Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

1. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz Suárez
PIR
Cirugía Mínimamente invasiva
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2. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz Suárez
PIR
Cirugía mínimamente invasiva
Definición:
Se trata de procedimientos en los que se evita abrir las cavidades del organismo en favor
de una cirugía cerrada y local. El experto introduce un endoscopio en la cavidad que se
va a estudiar (en el tórax, en el abdomen, en la articulación…etc.) obteniendo una
imagen de las estructuras en un monitor. Gracias a esta visión, y con manipulación
externa de otros instrumentos, se puede realizar la exploración de los órganos que
contiene la cavidad y operar sobre ellos.
Ventajas:
Las intervenciones mínimamente invasivas no precisan de heridas importantes para
acceder a la zona del organismo que necesita ser operada, esto hace que el
postoperatorio sea más corto y menos doloroso, con un alta hospitalaria precoz y una
incorporación rápida a la vida normal y al trabajo. El riesgo de infecciones y de hernias
es menor pues, al haber una manipulación mínima de los tejidos, hay una menor
reacción inflamatoria en la zona. Existe una reducción importante de los riesgos típicos
de la cirugía, especialmente los relacionados con las complicaciones pulmonares y
cardio-circulatorias, más típicas en enfermos mayores y en los pacientes obesos.
Inconvenientes:
El inconveniente es que no todos los órganos y tejidos del cuerpo humano pueden ser
operados con estas modernas técnicas. Las principales limitaciones son de carácter
técnico, dado que los instrumentos no pueden acceder a determinadas regiones del
organismo. Si bien estas limitaciones van desapareciendo día a día.
Tipos:
Existen casi tantos tipos de cirugías mínimas invasivas como especialidades quirúrgicas.
A continuación las definimos:
Angioscopia. Permite la visión endoscópica del interior de los vasos sanguíneos
(arterias y venas). Se pueden realizar pequeñas operaciones como identificar y eliminar
pequeños trombos y placas de ateromatosis. Realizada por primera vez en el año 1993,
permitirá realizar muy diversos tratamientos en las enfermedades vasculares.
Artroscopia. Más conocida que la anterior, permite examinar el interior de una
articulación y realizar operaciones. Las más frecuentes son operaciones de menisco y de
ligamentos. La primera se realizó en el año 1982.
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Broncoscopia. Es el examen endoscópico del interior de los bronquios. Además de ser
indispensable para el diagnóstico de multitud de enfermedades bronquiales y
pulmonares, permite aplicar técnicas de extirpación curativa y paliativa de tumores y
colocación de prótesis, entre otras muchas cosas.
Colposcopia. Examen del cuello uterino y de la vagina mediante un endoscopio
especialmente diseñado que se introduce a través de la vagina. Permite cirugías de
tumores e infecciones de estos órganos.
Culdoscopia. Examen de los órganos pélvicos femeninos (trompas, ovarios y útero) con
el uso de un endoscopio que se introduce en la cavidad abdómino-pélvica a través de la
pared posterior de la vagina.
Cistoscopia. Examen endoscópico de la vejiga de la orina. Muy conocida pues permite
tratar enfermedades de la próstata sin abrir desde hace muchos años. También permite
tratar enfermedades de la vejiga y de los uréteres.
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Endoscopia digestiva. Conocida por todos pues ha permitido, desde hace muchos años,
el diagnóstico de muchas enfermedades de este aparato. Consiste en la introducción de
un aparato que permite visualizar la superficie interna de los órganos huecos en los
cuales se introduce, principalmente esófago, estómago y duodeno. El endoscopio consta
básicamente de un segmento de fibra óptica para visualizar la superficie de los órganos
y de uno (o más conductos) para introducir instrumental. Es un excelente examen para
detectar úlceras digestivas, hernias y cáncer digestivo.
Fetoscopia. Examen endoscópico del feto y de la cavidad amniótica. Permite cirugías
prenatales en ciertas malformaciones fetales. La primera se realizó en 1991.
Histeroscopia. Examen endoscópico del interior del útero. Permite tratar ciertas
enfermedades como determinados miomas uterinos. El primer acto terapéutico por esta
vía se realizó en 1990.
