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  • 1. Fisiopatología – I Segmento 2° Clase• Diabetes Mellitus tipo 1Existe un proceso de predisposición genética, por eso algunas poblaciones tienenmayor facilidades de hacer diabetes mellitus tipo 1 la población que tienen mayorpredisposición de hacer diabetes mellitus tipo 1 es Finlandia, tienen una tasa de 50por cada 100 mil habitantes comparado con el Perú que tenemos 0.9 por cada 100mil habitantes, es decir hay una gran diferencia, todos estos individuos tienen estapredisposición genética de lo contrario no pasa nada a no ser de que halla un eventoque desencadene que ocasione ya la destrucción de las células beta, es importante lapredisposición genética, sino el evento desencadenante, no solamente que yo nazcacon genes de histocompatibilidad que me predispongan a hacer diabetes mellitus tipo1; sino, tiene que haber un factor desencadenante, hay varios factoresdesencadenantes, pero el mas importante quizás sea el factor viral, y los virusproducen muchas reacciones inmunológicas, y hacen que el individuo reaccione masfácilmente a estas anormalidades inmunológica, donde no reconoce a la célula beta,y empieza bajar la producción de insulina, pero a pesar de que esta producción vadisminuyendo, la glucosa sigue siendo normal hasta cierto punto, uds. pueden estarfrente a un paciente que no tiene ninguna manifestación clínica, salvo que ladestrucción comprometa ya mas del 80% de la masa celular beta, cuandocompromete mas del 80% recién aparecen mas síntomas de diabetes mellitus tipo 1que son polidipsia, poliuria, polifagia, perdida de peso y otras alteraciones, esta es laevolución: Desencadenada por un evento, pero unido a un factor genético, la unión de los dos hace la destrucción de las células beta,Y estos son los factores desencadenantes: el más importante son las infeccionesvirales: pero hay otros como son la presencia de proteínas extrañas uds. saben queentre los 3 macronutrientes las más antigénicas son las proteínas, entonces lapresencia de proteínas extrañas en la dieta del paciente puede desencadenar algunareacción autoinmune en el paciente que tiene predisposición genética, por ejemplo, -1- R.J.B.P
  • 2. Fisiopatología – I Segmento 2° Clasehay muchas teorías como la de la insulina bobina la que se encuentra en la leche delos bovinos, de vaca, se encuentra, esa insulina tiene alguna semejanza con lainsulina de nosotros por esa semejanza estructural, crea antigenicidad y losanticuerpos, destruyen esta insulina, la que se encuentra dentro de las células beta,hay la teoría de que la leche de vaca tienen también una beta lacto albúmina, quetiene la composición muy semejante a las células beta, entonces el anticuerpo nosolamente destruye beta lacto albúmina, sino que también va contra la células beta,entonces la presencia de proteínas extrañas podrían llevar a la destrucción de lascélulas beta y de hecho hay estudios que demuestran que la introducción de leche devaca en poblaciones infantiles, introducción temprana predispondrían al desarrollode diabetes mellitus tipo 1 en la vida posterior, esto no se a demostrado en todos losgrupos poblacionales, ese es el sesgo epidemiológico, hay cosas que se demuestran enuna población que no se pueden extrapolar a otra población.El crecimiento acelerado también es un factor predisponerte, por ejemplo los niñosque crecen mas rápido aparentemente tienen mas riesgo de hacer diabetes mellitustipo 1 si tuvieran esa predisposición genética, las infecciones virales, la vitamina Ddeficiencia (por influencia en el sistema inmune), y la mejora de la higieneambiental dado que eso quiere decir que la inmunidad esta venida a menos, es decirniños que no dejan que toquen el suelo, que toquen la pared, entonces su sistemainmune no mejore, no madure, tiene que haber antigenos para que el sistemainmune produzca anticuerpo y el mejor ejemplo son las vacunas, si yo vacuna aalguien va a tener mayor cantidad de anticuerpos contra ese virus, si yo mantengo aun niño aislado del medio, es decir va creciendo con esa higiene ambiental yposteriormente le puede agarrar cualquier factor viral y desencadenar cualquiertranstorno inmunológico, que tienen predisposición a responder de esa manera esdecir con esos genes de histocompatibilidad, que hacen que provoquen reaccionesautoinmunes y destruyan sus células beta, entonces si hablamos de factoresdesencadenantes hay muchos, por ejemplo el coxaquie virus tipo b (rubéola), hayvarios que son desencadenantes. -2- R.J.B.P
