Filiación paciente pie diabético

FILIACIÓN
 Nombres y Apellidos : G.C.J.
 Sexo : Femenino
 Edad : 57 años
 Raza : Mestiza
 Religión : Católica
 Idioma : Castellano
 Ocupación : Ama de Casa
 Estado Civil : Conviviente
 Fecha de Nacimiento : 24/06/1960
 Lugar de Nacimiento : Cusco
 Lugar de procedencia : Santiago
 Domicilio : Viva el Perú L-11
 Grado de Instrucción : Primaria Completa
 Vía de ingreso : Emergencia
 Ingreso al hospital : 30/01/18
 Elaboración de la HC : 15/02/18

ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad : 15 días
 Forma de inicio: insidioso
 Curso: Progresivo
Signos y síntomas:
• Sensación de alza térmica
• Escalofríos
• Lesión en el dedo pulgar del pie izquierdo.

RELATO DE ENFERMEDAD
Paciente femenina con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2
hace 8 años, refiere que hace aproximadamente 15 días presentó
sensación de alza térmica, escalofríos; por lo que acude a una
botica y se le aplica un inyectable para bajar la temperatura,
concomitante al cuadro también se presenta dos lesiones ulceradas
en dedo pulgar de pie izquierdo con mal olor con secreción
purulenta por lo que el 31/01/18 acude al servicio de Emergencias
del Hospital Regional del Cusco.

DEFINICIÓN:
PIE DIABÉTICO (PD)
Se define como pie diabético (PD)
según la OMS a la ulceración,
infección y/o gangrena del pie
asociados a neuropatía diabética y
diferentes grados de enfermedad
arterial periférica, siendo el
resultado de la interacción de
diferentes factores metabólicos.

PIE DIABÉTICO (PD)CARACTERÍSTICAS
Es una complicación crónica de la DM.
La DM incrementa la polidipsia, la nicturia, la polifagia con disminución de peso.
Todo esto alterará los vasos sanguíneos, los nervios, los músculos, la dinámica del pie, culminando en una
ulceración.
Factores: infección, isquemia, neuropatía y mal control metabólico.
Características clínicas: úlceras, gangrenas y amputaciones, ocasionando en el paciente discapacidad
parcial o definitiva.
Los pacientes deben ingresar a un programa que debe ser permanente, estratégico y multidisciplinario
incluyendo la prevención y tratamiento.

EPIDEMIOLOGIA
285 millones de personas viven hoy con DM.
La prevalencia en Perú: 8%.
El 15% de los diabéticos experimenta una úlcera en el pie.
El mayor riesgo es la amputación (15 veces más).
El 60% de todas las amputaciones de los MMII son por DM.
El 50% tendrá una amputación contralateral 5 años después de la primera amputación.
La mejora del control de la enfermedad puede no sólo mejorar la supervivencia y la calidad de vida, sino reducir
los costes asociados con las complicaciones crónicas.

- Son alteraciones que afectan tanto a fibras sensitivas y motoras como al sistema
autónomo. Evita reconocimiento de la lesión y factor precipitante.
FACTORES
PREDISPONENTES
Son aquellos que dan lugar a un pie vulnerable o de alto riesgo
TIPO PRIMARIO
NEUROPATÍA1
- Alteración de sensibilidad profunda (sentido de posición de los dedos del pie, reflejos
intrínsecos de los mismos y distribución de fuerzas que soporta el pie), disestesia, anestesia
- Atrofia progresiva de la musculatura intrínseca (acortamientos tendinosos). Sequedad de la
piel
- Diferentes deformidades del pie (dedos en martillo y en garra, prominencia en cabezas de
metatarsianos y desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada)
- Aumento del flujo en reposo a través de los shunts arterio-venosos, efecto que actúa a
modo de "robo" o by-pass de los capilares nutritivos
- Disminución de: respuesta vasodilatadora a estímulos dolorosos, térmicos o a situaciones
de isquemia; y vasoconstricción postural, que condiciona el aumento de la presión capilar y
flujo en bipedestación produciendo edema neuropático.
provoca
DEDOS EN GARRA