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Laparoscopia.
Procedimiento en el que un laparoscopio (tubo fino y largo que se conecta a una cámara
de vídeo) es introducido en la cavidad abdominal a través de una pequeña herida en los
alrededores del ombligo, permite que el cirujano visualice los órganos y pueda actuar
quirúrgicamente sobre ellos.
Laringoscopia. Procedimiento gracias al cual, mediante un endoscopio especialmente
diseñado, se puede examinar y operar en la laringe.
Mediastinoscopia. Examen endoscópico, con posibilidad de realizar operaciones, del
mediastino antero-superior de la cavidad torácica.
Toracoscopia. Exploración endoscópica de la cavidad pleural (tórax) que permite tratar
quirúrgicamente múltiples enfermedades.
Ureteroscopia. Exploración endoscópica con posibilidad quirúrgica de los uréteres
(conductos que comunican ambos riñones con la vejiga de la orina).
Cirugía Vídeo-Asistida. Procedimientos quirúrgicos endoscópicos realizados con visión
de vídeos transmitidos. Permite la cirugía con el cirujano a distancia (por ejemplo, el
paciente esta en una ciudad de un continente y el cirujano lo opera desde otra ciudad).
Cuando el vídeo en tiempo real se combina interactivamente con previas imágenes de
Tomografía Axial Computerizada ó Resonancia Magnética, se denomina Cirugía
Guiada por la Imagen. Esta técnica se utilizó por primera vez en el año 2000.
¿Cómo es la cirugía laparoscópica y cual es su historia?
Historia. Originalmente fue descrita en el año 1901 y usada fundamentalmente por los
ginecólogos durante todo el siglo XX. Su aplicabilidad a la cirugía general se
popularizó a partir de la primera colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar)
laparoscópica en 1987. La aplicación de esta técnica mini-invasiva se ha extendido a
múltiples operaciones abdominales dado que ha permitido reducir las molestias típicas
del postoperatorio, ha reducido la estancia hospitalaria y hay una vuelta al trabajo más
rápida. Así pues, este segundo milenio ha nacido con la nueva era de la cirugía
moderna. Se considera que la cirugía laparoscópica es y será una revolución en el siglo
que comienza como lo fueron la anestesia y la antisepsia (desinfección) en el pasado.
Casi todos los órganos del cuerpo humano son accesibles a la cámara y al bisturí del
cirujano. La vesícula con piedras puede ser extraída laparoscópicamente en el 95% de
los pacientes con esa enfermedad. Con la cirugía tradicional de la vesícula, los pacientes
necesitaban meses para restablecer su actividad normal, con la laparocoscopia este
periodo se ha reducido a varias semanas. La mayoría de los órganos abdominales
también son accesibles a la cirugía mínimamente invasiva. A diario aparecen nuevos
instrumentos quirúrgicos y mejores cámaras que hacen ilimitas las fronteras de esta
cirugía. Esperamos que con el tiempo el coste de esta impresionante tecnología
disminuya, lo cual permitirá que los cirujanos de todos los rincones de la tierra la
ofrezcan a sus pacientes.
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¿Cómo?
Con el paciente bajo anestesia general o regional, el cirujano hace un pequeño corte en
la piel por donde introduce el gas (anhídrido carbónico) en el abdomen para expandirlo
y crear un campo de trabajo (neumoperitoneo). A través de otro pequeño corte (o el
mismo de antes) introduce la óptica conectada a una cámara, entonces está en
disposición de visualizar los órganos del abdomen en una pantalla de vídeo. Después se
hacen dos o tres heridas más (la mayor de 1 cm) por donde se introducen los
instrumentos de trabajo. De esta forma, y gracias a la magnificación de las imágenes,
los órganos enfermos pueden ser estudiados y operados como en cirugía abierta (gran
incisión y visión directa) pero con un mínimo trauma para el paciente. Cuando termina
la operación, se extrae el laparoscopio y los demás instrumentos y las pequeñas heridas
se cierran con un punto de sutura. Restablecimiento: después de la intervención, el
paciente experimentará ligero dolor en el lugar o lugares de la incisión, para lo que el
médico le prescribirá un analgésico. Puede presentar molestia en los hombros debido a
que el gas irrita el diafragma, que comparte nervios con aquella zona.
