1. FISIOPATOLOGÍA
DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Dr. Gustavo Rivara Ruiz
05 de Agosto de 2011

2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SIGNO CLÍNICO: PA 160/100 mm Hg
SINDROME : PA 160/100 mm Hg
(cefalea, acúfenos, escotomas, etc.)
ENFERMEDAD : Nefropatía, cardiopatìa ò encefalopatìa
hipertensiva

3. IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- 50 millones de hipertensos en USA (20% de la población)
- 7 millones de HTA en Perú (24%) (Sociedad Peruana de Cardiología, 2005)
- 1 billón en el mundo
- Individuos normotensos a los 55 años tienen un 90% de riesgo de desarrollar
hipertensión arterial
- HTA factor de riesgo de ECV independiente de otros “factores”
- A mayor nivel de presión arterial: mayor tendencia a desarrollar infarto del
miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal y accidente cerebro
vascular
- Entre los 40 y 70 años de edad, cada incremento en 20 mmHg de presión
sistólica y de 10 mmHg de presión diastólica: duplica el riesgo de enfermedad
cardiovascular en el rango de 115/75 hasta 185/115
JAMA, May 21, 2003- Vol 289, No 19, 2560-2570

4. Corazón Arterias Arteriolas
(gasto cardíaco) (presión arterial) (resistencia periférica)
EL CORAZON, ARTERIAS Y ARTERIOLAS EN HIPERTENSION

5. MECANISMOS FISIOLÓGICOS COMPROMETIDOS EN
EL DESARROLLO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
 GASTO CARDÍACO
 RESISTENCIA PERIFÉRICA
 SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA
 SISTEMA NERVIOSO AUTONÓMICO
 OTROS FACTORES (humorales):
• Bradiquinina
• Endotelina
• Factor relajante derivado del endotelio (ON)
• Péptido natriurético auricular
• Ouabaina

6. Tipos de Hipertensión Arterial
 Sistólica : volumen de expulsión sistólico vs.
capacitancia de la aorta y ramos
principales de conducción.
 Diastólica : flujo sanguíneo vs. resistencia
periférica
 Diferencial : PS – PD / 3 + PD
Ejemplo: 150 mmHg - 90 mmHg = 60 mmHg / 3 = 20 mmHg
PD = 20 + 90 = 110 mmHg

8. Hipertensión
Primaria
04.01.gif
Secundaria
(5%)
95%)
FRECUENCIA RELATIVA DE HIPERTENSIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

9. HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
(Cuando se identifica la causa de la Hipertensión Arterial)
 Apnea del sueño
 Inducida ó relacionada a drogas (pseudoepinefrina)
 Enfermedad renal crónica (GNDA, GNDC, PN)
 Hiperaldosteronismo primario
 Enfermedad renovascular (congénita, adquirida: AE)
 Terapia esteroidea crónica y sindrome de Cushing
 Feocromocitoma (catecolaminas)
 Coartación de la aorta
 Enfermedad tiroidea

10. Vía aferente Vía eferente
Arco
REFLEJO BARORECEPTOR
CVLM: N. medular caudal ventrolateral
RVLM: N. medular rostral ventro lateral
PVN: N. paraventricular
SON: N. supraóptico
NTS: N. tracto solitario

11. El Reflejo Baroreceptor
La reducción de la presión arterial estimula los baroceptores — terminaciones de las fibras
aferentes de los nervios glosofaríngeo (IX) y vago (X) — están situados en el seno carotídeo y el
arco aórtico. Esto conduce a una disminución de impulsos aferentes que se originan en esos
mecanoreceptores y que viajan a través de los nervios glosofaríngeo y vago hacia el núcleo del
tratus solitarius (NTS) en la médula dorso medial, el que a su vez está interconectado por
neuroanatómicamente con el núcleo ambiguo (NA). La respuesta es un incremento de la
actividad eferente simpática que es conducida mediante proyecciones desde el NTS hacia el
núcleo medular caudal ventro-lateral (MCVL) (vía excitatoria) y de ahí al núcleo medular rostral
ventrolateral (MRVL) (vía inhibitoria). La activación de las neuronas presinápticas del núcleo
MRVL en respuesta a la hipotensión es por lo tanto, predominantemente debido a una
desinhibición. En respuesta a una caída sostenida de la presión arterial, la liberación de
vasopresina es intermediada mediante proyecciones del grupo de células A1 noradrenérgicas en
la médula ventrolateral. Estas proyecciones activan neuronas sintetizadoras de vasopresina en la
porción magnocelular de los nucleos paraventriculares (NPV) y nucleo supraópticos (NSO) del
hipotálamo. Azul señala neuronas simpáticas y verde neuronas parasimpáticas.

