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CASO CLINICO :
INFECCIONES DE PIEL Y
TEJIDO BLANDO
Dr. Omar Despradel Hernández
24 de noviembre 2019

Agenda de la Presentación
 Infecciones de Tejidos blandos
 Inicio de Antibioterapia
 Microorganismos productores de infecciones
tejido blando
 Antibiograma

1928:
Descubrimiento de la Penicilina
Alexander Fleming
"Hay reglas
sencillas para el
uso de la penicilina:
usarla sólo para los
microbios que sean
vulnerables a ella,
aplicar la dosis
indicada y que el
tratamiento dure lo
suficiente para
eliminar la infección”

Entrevista a Alexander Fleming
New York Times, 1945
 “…la mayor posibilidad de daño con la
automedicación es el uso de dosis tan
pequeñas que, en lugar de eliminar la
infección, eduquen a los microbios a resistir a
la penicilina.
A su vez estos gérmenes pueden ser
transmitidos a otros individuos y por éstos a
otros hasta encontrar un huésped que
desarrolle una septicemia o una neumonía
que la penicilina no podrá tratar”.
Alexander Fleming. Entrevista del New York Times, 26 de Junio de 1945

Datos del paciente
 Nombre R. D. C. D.
 Edad 13 anos
 Sexo Masculino
 Procedencia Moca
 Expediente54-21-40

Motivo de Ingreso
 Trauma contuso en tobillo izquierdo 6 días
 Inmovilizado con yeso 4 días
 Edema, rubor y calor, dolor en tobillo
izquierda 2 días
 Fiebres escalofriantes 40 C 2 días

Analíticas al ingreso
 Hemograma
◦ Leucocitos 7,610 ( neutrófilos 89%)
◦ Hg 11 g/dl
◦ Hcto 32%
◦ Plaquetas 104,000
 PCR 21 mg/dl
 ERS 34 mm/1h
 Albumina 1.9 g/dl
 Procalcitonina 22.74 ng/dl

Radiografía AP y lateral de
tobillo

Manejo antibiótico:
 Vancomicina 40 mg/kg/día
 Ceftriaxona 50 mg/kg/día
 IC Hematología Pediátrica
 IC Ortopedia
 IC Infectologia pediatrica

 Causa frecuente consulta niños y adolescentes leves
muy severas
 Antibioticoterapia > componente esencial y muchas veces
única modalidad de tratamiento
 Otros casos : drenaje quirúrgico
 Medidas generales : aseo personal, lavado de manos,
limpieza de ropa
Introducción
Lorena Pardo, Valentina Catenaccio, Patricia Barrios. ANTIMICROBIANOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES DE PIEL “Antimicrobianos en niños y adolescentes” – 2018

 Cuales son las Infecciones de Tejido
blando?

 Infección que compromete tejidos por debajo de la
dermis incluido celular subcutáneo
 Se manifiesta por eritema, dolor y calor con
edema sin bordes delineados a diferencia de la
erisipela
.
Celulitis

 Presencia de placas eritematosas
brillantes, de bordes bien
delimitados “cartográficos”
 Es más frecuente en los miembros
inferiores
 S. pyogenes, Streptococos grupo b,
c, y g; Moraxella, H. influenzae,
S. pneumoniae
Erisipela

o Acumulación de pus entre la dermis
y tejidos más profundos con
tumoración con dolor, calor, eritema
que al tacto presenta zona renitente
o S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa,
Enterobacterias y
anaerobios,Acinectobacter
Mycobacterium fortuitum complex,
entre otros
Absceso

Evolución : día 2
 Aparición de lesiones vesiculosas en
pierna, cara y región periorbitaria
izquierda
 Dificultad para respirar : dism.
murmullo izq
 Oliguria
 Tinte ictérico generalizado

Evolución : día 2
 Hematología Pediátrica :
granulaciones toxicas, anemia
 Ortopedia: retira yeso
 Infectología pediátrica : aumenta dosis
ATB

Evolución : día 2
 IC Cirugía Pediátrica : catéter central
 IC Intensivos: hidratación, electrolitos,
dopamina
 IC Nutrición pediátrica : nutrición
parenteral

Analíticas : día 2
 Hemograma
◦ Hg 9,6 g/dl
◦ Hcto 28%
Bilirrubina 2.9 g/dl (Directa 1.8 g/dl)
Gasometría arterial Ph 7.35 /Po2 71
/PCO2 60/ HCO3 19 / SatO291
 ERS 39 mm/1h

