Cirugía de mínima invasividad en pregrado, Cirugía II, Facultad de Medicina UNAM, plan único

1. AGUILERA BERROCAL LLUBIA BELEM
BARTOLO CADENAS CAROLINA
GALICIA MARTÍNEZ MARÍA DE LOS ÁNGELES
VILLANEDA FLORES KARINA IVONNE
CÍRUGIA DE
INVASIVIDAD MÍNIMA

2. Cirugía de mínima invasividad
MIS
Enfoque o una forma de concebir el acto operatorio, un
medio para realizar intervenciones mayores a través de
incisiones pequeñas, con objeto de minimizar el traumatismo
de la exposición quirúrgica.

3. Antecedentes históricos
Laparoscopia primitiva, con colocación de un cistoscopio dentro de un abdomen insuflado.
•1901
•Kelling
Laparoscopia primitiva, con colocación de un cistoscopio dentro de un abdomen insuflado.
•1901
•Kelling
Lente cilíndrica, un método para transmitir la luz por un cilindro de cuarzo sólido sin emisión de calor y
poca pérdida de luz
•1950
•Hopkins
Lente cilíndrica, un método para transmitir la luz por un cilindro de cuarzo sólido sin emisión de calor y
poca pérdida de luz
•1950
•Hopkins
La aplicación de la endoscopia flexible creció con mayor rapidez que la endoscopia rígida
•1970
La aplicación de la endoscopia flexible creció con mayor rapidez que la endoscopia rígida
•1970

4. Videoendoscopia
19601960
Mejoras en imágenes ópticasMejoras en imágenes ópticas
MISMIS

5. FISIOLOGÍA
LAPAROSCOPI
A
LAPAROSCOPI
A
Procedimiento quirúrgico mediante el cual se introduce a través de una pequeña
incisión en la pared abdominal, torácica o pelviana, un instrumento de fibra
óptica que permite realizar procedimientos diagnósticos y tratamientos.

6. Principal característica:
Es la necesidad de elevar la pared abdominal
para separarla de los órganos abdominales.
LAPAROSCOPI
A
LAPAROSCOPI
A

7. Métodos: LAPAROSCOPI
A
LAPAROSCOPI
A
NEUMOPERITONE
O
Es la visualización
intraperitoneal al inflar la
cavidad abdominal
N2O:
CO2:
-Inerte y se absorbe con rapidez
-Menos doloroso
-Mejor analgesia para cuando se ocupa anestesia local
-Disminuye el CO2 al final del transoperatorio y el volumen circulatorio
necesaria para mantener la HOMEOSTASIS
-Se debe tener cuidado con laparoscopia por cáncer
-Efectos específicos del gas: Se absorbe con rapidez de la membrana a la
circulación
-Efectos específicos de la presión: respuestas cardiovasculares,
hemodinámicas, metabólicas, respiratorias y endocrinas (Aumento de la
concentración sérica de cortisol después de la cirugía)

8. Métodos: LAPAROSCOPI
A
LAPAROSCOPI
A
PROFILAXIS
Presión
excesiva en
V.C.I.
Posición
Trendelenburg
invertida
Retorno venoso (desde
E. Inferiores) y GC
Trombosis venosa
profunda
Favorece

9. Métodos: LAPAROSCOPI
A
LAPAROSCOPI
A
Presión
intratorácica
Presión
inspiratoria
máxima
Posibilidad de
barotrauma
Flujo sanguíneo renal
Tasa de filtración glomerular
Diuresis
Renina plasmatica y
retención de sodio
[ ] ADH circulante
Reabsorción de agua libre en
túbulos distales
Gasto
urinario

10. FISIOLOGÍA
ToracostomíaToracostomía
Procedimiento que consiste en realizar una
pequeña abertura en la pared torácica.

