Isquemia Mesenterica

1. SESION
MORBIMORTALIDAD
Sierra Barbosa
Servicio de Cirugía General
Hospital Clínico San Carlos - Madrid

2. CASO CLINICO
22/10/2013 2:00am
Paciente de 77 años
- HTA.
- DM tipo 12 años de evolución.
- Vértigos.
- Colecistectomia, Amigdalectomia en la infancia.
Paciente trasladado de Hospital Puerta de Hierro por cuadro
de 24h de evolución de deposiciones diarreicas 6-7 las
ultimas con restos sanguinolentos así como vómitos, y
dolor abdominal difuso tipo cólico.

3. CASO CLINICO
EXPLORACION FISICA:
 Mal estado general
 TA: 100/60 FC: 82 FR: 20
 Abdomen: blando,
doloroso a la palpación
difusa sin claros signos de
irritación peritoneal.
 MII: Pulso femoral (+)
Restos (-)
Analitica: Leucos: 25.500 N: 91% LDH: 1024 Amilasa: 183
RX Torax: Normal.

5. CASO CLINICO
22/10/2013 2:00am
Laparotomía supra e infraumbilical, embolectomia de AMS,
se evidencia defecto de repleción residual en ramas por lo
que se realiza abordaje distal de AMS distal a la salida de
la Ileocolica y se realiza embolectomia selectiva de ramas
distales e infusión directa de papaverina selectivamente en
ramas, Buen aspecto de asas salvo leve cianosis en ileon
distal, cierre con malla para ¨Second Look¨

6. CASO CLINICO
23/10/2013 2:00pm
Leucos: 4.800 N: 68% Hb:12.5 Hto: 36% Plaq: 93.000 PCR:
10.20 Creat: 1.32 LDH: 1034

7. CASO CLINICO
► Laparotomía
22/10/2013 4:00pm
exploradora, se objetiva
porción isquemica de 3.5mts de I delgado
desde 2,30mts de Angulo de Treitz hasta
35cm de Válvula ileocecal.
► Ileostomia terminal y fistula mucosa

8. CASO CLINICO
UCI
► Llinezolid Imipenem Ciprofloxacino
► Anticoagulacion con Bomba de Heparina
►
►
►
►
►
►
Adecuada diuresis.
Sin SIRS
Soporte vasoactivo en descenso
Extubación 1/11/2013
Neuropatía del paciente critico.
Mala perfusión en MII.
9/11/13

9. CASO CLINICO
13/11/2013 Planta
► Recuperación
de Transito intestinal con
tolerancia progresiva de la dieta.
► Fiebre Urocultivos: - Candida
- Enterobacter Cloacae.
22/11/2013

10. ISQUEMIA MESENTERICA

11. HISTORIA
MORTALIDAD 50%
Surg Clin N Am 94 (2014) 165-181
Ann Surg 1895 Jan;21(1)9:23

12. HISTORIA

13. EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
•
1 de 1000 ingresos.
Mujeres – Hombres
3:1
60 – 70 años.
Mortalidad 30-90%
1/3 de los pacientes
se diagnostican
correctamente.
Rutherford´s Vascular Surgery 7ed Chapter
149. 2010.

14. FISIOPATOLOGIA

15. FISIOPATOLOGIA
► Daño isquémico
 Numero y calibre de vasos afectados.
 Duracion de la isquemia
 Circulación colateral existente.
►
Importancia de la Vasoconstricción y daños
por reperfusión
Rutherford´s Vascular Surgery 7ed
Chapter 149. 2010.

16. ANATOMIA
Skandalakis. Anatomia Quirurgica.
Marban. Cap 12. 2013

17. ETIOLOGIA
► Embolismo Arterial 50%
► Trombosis Arterial 15-25%
► Isquemia Mesentérica No oclusiva
20-30%
(NOMI).
► Trombosis Venosa Mesentérica 5%
Surg Clin N Am 93(2013) 925-940

18. CLINICA
”Dolor mas intenso que el
esperado para la
exploración física”
J Vasc Surg 2007; 46:467-74.
• Confusión con otras patologías.
• Aguda en el embolismo mesentérico
• No irritación peritoneal hasta afectación
transmural.

19. PRUEBAS DE LABORATORIO
►Hemoconcentración
Y
S
►Leucocitosis con desviación izquierda.
LE
IB OS
S C
►Aumento del anión GAP
EN IFI
S C
O
►Acidosis Láctica PE
C
PO ES
►Otros: Amilasa, LDH, P, AST

20. PRUEBAS DE LABORATORIO
Acosta 2004
► D-dimero: Muy sensible y poco especifico
► Posible Test de exclusión.
► Ningún Paciente con D-dimero menor de
1,6 nmol/L presento isquemia mesentérica.
Br J Surg. 2004 Aug; 91(8):991-4.

21. PRUEBAS DE LABORATORIO
•I-FABP
• α-glutathione S-transferase.
• D-Lactato
J Thromb Thrombolysis (2012) 33:355-361

22. PRUEBAS DE IMAGEN
Rx Abdomen
RMN

23. ANGIO TAC
► Método de elección.
► Hallazgos
 Dilatación intestinal
 Engrosamiento mural
focal o segmentario.
 Neumatosis intestinal
con gas portal
 Estriación del
mesenterio.
 Infarto y perforación
intestinal.

24. ARTERIOGRAFIA
► Disminuye importancia
en el diagnostico
► Aumenta en
tratamiento:
 Coadyudante con
vasodilatadores
 Endovascular por
trombolisis
 Tromboembolectomia y
angioplastia
 NOMI

25. TRATAMIENTO
► Monitorización precoz y
manejo agresivo
► Cristaloides +/Hemoderivados.
► Corrección de
Acidosis/Hipercalemia.
► Antibióticos de amplio
espectro.
► Anticoagulación sistémica
► Evitar vasopresores

26. TRATAMIENTO
► Quirurgico
 En todo paciente. intentar
primero revascularizacion
Embolectomia





Abordaje anterior de AMS.
Arteriotomia transversa.
Fogarty 2-4F
Papaverina – Glucagon?
Cierre discontinuo.

27. TRATAMIENTO
► Evaluacion de
viabilidad
 Pulsos sobre arcada
mesenterica
 Color y apariencia
 Peristaltismo y sangado
en cortes
 Doppler
 Fluorescia?
► SECOND LOOK

28. TRATAMIENTO
► Endovascular
 Tradicionalmente desechado
 No hay evaluación abdominal
directa.
 Pacientes con alto riesgo
como ultima opción.
 Trombolisis (r-TPA)
 Trombectomia mecanica
(Angiojet)
 Anglioplastia con stent

29. CONCLUSIONES
► Mortalidad alta
► Sospecha y diagnostico precoz
► Necesidad de marcador fiable
► AngioTAC de elección
► Nuevas opciones de tratamiento.