¿Quién y donde se puede hacer cirugía laparoscópica?
Una de las desventajas de la cirugía laparoscópica es el elevado coste del instrumental y
equipo. No todos los hospitales pueden afrontar el coste y, por tanto, no todos los
quirófanos están dotados de esta tecnología.
Los cirujanos que realizan estas técnicas necesitan de una formación específica en ellas.
Aunque un cirujano tenga unos brillantes resultados en la cirugía abierta, necesita un
entrenamiento especial para transferir esos resultados a su cirugía laparoscópica. La
necesidad de una formación adicional se explica pues en cirugía abierta la visión es
tridimensional y los instrumentos son diferentes, mientras que en la cirugía
laparoscópica el cirujano debe acostumbrarse a operar según una imagen bidimensional
que le ofrece un monitor de vídeo y necesita adaptarse al instrumental específico y
moverse con imágenes magnificadas.
¿Quién puede someterse a cirugía laparoscópica?
Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica han caído muchas barreras a la
misma. Anteriormente se pensaba que algunas enfermedades que acompañaban al
paciente, y que no eran la que lo llevaba a quirófano, suponían una contraindicación
para la laparoscopia. Hoy día se ha comprobado que todo paciente que puede ser
sometido a una anestesia general, puede ser operado laparoscópicamente. Si bien
algunos pacientes con múltiples operaciones abdominales resultan técnicamente más
difíciles. También pacientes con baja reserva cardiaca puede ofrecer problemas durante
la operación que se solucionan trabajando a una presión intra-abdominal más baja. Los
pacientes cardíacos y respiratorios son los que más se benefician del postoperatorio de
este tipo de cirugía.
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¿Qué procedimientos están aceptados como adecuados para la cirugía
laparoscópica?
Colecistectomía. (Extracción de la vesicular biliar) .Desde hace 15 años, la vía
laparoscópica es la de elección para la colecistectomía.
Adrenalectomía. (Extracción de una glándula suprarrenal). Es la segunda indicación
clara para la cirugía laparoscópica. Tiene en común con la vesícula que es un órgano
que no necesita reconstrucción una vez extirpado y es lo suficientemente pequeño para
ser extraído por un pequeño orificio.
Cirugía del reflujo gastro-esofágico. Conocida como cirugía de la “hernia de estómago”
o de la hernia de hiato esofágico. El síntoma más frecuente es el “ardor”. El 7% de la
población lo padecen diariamente. Se produce por el paso del contenido ácido del
estómago al esófago. Puede producir, a parte del “ardor”, cicatrices que estrechen la luz
del esófago y procesos inflamatorios que predispongan al desarrollo de cáncer en la
zona. El tratamiento inicial es médico (con pastillas), pero el 82% de los pacientes
siguen presentando síntomas al suspender el tratamiento. La cirugía es el único
tratamiento definitivo. Se ha hecho “toda la vida” mediante cirugía abierta. La
funduplicatura ha sido adaptada y estandarizada para la laparoscopia. Con un periodo de
seguimiento de 8 años, ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, consiguiendo
un control completo de los síntomas en el 87% de los enfermos.
Cirugía de la acalasia esofágica. La acalasia es una enfermedad en la que la parte final
de esófago, cuando se une con el estómago, se encuentra continuamente contraída
dificultando el paso de los alimentos. El síntoma principal es la disfagia a los alimentos
sólidos y líquidos (nudo al tragar). Puede acabar con una dilatación crónica del esófago
que dejará de funcionar correctamente. El tratamiento no quirúrgico consiste en hacer
dilataciones, a través de un fibrogastroscopio, de la porción del esófago contraída. El
problema de las dilataciones es que hay que repetirlas y pueden favorecer el reflujo de
ácido del estómago al esófago con los inconvenientes que ello comporta. La
cardiomiotomía de Heller es el tratamiento definitivo de la enfermedad. Está aceptada y
estandarizada, con excelentes resultados, para la cirugía laparoscópica.