12. II) REGULACION DE LA PRESIÓN ARTERIAL A
LARGO PLAZO
• El reflejo baroreceptor se adapta rápidamente a los
cambios en la presión arterial pero es de corta
duración.
• Existe el control renal de balance de líquidos.
• Tiene relación con el control renal de líquidos
corporales.
• La presión tiene relación con los volúmenes
corporales de líquidos y viceversa.

13. II) REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL A LARGO PLAZO
El volumen circulante puede afectar la presión arterial :
VOLUMEN SANGUÍNEO
PRESIÓN VENOSA PERIFÉRICA
RETORNO VENOSO
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
GASTO CARDÍACO
PRESIÓN ARTERIAL

14. II) REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL A LARGO PLAZO
La presión arterial influye sobre la diurésis e indirecta –
mente sobre el volumen corporal total :
PRESIÓN ARTERIAL
DIURESIS
VOLUMEN DE LÍQUIDOS
VOLUMEN SANGUÍNEO
GASTO CARDÍACO
PRESIÓN ARTERIAL

15. II) REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL A LARGO PLAZO
• Mecanismo de retroalimentación negativa
• Un aumento de la PA produce disminución del volumen
sanguíneo lo que reduce la presión arterial
• A la inversa, una reducción de la PA producirá expansión de
volumen (por retención renal) lo que incremente la presión
arterial
• “ A largo plazo, la presión arterial es el factor que determina
que la diuresis sea igual al ingreso de líquidos”

16. A CORTO PLAZO A LARGO PLAZO
Balance de líquidos CANTIDAD DE
Reflejo baroreceptor LÍQUIDO INGERIDO
Volumen sanguíneo
RPT GC
VOLUMEN
PRESIÓN ARTERIAL SANGUÍNEO
RIÑON
EXCRECIÓN
URINARIA
MECANISMOS DE REGULACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL

17. Autorregulación
PRESION ARTERIAL = GASTO CARDÍACO X RESISTENCIA PERIFÉRICA
Hipertensión = GC incrementado y/o RP incrementada
Precarga Contractibilidad Constricción Hipertrofia
Funcional Estructural
Volumen de Redistribución
líquidos de volumen
Retención Filtración Sobreactividad Exceso de Alteración de Hiperinsulinemia
renal de de superficie del sistena renina-angiotensina la membrana
sodio reducida nervioso simpático cel.musc.lisa
Exceso Alteración Estrés Alteración Obesidad Disfunción
ingreso genética genética endotelial
FACTORES QUE PARTICIPAN EN EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Y QUE AFECTAN LA ECUACION BASICA :
PRESION ARTERIAL = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICA
Norman Kaplan: Clinical hypertensión, 1995

18. HIPÓTESIS DE
PARTICIPACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO
AUTONÓMICO

19. Corazón
Liberación de catecolaminas +
Médula mineralocorticoides
suprarrenal
Riñón
Liberación de renina
Vasos
Flujo sanguíneo renal
sanguíneos
Resistencia vascular periférica
SISTEMA NERVIOSO AUTONÓMICO Y SU EFECTO SOBRE LA
PRESIÓN ARTERIAL

20. HIPÓTESIS DE PARTICIPACIÓN
DEL SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA

21. Sustrato de renina
(angiotensinógeno)
Renina
Angiotensina I
Enzima
convertidora
angiotensina
Angiotensina II
Receptores en arteriolas Receptores en corteza adrenal
Arteriola Glándula suprarrenal
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA. EFECTOS SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL Y SECRECIÓN
DE ALDOSTERONA

22. La angiotensina endotelial afecta a las CML locales
(acción paracrina o epicrina
Angiotensina endócrina
del sistema renina-
Vaso Sanguíneo angiotensina-aldosterona
circulante
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA LOCAL Y SISTEMICO

23. Pat hophysiologic Effect sde la AngiotensinaI II
Efectos fisiopatológicos of Angiot ensin I
Abnorm al
Vasoconstricción ↑PAI - 1/1
ITP –
vasoconst rict ion
anormal t hrom bosis
trombosis
↑Cont r act ilit y
Contractibilidad Plat elet
Agregación
aggregat ion
plaquetaria
Activacióne SNS
Act ivat del SNS Angiot ensin
Angiotensina Superox ide
Producción de
product ion
Superóxido
↑Aldost erone
Aldosterona II
II
Vascular sm de la
Crecimiento oot h
↑Vasopr essin
Vasopresina m uscle grow t h
CML
↑Endot helin
Endotelina Crecimiento de grow t h
Myocyt e miocitos
↑Collagen
Colágeno
Burnier M, Brunner HR. Lancet . 2000;355:637– 645.

