Sepsis 091007012425-phpapp01

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Sepsis 091007012425-phpapp01

  1. 1. SIRS Bacteremia Sepsis Sepsis Severa Shock Séptico Disfunción orgánica múltiple Falla orgánica múltiple
  2. 2. SIRS Temp > 38º C ó < 36º C. FC> 90 FR >20 • ó pCO2 arterial < 32 Leucos> 12000 ó < 4000 ó >10% formas inmaduras (baciliformes) American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Consensus Conference Committee. Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for de use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1664-1665
  3. 3. BACTEREMIA: Presencia de Bacterias en el torrente sanguíneo. SEPSIS: SIRS provocado por causa o sospecha infecciosa. SEPSIS SEVERA: Sepsis con disfunción de uno o más órganos vitales. SHOCK SÉPTICO: Sepsis Severa que se acompaña de hipotensión que no responde a la infusión volumétrica. DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE: Alteración funcional de más de un órgano vital. FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE: Insuficiencia de más de un sistema orgánico. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Consensus Conference Committee. Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for de use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1664-16
  4. 4.  +H:M-  - raza blanca  En un periodo de 1979-2000 hubo un crecimiento annual de 8.7% de los casos (de 164 000 a 660 000)  Sepsis fungica se incremento en un 207%,  Los gram + son la mayoria de los casos  La mortalidad intrahospitalaria bajo de 27.8% a 17.9% pero continua incrementandoce.  Los hombres negros tienen mayor posibilidad de mortalidad The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000, Greg S. Martin, M.D., David M. Mannino, M.D., Stephanie Eaton, M.D., and Marc Moss, M.D. NEJM, Volume 348:1546-1554ª April 17, 2003
  5. 5.  Actualmente se tiene una motralidad de 750000 al año y 600 casos diarios  Mundial: Anualmente afecta a un millon y medio de habitantes  Mueren 1400 personas al día
  6. 6.  En México de 40 957 internamientos anuales, se presentaron 11 183 Sepsis (27.3 %)  Mortalidad = 30.4%  Las etiologías más frecuentes: ◦ infección de punto de partida abdominal en 47 %, pulmonar en 33 %, ◦ tejidos blandos en 8 %, ◦ renal en7 % y ◦ miscelánea en 5 %.  Bacterias aisladas, ◦ 52 % gram negativas, ◦ 38 % a gram positivas y ◦ 10 % a hongos. Estudio epidemiológico de la sepsis en unidades de terapia intensiva mexicanas Raúl Carrillo-Esper,* Jorge Raúl Carrillo-Córdova,** Luis Daniel Carrillo-Córdova** Cir Ciruj 2009;77:301-308
  7. 7.  Gram negativas clásicamente son los agentes productores de sepsis.  Ultimamente han aumentado las Gram + = cateteres endovasculares (+ s epidermidis)  Germenes mas frecuentes: ◦ E. coli ◦ S. aureus ◦ S. pneumoniae ◦ S. epidermidis Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial
  8. 8.  Los focos más frecuentes son: ◦ PULMONES 40% ◦ INTRAABDOMINAL 30% ◦ TRACTO URINARIO 10% ◦ TEJIDOS BLANDOS 5% ◦ SITIOS DE CATETER INTRAVASCULAR 5% Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D.
