6. HTA RENOVASCULAR
Modelo Experimental
Clip Riñón
Fase I: Aumento Renina y PA
Fase II:Normaliza Renina pero PA stress
oxidativo NO
Fase III:Normaliza Renina y PA
Desclipar Riñón
Fase I: Cae la PA
Fase II: Cae la PA, Stress Oxidativo NO
Fase III: No Cae la PA, lesión microvascular
riñón contralateral
13. Fisiopatología Enfermedad Renal Isquémica
ESTENOSIS ARTERIA RENAL
HIPOPERFUSIÓN RENAL
ALTERA FLUJO PREGLOMERULAR SHEAR STRESS
FLUJO AA
Disbalance Moduladores Vasoactivos
RENINA
ANG II NO PGI PNA
ENDOTELINA I
(-)
Rae
GFR
ACEI : compromete el flujo del riñón postestenótico, vasodilata la arteriola eferente y puede disminuir
GFR. Pero es el agente antihipertensivo con mayores propiedades antifibróticas
15. ISQUEMIA RENAL
ESTIMULO FIBROGENICO DISPARA CASCADA DE EVENTOS CELULARES Y MOLECULARES
ATROFIA RENAL FIBROSIS INTERSTICIAL
PROCESO
AUTOPERPETUANTE
SEÑAL
ISQUEMIA FIBROGENICA
FIBROSIS INTERSTICIAL
CAMBIOS PATOLOGICOS RIÑON ISQUEMICO:
•ATROFIA TUBULAR
•FIBROSIS INTERSTICIAL
•INFILTRADO DE CEL INFLAMATORIAS
•CRISTALES DE COLESTEROL
•GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y GLOBAL
16. EL AUMENTO DE LA PA
• Inicialmente asociado a activación del
SRA
• Posteriormente otros mecanismos asoc
• Stress oxidativo que inactiva NO
• Citoquinas Inflamatorias y Factores de
Crecimiento TGF-B, NFK-B, TNF, IL-1
• Daño renal homo y contralateral
• Se puede desarrollar HTA Maligna
22. Enfermedad
Renovascular
Estenosis Unilateral
Reducción
Perfusión
Perfusión
Renal
Renal
SRA
renina
Excreción AgII
de sodio Aldosterona
Natriuresis
por presión
HTA
dependiente
de Renina
23. Enfermedad
Renovascular
Estenosis Bilateral Reducción
Perfusión
Excreción
Renal
alterada de
Sodio y
agua
SRA
renina
AgII
Expansión Aldosterona
de volumen
y Presión
arterial AgII Normal
o baja
HTA volumen
dependiente
34. CLINICA ASOCIADA ESTENOSIS
DE LA ARTERIA RENAL
• HIPERTENSION ARTERIAL
- Comienzo brusco en pts 30 años (sugestivo displasia
fibromuscular) o en + de 55 años (enfermedad aterosclerótica).
- Hipertensión acelerada o maligna.
- Hipertensión refractaria (no responde con ≥3 droga .)
• ALTERACIONES RENALES
- Aumento inexplicado valores de creatinina en paciente con hipertensión
- Deterioro agudo de la función renal luego de la iniciación de IECA o ARA .
- Asimetría renal por ecografía de ≥ 2 cm.
• OTROS HALLAZGOS
- Soplo abdominal o en flancos.
- Enfermedad vascular periférica .
- Flash edema pulmonar recurrente con función sistólica conservada.
35. HTA NO CONTROLADA Y
CREATININA ELEVADA:
Diferentes etiologias:
• Estenosis bilateral
• Estenosis unilateral mas daño
contralateral por HTA
• HTA de larga data con daño renal
(nefroangioesclerosis)
• Nefropatía de cualquier causa que
produce HTA
42. FACTORES PREDICTORES DE
RESULTADO
– El nivel de filtrado glomerular (Creat >3 mg %
tienen menor recuperación)
– Eur J Vasc Endovasc Surg 23: 49–54, 2002
– Un deterioro reciente del filtrado glomerular
mejor pronóstico
– Rapid decline in renal function re-flects reversibility and predicts the outcome
after angioplasty in renal artery stenosis. Am J Kidney Dis 39: 60–66, 2002
– Indice de Resitencia parenquimatoso,
vasculatura intrarenal , elevado > 80 pobre
recuperación
N Engl J Med 344: 410–417, 2001
46. Intervención en la arteria renal
¿Para qué, Cuando, Por qué no?
¿Mejorar control PA? Empeoramiento
Se demuestre
¿Mejorar resultados renales? función renal
que la estenosis
¿Mejorar outcomes CV? Complicaciones
causa isquemia
47. REVASCULARIZACIÓN
Aumento de creatinina con deterioro
rápido de la función renal
Aterosclerosis bilateral
Flash edema pulmonar recurrente
Difícil manejo de la presión arterial
61. The ASTRAL
INVESTIGATORS
Revascularización con stent versus
Tratamiento Médico en Estenosis
Arteria Renal.