24. Efectos de la Angiotensina II sobre los receptores
AT1 y AT2
AT1 AT2
-Vasoconstricción
- Vasodilatación
- Liberación de aldosterona
- Antiproliferación
- Estrés oxidativo
- Apoptosis
- Liberación de vasopresina
- Antidiuresis / antinatriuresis
- Activación del SNC
- Producción de bradikinina
- Inhibe la liberación de renina
- Liberación de ON
- Reabsorción renal de Na+ y H2O
- Proliferación y crecimiento cel.
Bloqueado por BRAs

25. ANGIOTENSINÓGENO Mácula densa
Renina Presión arteriolar renal
Actividad nerviosa simpática
ANGIOTENSINA I
Enzima convertidora
ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA III
Angiotensinasa A
Corteza Riñón Intestino SNC Sistema Músculo Corazón
Suprarrenal nervioso liso
periférico vascular
Facilitación
adrenérgica
Aldosterona Contractibilidad
Descarga
simpática
Reabsorción Reabsorción de Apetito de sal Liberación Vasoconstricción
nefron distal sodio y agua Sed vasopresina
Mantenimiento o incremento Resistencia periférica Gasto
volumen fluido extracelular total Cardíaco
SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA

26. 2
Inhibición
de renina
1
3
Bloqueo
adrenérgico Sustrato de ECA inhibidor
renina
YG Renina
4
Angiotensina I Angiotensina II Bloqueador
ECA de angiotensina
Síntesis de
aldosterona
Vasoconstricción
Retención
de sodio
Retroalimentación PRESION
ARTERIAL
LOS CUATRO LUGARES DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DEL SISTEMA RAA

27. HIPÓTESIS DE PARTICIPACIÓN
DE LA RETENCIÓN RENAL DE
SODIO

28. Presión de perfusión normal
Resistencia Arteriolar
Arteriola Arteriola
Aferente Eferente
GLOMÉRULO
Túbulo
FILTRACIÓN GLOMERULAR NORMAL

29. RETENCIÓN RENAL
DE SODIO
DISMINUCIÓN DEL PRESIÓN ARTERIAL
AREA DE SUPERFICIE MEDIA AUMENTADA
DE FILTRACIÓN
a) Número de glomérulos y/o
b) Area de superficie de filtra-
ción por glomérulo
Hipertensión glomerular
y eventual
esclerosis glomerular
Brenner BM et al. Am J Hypertensió:, 335, 1988

30. NATRIURESIS DE PRESIÓN REPROGRAMACIÓN EN PRESENCIA
NORMAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Sin constricción arteriola eferente Con constricción arteriola eferente
PRESIÓN ARTERIAL RESISTENCIA VASCULAR
RENAL
PRESIÓN HIDROSTÁTICA FRACCIÓN DE FILTRACIÓN
PERITUBULAR
REABSORCIÓN DE PRESIÓN ONCÓTICA
SODIO PERITUBULAR
REABSORCIÓN DE Na+
Brown JJ et al. Lancet, 2:320, 1974

31. Estrés Excreción de Na+
+ Riñón
Ingreso de Na+ presión – natriuresis
Actividad constricción fracción de reabsorción volumen hormona Na – K
simpática de arteriola filtración de sodio vascular natriurética ATPasa
renal eferente relativo ( ouabaina)
Vascular
renina
angiotensina
Sodio +
intracelular
HIPERTENSIÓN resistencia reactividad Ca ++ permeabilidad
vascular y tono intracelular de membrana
vascular (heredado)
+
defecto primario Alto ingreso de Na +
de membrana
HIPOTESIS DE PATOGENIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA. 1. Estrés + elevado ingreso de sodio. 2. Mayor permeabilidad al
Ingreso de sodio vascular. 3. Incremento del calcio intracelular