Evolución : día 3
 Infectología Pediátrica : linezolid
 Intensivos: hidratación, electrolitos,
dopamina, corrige perfusión
 IC Cardiología pediátrica : corrige
hipotensión, función cardiaca
deprimida
 Ortopedia : sonografía partes blanda
y drenaje cultivo
 Hematología : Transfusión sangre
total

 Hemograma
◦ Hg 9,5 g/dl
◦ Hcto 28%
Bilirrubina 2.9 g/dl (Directa 1.8 g/dl)
Gasometria arterial Ph 7.40 /Po2 44
/PCO2 19/ HCO3 19 / SatO2 80
 Hemocultivo

Radiografía AP de Tórax : día 3

Evolución : día 4
 Intensivos: hidratación, gasometría
acidosis respiratoria : intubacion
 Cardiologia pediátrica :
 Ortopedia : drenaje quirurgico
 Hematología : Transfusion sangre
total

Uso racional de
antibióticos
Estrategias
para el
diagnostico y
tratamiento en
Pacientes
críticos
1er curso a infectología
critica a distancia 2007

 Hemograma
◦ Hg11 g/dl
◦ Hcto 32%
/PCO2 40/ HCO3 22 / SatO2 75
 Hemocultivo

Evolución : día 6
mejoría acidosis respiratoria : bajar
paraemtros
 Infectologia pediátrica : Meropenem,
reporte Hemocultivo
 Ortopedia : curas diarias
 Nutrcion : Nutricion enteral con sonda

Evolución : día 7
normal: extubación
 Infectología pediátrica : reporte de
cultivo de secreción : VISA : linezolid
mas Meropenem con hemocultivo va
creciendo dos gérmenes
 Nutrición : Enteral total por sonda
nasoduodenal

Evolución : día 8
normal, terapia percutoria
hemocultivo segunda va creciendo
dos gérmenes: linezolid mas
cefotaxima
 Nutrición :Enteral total con sonda

 Hemograma
◦ Hg10 g/dl
◦ Hcto 34%
Gasometría arterial pH 7.44 /PO2 90
PCO2 35/ HCO3 22 / SatO2 95

Evolución : día 10
 Intensivos: Traslado a piso, terapia
percutoria
hemocultivo No 2 : Acinetobacter mas
VRSA: linezolid mas ceftriaxona
 Nutrición : Enteral total vía oral

 Hemograma
◦ Hg10 g/dl1%
◦ Hcto 31%
/PCO2 35/ HCO3 22 / SatO2 95
 Bilirrubinas total 1.2 g/dl (Directa 0.4
g/dl)

Reporte de HEMOCULTIVO :
día 10

Evolución : día 11
 Intensivos: Traslado a piso, terapia
percutoria, se mantiene febril 39 C
VRSA: linezolid (completo) mas
ceftriaxona, agrego clindamicina
 Cardiología : diuréticos y digoxina

Evolución : día 12 - 13
VRSA: clindamicina mas cefotaxima
 Cardiología : suspender diuréticos y
digoxina

 Hemograma
◦ Hg10 g/dl1%
◦ Hcto 33%

Evolución : día 14 - 20
VRSA: clindamicina mas cefotaxima
(suspendida día 17)
 Ortopedia : curas en quirófano día 14
 Pediátrica : Sin fiebres día 15 hasta
de alta día 20 de ingreso, continuar
clindamicina oral

 Celulitis abscedada, fascitis necrotizante, hidradenitis
→Antibiótico + drenaje quirúrgico
 Desbridamiento, exéresis tejido necrótico y drenaje del
pus → fascitis necrotizante
 Drenaje quirúrgico sin antibióticos en casos leves,
abscesos ≤ 5 cm sin toxicidad
 Demás casos : Antibióticos vía sistémica, drenaje y
limpieza cavidad con pus curación
Selección del antibiótico
Lorena Pardo, s. Carlos Zunino, Noelia Speranza, Gustavo Giachetto. USO DE ANTIBIÓTICOS EN LAS
INFECCIONES BACTERIANAS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS “Antimicrobianos en niños y adolescentes” – 2018