Disminución en la respuesta vasoconstrictora postural
Disminución de la respuesta vasodilatadora a estímulos
MACROANGIOPATÍA2
- Forma más grave de ateroesclerosis. Genera alteraciones en
las arterias de mediano y gran calibre de los diabéticos, que
conlleva a isquemia.
provoca
TIPO SECUNDARIO
1 MICROANGIOPATÍA
- Afecta a capilares, arteriolas y vénulas de todo el organismo
- La lesión consiste en hipertrofia y proliferación de la capa
endotelial sin estrechamiento de la luz vascular. La membrana
basal está engrosada y contiene sustancia PAS positiva.
Provoca
Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub Journals, Vol. 10 No.
2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com

Extrínsecos:
Tipo traumático. Según la causa:
- Mecánicos (calzados mal
ajustados, aparece como el
factor precipitante más
importante)
- Térmicos
- Químicos
FACTORES
DESENCADENANTES O
PRECIPITANTES
Presentes en situación de pie vulnerable o
de alto riesgo. Da lugar a una úlcera o a la
necrosis.
Su aparición dependerá de:
-El nivel de respuesta sensitiva protectora o
umbral de protección
-El tipo, magnitud y duración del estrés aplicado
-La capacidad de los tejidos para resistirlo
Intrínsecos:
Condicionan aumento de la presión
plantar máxima en la zona. Ocasionan la
formación de callosidades pre-ulcerosas.
Son:
- Cualquier deformidad del pie (dedos
en martillo, en garra)
- Hallux valgus
- Artropatía de Charcot
1 2

Blanes, J, Lluch, I, Morillas, C, Nogueira, J & Hernández, A:“Etiopatogenia del pie diabético”. Tratado de pie diabético, Jarpyo Editores,
Madrid (2010). En línea. Disponible en: www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/presentacion.pdf

FACTORES AGRAVANTES O
PERPETUANTES
En un pie diabético establecido facilitan la
aparición de complicaciones y retrasan la
cicatrización
infección isquemia
Provoca daño tisular extenso
+ Retraso de
cicatrización

FACTORES DE RIESGO
• Enfermedad vascular periférica establecida
• Neuropatía periférica
• Deformidades en el pie
• Presión plantar elevada
• Callosidades
• Historia de úlceras previas
• Amputación previa
• Tiempo de enfermedad superior a 10 años.
• Mal control metabólico.
• Calzado no adecuado, e higiene deficiente de pies.
• Alcoholismo y Tabaquismo.
Las personas que presentan uno o más factores de riesgo, deben ser controladas cada 6 meses

MECANISMO DE PRODUCCION
Blanes, J, Lluch, I, Morillas, C, Nogueira, J & Hernández, A:“Etiopatogenia del pie diabético”. Tratado de pie diabético, Jarpyo Editores,
Madrid (2010). En línea. Disponible en: www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/presentacion.pdf

1. PIE DIABETICO NEUROPATICO
2. PIE DIABETICO ISQUEMICO
3. PIE DIABETICO NEUROISQUEMICO

1. PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICO
Sobreinfectados por microorganismos, en su mayoría, de naturaleza saprófita : Staphylococus, streptococcus.,
presentes en úlceras profundas ocasionando cuadros como celulitis y artritis séptica.
Predominio de alteraciones ortopédicas y ausencia de sensación
dolorosa. Presentes sobretodo en 1° y 5° metatarsino

- Resequedad importante, frecuentemente
pies agrietados y callosidades en sitios de
presión
- Pies planos. Articulaciones deformadas.
Dedos en gatillo.
- Uñas deformadas, y frecuentemente con
hongos
- Manchas pardas en la piel y caída de
vello de las piernas.
- Pulsos presentes, poco disminuidos. No
se encuentran datos de falta de
articulación. Pies calientes
- Reflejos disminuidos o ausentes
- Importante disminución de sensibilidad al
dolor y temperatura. Atrofia muscular
- Pies dolorosos, con sensación de
quemazón
- Falta de sensibilidad al tocar los pies
- Dificultad para caminar (marcha
atáxica)
- Pies secos y sin textura. Manchas
pardas en la piel
- Callos a veces dolorosos. Ampollas
indoloras
- Heridas que tardan en cicatrizar
SIGNOS SINTOMAS
Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub
Journals, Vol. 10 No. 2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com

2. PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO
Asociado a insuficiencia arterial
periférica: Claudicación, dolor
de reposo, dolor nocturno.
En general estos pacientes no
deben ser sometidos a cirugía
sin antes haber realizado una
evaluación del grado de
perfusión del pie afectado
Rosa-Ana del Castillo Tirado, Juan Antonio Fernández López, Francisco Javier del Castillo Tirado.” Guía de práctica clínica
en el pie diabético. iMedPub Journals, Vol. 10 No. 2:1 (2016). En línea. Disponible en:
http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-diabtico.pdf

- Pies frios
- Piel delgada, sin vello, brillante y fría
- Pies palidos sin deformidades
aparentes. Articulaciones
normales
- Pulsos ausentes o disminuidos
- Datos de falta de circulación distal,
por falta de llenado capilar y palidez
importante en los dedos

Se comporta como un pie diabético hasta el inicio de la lesión, luego tiene clínica de isquémico.
Suelen estar sobre infectadas por microorganismos diversos, que en su mayoría son saprófitos
(estafilococos, estreptococo)
Las ulceras neuroisquémicas suponen entre un 25%, y un 45%

ULCERACION DIABETICA
ULCERA
Herida que penetra la piel en cualquier región
por debajo del tobillo, en personas afectadas
con diabetes y que incluye a demás la gangrena
y la necrosis
TIPOS
ULCERAS
ARTERIALES
ULCERAS
VENOSAS
ULCERAS POR
PRESION

ÚLCERAS ARTERIALES
Los mecanismos arteriales de ulceración implican un
déficit de irrigación en los miembros inferiores, lo que
conduce a una isquemia y necrosis.
Están ubicadas generalmente
en sitios de trauma frecuente
como: maléolos, cara
anterior de piernas o dedos

ÚLCERAS VENOSAS Son lesiones producidas por incremento en la presión
venosa capilar que lleva anoxia y malnutrición de la piel y
el tejido celular subcutáneo
Síntomas mas comunes:
ardor, prurito, dolor
pulsátil, calambres,
pesadez, agitación y
cansancio en MI

ÚLCERAS POR PRESION
Se presentan en pacientes con alteración de la sensibilidad en
extremidades inferiores como consecuencia de una patología
previa
No dolorosas
Profundas
Rodeadas por
tejido
hiperqueratotico
Pueden ser
necroticas
LOCALIZACION
Talón
Artejos
Planta del pie
ULCERAS
En sitios de trauma
repetido o presión
excesiva por calzado
Rosa-Ana del Castillo Tirado, Juan Antonio
Fernández López, Francisco Javier del Castillo
Tirado.” Guía de práctica clínica en el pie
diabético. iMedPub Journals, Vol. 10 No. 2:1
(2016). En línea. Disponible en:
http://www.archivosdemedicina.com/medicina-
de-familia/gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-

LUGARESMAS COMUNES DE ULCERACION

Clasificación de Wagner
GRADO LESIÓN
0 Ninguna, pie de riesgo s
I Ulceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
II Úlceras profundas Penetrar piel, grasa, ligamentos, pero sin
afectar hueso. Infectada
III Úlceras profundas mas
abscesos (osteomielitis)
Extensa y profunda, secreción, mal olor.
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos,
talón o planta
V Gangrena extensa Todo el pie afectados, efectos sistémicos.
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO.(2014) disponible en :http://www.endocrinoperu.org/pdf/Manual%20de%20pie%20diabetico%202014.pdf

CLASIFICACIÓN DE WAGNER
WAGNER 0
PIE EN RIESGO
Callos gruesos, cabezas de metatarsianos
prominentes, dedos en garra, deformidades Os

WAGNER I
Destrucción del espesor total de la
piel (ULCERAS SUPERFICIALES )

WAGNER II
Penetrar piel, grasa, ligamentos,
pero sin afectar hueso.
Infectada(ULCERAS PROFUNDAS)