Esplenectomía. Así se denomina la operación de extirpar el bazo. Esta cirugía es
frecuentemente necesaria en urgencias, tras un traumatismo abdominal. Otras veces se
necesita para tratar enfermedades crónicas del órgano y de la sangre. La cirugía
laparoscópica se considera ideal para esta operación, a no ser que exista compromiso
vital del paciente (como ocurre cuando, como consecuencia de un traumatismo
abdominal, sangra el bazo de forma importante).
Bypass gástrico por laparoscopia (desviación gástrica) para la obesidad mórbida. Esta
técnica esta siendo utilizada, principalmente, y desde hace más de 15 años, por los
cirujanos americanos, considerándose como un tratamiento seguro y eficaz para esa
enfermedad. Al ser una cirugía difícil y exigir un utillaje adecuado, sólo puede ser
realizada por cirujanos con amplia experiencia en esta técnica. Otro tipo de tratamiento
más sencillo, conocido como “banda gástrica”, se emplea por más cirujanos en Europa
pero se está viendo que no resulta tan efectivo.
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Apendicectomía laparoscópica. Más del 90% de las apendicectomías que se practican en
la actualidad, se realizan por apendicitis agudas es decir, como un procedimiento
urgente. Siempre que el equipo quirúrgico de urgencias esté habituado a la laparoscopia,
es recomendable que se haga por esta vía. Permite explorar toda la cavidad abdominal
en busca de otras enfermedades, lavar bien en caso de peritonitis y una recuperación
más rápida de la vida normal del paciente.
¿Qué procedimientos están siendo aceptados como adecuados para la cirugía
laparoscópica?
Cirugía laparoscópica de los conductos biliares. Cuando la litiasis biliar (piedras) no se
encuentran sólo en la vesícula sino que han migrado a los conductos, el cirujano tiene
dos opciones. Una es hacer que, en primer lugar, un endoscopista introduzca un
endoscopio (tubo flexible) por la boca y mediante una pequeña operación (bajo
anestesia general o sedación) las extraiga, para después hacer la operación laparoscópica
de la vesícula. Esto exige dos actuaciones en días diferentes para tratar una misma
enfermedad. La otra es que el cirujano realice la operación de la vesícula por
laparoscopia y, en el mismo acto, saque las piedras de los conductos sin abrir. De esta
última forma se soluciona el problema en un solo tiempo.
Hernia Inguinal. De momento la laparoscopia no ha demostrado que mejore los
resultados del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal. En la actualidad esta
operación suele hacerse mediante cirugía sin ingreso y con una pequeña cicatriz. Los
cirujanos laparoscopistas refieren unos resultados un poco mejores al reducir en unos 7
días la baja laboral. Podríamos decir que, dado que las dos técnicas presentan similares
resultados, lo mejor es que cada cirujano emplee aquella en la que más cómodo se
encuentre (que será lo más idóneo para el paciente).
Eventraciones. (Hernia que se produce en una cicatriz de cualquier operación anterior).
Aunque en las primeras etapas no se pensó que esta enfermedad se iba a beneficiar de la
laparoscopia, gracias a la aparición de nuevo material protésico (mallas) y a una mejora
de la técnica, se esta convirtiendo en una indicación excelente para este tipo de cirugía.
Nefrectomía en el donante. (Extracción de riñón de un donante vivo para trasplantarlo a
un enfermo). La laparoscopia asistida en el donante vivo de riñón es un ejemplo claro de
la respuesta de pacientes a la cirugía mínimamente invasiva. Por ejemplo: en un
prestigioso hospital universitario americano, aumentó en un 100% la cantidad de
donantes vivos de riñón cuando se aplicó la cirugía laparoscópica a este procedimiento.
Cirugía del Colon y del intestino delgado. Tanto el intestino grueso como el delgado,
pueden ser operados con seguridad y efectividad mediante técnicas laparoscópicas.
Existe consenso generalizado del beneficio de la laparoscopia en el tratamiento de
enfermedades benignas intestinales. En cuanto a la cirugía del cáncer de colon, aunque
ha demostrado su superioridad en términos de curabilidad y de menor agresividad que la
cirugía abierta convencional, existe poco tiempo de seguimiento de los pacientes como
para aconsejar su uso de forma generalizada.