32. ASPECTOS GENERALES DE LA HIPERTENSIÓN
SENSIBLE A LA SAL
Aspectos Epidemiológicos:
Raza negra
Obesidad
Edad avanzada
Disfunción renal
Diabetes
Uso de ciclosporina
Aspectos clínicos:
Microalbuminuria
Ausencia de la declinación nocturna normal de la presión arterial
Ausencia de modulación del flujo sanguíneo renal con cargas
variables de sodio

33. FACTORES ASOCIADOS CON RETENCIÓN DE SODIO
Filtración disminuida de sodio
• Disminución del coeficiente de ultrafiltración
• Disminución del grado de filtración glomerular en
nefrón único
Reabsorción incrementada de sodio
• Incremento en la expresión de vasoconstrictores: angiotensina II,
aldosterona e hiperactividad del sistema nervioso simpático
• Disminución en la expresión de vasodilatadores: oxido nítrico,
kallikreina, dopamina y prostaglandinas vasodilatadoras
• Regulación alterada o expresión alterada de los canales de sodio
en los túbulos renales

34. FASE 1
Riñones normales Hiperactividad del sistema nervioso simpático
con manejo normal Sistema renina-angiotensina estimulado
del sodio Dieta baja en potasio – Uso de ciclosporina
Vasoconstricción renal
FASE 2 Isquemia tubular e Arteriolopatía preglomerular
inflamación intersticial (proliferación de células
(leucocitos, oxidantes) musculares lisas)
Leve injuria renal
Resistencia vascular
renal incrementada.
Expresión de vasoconstricción Disminución del flujo
incrementada y de vasodilatación renal.
disminuida Disminución de la filtra-
ción glomerular
Efectos tubulares
Excreción renal Reabsorción de Filtración de
disminuida Sodio incrementada Sodio disminuida
Retención de sodio
Presión arterial
incrementada Presión arterial incrementada
Presión de perfusión
renal aumentada Desviación de la curva
FASE 3 mediante lesiones de presión-natriuresis
arteriales fijas
Riñones “hipertensivos”
con manejo normal La isquemia tubular disminuye y el manejo de
del sodio sodio retorna a lo normal
DESARROLLO DE HIPERTENSIÓN POR SENSIBILIDAD A LA SAL

35. Explicación del desarrollo de Hipertensión Arterial por
Sensibilidad a la Sal:
El desarrollo de HTA sensible a la sal ocurriría en tres fases:
En la primera fase:
- El riñón estructuralmente es normal y el sodio se excreta
normalmente.
- Sin embargo, el riñón esta expuesto a varios estímulos que resultan
en vasoconstricción renal, tales como la hiperactividad del sistema
nervioso simpático o la estimulación intermitente del sistema renina-
angiotensina.
- Durante esta fase, el paciente puede tener presión arterial normal ó
hipertensión limítrofe, la cual (si está presente) es resistente a la sal.

36. Explicación del desarrollo de Hipertensión por Sensibilidad a la
Sal:
En la segunda fase:
- Se desarrolla una injuria renal sutil, la cual altera la excreción
renal de sodio que a su vez conduce a un incremento de la
presión arterial.
- Esta fase se inicia con isquemia de los túbulos renales, y
producción de inflamación intersticial (infiltración de leucocitos
mononucleares y generación de sustancias oxidantes), lo que a
la larga determina la formación de sustancias vasoconstrictoras
locales tales como Angiotensina II y una reducción en la
expresión local de vasodilatadores, especialmente oxido nítrico.
- Adicionalmente, la vasoconstricción renal conduce al
desarrollo de arteriolopatía preglomerular, manifestada por el
engrosamiento arteriolar (proliferación de células musculares
lisas) y constricción.

37. Explicación del desarrollo de Hipertensión por
Sensibilidad a la Sal:
En la segunda fase:
-El incremento resultante de la resistencia vascular
renal y la disminución del flujo renal, perpetúan la
isquemia renal, y la vasoconstricción glomerular lo cual
reduce el grado de filtración glomerular (GFG) y el
coeficiente de ultrafiltración glomerular (Kf).
- Estos cambios producen disminución de la filtración
glomerular de sodio. El imbalance en la expresión de
vasoconstrictores y vasodilatadores a favor de la
vasoconstricción, conduce a una mayor reabsorción de
sodio a nivel tubular; en conjunto, esos cambios
producen retención de sodio e incremento de la presión
arterial.