11. ToracostomíaToracostomía
Desventajas de la presión positiva:
-Retorno venoso
-Desplazamiento mediastínico
-Necesidad de mantener un sello firme en todos los puntos
de colocación de trócares

12. una sonda endotraqueal de doble luz de forma
que el pulmón ipsolateral pueda colapsarse
con el inicio de la cirugía.
Obtención del espacio de trabajo en el tórax.
Obtención del espacio de trabajo en el tórax.
Obtención del espacio de trabajo en el tórax.
Obtención del espacio de trabajo en el tórax.

13. Resección pulmonar
Se utiliza el empleo de instrumentos estándar
de toracoscopia para la insuflación.

14. Cirugía de mínima invasividad
extracavitaria
• Muchos procedimientos nuevos de MIS crean espacios
de trabajo en sitios fuera del tórax y la cavidad
peritoneal.
• La reparación laparoscópica de hernia inguinal
• La nefrectomía laparoscópica

15. Algunas de estas técnicas emplean insuflación con
gas pero muchas recurren a la insuflación con globo
para desarrollar el espacio.
•insuflación con gas a baja presión o dispositivos de
elevación para mantener el espacio.
Dichas técnicas tienen menores consecuencias
fisiológicas adversas y menos graves en comparación
con el neumoperitoneo, pero la insuflación con gas en
sitios extraperitoneales puede diseminarse en grado
considerable, lo que produce enfisema subcutáneo y
acidosis metabólica.

16. Anestesia
Procedimientos ambulatorios
Uso de agentes anestésicos de acción corta.
Como los factores que ameritan hospitalización después de los
procedimientos laparoscópicos incluyen el tratamiento de:
❍náusea
❍dolor
❍retención urinaria
Un elemento crítico de
•la atención anestésica de estos individuos es el uso de analgésicos
no narcóticos (p. ej., ketorolaco) y la administración de antieméticos

17. LOCAL: extirpar pequeñas
lesiones o reparar lesiones
traumáticas. La anestesia
local es la mas usada.
Lidocaína
LOCAL: extirpar pequeñas
lesiones o reparar lesiones
traumáticas. La anestesia
local es la mas usada.
Lidocaína
REGIONAL
*periférica *central
*raquídea *epidural
REGIONAL
*periférica *central
*raquídea *epidural
GENERAL
Inconciencia /
analgesia / relajación
muscular
GENERAL
Inconciencia /
analgesia / relajación
muscular

18. Analgésicos
• Ketorolaco:
-Inhibidor COX – 1 y COX – 2
-Empleo transoperatorio necesidad
posoperatoria de opioides.
-E.A. Hemorragia gástrica y disfunción
plaquetaria.

• Ketamina:
-Amnésico/analgésico
-E.A. alicinaciones, confusión, exitacitación,taqucardia,
hipotensión arritmia, depresión respiratoria

19. Antieméticos
• Ondasetrón:
-Antagonista de loes receptores 5HT3
-E.A. : Constipación
-Admin. i.v.
-Visión borrosa transitoria
- efectos del tramadol

20. Ventajas
• Menor dolor post cirugía
• Estancia hospitalaria corta
• Menor tasa de infección
• Disminución en tiempo de reincorporación
act. normales.
• Mejor resultado estético

21. Desventajas
• Equipos costosos
• Entrenamiento especifico

22. PRINCIPIOS GENERALES DE
ACCESO Y DE EQUIPO

23. EL EQUIPO DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Un equipo típico de cirugía de mínima invasividad
incluye a:
– un cirujano laparoscopista y
–una enfermera quirúrgica adiestrada en cirugía
laparoscópica.
• Es posible la adición de ayudantes laparoscopistas y
personal circulante con un conocimiento estrecho del
equipo para mejorar la eficacia del equipo.

24. Disposición de la sala de operaciones y
el equipo de cirugía de mínima invasión
Casi todas las
cirugía de mínima
invasión,
incorporan un
monitor de video
como guía.
El monitor de video se
coloca al otro lado de la
mesa de operaciones
del que se ubica el
cirujano.
El paciente se
interpone entre el
cirujano y dicho
monitor.
El campo
quirúrgico debe
encontrarse entre
el cirujano y el
monitor.

