Introduccion a la cirugia laparoscopica, efectos fisiologicos, material, complicaciones.

1. Principios Básicos de la
Cirugía Mínima Invasiva
DR. JOSÉ LUIS AMORÓS ALFARO
RESIDENTE PRIMER AÑO DE CIRUGÍA GENERAL

2. Objetivos
Definición
Historia
Efectos metabólicos
Indicaciones y Contraindicaciones
Instrumental y Equipo
Complicaciones Propias de
Laparoscopia
Anestesia en Laparoscopia
Situaciones Especiales

3. Definición
La cirugía mínima invasiva se refiere a la técnica quirúrgica que limita el tamaño
de las incisiones necesarias para el procedimiento disminuyendo el tiempo de
recuperación, el dolor asociado y el riesgo de infección.
Lapara: Abdomen
Skopein: Examinar

4. Historia
1901 Berlín, George Kelling
Primera laparoscopia
Cistoscopio en un perro insuflado
1920 Zollikofer de Suiza CO2 gas para la insuflación
1953 Hopkins sistema de lentes rígidos y delgados
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

5. Historia
1977 Primera apendicectomía laparoscopia Dekok
◦ Apédice fue exteriorizado y ligado fuera de la cavidad abdominal
◦
1983 Semm ginecólogo alemán realizó la primera
apendicectomía laparoscópica
1985 Primera colecistectomía laparoscopica Erich Muhe
Alemania en 1985
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

6. Efectos Metabólicos

7. Efectos metabólicos
CO2
Elevación de la presión intraabdominal
Alternativas dispositivos de elevación de la pared abdominal
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

8. Efectos del Pneumoperitoneo
Efectos Cardiacos
↓ Precarga
↓ Volumen Sistólico y Gasto Cardiaco
◦ Depresion miocardica por el CO2 y presión transdiafragmatica
↑ Frecuencia Cardiaca y Resistencias Vasculares Perifericas
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

9. Efectos Cardiacos
↑ Liberación de renina y vasopresina incrementando la postcarga
Disminución del gasto cardiaco y el flujo periférico
con unas resistencias vasculares incrementadas.
*Descompensación cardiopulmonar ↓ pneumoperitoneo o desinflar.
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

10. Efectos Pulmonares
Desplazamiento Superior del Diafragma
↓ 30% Volúmenes Pulmonares CFR
↑ Resistencia de la vía aérea
Anestesiología presiones altas
Hipercapnia
Capacidad de difusión del CO2 y la serosa peritoneal
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

11. Hipercapnia
Dos fases
1- Proporcional a la capacidad de difusión intraperitoneal
2- Disminución de la reabsorción por colapso circulatorio
Cambios en la ventilación perfusión
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

12. Otros Efectos
Aumento de la presión intraabdominal
Regurgitación del contenido gástrico y aspiración pulmonar
↓ Tasa de filtración glomerular
RV Renal, gasto cardíaco y gradiente de
filtración glomerular
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panama

13. Campos, S. (2012). Gutierrez-Arrubarrena. Fisiopatología Quirurgica del Aparato Digestivo., 4a Edición. Ed. Manual Moderno. Ciudad de México.

14. Indicaciones y
Contraindicaciones

15. Indicaciones
Cirugía O.R.L
Cirugía de senos paranasales
Cirugía Torácica
Toracoscopia
Cirugía Ortopédica:
Artroscopia de rodilla
Codo y muñeca
Tobillo
Cadera
Reconstrucción de ligamentos
Cirugía Ginecología y Obstétrica
Cirugía Urológica
Resección Transuretral
Nefrectomías
Extirpación de quistes renales
Linfadenectomías
Varicocelectomía.
Cirugía vesical de la incontinencia urinaria
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.

16. Taragona, S. (2001). Cirugía endoscópica y medicina basada en la evidencia, Cirugía Española: Vol 70, Num 04

17. Ventajas
Minimiza el trauma quirúrgico
Menor pérdida sanguínea
Menor edema tisular y visceral
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.