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Cirugía laparoscópica del Estómago. Como ocurre con la cirugía del colon, la
laparoscopia ha aportado múltiples ventajas al tratamiento quirúrgico de las
enfermedades benignas y malignas del estómago, si bien hay que esperar un mayor
tiempo de seguimiento para aconsejarla sistemáticamente en el cáncer gástrico.
¿Cuáles son los procedimientos cuya idoneidad para la cirugía laparoscópica está
siendo investigada?
Cirugía del esófago. La técnicas para operar la parte final del esófago están ya
completamente estandarizadas y constituyen lo que ya hemos mencionado con
anterioridad como cirugía del Reflujo y de la Acalasia. Otro paso más adelante es la
cirugía en la que se extirpa un trozo o la totalidad del esófago. Este último tipo de
cirugía se está practicando en centros de referencia para enfermedades benignas y
malignas. Está demostrado que técnicamente es superior a la cirugía abierta
convencional pero falta periodo de seguimiento, especialmente para enfermedades
malignas.
Cirugía del Páncreas. Aunque al principio, y dada su situación en la parte más posterior
de la cavidad abdominal (retroperitoneo), se creía que este órgano no sería accesible a la
laparoscopia, hoy día ya se han comunicado multitud de intervenciones laparoscópicas
sobre una de sus regiones, la cola. En cambio, la cirugía laparoscópica de la cabeza del
páncreas (la patología más frecuente) está al alcance de muy pocos cirujanos en el
mundo.
Cirugía del Hígado. La cirugía laparoscópica de grandes quistes hepáticos en los que
sólo se extirpa la cápsula del mismo está aceptada como idónea para este tipo de vía. En
cambio, la cirugía en la que se extirpa una mayor o menor cantidad de parénquima
hepático no está sistematizada.
Otras. También están bajo investigación la cirugía endoscópica del tiroides, de las
paratiroides y vaciamientos ganglionares por axiloscopia o inguinoscopia, y la cirugía
remota asistida por un robot.
Cirugía remota asistida por un robot
Definición:
Es una técnica en la cual un cirujano lleva a cabo una cirugía usando un ordenador que
controla de manera remota instrumentos muy pequeños fijados a un robot.
Descripción:
Este procedimiento se hace bajo anestesia general. El cirujano se sienta en una estación
informática cercana y dirige los movimientos de un robot. Se fijan instrumentos
pequeños a los brazos del robot.
El cirujano introduce estos instrumentos primero en el cuerpo a través de pequeñas
incisiones quirúrgicas. Bajo la dirección del cirujano, el robot equipara los movimientos
de la mano del médico para llevar a cabo el procedimiento usando los diminutos
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instrumentos. El endoscopio permite ver imágenes tridimensionales altamente
ampliadas del cuerpo en un monitor en tiempo real.
Indicaciones:
La cirugía robótica es un tipo de procedimiento que es similar a la cirugía
laparoscópica. También puede llevarse a cabo a través de incisiones quirúrgicas más
pequeñas que con la cirugía tradicional abierta. Los movimientos pequeños y precisos
que son posibles con este tipo de cirugía brindan algunas ventajas sobre las técnicas
endoscópicas normales.
La laparoscopia asistida por robótica algunas veces puede permitirle a un cirujano llevar
a cabo un procedimiento menos invasivo que alguna vez sólo era posible con la cirugía
abierta más invasiva. Una vez que se coloca en el abdomen, un brazo robótico es más
fácil de usar para el cirujano que los instrumentos en la cirugía endoscópica.
El robot reduce los movimientos del cirujano (por ejemplo, moviendo 1/2 pulgada para
cada pulgada que el cirujano mueve), lo cual disminuye algunos de los temblores y
movimientos de la mano que podrían hacer la cirugía por otra parte menos precisa.
Igualmente, los instrumentos robóticos pueden llegar a áreas del cuerpo de difícil acceso
más fácilmente a través de incisiones más pequeñas en comparación con la cirugía
tradicional abierta y la cirugía laparoscópica.
Durante la cirugía robótica, el cirujano puede ver más fácilmente el área a operar.
