cx de minima invasividad completo. bibliografia de Schwartz

1. Cirugía de mínima
invasividad
Guadalupe González Baeza
Mariana Gutiérrez Sepúlveda
Isabel Jiménez Martínez
Yan Luquin Reyes
Mariana Romero Olvera

2. Definición
 La cirugía de invasividad mínima (CIM) se refiere a un área
en la que intervienen todas las disciplinas, desde la cirugía
general hasta la neurocirugía. No es una disciplina por sí
misma, sino más bien un enfoque o una forma de concebir el
acto operatorio.
 La CIM es un medio para realizar intervenciones mayores a
través de incisiones pequeñas, a menudo con sistemas de
imágenes en miniatura de alta tecnología, con objeto de
minimizar el traumatismo de la exposición quirúrgica.

3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
 Aunque el término cirugía de invasividad mínima es relativamente reciente,
la historia de los elementos que la conforman se remonta a casi 100 años.
 La que se considera la variedad más reciente y difundida de la CIM, la
laparoscopia, es en realidad la más antigua.
Kelling (1901) fue el
primero en practicar
una laparoscopia
primitiva, con la
colocación de un
cistoscopio dentro de
un abdomen
insuflado.
Hopkins (1950)
describió la lente
cilíndrica, un método
para transmitir la luz
por un cilindro de
cuarzo sólido sin
emisión de calor y
poca pérdida de luz.
Fibra óptica >
permitió el desarrollo
rápido de los
endoscopios
flexibles.
1970, la aplicación de
la endoscopia flexible
creció con mayor
rapidez que la
endoscopia rígida.
El desarrollo de la
cirugía asistida por
video en los últimos
10 años es resultado
del diseño de
instrumentos
compactos de alta
resolución con
dispositivos de carga
que podían montarse
en el extremo interno
de endoscopios
flexibles o el extremo
externo de un
telescopio de
Hopkins.
•Junto con las brillantes fuentes de luz, los cables de fibra óptica y los
monitores de video de alta resolución, el videoendoscopio cambió el
conocimiento de la anatomía quirúrgica y reconformó la práctica quirúrgica.

4. EL EQUIPO DE INVASIVIDAD
MÍNIMA
Un equipo típico de CIM incluye:
Un cirujano laparoscopista
Una enfermera quirúrgica adiestrada en cirugía laparoscópica
Es posible la adición de ayudantes laparoscopistas
Personal circulante con un conocimiento estrecho del equipo para
mejorar la eficacia del mismo
 Los estudios demuestran que la disposición de un equipo laparoscópica
designado reduce la incidencia de conversión y el tiempo quirúrgico
total, lo que se traduce en ahorros de costos para el paciente y el
hospital.

5. FISIOLOGÍA
 Incluso con los procedimientos menos invasivos de la CIM se
producen cambios fisiológicos.
 Muchos procedimientos de invasividad mínima requieren
sedación ligera, o ninguna en absoluto.
 Las alteraciones de los sistemas cardiovascular,
endocrinológico o inmunitario son menores.
 Los procedimientos de mínima invasividad que requieren
anestesia general tienen un mayor efecto fisiológico por el
agente anestésico, la incisión (aun pequeña) y el
neumoperitoneo que debe crearse.

6. Laparoscopia
 La característica única de la cirugía endoscópica en la cavidad
peritoneal es la necesidad de levantar la pared del abdomen de los
órganos abdominales (peritoneo).
 Existen dos métodos, el mas usado es la inducción de
neumoperitoneo
Se utilizan:
Dióxido de carbono
Insuflar el abdomen.
Oxido nitroso (N2O)
.