18. Ventajas
Menor alteración endocrina y metabólica
Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los tejidos
Menor posibilidad de adherencias postoperatorias
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.

19. Ventajas (Recuperación Postoperatoria)
Preservación del peristaltismo por menor manipulación intestinal
Disminución del riesgo de infección
Postoperatorio menos doloroso
Menor tiempo de hospitalización
Menor convalecencia y recuperación
Menor impacto estético
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.

20. Desventajas
Inversión económica elevada en equipos de alta tecnología
Instrumental quirúrgico más caro
Preparación y entrenamiento de profesionales
El periodo de formación es mayor que en la cirugía convencional
El grado de desarrollo de la cirugía laparoscópica en los distintos
hospitales es muy desigual
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.

21. Campos, S. (2012). Gutierrez-Arrubarrena. Fisiopatología Quirurgica del Aparato Digestivo., 4a Edición. Ed. Manual Moderno. Ciudad de México.

22. Contraindicaciones. Absolutas
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Nueva York.
Choque hipovolémico:
Poco probable que toleren la disminución de retorno venoso
causada por el neumoperitoneo.
Procedimiento abierto mas rápido
Contraindicado en pacientes con importante sangrado abdominal
debido tanto a la hipovolemia como a cuestiones técnicas.

23. Distensión Abdominal Masiva
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Ed. Marcel Dekker. Nueva York.
Probabilidad de perforación del intestino
Disminuye el espacio de trabajo
para el cirujano.

24. Incapacidad para tolerar una laparotomía
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Ed. Marcel Dekker. Nueva York.
Los pacientes que no son candidatos a una laparotomía debido a la
enfermedad sistémica grave no debe ser considerado para
procedimientos laparoscópicos.

25. Inexperiencia del cirujano
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Ed. Marcel Dekker. Nueva York.
Si el cirujano no tiene la formación adecuada, el procedimiento no
debe ser intentado
Personal debe cumplir con
las curvas de aprendizaje

26. Contraindicaciones. Relativas
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Ed. Marcel Dekker. Nueva York.
Peritonitis generalizada con origen no identificado
Enfermedad cardiopulmonar avanzada
Coagulopatía no corregible Preferible LAPE
Hipertensión Portal

27. Instrumental y Equipo

28. Equipo
Torre Laparoscópica
oFuente de Luz
oCable de Luz
oTelescopio
oCámara
oInsuflador
oSucción e Irrigación
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

29. Fuente de Luz
Lámpara
Xenón 6000K
Halógena Balance de blancos 3200K
LED
Luz del día 5600K
Filtro de Calor
Lente de Condensación
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

30. Cable de Luz
Fibra óptica
◦ 20-150 micrones por fibra
◦ Reflexion total interna
Cristal Gel Líquido
◦ Cuarzo frágil en la punta
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

31. Telescopio
Rígido o Flexible
◦ Sistema lentes rígidos de Hopkins
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

32. Monitor
Pantalla
◦ 575 Líneas
◦ 3D 100-120 Hz
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

33. Cámara
250,000 a 380,000 píxeles
Cabeza de la cámara
◦ Enfoque
Controlador
◦ Balance de Blancos
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

34. Insuflador
Preajuste de la presión
CO2
0-30 mm Hg
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

35. Succión e Irrigación
Irrigación de cavidad abdominal
Bomba de succión e irrigación
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

36. Instrumental
Aguja de Veress
Aguja puntiaguda
Estilete
◦ Disminución de la presión inactiva
◦ Cuerpo lateral paso de CO2
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

37. Trocares
Estilete introducido en una cánula
Sellos para evitar fuga neumoperitoneo
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

38. Trocares
Rosca de Tornillo:
Evita que salga el trocar
Hasson: Técnica abierta se fija
a aponeurosis
Optiview: Acepta el laparoscopio
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