25. Disposición de la sala de operaciones y el
equipo de cirugía de mínima invasión
En la cirugía
endoscópica de
hueco pélvico, es
mejor colocar el
monitor de video
en los pies del
paciente
En la
colecistectomía
laparoscópica se
coloca en la
posición de las 10
con base en las
manecillas del
reloj.
El equipo de
insuflación y vigilancia
debe colocarse de
manera ideal frente al
cirujano, del otro lado
de la mesa de
operaciones.

26. Los equipos diseñados específicamente para la cirugía de invasión
mínima pueden disminuir el equipo y la desorganización de los
cables, facilitar los movimiento del personal quirúrgico al redor
de la sala de operaciones, mejorar la ergonomía y facilitar el
empleo de equipo de imagen avanzado como ecografía
laparoscópica.

27. Posición del paciente
• Por lo general se colocan en posición supina para las
operaciones laparoscópicas.
• Cuando el campo quirúrgico es la unión
gastroesofágica o el lóbulo izquierdo del hígado, es
más fácil operar entre las piernas.
–Las piernas pueden elevarse mediante estribos de
Allen o abducirse sobre soportes para piernas a fin
de alcanzar esta posición.
• Cuando se practican procedimientos pélvicos, casi
siempre es necesario colocar las piernas en estribos de
Allen para tener acceso al perineo.

28. Posición del paciente
La posición en decúbito lateral con la
mesa flexionada ofrece el mejor
acceso al retroperitoneo para una
nefrectomía o suprarrenalectomía.
Para la esplenectomía laparoscópica,
una inclinación de 45° del paciente
permite un acceso excelente a la
transcavidad de los epiplones y las
inserciones peritoneales laterales al
bazo.
Para la toracoscopia, el sujeto se
coloca en posición lateral con flexión
de la mesa para abrir los espacios
intercostales y la distancia entre la
cresta iliaca y el borde costal.

29. EL EQUIPO DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
• Los puertos de acceso más naturales son las
vías anatómicas de entrada y salida.
• Las narinas, boca, uretra y ano se utilizan para acceder
a los sistemas respiratorio, digestivo y urinario.

30. EL EQUIPO DE MÍNIMA
INVASIVIDAD
La ventaja
-de usar estos puntos de
acceso es que no se
requiere una incisión.
Las desventajas
-radican en las distancias
que median entre el
orificio y el sitio de interés.

31. PRINCIPIOS GENERALES DE
ACCESO
Técnica de Seldinger
Cada vez más se obtiene el
acceso con técnicas percutáneas
con una pequeña incisión, una
aguja y un alambre guía, sobre el
cual se pasan diversos
dispositivos de acceso de distinto
tamaño.
•Es la más difundida entre los
cirujanos generales para colocar
catéteres de Hickman
•Para tener acceso al sistema
arterial y venoso y practicar
procedimientos de mínima
invasividad.
También ayuda a establecer el
acceso intestinal para
procedimientos como la
gastrostomía endoscópica
percutánea, acceso al sistema
biliar por el hígado e ingreso
a las vías urinarias
superiores.
También ayuda a establecer el
acceso intestinal para
procedimientos como la
gastrostomía endoscópica
percutánea, acceso al sistema
biliar por el hígado e ingreso
a las vías urinarias
superiores.

32. PRINCIPIOS GENERALES DE
ACCESO
En la cirugía
toracoscópica, la técnica
de acceso es similar a la
usada para colocar una
sonda torácica.
En estos procedimientos
son esenciales la
anestesia general y la
ventilación pulmonar
separada.
• Se practica una pequeña incisión sobre la
parte superior de la costilla y se extiende a
través de la pleura con visualización directa.

33. PRINCIPIOS GENERALES DE
ACCESO
El pulmón se
colapsa y se
inserta un trócar
a través de la
pared torácica
para permitir el
acceso con un
telescopio.
Una vez que el
pulmón está
colapsado por
completo, el acceso
ulterior puede
obtenerse con
punción directa,
mientras se
visualizan todos los
sitios de entrada por
el videoendoscopio.
Como no es
necesaria la
insuflación torácica,
sólo se requieren
puertos simples que
mantengan abiertas
las pequeñas
incisiones para
permitir el acceso
repetido al tórax.