7. N2O
> Tiene la ventaja de ser
fisiológicamente inerte y
absorberse con rapidez.
> También proporciona
mejor analgesia para la
laparoscopia que se
realiza bajo anestesia
local en comparación
con el CO2 o el aire
> Se demostró que
reduce la concentración
de CO2 al final del
volumen de ventilación
pulmonar y la ventilación
por minuto necesaria
para mantener la
homeostasis en
comparación con el
neumoperitoneo creado
con CO2.
> Aún debe establecerse
la seguridad del
neumoperitoneo con N2O
en el embarazo.

8.  Los efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2 pueden
dividirse en dos áreas:
Efectos específicos del gas
Efectos específicos de la presión.

9. CO2
Se absorbe con rapidez a
través de la membrana
peritoneal hacia la
circulación.
Ya en la sangre causa
acidosis respiratoria
mediante la producción de
ácido carbónico.
Los amortiguadores
corporales, cuya reserva
más grande se encuentra
en el hueso, absorbe CO2
(hasta 120 L)
Minimiza el desarrollo de
hipercapnia o acidosis
respiratoria durante los
procedimientos
endoscópicos breves.
Una vez que se saturan
los amortiguadores del
cuerpo
La acidosis respiratoria se
desarrolla en poco tiempo
El sistema respiratorio
asume la carga de
mantener la absorción de
CO2 y liberarlo de estos
amortiguadores.

10.  En pacientes con función respiratoria normal, esto no es
difícil
El anestesiólogo
incrementa la frecuencia
ventilatoria o la CV en el
ventilador.
Si la FC necesaria es >
20 rpm, es probable que
el intercambio gaseoso
sea menos eficiente y
aumente la hipercapnia.
Por el contrario, si se
incrementa en gran
medida la capacidad vital
Es posible que hay
barotraumatismo y más
irrupción en el campo
quirúrgico abdominal
por el mayor movimiento
respiratorio.
Ésta también produce
taquicardia
A fin de que el
anestesiólogo tenga
tiempo de efectuar los
ajustes para la
hipercapnia.
Es recomendable
evacuar el
neumoperitoneo o
reducir la presión
intraabdominal
En algunas situaciones
Aumenta la resistencia
vascular sistémica
Lo cual eleva la presión
sanguínea y la demanda
miocárdica de oxígeno.

11. Cardiovascular
 En el individuo hipovolémico, la presión excesiva en la VCI y la posición de Trendelenburg inversa con
pérdida del tono muscular de las extremidades inferiores pueden disminuir el RV y el GC > La arritmia
más frecuente que ocasiona la laparoscopia es la bradicardia.
 El estiramiento rápido del peritoneo causa a menudo una respuesta vagovagal con bradicardia e
hipotensión ocasional.
 Cuando la elevación de la presión intraabdominal comprime la VCI, reduce el RV de las extremidades
inferiores en el paciente colocado en posición de Trendelenburg inversa para operaciones de la parte
superior del abdomen..
 La ingurgitación venosa y la disminución del retorno venoso promueven la trombosis venosa.
 Muchas series de procedimientos laparoscópicos avanzados en los que no se aplicó profilaxis para
TVP mostraron muchas veces embolia pulmonar. Por lo general, esto puede evitarse con el uso de
medias de compresión pasiva, heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular.
El efecto directo del
neumoperitoneo en el
aumento de la presión
intratorácica
Eleva la presión
inspiratoria máxima, la
presión a través de la
pared torácica y también la
probabilidad de
barotraumatismo.

12. Renal
 La elevación de la presión intraabdominal reduce el flujo sanguíneo renal, el
índice de FG y el vol. Urinario -> efectos sobre presión directa del riñón y la
vena renal -> aumento de la liberación de renina plasmática -> intensifica la
retención de sodio. [reversibles inmediatamente]
 Mayores niveles circulantes de ADH durante el neumoperitoneo -> acentúa la
resorción de agua libre en los túbulos distales -> reducen el GU hasta por 1
hora después del final del procedimiento.
 Oliguria transoperatoria es frecuente durante la laparoscopia, pero el gasto
urinario no es un reflejo del volumen intravascular. Al principio se esperaba
que la respuesta al estrés quirúrgico se atenuara en forma notable con la
cirugía laparoscópica, pero no siempre es así.
 Los niveles séricos de cortisol después de operaciones laparoscópicas son a
menudo más altos en comparación con una operación equivalente practicada
por una incisión abierta