  • 3. Fisiopatología – I Segmento 2° ClaseEl ataque inmunológico lo que va a ocasionar en la célula beta es la deficiencia deinsulina, acá hay una destrucción total, acá no hay agotamiento, acá hay destrucción,eso provoca deficiencia de insulina, esta deficiencia de insulina provoca unareducción en el uso de glucosa, y esto ocasiona hiperglicemia, se acumula menosglucosa en los tejidos, pero esta glucosa se acumula en sangre, pero un detalleimportante la hiperglicemia no tiene como única causa la disminución de lautilización de glucosa, si no también un aumento de producción de glucosa por partedel hígado, porque el hígado comienza a producir mas glucosa?? porque al no entrarglucosa al tejido hepático, uds. saben que la glucokinasa es dependiente de lainsulina, entonces se activa los fenómenos de Gluconeogénesis y glucogenolisis yesto hace que aumente la producción de glucosa bastante, esto quiere decir que lahiperglicemia acá en este caso es por disminución de la utilización de glucosa a nivelperiférico y por aumento de la Gluconeogénesis y de la glucocogenolisis, este es unaspecto muy importante a considerar especialmente en las técnicas de reemplazo deinsulina, uds. pueden ver como el organismo a no tener su principal fuente deenergía, empieza a movilizar la fuente de reserva y eso trae un efecto secundario:LOS CUERPOS CETONICOS, y estos se forman por una alternativa adicional, estoyformando una gasolina diesel es decir 84 y esto repercute en el organismo formadoacidosis variación del pH, y agravan el estado metabólico, la hiperglicemia cuandosobrepasa el umbral renal de glucosa que es de 180 ya empieza a aparecer glucosa enorina y por su efecto osmótico empieza a aumentar el volumen urinario producepoliuria, y deshidratación, disminución de volumen, polifagia es porque el tejidocelular no recibe fuente de energía y el cuerpo empieza a entrar en estados dehambre, esta situación revierte colocando insulina dado a que se alteran la situaciónde los 3 macronutrientes, pero básicamente, es por la deficiencia de la insulina acáno hay resistencia a la insulina, de hecho que un diabético que además comienza aengordar y eso se le adiciona resistencia a la insulina y esto agravar su tratamientocon insulina. -3- R.J.B.P
  • 4. Fisiopatología – I Segmento 2° ClaseEn la diferencia de la diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2 es que acá seponen en juego todos los mecanismos osmolares, cuando falta la insulina, es decir noentra la glucosa a los tejidos lo que hace es despertar todos los factoreshiperglicemiantes y dentro de esos factores hiperglicemiantes están las hormonascontrareguladoras, se activa el Glucagón y este hace que se active la gluconeogenesis,entonces eso agrava la hiperglicemia, entonces para hacer mas Cetogénesis tiene quehaber glucagón y exceso de hormonas contrareguladoras porque esta es la parteimportante de la cetoacidosis (significa cad: falta de la insulina y exceso de hormonascontrareguladoras ) y eso se da en situaciones de stress, el diabético tipo 2 no hacegeneralmente eso pero lo puede hacer, por ello es que crea confusión 5-20% puedenhacer cad pero son diabetes mellitus tipo 2, por eso decía que ahora no es tan fácildiferenciar diabetes mellitus tipo 1 y 2 dado a que hay diabetes tipo mody haydiabetes tipo neonatal, diabetes asociada a desnutrición, ya no podemos estarpensando en que la CAD la hace solo el diabetes mellitus tipo 1, clásicamente si perola diabetes mellitus tipo 2 también puede hacer cad si hay un factor de stressdesencadenante y simular este defecto de insulina y aumento