34. Acceso laparoscópico
• Instrumentos de acceso (trócares) tengan
válvulas para mantener la insuflación
abdominal.
• Se usan dos métodos para establecer el
acceso abdominal durante los
procedimientos laparoscópicos.
El primero, la laparoscopia con punción
directa, comienza con la elevación de la pared
abdominal relajada con dos broches para
compresa o una mano bien colocada.
El primero, la laparoscopia con punción
directa, comienza con la elevación de la pared
abdominal relajada con dos broches para
compresa o una mano bien colocada.

35. Acceso laparoscópico
La cirugía
laparoscópica puede
efectuarse bajo
anestesia local, pero
es preferible la
anestesia general.
La cirugía
laparoscópica puede
efectuarse bajo
anestesia local, pero
es preferible la
anestesia general.
• Se traza una pequeña incisión en el
ombligo y se coloca una aguja con
resorte especializada (de Veress) en la
cavidad abdominal.
• Con la aguja de Veress se reconocen
dos chasquidos distintivos conforme el
cirujano pasa la aguja por la fascia de la
pared abdominal y el peritoneo.
• El abdomen se expande con un
insuflador de presión limitada.

36. Acceso laparoscópico
Después de la insuflación
peritoneal, el acceso directo
al abdomen se obtiene con
un trócar de 5 o 10 mm.
Los aspectos críticos para la
laparoscopia segura con punción
directa incluyen el empleo de un
estilete ventilado para el trócar o
un trócar con cubierta de
seguridad o punta dilatadora.
El trócar debe apuntarse
lejos del promontorio del
sacro y los grandes vasos.
La posición del paciente
debe establecerse antes de
colocar el trócar para
asegurar una trayectoria
apropiada.
Para la colecistectomía
laparoscópica, el trócar se
angula hacia el cuadrante
superior derecho.

37. Acceso
laparoscópico
En ocasiones se recomienda la técnica de acceso peritoneal directo
(de Hasson).
•El cirujano realiza una pequeña incisión justo debajo del ombligo y
localiza la fascia abdominal con visualización directa.
Se colocan dos pinzas de Kocher en la fascia y se practica una pequeña incisión con
una tijera curva de Mayo a través de la fascia y el peritoneo subyacente.
•Se coloca un dedo dentro del abdomen para confirmar la ausencia de un asa
intestinal adherida.
Se coloca una sutura gruesa a cada lado de la fascia y se fija a las alas
de un trócar especializado, que a continuación se introduce de forma
directa en la cavidad abdominal.

38. Acceso
laparoscópico
• Al final de la operación se retiran
todos los trócares bajo visualización
directa y se inspeccionan los sitios
de inserción en busca de
hemorragia.
• Si ésta se identifica, se aplica
presión directa con un instrumento
desde otro sitio del trócar o se
tapona la hemorragia con el globo
de una sonda de Foley introducida a
través del sitio del trócar, con lo cual
la hemorragia casi siempre cede en
3 a 5 min.
• Un acceso a la cavidad abdominal seguro
es indispensable visualizar todos los
sitios de entrada de trócares.
• Los trócares de 5 mm no requieren
sutura.
• Los trócares de 10 mm situados fuera de
la línea media y por arriba del mesocolon
transverso no necesitan reparación.
• Si la fascia se dilató para permitir el paso
de la vesícula biliar, todos los sitios para
trócares de 10 mm deben repararse al
nivel de la fascia con puntos separados.
• Un acceso a la cavidad abdominal seguro
es indispensable visualizar todos los
sitios de entrada de trócares.
• Los trócares de 5 mm no requieren
sutura.
• Los trócares de 10 mm situados fuera de
la línea media y por arriba del mesocolon
transverso no necesitan reparación.
• Si la fascia se dilató para permitir el paso
de la vesícula biliar, todos los sitios para
trócares de 10 mm deben repararse al
nivel de la fascia con puntos separados.