39. Trocares
Trocar de balón
Hermetismo a nivel de una gran
Incisión
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

40. Instrumental de uso común
Diámetro de 1.8 a 12 mm cánula de 5 milímetros
Longitud 18 a 45 cm
◦ 36 cm en adulto
◦ 28 cm en pediatría
◦ 45 cm obesos
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

41. Pinzas Grasper
Usan para sujetar o disecar tejidos
Manipulación segura y atraumatica
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

42. Tijeras
Pueden encontrarse de 1.8 a 12 mm
de diámetro
Dependiendo sus características se adaptan
a diferentes funciones específicas
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

43. Porta Agujas
Agarre fuerte a 35 cm del cirujano
No hay desechables
Mandíbulas con superficie plana de agarre
Hendidura en forma de domo que orienta la
aguja
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

44. Bajanudos
Nudos extracorporeos
Nudos preapretados
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

45. Aplicador de Clips Endoscópicos
Desechables o precargados
5 a 10 mm de diámetro
Titanio
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

46. Tubo de Succión
Punta dentro de la sangre
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

47. Gancho de Cauterio
Puntas variables
Aislamiento en toda su longitud
Cono de cerámica
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

48. Complicaciones de la
Cirugía Laparoscopica

49. Complicaciones
Generalmente tienen una baja incidencia
50% durante el acceso o colocación de los puertos
Principal motivo de conversión de la cirugía
Graves: lesión vascular o intestinal (Morbilidad y Mortalidad)
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date

50. Epidemiologia
Estudio prospectivo 403 pacientes
Cirugía abdominal
Seguimiento 3 meses
3% Complicaciones
◦ 75% complicaciones del sitio de acceso
◦ Hematoma de pared, hernia y infección de sitio quirúrgico
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date

51. Factores de Riesgo
Enfermedad intraabdominal o pélvica
Adhesiones
Distensión intestinal
Tumor abdominal o pélvico grande
Hernia Diafragmática
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date

52. Relacionadas al Sitio de Acceso
No diferencia entre la técnica de entrada en cirujanos expertos
Lesión Vascular
0.1 a 6.4 por cada 1000 laparoscopias
Mayores y menores
Segunda causa de mortalidad
15% en distintas series
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date

53. Lesión Vascular
Menor
Causa de transfusión, conversión o reoperación
Vasos mesentéricos o del omento
Arteria epigástrica inferior
Hematomas 2-3 días postoperatorios
CX: Signos de descompensación
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date

54. Lesión Vascular
Mayor
Vasos retroperitoneales 0.1-1.0%
Embolismo aéreo masivo
2cm pared abdominal – aorta distal / iliaca común derecha
Sangre libre en cavidad
Cirujano Vascular o Control de Daños
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date

55. Punción Gastrointestinal
Punción intestinal 3ª causa de muerte
Incidencia 0.03 a 0.18%
Electrocirugía - Aguja de Veress o trocar
Intestino delgado
Mayoría indetectadas – Peritonitis
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date

56. Hernia Postincisional
Menor incidencia que abordajes abiertos
1.9 y 3.2% a los 2 y 5 años de seguimiento
Generalmente >12 mm cierre primario
18% se generan a pesar del cierre
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date

57. Complicaciones Pulmonares
Hipoxia
Broncoespasmo o alteraciones en el tubo
Hipercapnia Acidosis respiratoria
Aumento de la ventilación para compensar
Buscar enfisema subcutáneo
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date

58. Embolismo Gaseoso
Subclínico 17 al 100%
Inyección directa de CO2
Vena dañada durante la cirugía
Hipotensión abrupta, hipoxemia o arritmias
Desinflar abdomen, aumentar ventilacion
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date

59. Complicaciones de la Cirugía
Infecciones
Hemorragia
Lesión de Víscera Hueca
Trombóticas
Alteraciones Pulmonares
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date

60. Anestesia y Laparoscopia
Anestesia Regional
Corta duración
Laparoscopia Diagnóstica / Procedimientos Pélvicos
Anestesia General
Intubación endotraqueal
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date