13. Otros cambios….
 Equilibrio endocrino, la mayor diferencia entre la cirugía abierta y la
laparoscópica es el equilibrio más rápido de la mayor parte de los
niveles hormonales que median el estrés después de la
laparoscopia.
 La supresión inmunitaria también es menor luego de una
laparoscopia respecto de un procedimiento abierto.
 Existe una tendencia a la normalización más rápida de los niveles
de citocina después de un procedimiento laparoscópico en
comparación con la operación equivalente por celiotomía.

14. Toracoscopia
 La fisiología de la CIM torácica (toracoscopia) es diferente de la
laparoscópica.
 Debido a los límites óseos del tórax, es innecesario usar presión positiva
para trabajar en el tórax.
 Las desventajas de la presión positiva en el tórax incluyen descenso del
retorno venoso, desviación del mediastino y necesidad de mantener un
sello firme en todos los sitios de trocares.
> Sin la presión
positiva ->
coloca cánula
endotraqueal de
doble luz para
desinsuflar el
pulmón
ipsolateral
cuando
comience la
operación.
> Con el
colapso del
pulmón
ipsolateral se
obtiene el
espacio para
trabajar dentro
del tórax.
> Benéfico el
uso de
instrumentos
estándar a
través de los
sitios de
puertos
extendidos
junto con los
instrumentos
toracoscópicos.
> Esta medida
es muy útil
cuando se
realizan
procedimientos
avanzados,
como la
resección
pulmonar
anatómica
toracoscópica.

15. Cirugía de mínima invasividad
extracavitaria
Muchos procedimientos nuevos de CIM crean espacios
de trabajo en sitios fuera del tórax y la cavidad
peritoneal.
> La reparación laparoscópica de hernia inguinal casi siempre se practica en el espacio
extraperitoneal anterior de Retzius.
> La nefrectomía laparoscópica se efectúa muchas veces por laparoscopia retroperitoneal.
> Técnica retroperitoneal endoscópica para la extirpación de tejido necrótico pancreático.
> Los procedimientos vasculares en las extremidades inferiores y las operaciones
endoscópicas plásticas requieren el desarrollo de un espacio de trabajo en planos no
convencionales, con frecuencia en una fascia, en ocasiones por debajo de ella y a veces en
regiones no anatómicas

16. Algunas de estas técnicas emplean
insuflación con gas, pero muchas
recurren a la insuflación con globo
para desarrollar el espacio, seguida de
insuflación con gas a baja presión o
dispositivos de elevación para
mantener el espacio.
Estas técnicas tienen menores
consecuencias fisiológicas adversas y
menos graves en comparación con el
neumoperitoneo
Pero la insuflación con gas en sitios
extraperitoneales puede diseminarse en
grado considerable, lo que produce
enfisema subcutáneo y acidosis
metabólica.

17. Anestesia
 Por lo general, los procedimientos de CIM son ambulatorios y es
preferible usar agentes anestésicos de acción corta.
 Como los factores que ameritan hospitalización después de los
procedimientos laparoscópicos incluyen el tratamiento de la
náusea, dolor y retención urinaria.
 El anestesiólogo debe minimizar el uso de fármacos que
ocasionen estos trastornos y suministrar más bien los
medicamentos que los previenen.
 Un elemento crítico de la atención anestésica de estos individuos
es el uso de analgésicos no narcóticos (p. ej.ketorolaco) y la
administración de antieméticos.

18. Principios generales
para el acceso

19.  Los sitios de acceso mas naturales para MIS y NOTES son
los sitios anatómicos de entrada y salida.
 Las narinas, boca, uretra y ano se utilizan para el acceso a
los aparatos respiratorio, gastrointestinal y urinario.