WAGNER III Extensa y profunda,
secreción, mal
olor.(OSTEOMIELITIS)

WAGNER IV Necrosis de una parte del pie o de los
dedos, talón o planta(GANGRENA
LIMITADA)

WAGNER V Todo el pie afectados, efectos
sistémicos(GRANGRENA EXTENSA)

¿A quién debo explorar los pies?
• D.M. Tipo 1:transcurrido 5 años de evolución de la enfermedad a partir de
la pubertad
• D.M. Tipo 2: desde el diagnostico
• Las que tiene mayor riesgo de desarrollar pie diabético
 Personas mayores de 60 años, con varios años de evolución de su
diabetes
 fumadores/bebedores
 Historia previa de ulceras y/o amputaciones
 Mala higiene
 Calzados inadecuados
SEMIOLOGIA Y EXPLORACION

Inspección
• Marcha
• Zapatos y calcetines
• Higiene
• Coloración
• deformidades
• Callosidades
• Uñas

Inspección dermatológica
Estado de la piel:
 Seca, hidratada, húmeda
 Temperatura de la misma
 Maceración o grietas interdigitales
 Presenciada ulceras
 Hipercaratocitos
 calos
Aspecto de la uña:
 Engrosadas, amarillentas
 Largas y/o mal cortadas
 encarnadas

Exploración neurológica básica
• Sensibilidad protectora mediante en
monofilamento de Semmes-weinstein
• Sensibilidad vibratoria mediante diapasón
de 128 Hz
• Exploración del reflejo Aquileo

MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN
• Es una prueba exploratoria de gran importancia
• Útil para detección del riesgo de lesiones en el pie
diabético
• Permite evaluar y explorar la sensibilidad
• Nos permite prevenir la aparición de lesiones en
los pacientes diabéticos
Pautas previas:
 Mostrar el monofilamento y explicar lo que
vamos hacer.
 Breve ensayo sobre sobre un lugar distinto y
fácil de apreciar su contacto( mano,
antebrazo, etc.) y familiarizarse con ese tipo
de sensación.
• Aplicación perpendicular sobre la piel. No
aplicar sobre la ulcera, callo, piel necrótica u
otra lesión.
• Incremento de la presión hasta doblarse
• Mantenerla de 1-2 segundos
Realización:

Técnica de monofilamento
La aplicación se realiza en 10 puntos:
A nivel plantar:
• Primero, tercero y quinta cabeza de metatarsiano
• Primer, tercer y quinto dedo y sobre el talón
En la cara dorsal:
• A nivel del punto situado en la base interdigital del
primer y segundo dedo.

Diapasón 128Hz. Sensibilidad y vibratorio
Primero: el diapasón de coloca previamente en la
mano del paciente para q identifica la sensación.
A continuación: Vibración de un diapasón(128Hz.)
colocado sobre el dedo gordo o cabeza del primer
metatarsiano
- Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del
primer metatarso.
- Leer el número más próximo a la intersección de los
dos triángulos, que vibran, en el momento en que el
paciente explorado deja de sentir la sensación.
- Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas
en cada pie se promedian por separado.
- Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían
aquellos en los que la lectura fuese < 4

Reflejo Aquileo
Consiste en que un golpe en el tendón de
Aquiles produce una flexión plantar del pie
El Monofilamento de
Semmens-Weinstein es
junto al diapasón de 128
Mhz la herramienta de
mayor utilidad hoy día para
el cribado de la neuropatía

El 50 % de los pacientes
diabéticos la padecen.
NEUROPATÍA DIABÉTICA Se denomina neuropatía diabética a los signos y
síntomas producidos por la afectación de los
nervios periféricos a consecuencia de la diabetes.
El dolor neuropático aparecerá como consecuencia
directa de una lesión o enfermedad, que afecta al
sistema somatosensorial, provocando alteraciones
fisiológicas, funcionales e histológicas en las vías de
conducción nerviosa.

DIAGNOSTICOS
1. Pie diabético Wagner III infectado
2. Diabetes mellitus tipo 2 descompensada
Antibioticoterapia
Insulinoterapia
Curación de la herida
PLAN DE TRABAJO

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