Igualmente, está en una posición mucho más cómoda y puede moverse de una manera
más natural que durante una endoscopia. Sin embargo, la cirugía robótica puede tardar
más tiempo en llevarse a cabo, debido a la cantidad de tiempo requerido para preparar el
robot. Además, el uso del robot es costoso y puede no estar disponible en muchos
hospitales.
La cirugía robótica se puede usar para muchos procedimientos diferentes, incluyendo:
• Derivación de la arteria coronaria
• Cortar tejido canceroso de partes sensibles del cuerpo como los vasos
sanguíneos, los nervios u órganos importantes del cuerpo
• Extirpación de la vesícula biliar
• Artroplastia de cadera
• Histerectomía
• Nefrectomía
• Trasplante de riñón
• Reparación de la válvula mitral
• Pieloplastia (cirugía para corregir la obstrucción de la unión ureteropélvica)
• Piloroplastia
• Prostatectomía radical
• Ligadura de trompas
La cirugía robótica no se puede emplear para algunos procedimientos complejos. Por
ejemplo, no es apropiada para ciertos tipos de cardiocirugía que requieren mayor
capacidad para manipular instrumentos en el tórax del paciente.
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Riesgos:
Los riesgos de cualquier anestesia son:
• Reacciones a los medicamentos
• Problemas respiratorios
Los riesgos de cualquier cirugía son:
• Sangrado
• Infección
La cirugía robótica puede tener menos riesgos que la cirugía laparoscópica y abierta.
Preoperatorio:
No se puede consumir ningún alimento ni líquido durante 8 horas antes de la cirugía. En
ciertos tipos de cirugía abdominal está indicado limpiar el intestino con un enema o un
laxante el día antes de la cirugía.
Suspensión temporal de medicación: ácido acetilsalicílico, anticoagulantes como
warfarina o Plavix, antinflamatorios, vitaminas u otros suplementos 10 días antes del
procedimiento.
Como queda reflejado, la pauta preoperatoria es básicamente la misma que se sigue en
la cirugía convencional.
Postoperatorio:
El paciente será trasladado a una sala de recuperación después del procedimiento.
Dependiendo del tipo de cirugía realizada, requerirá estar ingresado uno o varios días.
El paciente deberá iniciar la deambulación precoz un día después de la operación,
dependiendo del tipo de intervención.
Una vez más queda reflejado que ambas modalidades de intervención requieren las
mismas pautas tanto preoperatorios como postoperatorias.
Convalecencia:
Debido a que las incisiones quirúrgicas normalmente son más pequeñas que con la
cirugía abierta tradicional, la cirugía robótica puede llevar a:
• Recuperación más rápida
• Menos dolor y sangrado
• Menos riesgo de infección
• Hospitalización más corta
• Cicatrices más pequeñas
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Sistema quirúrgico Da Vinci
El Sistema Quirúrgico Da Vinci sistema
desarrollado por Intuitive Surgical es un robot
quirúrgico diseñado para posibilitar cirugías
complejas con invasiones minimas al cuerpo
humano, usado especialmente para operaciones de
prostáta, reparaciones de válvulas cardiacas y
procedimientos quirúrgicos ginecológicos. El
sistema consiste en:
- La consola del cirujano: es el centro de mando
del sistema da Vinci Si. El cirujano se sienta fuera
del campo estéril, en la consola del cirujano, y
maneja un endoscopio en 3D y los instrumentos
EndoWrist® con los ojos, las manos y los pies
mediante dos controladores principales y pedales.
El sistema interpreta los movimientos del cirujano
y los traduce a escala con movimientos precisos
de los instrumentos.
- El carro del paciente: es el componente quirúrgico del sistema da Vinci Si y su función
principal es sostener los brazos para instrumentos y el brazo para la cámara. El sistema
da Vinci Si utiliza la tecnología de centro de control. El centro de control es un punto
fijo alrededor del cual se mueven los brazos del carro del paciente. La tecnología de
centro de control permite que el sistema manipule los instrumentos y el endoscopio en
la zona de la operación ejerciendo la mínima presión en la pared del cuerpo del
paciente. El usuario del carro del paciente trabaja en el área estéril ayudando al usuario
de la consola del cirujano con el intercambio de instrumentos y endoscopios, y con otras
tareas en la zona del paciente. Para garantizar la seguridad del paciente, las acciones del
carro del paciente tienen prioridad sobre las acciones de la consola del cirujano.
