicialmente la lesión según el componente
predominante en la producción de la misma.

14. PIE DIABÉTICO
Pulsos periféricos
Palpables No palpables
Descarta la isquemia como causa Isquemia
primaria.
Pruebas de sensibilidad. Pruebas de sensibilidad
Presente. Ausente. Presente. Ausente
Etiología Neuropatía Isquemia pura Neuroisquémica.
infecciosa pura.
Infección Infección Infección
presente/ausente presente/ausente presente/ausente
Algoritmo para llegar a un diagnóstico etiopatogénico del pie diabético.
En el pronóstico, favorable o no, de la viabilidad de un pie diabético es básico
determinar la situación arterial del miembro; es decir, si el paciente de forma
concomitante ha desarrollado una angiopatía (úlcera neuroisquémica), y por lo

15. tanto, no tiene pulso pedio, podemos decir que las posibilidades de curación serán
menores que si estamos ante una neuropatía y el pulso pedio es palpable en el pie
afecto, en cuyo caso las curas locales serán más agradecidas.
• Medir su tamaño.
• Establecer su profundidad y determinar la afectación de estructuras profundas.
• Observar la presencia de exudado purulento, necrosis, trayectos fistulosos y olor.
• Valorar los tejidos periulcerosos por si presentan edema, celulitis, absceso y
fluctuación.
• Excluir infección sistémica.
• Realizar un examen vascular. En la primera valoración de una lesión en el pie de un
diabético se debe realizar una valoración de la circulación arterial, pues en el caso
de que ésta esté afectada se debe intentar la revascularización lo antes posible.
Existen varios factores clave en el tratamiento adecuado de una úlcera del pie diabético.
Quitar presión a la zona, lo que se conoce como “descarga.” Para una cicatrización
óptima, se deben “descargar” las úlceras, en particular las de las plantas de los pies. Se
debe pedir a los pacientes que usen calzado especial, un aparato ortopédico, escayolas
especializadas, silla de ruedas o muletas. Estos dispositivos reducirán la presión y la
irritación en la zona de la úlcera, acelerando el proceso de cicatrización.
Desbridamiento y cura de la úlcera. Además del alivio de la presión, la úlcera debe
desbridarse con regularidad, con la eliminación de todo callo y del tejido no viable
formado alrededor de la úlcera. Esto facilita la formación de una herida con tejido de
granulación sano que cura a partir de la base y no meramente a partir de los bordes.

16. En caso de evidencia de insuficiencia vascular, el paciente debe enviarse a un cirujano
vascular para que proceda a su evaluación. Esto es particularmente importante en
ausencia de signos de curación al cabo de 6 semanas.
Debe realizarse radiografías para evaluar el pie precozmente en el curso de la úlcera y
repetirse si estuviera clínicamente indicado, por ausencia de curación o presencia de una
infección profunda, para detectar una alteración osteomielítica.
Evitar la infección. La actitud habitual consiste en instaurar el tratamiento antibiótico
ante la más mínima sospecha clínica de infección. Es probable que la úlcera esté
colonizada por múltiples microorganismos, algunos de los cuáles son probablemente la
causa real de una infección invasiva, por lo que los frotis de la herida suelen
proporcionar un beneficio escaso. Se requieren antibióticos de amplio espectro con
cobertura aeróbica y anaeróbica, incluyendo estreptococos y estafilococos, como
amoxicilina-clavulánico, clindamicina o ciprofloxacino (aunque éste último presenta
una cobertura limitada).
Control de la glucemia.
CONCLUSIONES.
• La finalidad del manejo de las úlceras en el pie diabético es prevenir la amputación
y mantener una buena calidad de vida del paciente.
• Para lograr este objetivo es primordial realizar un screening y examen adecuado del
paciente, brindar una excelente educación tanto al médico como al paciente, realizar
un minucioso plan de prevención de la ulceración y su recurrencia, y por último,
hacer un temprano reconocimiento y tratamiento de las complicaciones del pie
diabético.
• Un buen control metabólico contribuye a reducir todos estos riesgos.