Iniciar y mantener en forma empírica según:
Conocimiento microorganismos y susceptibilidad
antimicrobiana local
Presencia lesiones abscedadas → S. aureus
Estudios microbiológicos presentan algunas limitaciones
Toma de muestra lesión con tinción de Gram, cultivo y
estudio sensibilidad antibiótica, GRAVES
Inicio antibioticoterapia

Cultivo → sensibilidad 10 - 30%
Malone y col:
 12,5% positividad celulitis abscedadas secundarias a
cirugía, quemaduras, úlceras o traumatismos, con
necesidad drenaje quirúrgico y toxicidad
0% hemocultivo > positivo infecciones no complicadas
Pacientes oncológicos, inmunodeficiencias, o lesiones
por inmersión y mordeduras : Cultivo y hemocultivo
Inicio antibioticoterapia

Recomendaciones terapéuticas
Tratamiento local > Medida terapéutica con mayor beneficio
Lavar heridas con agua y jabón, clorhexidina y descostradas
Remover tejido necrótico y drenaje de forúnculos, abscesos :
lavado con suero salino y drenar
Curas : Al menos 2 veces al día y drenar cada 24 hrs

Dalbavancina : in vitro Gram positivos
8 y 16 veces mayor S. aureus que daptomicina y
vancomicina
No inferioridad a linezolid, > efectos adversos
Niños > 60 kg dosis de 15 mg/kg

Ceftobiprol
 Cefalosporina inhibe síntesis pared bacteriana PBP2a
 In vitro gram positivos MRSA, Streptococcus
pneumoniae resistente PNC, Enterococcus faecalis, Pseudomonas
spp
 No inferioridad vancomicina
 ICTB severas : MRSA y Pseudomonas aeruginosa

Recomendaciones terapéuticas
basadas en la evidencia
Tratamiento local > Medida terapéutica con mayor beneficio
Lavar heridas con agua y jabón, clorhexidina y descostradas
Remover tejido necrótico y drenaje de forúnculos, abscesos :
lavado con suero salino y drenar
Curas : Al menos 2 veces al día y drenar cada 24 hrs

 Hospitalización → Infecciones extensas ≥ 5 cm
 Fiebre elevada + signos de toxicidad sistémica
 Fascitis necrotizante, Celulitis periorbitaria u orbitaria y
perineal
 RN, inmunocomprometidos, falla terapéutica con Tx inicial
correcto
 Inseguridad de Tx y seguimiento ambulatorio
Tratamiento ambulatorio vs
hospitalario

 Antibióticos > espectro y mejor perfil farmacocinético
 Sensibilidad según estudios microbiológicos
 Clindamicina o TMP/SMX de elección SAMR-CA
Infección grave considerar vancomicina
 Clindamicina : si resistencia > 10-15% local
 RN y lactantes : Enterobacterias
Consideraciones

La OMS alerta de la grave
amenaza que supone la
resistencia a antibióticos
El panorama más general que
se ha obtenido hasta la fecha.
Las conclusiones son claras:
hay resistencia a los
antibióticos en todas las
regiones del mundo.
Uso de antimicrobianos en la
práctica diaria
OMS – Abril 2014
ANTIMICROBIAL
RESISTANCE
Global Report on
Surveillance
2014
Summary
WHO

El Sobreuso de Antibióticos se
Asocia a Desarrollo de
Resistencia
Sobreprescripción Automedicación
Ball P y col. Antimicrob Chemother.2002;49:31-40

Tiempo por encima de la
CIM
2
Droga B: 50% del intervalo
Droga A: 30% del intervalo
4
6
8
0
CIM
Tiempo
Target
Concentración
del
Antibiótico
(g/mL)
Jacobs MR. Clin Microbiol Infect. 2001;7:589-96
Utilice los principios Farmacodinámicos para
tratamiento efectivo
“Tiempo por encima de la CIM”’
CIM: concentración inhibitoria mínima

Nuevos antibióticos
¿Dónde estamos?
Número
de
antibióticos
aprobados
Número de antibióticos aprobados durante los últimos 30 años
Bassetti M y col. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2013;12(22)

