PINTURA DEL RENACIMIENTO EN ESPAÑA (SIGLO XVI).ppt
Coloides versus cristaloides 1
1. Coloides en Shock
Hipovolémico…
Dr. Javier López Castellanos
Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica
2. Historia •Los coloides fueron por
primera vez descritos por el
químico inglés Thomas
Graham, en 1860.
•Sustancias que no filtran a
través de una membrana
semipermeable (proceso
denominado DIÁLISIS)
•Diálisis separa componentes
que no pueden ser filtrados
3. Metas de reanimación
Warren XIX
Pausa momentánea en acto de morir
Shock:
Perfusión tisular inadecuada (Hipoperfusión)
Disminución del oxígeno tisular
Disminución de nutrientes (Glucosa)
Meta final:
Mejorar el pronóstico
4. Metas para reanimación para
el paciente crítico
Mantener y lograr normovolemia y
estabilidad hemodinámica
Restitución de la homeostasis normal de
líquido entre los diferentes compartimentos
corporales
Mantenimiento de adecuada nivel
plasmático de presión coloidosmótica
Realzar el flujo microvascular
5. Metas para reanimación para
el paciente crítico
Optimizar la entrega de oxígeno (DO 2) a las
células tisulares
Prevenir la activación del sistema de
coagulación
Prevenir la lesión por reperfusión
6. Incógnitas
¿Coloides o cristaloides ?
Albúmina: ¿debe usarse o no ?
¿Cuál coloide se debe usar?
7. Alteraciones de la microcirculación como
resultado de la de Presión de perfusión
Hipovolemia
Balance DO2=VO2 Normal por IEO2
Flujo nutricional
Vasoconstricción arteriorlar: TA
Vasocontricción venular: redistribución flujo
Restauración de volumen rápidamente
Restituye la precarga
Aumenta permeabilidad capilar:
Inflamación
Radicales de Oxígeno,etc
Luz vascular disminuida
Edema endotelial
Adhesión de PMN
U.Kreimeier Permissive hypotension during primary
Resuscitation from trauma and shock in Vincent JL (ed)
Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,2001:321-341
8. Alteraciones de la microcirculación como
resultado de la de Presión de perfusión
PMN adhieren a la venúla:
Outflow
Mediadores vasoactivos
Radicales de oxígeno
Redistribución de flujo
Fuga de Macromoléculas
Edema Intersticial
Flujo DO 2
U.Kreimeier Permissive hypotension during primary
Resuscitation from trauma and shock in Vincent JL (ed)
Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,2001:321-341
9. DO2 Y VO2
Resucitación Después de Shock
Grave
Shock Después de Shock
Moderado
Flujo dependencia
Muerte
Mullins R.J. Management of Shock
In Mattox K.L Trauma 4Ed International ed
2000:209
10. Soluciones de reanimación
Contenido
Cristaloide
Na K Ca Mg Cl Osmol pH
NaCl
154 - - - 154 308 5.0
0.9%
Hartman 130 4 3 - 109 273 6.5
Normosol R 140 5 - 3 98 295 7.4
12. Ley de Ernest H Starling
transcapilar
LÍQUIDO HACÍA AFUERA: mmHg
Presión capilar media 17.0
Presión negativa del líquido intersticial 6.3
Presión coloidosmótica del líquido intersticial 5.0
FUERZA TOTAL HACÍA AFUERA 28.3
LÍQUIDO HACÍA ADENTRO
Presión coloidosmótica plasmática
FUERZA TOTAL HACIA ADENTRO 28
SUMA DE FUERZAS
HACÍA AFUERA 28.3
HACÍA ADENTRO 28
FUERZA NETA 0.3
Linfáticos…
13. Efecto de Gibbs - Donnan
La presión Osmótica de Donnan es 6-7 mmHg
14. PROTEINAS PLASMATICAS
VALORES NORMALES DE LA PRESION ONCOTICA
DEL PLASMA
• Presión coloidosmotica del • Concentración de masa
plasma; 28 mm de Hg relativa (g/dl) de los distintos
• 19 mm de Hg efectos tipos de proteínas del plasma
moleculares de las proteínas y su contribución en la
disueltas presión coloidosmotica
• 80% es consecuencia de la
albúmina • Albúmina 4.5 21.8
• 20% de las globulinas • Globulinas 2.5 6
• Casi nada el fibrinogeno • Fibrinogeno 0.3 0.2
• 7 mm de Hg por el efecto de total 7.3 28
Donnan
17. Albúmina
Datos de interés
Algunas propiedades a considerar
Isooncótica (5%) o hiperoncótica (25%)
Su permanencia en espacio intravascular 24 H
Al 5% tiene presión osmótica de 19 mmHg.