- El carro de visualización: aloja el equipo de visualización de procesamiento central del
sistema. Posee estantes regulables para incorporar instrumentos quirúrgicos auxiliares
opcionales, como unidades electroquirúrgicas (ESU) e insufladores. Durante la
operación lo maneja una persona no estéril.
Los instrumentos EndoWrist® están diseñados para permitir a los cirujanos mantener su
destreza natural, y proporcionarles además un mayor rango de movimiento que el que
posee la mano humana. Están diseñados para trabajar con las suturas, disecciones y
técnicas de manipulación de tejidos más rápidas y precisas que existen. Son
instrumentos de uso múltiple, disponibles en diámetros de 8mm y 5mm.
Para ejecutar un procedimiento, el cirujano usa los controles maestros de la consola del
cirujano para maniobrar cuatro brazos robóticos que aseguran los instrumentos y una
cámara endoscópica de alta definición. El diseño en forma de muñeca de los
instrumentos excede el rango natural de movimiento de un humano. El movimiento a
escala y reducción del temblor mejora y refina el movimiento de la mano del cirujano.
El sistema Da Vinci incorpora múltiples y redundantes características de seguridad
diseñadas para minimizar los errores humanos comparados con los métodos
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tradicionales. En la actualidad el robot opera en la metodología "maestro-esclavo", el
cirujano viene siendo el maestro y el robot el esclavo.
El sistema fue diseñado para mejorar la Laparoscopia tradicional, en donde el cirujano
de pie, usa instrumentos manuales, de formas incomodas y rústicas, y debe ver mediante
un monitor 2D la imagen del cuerpo.
Con este sistema esas funciones son automatizadas, el cirujano permanece sentado con
los ojos y manos posicionados sobre los instrumentos y para moverlos o reposicionar la
cámara simplemente usa sus manos.
Al proporcionar a los cirujanos una visualización superior, una mayor destreza, mayor
precisión y confort ergonómico, el sistema quirúrgico da Vinci permite a los cirujanos
realizar más procedimientos mínimamente invasivos abarcando disecciones o
reconstrucciones complejas. Para el paciente, un procedimiento da Vinci, puede ofrecer
todos los beneficios potenciales de un procedimiento mínimamente invasivo,
incluyendo menos dolor, menos pérdida de sangre y una menor necesidad de
transfusiones. Además, el sistema da Vinci, puede permitir una estancia hospitalaria
más corta, una recuperación más rápida y un retorno más rápido a la normalidad las
actividades diarias.
Futuro:
Aunque el término general de "cirugía robótica" se usa a menudo para referirse a la
tecnología, este término puede dar la impresión de que el robot ejecuta por sí solo la
cirugía cosa que no es cierto porque no lo puede hacer, no puede actuar en forma
autonoma. Lo que hace es replicar a escala y en forma precisa los movimientos que el
cirujano hace en la consola de control. En teoría podría operar el sistema en forma
remota, si el paciente tiene acceso a un robot Da Vinci, podría poner algo en los puertos
que permita recibir órdenes en forma remota. Aunque no es el objetivo primario del
fabricante la operación remota.
Usos pediátricos de tecnología robótica:
Los investigadores del Hospital de Niños de Boston han desarrollado y perfeccionado
una técnica para ejecutar pieloplastias robóticamente asistidas y han completado
recientemente un estudio de 18 meses es efectiva para los procedimientos de ampliación
vesical.
Los resultados de las investigaciones realizadas en niños también han dado lugar a
avances y mejoras en el equipo de robótica, por lo que es más adecuado para su uso en
la cirugía pediátrica.
El sólido programa de investigación del Centro de Cirugía Robótica se centra en la
búsqueda de seguridad y aplicaciones innovadoras de tecnología robótica. La medición
y los análisis de los resultados de la cirugía robótica es una ventaja frente a la cirugía
abierta y beneficiosa para el paciente.