  9. 9.  BARRERAS MECÁNICAS  DEFENSAS CELULARES  DEFENSAS HUMORALES Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: an update. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl
  10. 10. Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: an update. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl  BARRERAS MECANICAS ◦ LA PIEL INTACTA:  QUERATINIZADA;  pH;  GRASA  FLORA AUTOCTONA; ◦ LA CAPA MUCOSA :  SECRESIONES;  IGG; IGA  LISOZIMAS;  pH.  ENZIMAS DIGESTIVAS;  PERISTALTISMO;  MOV. CILIARTURBULENCIA AEREA, ETC
  11. 11.  DEFENSAS CELULARES  (RESP. INFLAMATORIA) ◦ GRANULOCITOS PMN  Quimiotaxis-fagocitosis ◦ SISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO. ◦ LINFOCITOS T  Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: an update. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl
  12. 12.  DEFENSAS HUMORALES  LINFOCITOS B ◦ Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización  CASCADA DEL COMPLEMENTO- ◦ Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad –  CASCADAS DE LA COAGULACION .- ◦ Factor Tisular  Y DEL SISTEMA DE CONTACTO ◦ ( F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas ) Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: an update. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl
  13. 13. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO RESPUESTA INFLAMATORIA ( VASCULAR CELULAR HUMORAL) CONTENCION Y RESOLUCION COMPONENTE HUMORAL COMPLEMENTO SISTEMA FAGOCITICO INMUNIDAD MED. POR CELULAS Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: an update. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl
  14. 14. Los cuales liberan de forma descontrolada diversos mediadores humorales (TNF- alfa, IL-1, IL-6 derivados del ac araquidonico, GM-CSF, óxido nítrico) Estas sustancias activan los mediadores celulares: Macrófagos, neutrófilos, células endoteliales Respuesta del huésped ante la liberación de ciertos productos de los microorganismos invasivos como: Endotoxinas, ac teicóico, etc Sepsis Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial DAÑO ENDOTELIAL
  15. 15. Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial  Estas mismas citoquinas proinflamatoria son responsables de: ◦ activación de las vías de coagulación y ◦ inhibición de la fibrinólisis  que contribuyen a la lesión tisular.
  16. 16.  Inespecífica  Algunos presentan: ◦ Fiebre (IL-1 TNFα) 55% ◦ Hipotermia (mal pronóstico) 15% ◦ Taquicardia ◦ Taquipnea ◦ Alteraciones a nivel de conciencia ◦ Hipotensión Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D
  17. 17.  50% de los casos de sepsis grave o shock aparece distress respiratorio agudo (SDRA) ◦ Infiltrados pulmonares difusos ◦ Hipoxemia .(PO2/FIO2) <200 Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D
  18. 18.  Manifestaciones renales: ◦ Oliguria  flujo urinario <0,5 mL/Kg/hr o 20cc/h ◦ Insf. renal aguda  por necrosis tubular aguda  puede cursar con diuresis conservada o con oligoanuria Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D
  19. 19.  Compromiso Hematológico: ◦ Leucocitosis  12.000 a 30.000/mm3 ◦ Neutropenia  Mal pronóstico ◦ Anemia  Frecuente y multifactorial ◦ Trombocitopenia  ≤100.000/mm3 ◦ CID  Casos graves Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D
  20. 20.  Manifestaciones gastrointestinales ◦ Alteraciones de la motilidad  Atonía gástrica  Ílio adinamico generalizado ◦ Sangrado  Secundario a daño en la mucosa  + en MODS Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D
  21. 21.  Manifestaciones Hepáticas  En Sepsis severa ◦ Incremento leve o moderado  enzimas hepáticas y la bilirrubina ◦ insuficiencia hepática franca con:  caída de los niveles de protrombina, ictericia e hipoglicemia Sepsis severa Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D
  22. 22.  Manifestaciones Cutáneas: ◦ Púrpura o petequias x  N. meningitidis ◦ Ectima gangrenoso x  Pseudomona aeruginosa ◦ Eritrodermia generalizada x  S. aureus y S. pyogenes Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial
  23. 23.  HEMOCULTIVO ◦ 2-3 tomas  PROCALCITONINA ◦ propéptido de calcitonina producido en la glándula tiroides ◦ Normal <0,1 ng/mL, ◦ Pacientes sépticos > 10 ng/mL -100 ng/ mL  PCR ◦ proteína de fase aguda liberada por el hígado después del comienzo de la reacción inflamatoria o del daño tisular ◦ >50 mg/l Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D C-reactive protein as an indicator of sepsis, Intensive Care Medicine, Vol 24 No 10. Oct 1998, p. 1052-1056 ,P. Póvoa1