Algoritmo para manejo empírico de
infecciones de piel y tejidos blandos
NO PURULENTAS
CELULITIS / ERISIPELA
PURULENTAS
ABSCESO / HIDRADENITIS
LEVE LEVE
MODERADA MODERADA
SEVERA SEVERA
CEFALE
o
TMP /
SMX +
CEFALE
o
AMINOPE
CON IBL
CEFALE
o
CLINDA
o
TMP /
SMX +
CEFALE
o
AMINOPE
CON IBL
DESBRIDAR
RADIOGRA
F
o
VANCO
+
CEFTAZIDI
+
MEROPENE
M
Guías IDSA elaboradas por Dennis L. Stevens y col. en 2014
DRENAJE
CEFALE
o
TMP /
SMX
o
AMINOPE
CON IBL
DRENAJ
E
CEFALE
o
CLINDA
o
TMP /
SMX
DESBRIDAR
+
CLINDA
o
VANCO
+
CEFTAZIDI
o
CEFTRIAX
o
MEROPENE
M

 Necesidad incisiones y drenajes luego 1era consulta
 Aparición otros procesos infecciosos sitios diferentes
 Persistencia síntomas y signos post 24- 48 hs de Tx
 Si Cefalosporinas 1ª generación o aminopenicilinas, cambiar
TMS/SMX o clindamicina
 Drenaje quirúrgico y/o complicaciones
Falla terapéutica

Un paciente ITB sin manejo temprano es
como esta silla …. En cualquier momento

 Staphylococcus aureus (70%)
 Streptococcus pyogenes (19%)
 Streptococcus de los grupos c y g
 Gram negativos : Haemophilus influenzae b y
Pseudomonas aeruginosa
 Anaerobios
Microorganismos habitualmente
implicados

 En America Latina, 2001:
◦ Aislamientos SAMR - CA en infecciones de piel y partes
blandas
◦ No resistencia : fluoroquinolonas, aminoglucósidos,
cotrimoxazol y vancomicina
◦ Resistencia : macrólidos y lincosamidas (clindamicina)
mediada por gen iMLSb
◦ Infecciones por SAMR con complicaciones supuradas,
locaciones regionales, tromboflebitis y elevada mortalidad
Microorganismos implicados

Objetivos del soporte nutricional
en pacientes sépticos
1. Corrección del déficit de nutrientes originada por la
sepsis
2. Satisfacer las necesidades calóricas para mantener una
adecuada masa corporal
3. Aportar nutrientes adaptados a los requerimientos, según
el estrés, edad y peso
Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update.
Consensus SEMICYUC-SENPE: Septic patient C. Ortiz Leyba, Nutr Hosp 2011; 26 (Supl. 2):67-71.

Objetivos del soporte nutricional en
pacientes sépticos
4. Frenar el catabolismo proteico, regular la lipólisis
y la hiperglucemia
5. Manejo multidisciplinario
6. Prevenir el desarrollo de complicaciones
secundarias como falla multiorgánica y la
reinfección

Para tener en cuenta
La característica especial de la respuesta metabólica al
estrés, en la sepsis, condicionan todos los aspectos del
soporte nutricional
La nutrición artificial en el paciente crítico se considera
como una herramienta terapéutica más, en el cuidado de los
pacientes

Multifactorial
Respuesta
neuroendocrina
ADAPTACION
Respuesta
inflamatoria
Respuesta
metabólica
Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9

• Incremento del catabolismo proteico
• Elevada excreción de nitrógeno ureico
urinario, que puede exceder los 20-30 g/día
• Disminución significativa de la masa
muscular
Metabolismo de las proteínas

Hormonas
1. Cortisol: proteólisis, lipólisis, gluconeogénesis
2. Catecolaminas : lipólisis, gluconeogénesis,
glucogenólisis
3. Glucagón: gluconeogénesis, glucógenolisis
4. Renina: glucogenólisis
5. ADH: glucogenólisis
Respuesta neuroendocrina

1. Corrección del foco séptico
2. Antibioticoterapia
3. Soporte hemodinámico y ventilatorio
4. Soporte metabólico y nutricional
Tratamiento

Nutrición e Inmunidad en la Sepsis
• Características Metabólicas
Agresión Respuesta Metabólica
Nitrog 3 MetH Glucag Lactato Leuc
Ayuno < 5 < 100 < 20 120 -130 5- 10
Cirugia
Electiva
5- 10 100- 150 50- 60 200- 1200 74- 90
Politrauma 10- 15 150- 220 120- 160 200- 1200 74- 90
Sepsis > 15 > 400 500- 550 3000- 3500 > 180

Nutrición enteral precoz
1. Incremento del flujo esplácnico
2. Mejora de la isquemia intestinal
3. Regulación de apoptosis
4. Detiene la atrofia de la mucosa
5. Previene desarrollo de translocación bacteriana
6. Regula secreción de péptidos y hormonas
gastrointestinales
7. Estimula el metabolismo lipídico hepático
JESCHKE MG y cols. Burn and starvation increased programmed with death in small bowel epithelial cells. Dig Dis Sci 2000;
45(2):415-20

¿Es seguro administrar nutrición
enteral al paciente en shock séptico?