20.  El acceso al sistema vascular puede llevarse a cabo bajo
anestesia local con disección y exposición del vaso deseado
(ingle)
 Acceso vascular con técnicas percutáneas utilizando una
incisión pequeña, una aguja y una guía de alambre 
técnica de Seldinger, se utiliza mas a menudo por el cirujano
general para la colocacion de cateteres de Hickman

21.  También son útiles para lograr el acceso al intestino en
procedimientos como PEG, para lograr el acceso a la via
biliar a través del hígado y accesar a las porciones
superiores del aparato urinario.

22.  En la cirugía toracoscopica la técnica de acceso es similar a
la utilizada para la colocación de una sonda de toracostomia.

23. 1. Es esencial la anestesia general con ventilación de un
solo pulmón
2. Incisión sobre la porción superior de la costilla bajo vision
directa y se continua con la pleura
3. El pulmón se colapsa
4. Se introduce un trocar a través de la pared toracica
5. Se introduce el telescopio
6. El pulmón se colapsa completamente
7. Se realiza un acceso adicional con punción directa bajo
visión directa con el empleo de un videoendoscopio

24. Acceso laparoscópico
 Las necesidades para laparoscopia son más elaboradas,
porque la creación de un neumoperitoneo, requiere de
instrumentos de acceso (trocares) que contengan válvulas
para mantener la insuflación abdominal.
 Se utilizan dos métodos para establecer el acceso abdominal

25. Laparoscopia con punción directa
 Inicia con la elevación de la pared abdominal relajada con
dos erinas o con una mano bien colocada.
 Se crea una incisión pequeña en la cicatriz umbilical y se
introduce una aguja especializada con mecanismo de resorte
(de Veress) en la cavidad abdominal.
 Se perciben dos chasquidos diferentes conforme el cirujano
la hace avanzar a través de la aponeurosis de la pared
abdominal y el peritoneo.

26.  El abdomen se insufla con un insuflador de presión limitada
(CO2) con presiones máximas entre 14 y 15 mmHg.
 Puede llevarse a cabo bajo anestesia local, pero es
preferible la anestesia general.
 Después de la insuflación peritoneal se logra el acceso
directo al abdomen con un trocar de 5 o 10 mm.

27.  El trocar debe dirigirse lejos del promontorio del sacro y de
los grandes vasos.

28.  Para llevar a cabo una colecistectomía laparoscópica, el
trocar se coloca inclinado hacia el cuadrante superior
derecho del abdomen

29. Técnica de Hasson
 En ocasiones es recomendable el acceso peritoneal bajo
visión directa.
 El cirujano crea una incisión pequeña por debajo de la
cicatriz umbilical y bajo visión directa localiza la aponeurosis
del abdomen.
 Se colocan dos pinzas de Kocher sobre la aponeurosis, y
con tijeras de Mayo se crea una incisión a través de la
aponeurosis hasta el peritoneo subyacente.

30.  Se coloca un dedo en el abdomen para asegurar que no
existen adherencias entre la pared y el intestino
 Se coloca un punto de sutura con material de grueso calibre
a cada lado de la aponeurosis y se deja en proyecciones de
un trocar de diseño especial, se pasa en forma directa hacia
la cavidad abdominal
 Insuflación rápida

31.  Técnica preferible para el abdomen de pacientes sometidos con
anterioridad a intervenciones quirúrgicas, en el cual podría haber
adherencias de intestino delgado a la cara interna de la pared
abdominal

32.  Al completar la operación, todos los trocares se retiran bajo visión
directa y los sitios de introducción se inspeccionan en busca de
sangrado.
 El sitio de acceso del trocar puede cerrarse con sistemas de sutura
similares a ganchillos, lo que permite el cierre en masa de la pared
abdominal. Es muy útil en pacientes obesos en quienes seria difícil el
cierre directo de la aponeurosis a través de incisiones cutáneas
pequeñas. Este fracaso puede conducir a hernias encarceladas