17. • Los factores de riesgo para la instalación de una úlcera del pie incluyen: neuropatía,
deformidades del tobillo, alta presión plantar, pobre control de la glucemia (más
importante), enfermedad vascular y ulceración previa.
Técnicas de revascularización en el pie diabético.
Aunque se han mencionado en el trabajo diferentes opciones terapéuticas destinadas a
mejorar la perfusión en el pie diabético, y, aunque estas opciones consiguen, de hecho,
revertir muchas veces situaciones de isquemia crítica a isquemia estable o no crítica, la
revascularización constituye la terapéutica más estable a corto y medio plazos.
La revascularización es absolutamente precisa para garantizar la cicatrización en aquel
pie diabético en el que, a causa de un proceso infeccioso, se ha realizado una exéresis
quirúrgica más o menos extensa y que inicialmente no presentaba una buena perfusión.
En general, la afectación de la vasculatura del miembro inferior en el pie diabético es
multisegmentaria, aunque predomina claramente el sector infrapatelar. Las lesiones
infrapatelares tienen una característica propia que es el compromiso más frecuente del
sector distal de la arteria poplítea, el tronco Tibio-Peroneo y el sector proximal y medio
de las arterias tibiales, dejando en un alto porcentaje de casos indemne el sector pedal.
Esto tiene gran importancia en la estrategia terapéutica tanto quirúrgica como
endovascular.
El concepto actual de la revascularización del pie diabético es tratar de obtener y
mantener una perfusión óptima durante el periodo de cicatrización pues se ha

18. comprobado que una vez curada la úlcera, aunque la perfusión retrograde a la situación
inicial es raro que la úlcera recidive. Se considera que una vez que la úlcera ha
cicatrizado, los requerimientos de oxígeno para mantener el estado de cicatrización se
reducen, de ahí que sean menos dependientes de la permeabilidad del vaso previamente
recanalizado.
La revascularización quirúrgica ha sido tradicionalmente exitosa en el salvataje del
pie diabético. Sin embargo, este procedimiento no está exento de complicaciones:
muerte, IAM, no cicatrización de heridas quirúrgicas, edema de pierna y tasa temprana
de falla del graft que requiere reoperación.
Desafortunadamente, la cirugía del by-pass, habitualmente, solo puede ser ofrecida a un
limitado número de pacientes, debido a la dificultad de obtener un adecuado conducto,
edad avanzada, gran comorbilidad cardiaca, renal, pulmonar, etc.
La efectividad de la Angioplastia en el salvataje del pie diabético ha sido también bien
establecida.
En muchos servicios, la Angioplastia es el procedimiento de revascularización de
primera elección para el tratamiento del pie diabético, mencionándose como ventajas en
relación al tratamiento quirúrgico los siguientes argumentos:
• La población a tratar, tiene habitualmente alto riesgo quirúrgico (añosa, cardiopatía
isquémica asociada, EPOC secundario al tabaquismo, compromiso severo de otros
territorios vasculares, insuficiencia renal, etc), lo que contraindica muchas veces
en forma absoluta y/o relativa una anestesia general y primordialmente el stress
sistémico provocado por una cirugía prolongada.
• La mortalidad de la Angioplastia periférica es muy reducida en comparación con la
cirugía.

19. • La angioplastia fallida no excluye un procedimiento de reconstrucción quirúrgica,
mientras que la cirugía salvo raras excepciones excluye un posterior tratamiento
endovascular.
• La revascularización quirúrgica requiere un completo control previo de la
infección, lo que en casos complicados, críticos, retrasa la revascularización; algo
que no sucede con la angioplastia periférica. El ambiente de infección local y
regional de las úlceras explica la relativamente frecuente infección de las heridas
quirúrgicas y de los grafts.
• La combinación de una neuropatía sensitivo-motora asociada a la pérdida de la
respuesta inflamatoria neurogénica y a la disfunción microvascular finaliza en una
pierna y pie biológicamente comprometidos, lo que interfiere con la cicatrización
de heridas quirúrgicas, frecuentemente largas y múltiples, lo que hace a la
evolución de la cicatrización de las mismas lenta y tórpida.
• La alta frecuencia de calcinosis de la capa media impide muchas veces una buena
reconstrucción arterial y tiene importante incidencia en la baja tasa de éxito
inmediato y mediato en estos casos puntuales.
• La localización muy distal de la arteria pedia necesita de una vena muy larga, la
cual no siempre se puede conseguir excepto que el paciente tenga un bien “inflow”
desde la arteria poplítea o femoral superficial distal.
• En casos de amputación parcial, a pesar que en manos experimentadas igual se
puede realizar el by-pass pedal, habitualmente se debe implantar el graft en una
rama peronea o tibial posterior, que a pesar de ser una técnica adecuada, no brinda
frecuentemente la máxima perfusión como lo hace el by-pass femoro- pedal.
• La vena safena interna, conducto excluyente, es prioritario conservarla para la
revascularización coronaria. Debe recordarse que el compromiso del árbol
coronario está presente en más del 70% de este tipo de pacientes.

20. BIBLIOGRAFÍA.
• Gutiérrez Vázquez, I. Medicina de Urgencias, principales
problemas clínicos y su tratamiento basado en la evidencia. Ed.
Panamericana, 2007.
• Literatura gris.