39. Acceso PARA CIRUGÍA
SUBCUTÁNEA Y
EXTRAPERITONEAL
OBJETIVO: ACCESO A ESPACIOS NO ANATÒMICOS.
APROPIADA PARA REPARACIÓN EXTRAPERITONEAL DE HERNIAS INGUINALES Y
PORCEDIMIENTOS RETROPERITONEALES DE SUPRARRENALECTOMÌA, NEFRECTOMÌA
DISECCIÒN LUMBAR, EXTIRPACIÓN DE TEJIDO NECROTICO PANCREÁTICO O DISECCIÓN
DE GANGLIOS LINFÁTICOS PARAAÓRTICOS.
1.EL ACCESO INICIAL AL ESPACIO
EXTRAPERITONEAL ES POR PUNCIÓN
DIRECTA, EXCEPTO POR LA ÚLTIMA CAPA
QUE NO SE ATRAVIESA (PERITONEO)
2. AL PERFORAR LA FASCIA
TRANSVERSAL, SE INTRODUCE UN
TRÓCAR ESPECIALIZADO, CON GLOBO EN
EL EXTREMO.
3. SE INSUFLA EL GLOBO Y SE COLOCA UN
TRÓCAR DE HASSON (10 mmHg), POR LO
TANTO SE LIMITA EN EL ENFISEMA
SUBCUTÁNEO

40. Acceso laparoscópico CON
ASISTENCIA MANUAL
-COMBINA VENTAJAS TÁCTILES CON ACCESO MÍNIMO DE LA
LAPAROSCOPIA Y TORACOSCOPIA.
-ESTO FACILITA CASOS COMPLICADOS ANTES DE CONVERTIRLO
EN CELIOTOMÍAS.
-EMPLEA (UN PUERTO) PARA LA MANO QUE PRESERVA EL
NEUMOPERITONEO Y PERMITE VISUALIZACIÓN ENDOSCÓPICA
COMBINADA CON USO DE INSTRUMENTOS DE MÍNIMA INVASIVIDAD.

41. COLOCACIÓN DE
PUERTOS
-SE DEBEN SITUAR A 10 CM DE DISTANCIA LOS TRÓCARES PARA MANOS
IZQUIERDA Y DERECHA Y ASÍ ORIENTAR EL TELESCOPIO ENTRE ESTOS DOS Y
RETRAERLO LIGERAMENTE.
-LA ORIENTACIÓN IDEAL DEBERA DE CREAR UN TRIÁGULO EQUILÁTERO ENTRE
MANOS DEL CIRUJANO Y EL TELESCOPIO CON 10-15 CM A CADA LADO.
-LA POSICIÓN DE LA MESA DE OPERACIONES DEBE PERMITIR AL CIRUJANO
TRABAJAR CON AMBOS CODOS HACIA AMBOS LADOS, CON BRAZOS FLEXIONADOS
A 90° EN PLANO DEL CODO.

42. SISTEMAS DE IMAGENES
IMAGENES VIDEOENDOSCÓPICAS: UTILIZAN CÁMARA CON DISPOSITIVO DE CARGA,
ESTE ES UN CONJUNTO DE PIXELES QUE CONVIERTE LA INTENSIDAD LUMINOSA
ENTRANTE EN CARGA ELÉCTRICA Y ESTA SE CONVIERTE EN IMAGENE N BLANCO Y
NEGRO.
Métodos de imagen:
VIDEOENDOSCÓPIA FLEXIBLE:
Su cámara se coloca en el
extremo interno de un
endoscopio largo y flexible
SEUNGO MÉTODO:
Se empaca fibras de cuarzo
delgadas en un paquete y la
cámara en el extremo
exterior del endoscopio