33. Acceso para la cirugía
subcutánea y
extraperitoneal

34. Disección con globo
 Eficaz para sitios retroperitoneales
 Es apropiada para la reparación extraperitoneal de las
hernias inguinales, y para la cirugía retroperitoneal por
suprarrenalectomía, nefrectomía, disectomía lumbar,
necrosectomía pancreática o disección de ganglios linfáticos
paraaórticos

35.  El acceso inicial al espacio extraperitoneal es similar a la
laparoscopia por punción directa, excepto que el peritoneo
no se atraviesa.
 Una vez que se punciona la fascia transversalis se introduce
un trocar especializado con un globo en su extremo, se infla
en el espacio extraperitoneal para crear una cavidad de
trabajo.

36.  Más tarde, se desinfla el globo y se coloca un trocar de
Hasson.
 Una presión de insuflación de 10 mmHg para mantener
abierto el espacio extraperitoneal para la disección y limita la
formación de enfisema subcutáneo.

37. Cirugía subcutánea
 Se ha utilizado ampliamente en cirugía cardiaca, vascular y
plástica.
 En cirugía cardiaca se emplea el acceso subcutáneo para la
obtención de vena safena y en la cirugía vascular para la
ligadura de las venas perforantes subaponeuróticas
(procedimiento de Linton).

38.  Una vez que se localiza la vena safena, un separador largo
que sostiene un laparoscopio de 5 mm permite la disección
de la vena y la coagulación o grapado de las ramas laterales.

39. Colocación de sitios de
acceso

40.  Los trocares para las manos izquierda y derecha del cirujano
deben colocarse con un intervalo de al menos 10 cm.

41.  El cirujano se pone detrás del telescopio, lo que proporciona
orientación ergonómica óptima, esto requiere que el
operador de la cámara tenga acceso al espacio entre las
manos del cirujano para guiar el telescopio.

42. Sistemas de imagen
 Se utilizan dos métodos de imagen videoendoscópica.
Ambos métodos utilizan una cámara con dispositivo de carga
acoplada (CCD), que es un conjunto de pixeles que
convierten la intensidad de la luz entrante en una carga
eléctrica.
 Ésta más tarde se convierte en una imagen en blanco y
negro.

43.  Con el videoendoscopio, el CCD se coloca en el extremo
interno de un endoscopio flexible largo.
 Las cámaras de video tienen dos diseños básicos. Casi
todos los laparoscopios contienen dispositivos de entrada
para los colores rojo, verde y azul.
 Las nuevas cámaras de laparoscopia contienen chips HD lo
que incrementa las líneas de resolución.

44.  Las prioridades en los sistemas de imagen de video para
MIS son la iluminación en primer lugar, la resolución en
segundo lugar y por último el color.
 Sin los 2 primeros atributos el video es inseguro

45.  Las imágenes para
laparoscopia, toracoscopia
y cirugía subcutánea
utilizan un telescopio
metálico rígido, por lo
común de 30 cm de
longitud.
 Se dispone de telescopios
mas largos para pacientes
obesos y para alcanzar el
mediastino y la región
profunda de la pelvis a
partir de sitios de acceso
periumbilical.

46.  La transmisión de la luz depende del área transversal de las
lentes cilíndricas
 En espacios pequeños y con gran capacidad de reflexión se
necesita poca iluminación, como en la rodilla.
 Cuando se trabaja en la cavidad abdominal, en especial si
hay sangre, suele ser necesaria la iluminacion plena con un
telescopio de 10 mm

47.  Los telescopios pueden tener un extremo plano o angulado
 Plano  visión recta (0°)
 Angulados  visión oblicua (30 o 45°). Permiten mayor
flexibilidad al visualizar un campo quirúrgico mas amplio a
través de un sitio de acceso
 Vía biliar y colédoco en la colecistectomía laparoscópica o
para visualizar la cara posterior del esófago durante la
funduplicatura laparoscópica.


