Principios de Cirugía- Shwartz

1. Operaciones mayores a través de
incisiones pequeñas.
Gpe SarmientoValdez

2.  Pequeños orificios, grandes penetraciones y
el acceso, así como la penetración corporal
implícita de los procedimientos en tres
palabras
JohnWickham

3.  Cirugía Robótica
 Cirugía endoscópica por transiluminación de
orificios naturales (NOTES)

4.  CMI en un termino relativamente reciente
 Antecedentes de los componentes 100 años
de antigüedad.

5. Antecedentes Históricos
Kelling realizo
por primera vez
laparotomía
Hupkings Lentes
cilíndricas
Fibras de cuarzo
delgadas
Iniciaron las
imágenes a través
de endoscopios
Flexibles
Endoscopios Rígidos y
flexibles: Dx Terapéuticos
Shinya yWolf. Primer
Procedimiento
EndoscópicoQx.
Polipectomia
Gauderer y
Ponsky NOTES.
Gastrostomía
Robótica
1901
1950
1960
1970

6.  Muchos procedimientos requieren poco o
nula sedación.
 Hay pocos efectos adversos en los sistemas
cardiovascular, endocrinológico e
inmunitario.

7.  La IMS que requiere de anestesia general
 Tienen mayor impacto fisiológico:
- Fármaco anestésico
- Incisión
- Empleo del neumoperitoneo.

8.  Separar la pared abdominal de los órganos
abdominales.

9. Neumoperitoneo:
- Mas utilizado por los cirujanos.
- Utiliza una perilla de esfigmomanómetro
- El nitrógeno es poco soluble y se absorbe con
lentitud
- Neumoperitoneo con aire mas doloroso que
el inducido con N2O.

10.  Mas tarde se utilizaron N2O y CO2
 N2O mas inerte desde el punto de vista
fisiológico y se absorbe con rapidez.
 Mejor analgesia para laparoscopia
comparado con CO2.

11. Neumoperitoneo
Efectos Específicos del gas
Efectos Específicos de la presión

12. Saturados los sistemas de amortiguación se desarrolla Ac Respiratoria con rapidez
El aparato respiratorio asume la carga de absorción de CO2 y su
liberación en sitios de amortiguación
Los sistemas amortiguadores corporales (reserva mayor en hueso)
Aumentan el CO2 y reducen la aparición de la hipercapnia o ac
Respiratoria
El CO2 se absorbe con rapidez a través de la membrana peritoneal hacia la
circulación
Crea Acidosis respiratoria por la producción de Acido Carbónico

13.  Pacientes con función respiratoria normal:
1. Anestesiólogo incrementa la frecuencia
ventilatoria.
2. > 20 mmHg, intercambio gaseoso menos
eficiente y se incrementa la hipercabia.

14.  Si se incrementa la capacidad vital de manera
sustancial:
1. Existe mayor posibilidad de barotrauma.
2. Mayor desplazamiento durante la
respiración.
3. Afección al campo quirúrgico en la porción
superior del abdomen.

15.  Taquicardia
 Incremento de las resistencias vasculares
sistémicas
 Incremento de presión arterial
 Aumenta la demanda de oxígeno miocárdico.

16. Disminución
del Retorno
Venoso
Disminución
del Gasto
Cardiaco
Incremento
de las
Resistencias
Vasculares
Sistémicas
Bradicardia
Respuesta
Vagal
Hipotensión
El tratamiento apropiado de este evento consiste en
desinflar el abdomen, administración de fármacos
vagolíticos (p. ej., atropina) y la sustitución
adecuada de volumen.

17.  Presión Neumoperitonea  Diafragma
paralizado  Cavidad torácica
 Presión venosa central y las presiones de
llenado de las cavidades derechas e
izquierdas del corazón.
 Si la presión intraabdominal se mantiene por
 20 mmHg: Gasto Cardiaco Conservado.

18. Aumento de la presión Intraabdominal:
- Flujo Sanguíneo Renal
- Tasa de filtración
Glomerular
- Diuresis
Efecto Secundario de la disminución del flujo
renal es el incremento de la renina plasmático,
que aumenta la retención de Sodio.

19. Normalización mas rápida de las citocinas
Menos inmunodepresión
Equilibrio mas Rápido de las Hormonas
Aumento de concentraciones séricas de cortisol
Embolia Gaseosa
Casi todos los pacientes toleran las consecuencias hemodinámicas y
metabólicas

20.  La fisiología de la MIS torácica (toracoscopia)
es diferente.
 Las estructuras óseas que limitan al tórax
hacen innecesario el uso de presión positiva
cuando se trabaja en el tórax.

21.  Disminución del retorno venoso.
 Desplazamiento mediastínico
 Sello firme en todos los puntos de colocación
de trócares.