  24. 24. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
  25. 25.  Curva térmica  BH  Dímero D  Tiempos de coagulación  Proteína C disminuida  Citoquinas Pro-inflamatorias (IL-6 IL-8)  Niveles plasmáticos de endotoxinas, fosfolipasa a-2, elastasa de neutrófilos, HLA-DR de monocitos
  26. 26. CLASE I Beneficios >>> Riesgos Tratamiento DEBE administrarse. CLASE IIA Beneficios >> Riesgos Es RAZONABLE administrar el tratamiento. CLASE IIB Beneficios ≥ Riesgos El tratamiento PUEDE SER CONSIDERADO. CLASE III Riesgos ≥ Beneficio El tratamiento NO DEBE administrarse, es NOCIVO. NIVEL A Múltiples poblaciones evaluadas Múltiples Ensayos Clínicos Randomizados o Meta-análisis. Recomendación de que el tratamiento es efectivo y seguro. Evidencia Suficiente de estudios. Recomendación a favor de que el tratamiento es efectivo y seguro. Alguna evidencia conflictiva entre varios estudios randomizados La utilidad y seguridad del tratamiento está menos establecida. Evidencia conflictiva entre varios estudios randomizados Recomendación de que el tratamiento no es efectivo y además puede provocar daño. Evidencia suficiente de estudios. NIVEL B Número limitado de poblaciones evaluadas Un solo ensayo clínico randomizado o varios no randomizados. Recomendación de que el tratamiento es efectivo y seguro. Evidencia de un estudio randomizado o de varios no randomizados. Recomendación a favor de que el tratamiento es efectivo y seguro. Alguna evidencia conflictiva de un estudio randomizado o de varios no randomizados. La utilidad y seguridad del tratamiento está menos establecida. Alguna evidencia conflictiva de un estudio randomizado o de varios no randomizados. Recomendación de que el tratamiento no es efectivo y además puede provocar daño. Un solo ensayo clínico randomizado o varios no randomizados. NIVEL C Número muy limitado de datos evaluados. Opinión de expertos, estudios de casos o standard of care. Recomendación de que el tratamiento es efectivo y seguro. Sólo opinión de expertos. Recomendación a favor de que el tratamiento es efectivo y seguro. La opinión de los expertos es divergente. La utilidad y seguridad del tratamiento está menos establecida. La opinión de los expertos es muy divergente. Recomendación de que el tratamiento no es efectivo y además puede provocar daño. Sólo opinión de expertos MAGNITUD DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO ESTIMACIÓNDELAPRECISIÓNDELEFECTODELTRATAMIENTO
  27. 27.  Resucitación Inicial (Primeras 6 horas) ◦ Iniciar la resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión o lactato sérico >4mmol/l; no retrasarla esperando la admisión a la UCI. (1C)  Objetivos de la resucitación: (1C) ◦ Presión venosa central (PVC) 8–12 mm Hg ◦ Presión arterial media ≥ 65 mm Hg ◦ Diuresis ≥ 0.5 mL.kg-1.hr-1 ◦ Saturación de Oxígeno Venosa Central (vena cava superior) ≥ 70%, o de sangre venosa mezclada ≥ 65% Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008
  28. 28.  Diagnóstico: ◦ Obtener los cultivos apropiados antes de iniciar los antibióticos,  siempre que no implique un atraso en la administración de los mismos (1C) ◦ 2 o más hemocultivos ◦ 1 debe obtenido por vía percutánea ◦ Hemocultivo de cada acceso vascular que haya permanecido >48 horas ◦ Cultivar otros sitios de acuerdo a los hallazgos clínicos ◦ Si es seguro, realizar estudios de imágen tempranamente para confirmar y tomar muestras de cualquier foco de infección. (1C) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008
  29. 29.  Control de la fuente de infección ◦ Debe de establecerse tan rápido como sea posible  sitio anatómico de infección específico (1C)  dentro de las primeras 6 horas de presentación. (1D) ◦ Evaluar formalmente en el paciente la presencia de un foco de infección susceptible de medidas de control (eg: drenaje de absceso, resección quirúrgica de tejido). (1C) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008
  30. 30. ◦ Implementar las medidas de control tan rápido como sea posible después de la resucitación inicial exitosa. (1C)  Excepción: necrosis pancreática infectada , donde es mejor retrasar la intervención quirúrgica. (2B) ◦ Seleccionar la medida de control de la fuente con máxima eficacia y menores alteraciones fisológicas. (1D) ◦ Retirar los catéteres intravasculares si se encuentran potencialmente infectados. (1C) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

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