48.  La luz se suministra al endoscopio a través de un cable de
luz de fibra óptica. Se necesitan fuentes de luz
extremadamente brillantes (300 watts) para proporcionar
iluminación adecuada
 Es importante utilizar un monitor de video que tenga la
misma resolución o mayor que la cámara utilizada.

49. Fuentes de energía para la cirugía
endoscópica y endoluminal
 Electrocirugia RF utilizando corriente alterna de 5000 ciclos
/s (Hz)

50. Consideraciones
especiales

51. Consideraciones pediátricas
 La laparoscopia en lactantes y niños requiere
instrumentación especializada; estos deben ser mas cortos y
tener diámetros mas pequeños (15-20cm; 3mm de dm).

52. Embarazo
 El acceso al abdomen de la
paciente embarazada debe
considerar la altura de fondo
uterino, el segundo trimestre es
el mejor para realizar
colecistectomía o
apendicetomía laparoscopicas
aproximadamente a las 20
semanas este llega a la altura
del ombligo

53.  Para no dañar el útero ni su aporte sanguíneo, la mayoría de
los cirujanos prefieren la técnica abierta de Hasson que la
laparoscopia con punción directa.
 La paciente debe colocarse un poco hacia lado izquierdo
para evitar la compresión de la vena cava con el útero.

54. Cáncer
 Aún no hay datos suficientes que indiquen si las técnicas
quirúrgicas de mínima invasividad producen índices de
supervivencia o intervalos libres de enfermedad comparables
con las convencionales.
Se ha demostrado que en la colectomía y
gastrectomía con asistencia laparoscópica
puede extirparse una cantidad de ganglios
linfáticos como en la abierta

55.  Una segunda preocupación es la manipulación excesiva del
tumor con la posibilidad de que las células malignas se
diseminen durante la disección.
 La laparoscopia también se usa para valorar el hígado en
sujetos sometidos a evaluación para resección pancreática,
gástrica o hepática.

56. Cirrosis e hipertensión portal
 Estos pacientes tienen el riesgo
de sufrir una hemorragia mayor
en todos los niveles, incluido el
sitio de inserción del trócar, la
disección quirúrgicas en un
campo con venas dilatadas y el
sangrado por una coagulopatía
subyacente.
 Además, puede haber fuga de
ascitis por un puerto, lo que
causa peritonitis bacteriana; por
lo cual debe realizarse un cierre
impermeable en el sitio del
puerto

57.  Antes de la cirugía puede ser conveniente la paracentesis o
derivación portosistémica intrahepática transyugular junto
con diuresis intensiva.
 Las presiones de insuflación deben disminuirse para prevenir
el descenso del gasto cardiaco y hay que administrar
cantidades mínimas de soluciones intravenosas bajas en sal

58. Cirugía robótica
 Cirugía con asistencia por computadora fue desarrollada como
intento para salvarlas limitaciones de la laparoscopia y toracoscopia
y hacer accesibles las técnicas quirúrgicas de mínima invasividad
para los casos sin respaldo laparoscopico.
 Otra variedad es la cirugía remota, en la cual el cirujano se
encuentra a gran distancia del paciente.

59.  Estos instrumentos ofrecen una
visión tridimensional con
instrumentos controlados con la
mano y la muñeca los cuales
tienen múltiples grados de
libertad, lo que facilita la
intervención con movimientos
que simulan un procedimiento
abierto.
 Además ofrece el control del
temblor.

60. Educación y adquisición
de capacidades

61. Adiestramiento de cirujanos y
adquisición de destrezas
 Los cirujanos bajo adiestramiento adquieren la capacidad de
efectuar técnicas de mínima invasividad con una serie de
experiencias quirúrgicas de complejidad progresiva en
pacientes.