de las hormonascontrareguladoras, es decir la base de hacer cad , es por la presencia de las hormonascontrareguladoras, en cambio en la resistencia a la insulina no aparecen lashormonas contrareguladoras, hay resistencia a la insulina la glucosa aparece normaly después vienen el agotamiento de células beta, la diabetes tipo 2 es más gradual, la1 es más brusca.Esta es la manera como se plantea la destrucción de la célula beta acá hay etapas, estaes la etapa en donde debemos de considerar los factores genéticos ligados a HLA quetiene que estar presente en el sujeto pero que tienen que estar desencadenado por elfactor ambiental por ejemplo un virus, o la leche de vaca, ambos desencadenanautoinmunidad humoral y celular, esta autoinmunidad se caracteriza por una granliberación de radicales libres, dependientes de oxigeno esto va a destruir el DNA delas células beta y por supuesto va a provocar una disminución de la producción deinsulina y la destrucción de las células beta, miren como la sumatoria de estos dos -4- R.J.B.P
  • 5. Fisiopatología – I Segmento 2° Clasefactores desencadenan autoinmunidad y esto ocasiona presencia de radicales libres yocasiona la destrucción del DNA y ocasiona muerte celular e insuficiencia deinsulina.Como evitar la presencia de estos factores: por ejemplo evitando la ingesta tempranade leche de vaca, debo fomentar la ingesta de leche materna.Evito los virus con vacunas, entonces yo planteo soluciones conociendo el comienzode todo, o puedo plantear una terapia génica, sabiendo cuales son los factoresgenéticos que hacen que halla esta respuesta inmune anómala y puedo tener estaterapia génica, pero si no puedo acá, tengo otra etapa, por ejemplo cuando elindividuo esta en autoinmunidad por los años 80 estuvo en boga usarinmunosupresores.Lo que se debe buscar es ¿quienes son esos jóvenes y niños que están predispuestosque tienen el HLA dr3, dr8 los identifico y que hacer? Dando lactancia materna,someterlos a vacunación completa.Pero si ya están en autoinmunidad ¿como evito que progresen? Dandoinmunosupresores esto fracaso en los años 80 dieron corticoides, dieron ciclosporina,para producir inmunosupresión y evitar la autoinmunidad, evitar la extinción decélulas beta pero también fracasó.O derepente dar barrenderos de radicales libres para evitar que los radicales libresdestruyan las células betaO derepente dar suplementación con NAD ¿Por qué NAD?, porque al destruirse elDNA disminuye la concentración del NAD entonces inmediatamente paracompensar la disminución del NAD aumenta la actividad de la ADP ribosa sintetasaque es la de sintetizar mas DNA ,la mayor síntesis de DNA implica consumo deNAD, entonces esta compensación, hace que el NAD dentro de la célula se acabe y alacabarse ya no hay posibilidad de que esta enzima provoque más síntesis de DNA, alno producirse DNA, y al destruirse en DNA se destruye la célula entoncessuplementar con NAD es la salida, suplementar con nicotinamida es la salida, quetambién se puso en experimentación, pero los resultados no son tan fructíferos y -5- R.J.B.P
  • 6. Fisiopatología – I Segmento 2° Clasecuando ya la célula beta sucumbió, ya tienen que darse insulina, las estrategias debenplantearse de acuerdo al inicio del problema, lo mas importante es señalar quienesson esos sujetos que tienen esa predisposición genética .En la diabetes mellitus tipo 2 identifico a los que tienen factor de riesgo: los obesos,los púberes obesos, con tamizaje de glucosa.Pero en los diabéticos tipo 1 no siempre eso dará buen resultado dado a que puedenestar normoglicemicos y sin síntomas, dado a que las manifestaciones clínicas vienenen un periodo de 6 meses a un año, una vez que empieza la autoinmunidad entre seismeses y un año ya aparecen los síntomas y eso si no recibe tratamiento llevara a unacad, esta es mas agresiva.En cambio en la diabetes mellitus tipo 2 no, yo puedo estar con hipoglicemia, condolor de cabeza, con visión borrosa, no le hago caso, siguen pasando los años, laglucosa sigue elevada, por ejemplo me operan de la vesícula y