Un segundo robot es utilizado para entrenar cirujanos y perfeccionar nuevas técnicas de
cirugía y nuevos procedimientos robóticos.
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Simuladores quirúrgicos
Los simuladores son modelos virtuales de distintas partes del cuerpo dotados también
de herramientas virtuales con las que los cirujanos pueden entrenarse en distintas
técnicas quirúrgicas. Algunos utilizan texturas fotográficas e imágenes de vídeo de
operaciones reales. La posición y la orientación de los instrumentos virtuales simula
perfectamente la de instrumentos quirúrgicos reales. Simulan técnicas como la
cateterización ventricular, la neuralgia de trigémino, inserción de tornillos, punciones
lumbares, biopsias de hígado, colocación de trócares y canulación venosa central, entre
otras.
Los simuladores se configuran para ofrecer un aspecto lo más realista posible de los
órganos mostrados. La laparoscopia obliga al cirujano a trabajar con un campo visual
restringido y limita la interacción entre el paciente y el médico. Por esta razón la
simulación quirúrgica se ha centrado ampliamente en los procedimientos mínimamente
invasivos, porque plantean desafíos técnicos para la simulación de una habilidad y son
más compatibles con la informática disponible.
Los simuladores intentan proporcionar una instrucción válida a los cirujanos para que se
familiaricen con determinadas técnicas y procedimientos mínimamente invasivos. Al
menos teóricamente, el entrenamiento con simuladores conduce a un mejor
funcionamiento en las intervenciones reales.
Los simuladores laparoscópicos pretenden facilitar una comprensión rápida de las
funciones, la operación y la manipulación del laparoscopio. Algunos proyectos han
utilizado lentes angulares para ofrecer en el simulador una gran variedad de maniobras
angulares y rotatorias para identificar blancos visuales. Esto exige manipular el
laparoscopio desde muchas orientaciones y posiciones diversas que entrañan cierto
grado de dificultad y requieren de un alto nivel de destreza y habilidad del usuario. Los
simuladores incluyen contadores de tiempo que miden el tiempo que el cirujano tarda en
identificar los blancos propuestos, e incluso proporcionan una puntuación –como si de
un videojuego se tratase- determinada cada vez que el cirujano realiza correctamente
una maniobra. Así mismo, cualquier error convierte la imagen en borrosa, simulando el
alcance de un órgano y la consiguiente pérdida de sangre que emborrona la lente. Esto
hace bajar los “puntos” conseguidos por el cirujano.
Eficacia:
En la actualidad, numerosos estudios analizan la eficiencia de los simuladores como
instrumentos de entrenamiento para el desarrollo de las habilidades quirúrgicas y como
método para registrar el comportamiento psicomotor de los cirujanos. Se ejecutaron una
serie de ensayos en el simulador registrando el funcionamiento psicomotor y los
resultados de las pruebas de nivel. Los resultados de estos análisis se usaron para definir
áreas de habilidad, que se clasificaron según su dificultad y en la segunda fase fueron
usados para crear los estándares de funcionamiento. La colecistectomía laparoscópica
fue la técnica elegida para el análisis de la tarea. La alta frecuencia de este
procedimiento y el gran número de expertos en esta técnica fueron los motivos de su
elección como procedimiento de base. Se utilizó el estándar militar para el análisis de la
tarea, el software de análisis de tarea de la NASA y los juicios de los expertos en el
tema. Los expertos fueron seleccionados por su experiencia en el procedimiento, sus
responsabilidades académicas, sus contribuciones al campo de la cirugía mínimamente
invasiva, etc. Por otra parte, se diseñaron unos módulos para medir las deficiencias en el
entrenamiento de los tres momentos principales de un procedimiento quirúrgico: el
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15. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz Suárez
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preoperatorio, la intervención y el post-operatorio.
El objetivo fundamental de los simuladores es medir el comportamiento del cirujano,
pero esa misma diagnosis permite identificar las causas de error, el tratamiento de la
información, la capacidad cognoscitiva y de tomar decisiones críticas o la habilidad
psicomotora. Las cinco áreas segundarias que el simulador mide son: relación espacial,
movimiento en el plano, rotación, movimiento de contracción-retracción en plano, y las
relaciones mano-espaciales.
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