62.  La cirugía laparoscópica exige un conjunto único de
destrezas que obligan al cirujano a trabajar al limite de sus
posibilidades psicomotoras

63.  La introducción de dispositivos de adiestramiento virtuales
representa una oportunidad única para los cirujanos de
mejorar y aumentar el aprendizaje practico en endoscopia y
laparoscopia.
 Esta tecnología tiene la ventaja de permitir la valoración
objetiva de las habilidades psicomotoras.

64.  Esta tecnología se utiliza para crear parámetros para el desempeño
de técnicas futuras de mínima invasividad, y además le ofrece al
cirujano una experiencia antes de adentrarse al quirófano.
 Estos programas ya se encuentran en los hospitales disponibles a
toda hora.

65. Asesoría a distancia
 Como respuesta a la solicitud de Institute of Medicine para el
desarrollo de soluciones tecnológicas para ofrecer atención a
la salud en áreas rurales, los cirujanos empiezan a explorar
la posibilidad de asesoría a distancia.
 Se refiere a la comunicación bidireccional por audio y video
entre dos profesionales en áreas geográficas distintas.

66.  Esta comunicación se da en el consultorio o directamente en
el quirófano en situaciones complejas.

67. Introducción de nuevos
procedimientos
 La revolución de cirugía general de mínima invasividad
ocurrió en 1990, pero suscitó desafíos éticos, ya que si la
competencia se obtiene con la experiencia, como iba el
cirujano a ascender sin lesionar a los pacientes, y como se le
iba a informar esto a los pacientes.

68.  El desarrollo de un procedimiento es similar al de los
fármacos, al igual consta de tres pasos

69.  1. el cirujano identifique el problema que no se resuelve con
los procedimientos quirúrgicos actuales, además como estos
causas grandes incomodidades como discapacidad, dolores,
sacrificios, era necesario desarrollar una conducta menos
invasiva.

70.  2. implica una búsqueda mediante otras disciplinas para
encontrar tecnologías y técnicas que se puedan aplicar.

71.  3. se debe hacer un estudio in vivo en el modelo animal mas
apropiado.- controversia
 Estos pasos se conoces como fase preclínica del desarrollo
de un procedimiento

72. ¿Cuándo decidir si un
procedimiento ya esta listo?
 Cuando ya pueda ser reproducible, tener el efecto deseado y
estar libre de efectos secundarios graves. Cuando ya se
cumplen estos tres criterios ya esta listo para aplicarse en
humanos.

73.  Se debe contar con el apoyo institucional y el dialogo con el
primer enfermo debe ser minucioso, honesto y bien
documentado y algunas veces requiere evaluación
psiquiátrica y un perfil psicológico antes de intervenir cuando
los beneficios de la nueva técnica son menores que los
riesgos.

74. Fase 1
 Para un procedimiento quirúrgico nuevo, se debe formar un
equipo con un cirujano con experiencia en la antigua técnica
y ayudantes que ya han trabajado en animales. Este equipo
debe permanecer junto hasta que se obtenga competencia
completa, esto es cuando la mayor parte de procedimientos
tome el mismo tiempo y el equipo se sienta relajado y seguro
en la operación.

75. Fase 2
 Se prueba la eficacia del procedimiento de forma no
aleatoria, lo ideal es que el resultado de las nuevas técnicas
sea tan bueno o mejor que la operación a la que se
sustituye. Este proceso se debe realizar en varios centros
fuera de la institución pionera.

76. Fase 3
 Un estudio aleatorio compara el nuevo procedimiento con el
antiguo.

77.  Con esto se completa la curva de competencia y entonces
se debe enseñar y educar a otros.
 Es preciso que los aprendices se comuniquen con los
expertos y soliciten su asistencia para asegurar un resultado
optimo en un nuevo centro.
 El egoísmo, competitividad y preocupaciones monetaria
interrumpen este proceso y conducen a malos resultados en
los pacientes.