43. CÁMARAS DE CHIPS
Estas poseen un chip de video en blanco y negro con procesador interno
capaz de convertir escalas de grises en colores aproximados.
La proyección más exacta en color se obtiene con cámara de video de 3 chips
con entradas de rojo, verde y azul, por lo cual tienen la más alta fidelidad.
Prioridades en un sistema de video de MIS:
Iluminación ResoluciónColor

44. TELESCOPIO RÍGIDO
Extremo
Plano
Angulado
Proporciona vista
directa (0°)
Proporciona vista
oblicua (30-45°)
Estos suministran flexibilidad para
visualizar un campo quirúrgico más
amplio a través de un mismo sitio del
trócar.
Al rotarlo cambia el campo de visión
Utilizado para visualizar colédoco
durante colecistectomía laparoscópica
o visualizar el esófago posterior o la
punta del bazo durante funduplicación
laparoscópica.

45. El equipo de imagen para laparoscópia,
toracoscópia y operaciones subcutáneas entre
un telescopio metálico rígido de 30 cm de largo
este contiene, cilindros de cuarzo óptico qué
proporciona carácter específico al telescopio.
Varían de 2-10 mm de diámetro y su
transmisión de luz depende del área transversal
de cilindro de cuarzo por lo tanto si se duplica el
diametro del cilindro entonces la iluminación se
cuadruplica.
La luz se transmite al endoscopio por un
cable de luz de fibra óptica pero son
ineficientes y pierde el 90% de la luz. Por
lo tanto se necesitan fuentes d eluz
brillantes (300 vatios) para obtener
iluminación adecuada en una videocirugía.

46. Fuentes de energía para las cirugías
endoscópica y endoluminal
• La fuente de energía más frecuente es la
electrocirugía con radiofrecuencia (RF), que
emplea corriente alterna con una frecuencia
de 500 000 ciclos/seg (Hz).
• El calentamiento hístico progresa por las
fases de:
–coagulación(60°C),
–vaporización y desecación (100°C)
–y carbonización (>200°C).

47. Electrocirugía con
radiofrecuencia
• Los dos métodos más comunes para aplicar la
electrocirugía de RF son los electrodos monopolares y
los bipolares.
Con la electrocirugía monopolar,
una placa remota de tierra en la
pierna o espalda del paciente
recibe un flujo de electrones que
se origina en una fuente, el
electrodo quirúrgico.
Es de bajo costo y fácil de
modular para lograr diferentes
efectos en el tejido.
Con la electrocirugía bipolar, los
electrones fluyen entre dos
electrodos adyacentes. El tejido
entre ambos electrodos se
calienta y deseca.

48. Fuentes de energía para las cirugías
endoscópica y endoluminal
• En la cirugía endoluminal endoscópica, la corriente alterna de
radiofrecuencia en forma de un circuito monopolar representa la
base para procedimientos como:
– la polipectomía con asa, esfinterotomía, ablación del esfínter
esofágico inferior y biopsia “caliente”.
• La electrocoagulación bipolar se emplea sobre todo para la
hemostasis térmica.
• El generador electroquirúrgico se activa con un pedal para que el
endoscopista pueda mantener ambas manos libres durante el
procedimiento endoscópico.

49. Instrumentación
Los instrumentos
manualescasi siempre son
réplicas de los instrumentos
quirúrgicos convencionales
modificados para hacerlos
más largos, delgados y
pequeños en la punta.
Cuando se sujeta tejido con
instrumentos laparoscópicos
se aplica una mayor fuerza
en una superficie más
pequeña, lo cual incrementa
el riesgo de perforación o
lesión.
Ciertos instrumentos
convencionales, como las
tijeras, son fáciles de
reproducir con un diámetro
de 3 a 5 mm y longitud de
20 a 45 cm, pero otros
instrumentos, como las
pinzas y tenacillas, no
pueden proporcionar acceso
remoto.
Los instrumentos manuales
estándar tienen 5 mm de
diámetro y 30 cm de
longitud, pero ya existen
instrumentos manuales más
pequeños y cortos
disponibles para las cirugías
pediátrica y
microlaparoscópica y
procedimientos
artroscópicos.

50. G
R
A
C
I
A
S