22. Colocar una sonda
endotraqueal de doble
luz ipsolateral Para
colapsar el pulmón
Al colapsar pulmón se
obtiene el espacio de
trabajo en el tórax.
Necesaria la insuflación
en la cirugía
toracoscopica
Empleo de
instrumentos estándar
a través de sitios de
acceso en combinación
de toracoscopicos
Utilidad en
procedimientos
avanzados (resección
pulmonar anatómica
por toracoscopia)

23.  Procedimientos fuera del tórax y cavidad
peritoneal.
- Hernia Inguinal
- Nefrectomía
- Extirpación de tejido necrótico del páncreas

24.  Insuflación de gas
 Inflado de globos para desarrollar el área de
trabajo
 Insuflación de gas a baja presión o
dispositivos de elevación para mantener el
espacio creado.

25.  Consecuencias fisiológicas adversas
 pero la insuflación de dióxido de carbono
puede extenderse ampliamente, dando
origen a enfisema subcutáneo y acidosis
metabólica.

26. Anestésicos de corta
acción
Hospitalización:
Tratamiento de náusea,
dolor y retención urinaria.
Uso de analgésicos no
narcóticos y el uso liberal
de antieméticos.

28.  Cirujano laparoscopista
 Enfermera quirúrgica
- Contar con un equipo especializado en cirugía
laparoscópica incrementa la eficiencia y
seguridad de estos procedimientos.

29.  MIS: Monitor de video como guía.
 Algunos procedimientos pueden ser
necesarias dos imágenes.
 Las imágenes deben mostrarse en dos
monitores de video adyacentes o proyectarse
en una pantalla con efecto de recuadro.

30.  Frente al cirujano, del otro lado de la mesa de
operaciones:
 Vigilancia continua:
- Presión de insuflación
- Signos vitales del paciente
- Tensión de CO2 al final de la espiración

31.  Los sitios de acceso mas naturales para MIS y
NOTES Las narinas
- Boca
- Uretra
- Ano
Se utilizan para el acceso a los aparatos
respiratorio, gastrointestinal y urinario.

32.  Laparoscopia  Creación de
neumoperitoneo, requiere de instrumentos
de acceso (trocares).
 Se utilizan dos métodos para establecer el
acceso abdominal :
- Directa
- Técnica de Hasson

33.  Inicia con la elevación de la pared abdominal
 Incisión pequeña en la cicatriz umbilical
 Se introduce una aguja especializada con
mecanismo de resorte (deVeress) en la cavidad
abdominal.
 Se perciben dos chasquidos diferentes conforme
el cirujano la hace avanzar a través de la
aponeurosis de la pared abdominal y el
peritoneo.

35. Acceso peritoneal bajo visión directa:
 El cirujano crea una incisión pequeña por
debajo de la cicatriz umbilical y bajo visión
directa localiza la aponeurosis del abdomen.

36.  Se coloca un dedo en el abdomen para asegurar
que no existen adherencias entre la pared y el
intestino
 Se coloca un punto de sutura con material de
grueso calibre a cada lado de la aponeurosis y se
deja en proyecciones de un trocar de diseño
especial, se pasa en forma directa hacia la
cavidad abdominal
 Insuflación rápida

37.  Eficaz para sitios retroperitoneales
 Es apropiada
- Hernias inguinales
- Cirugía retroperitoneal (suprarrenalectomía,
nefrectomía, disectomía lumbar,
necrosectomía pancreática).

38.  Se ha utilizado ampliamente en cirugía
cardiaca, vascular y plástica.

39.  Se utilizan dos métodos de imagen
videoendoscópica.
 Ambos utilizan una cámara con dispositivo de
carga acoplada (CCD), que es un conjunto de
pixeles que convierten la intensidad de la luz
entrante en una carga eléctrica.
 Ésta más tarde se convierte en una imagen en
blanco y negro.

40.  Las nuevas cámaras de laparoscopia
contienen chips HD lo que incrementa las
líneas de resolución.

41.  Las prioridades en los sistemas de imagen de
video para MIS son la iluminación en primer
lugar, la resolución en segundo lugar y por
último el color.

42.  La transmisión de la luz depende del área
transversal de las lentes cilíndricas
 Cuando se trabaja en la cavidad abdominal,
en especial si hay sangre, suele ser necesaria
la iluminación plena con un telescopio de 10
mm

43.  La luz se suministra al endoscopio a través de
un cable de luz de fibra óptica. Se necesitan
fuentes de luz extremadamente brillantes
(300 watts) para proporcionar iluminación
adecuada
 Es importante utilizar un monitor de video
que tenga la misma resolución o mayor que la
cámara utilizada.