38. En la tercera fase:
-Hay estabilización del proceso pero con presión
arterial elevada, lo que permite al riñón reasumir un
manejo normal del sodio.
- Conforme la presión arterial aumenta, se produce un
incremento de la presión de perfusión renal
concomitante con lesiones arteriales fijas, y este
incremento ayuda a restaurar la filtración y “mejorar
la isquemia tubular”, por tanto, corrige el imbalance
local entre vasoconstrictores y vasodilatadores
permitiendo que la excreción de sodio se
“normalize”.

39. En la tercera fase:
- Sin embargo, este proceso ocurre a expensas de un
incremento de la presión arterial sistémica y por lo tanto
hay una desviación a la derecha de la curva de presión-
natriuresis.
-
- Adicionalmente, esta condición es inestable, y el
incremento de la presión conduce a una progresión de la
arteriolopatía, iniciándose un círculo vicioso. Durante
esta fase, se comprueba una mayor sensibilidad al
sodio, valorada por una disminución de la presión
arterial cuando se restringe el sodio de la dieta, mientras
que el incremento de la ingestión de sodio tendrá un
menor efecto sobre la presión arterial debido a que
todavía persiste desviada a la derecha el balance entre
presión y natriuresis (a mayor presión

40. H+
Amiloride
KINASA C
DG
Na+
PIP pH
A II IP3 Síntesis de
proteinas
Ca
CITOPLASMA
IP3: inositol trifosfato
DG: diacilglicerol MEMBRANA
EFECTO DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO
SOBRE LA CÉLULA MUSCULAR LISA

41. Vìas moleculares implicadas en la generaciòn de aumento del tono de la cèlula muscular lisa arterial y arteriolar por un exceso de sodio y un dèficit de potasio
en la hipertensiòn primaria: La inhibiciòn de la bomba de sodio y la estimulaciòn resultante del intercambiador sodio-calcio tipo 1 (NCX1) incrementa la concentraciòn
de calcio que estimula la interacciòn actina-miosina estimulando la contracciòn vascular. Na+i indica la concentraciòn de sodio intracelular, K+i la concentraciòn de
potasio intracelular, Ca+i concentraciòn de calcio intracelular, Vm potencial de membrana, y RyR canal ryanodine-receptor de calcio. PST 2238 (rostafuroxin) antago-
niza el efecto de la sustancia semejante a la ouabaina sobre la bomba de sodio. SEA-0400 es un inhibidor especìfico de NCX1, bloqueando preferencialmente la vìa de
ingreso de calcio.

42. HIPÓTESIS DEL HIPERINSULINISMO
MOTIVADO POR RESISTENCIA A LA
INSULINA

43. HIPERTRIGLICERIDEMIA
Obesidad + Andrógenos Incremento de la Liberación de acidos
grasa abdominal lipolisis grasos libres
DIABETES Resistencia Incremento de Extracción hepática
MELLITUS a la insulina secreción de de insulina disminuida
TIPO II periférica insulina pancreática
HIPERINSULINEMIA
Actividad Retención Hipertrofia
nerviosa simpática de sodio vascular
HIPERTENSIÓN
Relación entre obesidad tipo androide, hiperinsulinismo e hipertensión

44. Sindrome metabólico

45. Obesidad androgènica Estrés Exceso de Isquemia
Diabetes II sodio renal
(Insulina) (Catecolaminas) (Hormona (Angiotensina II)
natriurética)
PROMOTORES DE
CRECIMIENTO Y PRESIÓN
Alteraciones Intercambio de fosfolípidos Factores autocrinos
genéticas de la membrana celular y paracrinos
Incremento de Incremento de
calcio ++ Na / H
intracelular
Ph incrementado
Contracción de
músculo liso Hipertrofia vascular
Resistencia periférica aumentada
HIPERTENSIÓN

46. HIPÓTESIS DE LA DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL

47. Sistemas Sistemas
vasodilatadores vasoconstrictores
Parasimpático Simpático
Sistema kalicreina- Calcio
kinina
Sistema renina-
Prostaglandinas angiotensina local
Factor relajante Sistema renina-
derivado del angiotensina circulante
endotelio
Endotelina
Factor natriurético
Ouabaina
auricular
Vasopresina?
Factores de
crecimiento vascular
Factor de crecimiento
semejante a la insulina
Hormona del
crecimiento
Hormona paratiroidea
Factores oncogénicos
EL CONTROL DE LA RESISTENCIA ARTERIOLAR PERIFÉRICA

50. MUCHAS GRACIAS