1. Siempre que el tracto GI esté intacto y el paciente
requiera nutrición artificial, se recomienda la vía
enteral sobre la parenteral
2. El inicio de la nutrición enteral debe ser precoz,
dentro de las primeras 24-48 h de evolución
3. La perfusión esplácnica puede verse
comprometida en hipotensión con inadecuada
presión de perfusión
¿Es seguro administrar nutrición enteral en
shock séptico?

4. No hay evidencia que contraindique la
administración de nutrición enteral en fases
tempranas del shock
5. Iniciar, al alcanzar una fase de shock estable con
adecuada presión de perfusión
6. Control estrecho de los signos de intolerancia
intestinal, detectar signos de isquemia intestinal
subclínica
¿Es seguro administrar nutrición enteral en
shock séptico?

La nutrición enteral se asocia con un mejor
resultado en los pacientes con sepsis grave
Prospectivo multicéntrico
353 Pacientes
• 68,5% NE + NP
• 24,4% NE
• 7,1% de NP.
La incidencia de infecciones secundarias, terapia de reemplazo renal, días sin
ventilador , hipoglicemia , duración de la estancia en la UCI y la mortalidad a los
90 días

¿Es perjudicial el empleo de nutrición
parenteral en la sepsis?

¿Es perjudicial el empleo de
nutrición parenteral en la sepsis?
Nutrición parenteral se asoció con un
incremento del riesgo de muerte
No se realizó un ajuste con otros factores del
tratamiento, si la antibioterapia o la
resucitación era la adecuada
LIMITACIONES

La mortalidad hospitalaria
1. Parenteral (62,3%)
2. Nutrición mixto (57,1%)
3. Enteral exclusiva (38,9%)

N Engl J Med 2011;365:506-17
.
• Estudio aleatorizado, multicéntrico
• Comparó la iniciación temprana de la
nutrición parenteral (europeas) con inicio
tardío (americano y canadienses)
• Complementando la nutrición enteral
insuficiente.

1. Uso oportuno antibióticos tópicos y medidas de
asepsia
2. Trabajo en equipo (pediátrica, infectología,
hematología, cirugía, ortopedia, nutrición,
intensivista)
3. Drenaje quirúrgico
4. Medidas generales : aseo personal, lavado de
manos, limpieza de ropa
5. Cultivo solo si es ITB moderado a grave, y decalar
si fuese necesario
Conclusión

6. No se recomienda retrasar el inicio del soporte
nutricional especializado hasta que el paciente haya
sido correctamente reanimado
7. La NTP es una vía de aporte segura en la sepsis
cuando NO hay otra posibilidad de nutrir a los
pacientes o complementaria a la nutrición enteral
8. El empleo de dietas enterales con mezclas de
farmaconutriente puede aportar beneficios en la
evolución del paciente séptico
Conclusión

8. 6. Se ha asumido como buena practica, el aporte de
nutrición temprana al paciente crítico y séptico
9. La profilaxis con clorhexidina ayuda evitar
colonización de catéter NP.
10. El uso de la vía enteral y suplementación de fórmula
nutricional con inmunonutrientes puede influir en
la incidencia y curso de la sepsis
Conclusión

8. 11. No lea el antibiograma, interpretelo
9. Formularun antibiótico es fácil, lo difícil es corregir
el error de su inicio de manera oportuna
10. Cultivemos todo paciente grave, y decalemos
cuando sea necesario, en el momento oportuno
11. El antibiótico empiroco se selecciona dependiendo
del sitio de infección y mecanismos intrínsecos
bacterianos y susceptibilidad local
Conclusión

8. 11. Conocer la fisiopatología del paciente, ayude a tu
sobrevivencia
9. No es lo mismo una celulitis, que una septicenia que
neumonía u osteomielitis
10. El uso racional de antiibiotico se asociado a tiempo,
dosis y fármaco seleccionado (calidad)
11. Los germens como los humanos, se educan,
aprovechándose de dosis bajas de ATB o mala
perfusión tisular
Conclusión

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