61. Anestesia General
Inducción Endovenosa
Intubación endotraqueal
Protección de la vía aérea
PEEP y presiones elevadas
Ventilación Mecánica
↑ FR para evitar barotrauma
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date

62. Anestesia General
Profilaxis Nausea y Vómito
Dexametasona 8 mg Inicio y Ondansetron 4 mg Final
Bloqueo Neuromuscular
Mejor exposición
No diferencia entre bloqueo profundo y moderado
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date

63. Situaciones Especiales

64. Laparoscopia Diagnóstica
Técnica o intervención Laparoscópica con fines de estudiar y explorar
los órganos y aparatos.
Puede realizarse con anestesia local o regional
Introducción de trocar de 10 mm en región umbilical
(2011). Laparotomía y/ Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático En el Adulto, Guía de Práctica Clínica

65. Laparoscopia Diagnóstica
Evaluación de órganos de manera sistemática
Manecillas del Reloj
Reducción laparotomía en apendicitis 20-40%
Vanuno, D. (2010). Laparoscopía Diagnóstica. Estado Actual, Cirugía Paraguaya: Vol. 28; Nº1

66. Vanuno, D. (2010). Laparoscopía Diagnóstica. Estado Actual, Cirugía Paraguaya: Vol. 28; Nº1

67. Laparoscopia en el Embarazo
Actualmente es ampliamente utilizado
Colecistectomía (45%)
Apendicectomía (15%)
Laparoscopía diagnóstica por obstrucción intestinal
Patología ginecológica anexial (34%)
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

68. Riesgos
Pobre visualización
Lesión uterina por punción
Reducción de la irrigación uterina por presión
Acidosis fetal por absorción de CO2
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

69. Cambios Fisiológicos
Taquicardia e hipertensión fetal por CO2
Decúbito lateral para evitar compresión cava
Disminución de la capacidad pulmonar
Disminución motilidad gastrointestinal
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

70. ¿Cuándo ?
Seguridad en el primer y segundo trimestre
Segundo trimestre más seguro
No se contraindica durante el tercer trimestre
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

71. Reintervención Laparoscópica
Generalmente por complicaciones
Sangrado
Lesiones Viscerales
Bilioma
Carrasco, J.; Carrasco, A. (2007). Reintervenciones en cirugía laparoscópica, Revista Mexicana de Anestesiologíaia: Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S142-S144

72. Reintervención Laparoscópica
Morbilidad 4 al 40%
Mortalidad 0 al 4.9%
Carrasco, J.; Carrasco, A. (2007). Reintervenciones en cirugía laparoscópica, Revista Mexicana de Anestesiologíaia: Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S142-S144

73. Second Look
Evaluación de la respuesta al tratamiento adyuvante
Quimioterapia o radioterapia
Viabilidad de las asas intestinales en isquemia mesentérica
Carrasco, J.; Carrasco, A. (2007). Reintervenciones en cirugía laparoscópica, Revista Mexicana de Anestesiologíaia: Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S142-S144

74. Bibliografías
Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá
Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia
Campos, S. (2012). Gutierrez-Arrubarrena. Fisiopatología Quirurgica del Aparato Digestivo., 4a Edición. Ed. Manual Moderno. Ciudad de México
Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.
Taragona, S. (2001). Cirugía endoscópica y medicina basada en la evidencia, Cirugía Española: Vol 70, Num 04
Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Nueva York
Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date
Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date
(2011). Laparotomía y/ Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático En el Adulto, Guía de Práctica Clínica
Vanuno, D. (2010). Laparoscopía Diagnóstica. Estado Actual, Cirugía Paraguaya: Vol. 28; Nº1
Carrasco, J.; Carrasco, A. (2007). Reintervenciones en cirugía laparoscópica, Revista Mexicana de Anestesiologíaia: Vol. 30. Supl. 1,
Abril-Junio 2007 pp S142-S144