me encuentran laglicemia en 500 entonces la evolución es diferente a la uno, y mas buscan por lacomplicación.Por ejemplo perdida de peso, y de frente dolor de pierna o problemas urinarios,debutan muchos con la complicación, la diabetes mellitus tipo 2 no es muymanifiesta así se puede diferenciar de la diabetes mellitus tipo 1.Como los radicales libres destruyen el NAD, la célula compensa aumentando laactividad de esta enzima para producir mas NAD, si se destruye más NAD estaenzima (ADP ribosa sintetasa) al activarse para producir mas NAD, consume NAD,como coenzima, entonces al consumirla como coenzima, depleta el NADintracelular y una vez que la repleta ya no hay posibilidad de que esta enzimaproduzca mas DNA, por que ya no tiene más DNA y muere.Hacen una pregunta sobre los factores desencadenantes y el Doctor responde, yo lescomentaba como la apoptosis de las células beta se puede desencadenar por procesosautoinmunes, no es un requisito indispensable estos factores, por ejemplo el difeniloque esta en el plástico, puede ser un factor desencadenante de diabetes tipo 1, ESASUSTANCIA QUE CALENTAMOS EL TAPER EN EL MICROONDAS :S y produce -6- R.J.B.P
  • 7. Fisiopatología – I Segmento 2° Claseuna alteración hormonal, por ejemplo los fitoestrógenos que están en la soya, sondisruptores hormonales, pueden producir alteraciones hormonales.Ejemplo la diferencia entre los niños que nacen entre cesárea y parto vaginal,entonces su primer estimulo antigénico lo recibe los niños por parto vaginal, loscesareados mas posibilidad a alergias y asma,Otro es la deficiencia de vitamina D: no se sabe cual es el mecanismo, pero se sabeque la deficiencia de vitamina D puede ser un factor desencadenante.• Consecuencia de la Deficiencia de la InsulinaAumento de la glucogenolisis, de la gluconeogenesis, diuresis osmótica, aumento dela glucosa en sangre, deshidratación, aumento de la proteolisis, para formar aa queson glucogénicos, o la lipólisis para formar por gluconeogenesis a través de glicerol apartir de ácidos grasos formar cuerpos cetonicos para tratar de solucionar eldeficiente aporte energético.Foto de una paciente diabetes tipo 1 sin tratamiento, 4 años completamentecaquexia, la explicación es porque puede ser diabetes tipo 1 y medio, recibe insulinay solucionado, por que la desnutrición podría provocar menor capacidad de producircuerpos cetonicos? porque no hay ácidos grasos entonces de donde forma cuerposcetonicos. -7- R.J.B.P
  • 8. Fisiopatología – I Segmento 2° Clase DIFERENCIA ENTRE TIPO 1 Y 2 Diabetes tipo 1 Diabetes tipos 2 Historia familiar Poco común Muy común Concordancia 30-50% 70- 80% idéntica en mellizos Asociación HLA Si No Poco común (anti Anticuerpos Si insulina, anti Gad) Dieta, ejercicios, Insulina casi desde el antidiabéticos orales e Tratamiento inicio. insulina pero mucho después de avanzadoSe postula el uso de células madre en Diabetes tipo 1, o los padres desesperados por lainyección a insulina solicitan en tabletas y no hay pero si hay inhaladores pero unode ellos fue retirado por la FDA porque producía cáncer, dado a que la insulina esfactor proliferativo.• Caso clínico 1. Valores de trigliceridemia y características de hipertrilgiceridemia. 2. Como explican polidipsia, poliuria, nicturia, perdida de peso y vómitos. 3. Como explicas vómitos y nauseas 4. Como explicas la taquicardia 5. Que cosa es la acantosis agricans 6. Que cosa indica la hemoglobina glicosilada. 7. Cual es la diferencia entre paciente con 100 glucosa + 13% HB glicosilada, el otro tiene 150 y hb glicosilada 3.5% cual esta mejor 8. Que opinas de los valores de got y gtp que opinas de ellas 9. Que factor tiene este paciente para que el hígado se inflame (el hígado graso eleva las transaminasas) -8- R.J.B.P
  • 9. Fisiopatología – I Segmento 2° Clase 10. Que opinas de los gases. 11. Por que es acidosis metabólica por el HCO3 puede ser un mix. 12. Por que se pide screening de autoinmunidad 13. Cual es la diferencia entre diabetes tipo 1a y diabetes tipo 1b. 14. Anticuerpo mas común en diabetes. -9- R.J.B.P