N Engl J Med 2009;361(20)-1953-62
62. ASTRAL
806 Pacientes
Revascularización: 403.
Trat. Médico: 403.
Variable principal: Función renal.
No se observo diferencias significativas en los dos
grupos durante los 5 años de seguimiento
63. ASTRAL
Variables Secundarias: Presión
arterial Disminuyo en ambos grupos
sin diferencias significativas.
Al año de seguimiento el Nº fármacos
antihipertensivos fue menor en grupo
de revascularización, p=0,03
64. ASTRAL
Variable secundaria : Tasa de
episodios renales y Nº eventos
cardiovasculares.
No hubo diferencias significativas
entre ambos grupos.
Tampoco hubo diferencias en la
sobrevida global, p=0,46
65. ASTRAL
Complicaciones Revascularización
9%.
Conclusiones de los autores: La
revascularización percutánea de la estenosis significativa de
la arteria renal no se asocia con un mayor beneficio en
comparación al tratamiento médico, en cuanto a función
renal, control de PA, episodios renales o cardiovasculares ni
mortalidad global. Se asocia a complicaciones derivadas del
procedimiento
66. ASTRAL
Conclusiones de los Revisores: La
revascularización de la estenosis anatómicamente
significativa de la arteria renal en aquellos
pacientes en los que hay dudas sobre su
beneficio no es superior al tratamiento
médico y se asocia a complicaciones mayores,
aunque los criterios de selección del estudio no
permiten despejar dudas sobre su utilidad en
aquellos pacientes en los que se ha considerado
beneficiosa ( EAP súbito, HTA refractaria o
insuficiencia renal progresiva de causa
vascular)
67. FUTURO HTA
RENOVASCULAR
ESTUDIO CORAL
Revascularización con
stent en prevenir eventos
cardiovasculares y renales en
pacientes con estenosis arteria
renal e hipertensión arterial .
68. CORAL TRIAL
Compara : tratamiento médico sólo
VS
REVASCULARIZACION con Stent
End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF,
Stroke, Duplicación Creatinina, Diálisis,Control
de PA.
American Heart Journal. vol 152. N° 1. July 2006
69. El futuro...
• Predecir el resultado de una
revascularización en base al estado funcional
del riñón a intervenir
•y en el contralateral
•Medir la repercusión de la enfermedad en
cada riñón por separado?
70. BLOOD OXYGEN-LEVEL DEPENDENT-
MRI (BOLD-MRI)
Mide un material de contraste endógeno
(desoxihemoglobina) basándose en las propiedades
paramagnéticas de la molécula de desoxiHb
VENTAJAS
-No utiliza radiación ionizante, ni contraste no nefrotóxico
-Métodos validados que se correlacionan bien con
mediciones invasivas de la PO2 tisular (Sondas de O2)
74. ARTERIOGRAFIA
CONVENCIONAL
Arteriografía convencional (A) muestra la estenosis completa de
la arteria principal izquierda y estenosis del 70 % de la arteria
principal derecha. Imagen (B) muestra un control posterior a
la colocación de stent en arteria derecha.
75. RESUMEN
La estenosis de la arteria renal se acompaña de
distintas situaciones clínicas
No hay consenso en cuanto al tratamiento de la
HTA renovascular
La revascularización de la arteria renal tiene
indicaciones precisas
76. Guías ACC/AHA
Pacientes con enfermedad vascular
periférica. Nivel de evidencia.
Clase I : Revascularizar en pacientes con
ICC o EAP recurrente.
Clase IIa : Revascularizar en pacientes con
insuficiencia renal progresiva vascular, HTA
resistente a tratamiento médico , HTA
maligna .
Circulation 2006;113(11):e463-e654
77. AHA Conference
Intervention for Renal Artery Disease
1. Drogas Antihipertensivas son efectivas en disminuir la
presión Arterial en pacientes con estenosis de la arteria
renal, pero algunos pacientes persisten con Hipertensión a pesar del
tratamiento con múltiples drogas antihipertensivas o desarrollan
empeoramiento en la función renal.
2. En pacientes con disminución de la función renal debido a
nefropatía isquémica , cuando la obstrucción arterial afecta
el parénquima renal la revascularización con stent debería
realizarse para mejorar o estabilizar la función renal y
reducir el riesgo de sobrecarga de volumen.
3. Aunque, este potencial beneficio puede ser contrarestado por el
potencial riesgo de empeoramiento de la función renal por
complicaciones relacionadas al procedimiento como
ateroembolia o nefropatía por contraste , otros eventos
adversos, y la reestenosis.
Circulation. 2008;118:2873-2878
I think I can conclude this portion of the talk by reminding you of the progressive nature of this disease, the possibility that interventions may alter vascular function from a systemic perspective, but that in patients with established, advanced ischemic nephropathy, the game may be already over, gains from intervention are minimal, and risks are increased. Dr Remetz will now review several other aspects of RAS and remind us that, if we are to intervene, we should not be late!!! Thank you. Renal outcomes/progression – MRC ASTRAL Study