Aumento de Vol. = al infundido
Al 25% tiene presión osmótica de 100 mmHg
Aumento de Vol.= 300 a 500 cc por c/ 100 cc
Infundido.
1gr Albúmina atrae 18 cc de agua aproxd.
Creutzfeldt-Jakob
Reacciones anafilácticas 0.012%
18. Dextran
Preparaciones:
6% Dextran 70 (70, 000 Da)
3% Dextran 60 ( 60,000 Da)
10% Dextran 40 ( 40, 000 Da)
Agua une a dextran 20-25 mL / g dextran
Efecto antitrombotico*
No mayor de 1.5 g/ Kg
Disminuye interacción célula endotelial a células
sanguíneas.
Favorece el flujo microvascular
Disminuye el SDOM en trauma**
19. Dextranos
200 000 Unidades de Efecto Osmótico del D.40
glucosa > D.70
Dosis :10-15 mL/Kg
Dextran 40 y 70
D.40= Aumento de vol.iv.
40 000 y 70 000
Igual o doble de lo
Daltons
infundido
Dextran 40 en SS al D.40 eliminado 50% en 3
10% hrs
Dextran 70 en SS al D.70 eliminado 35% en
6% 12 hrs
1 Gr D. Retiene 20-26 mL
Almacenada entre 15-
H2O
30ºC
20. Dextranos
D 40: disminuye Alteraciones de
viscosidad sanguínea coagulación
Agregación Dilución
eritrocitaria
Disminución F. VIII
Adhesión plaquetaria
Disminución factor de
Beneficio probado Von Willebrand
Prevención de Disminución de
trombosis venosa fibrinógeno a fibrina
profunda
Disminución
Reacciones alérgicas
viscosidad sanguínea 1.1%
Dextrano hapteno
22. Almidón Hidroxietílico
(AHE)
Peso molecular promedio
Amilopectina Etoxilada 45 000 D
Amilopectina insolubre 1000 y 3 000 000
es hidrolizada
La sol. Al 6%ejerce presión
Luego substituida en
grupos hidroxietilenos osmótica de 28 mmHg
en posiciones C2,C3 y Aumento vol. Sang. Igual
C6 al infundido
En clínica 0.5 – 0.7 Vida media 17 días el 90%
Restante 10% ---42 dias
23. Dosis máxima :
15000 cc adultos
HEA
20 cc/Kg niños
Pentalmidones
Alteraciones
P Molecular promedio
Hemostasia 264 000 Da
TP, TPT y TS (10 000 a 1 000 000)
Factor VIII Presión oncótica
Agregación > 40 mmHg
plaquetas Expansión IV
2 Volumenes
Vida media
2.5 horas, desaparece
96 hrs
24. Gelatinas
Gelofusin
Succinilato de Plasmion
Haemacel
Urea unida a di-isolcinato
3.5% de urea
Alto contenido de K y Ca
Gelofundin
Dialdehido cruzado
Peso molecular promedio de 35 000 Da
30 minutos efecto en plasma
25. Gelatinas
Son derivados de Hidrólisis de colágeno bovino
Isooncóticas
P. Molecular 35 000 Da
Vida media IV 2-4 horas
Elimina por riñón sin IRA, por DU osmo
No afecta coagulación
Unida a Urea tiene > () de calcio-(6.26 mmol/L) y K
(5.1 mmOl/L)
Succinato: 0.4 mmOL/L
Coagulo cuando se amond. c/ sangre
26.
27. Distribución relativa de soluciones coloides y cristaloides en
espacios intra y extravascular
Líquido Intravascular Extravascular
Permeabilidad capilar normal
Cristaloides 20 80
Coloides 70 30
Permeabilidad capilar incrementada
Cristaloides 15-20 80-85
Coloides 60-70 30-40
Permeabilidad capilar incrementada más disfunción celular de
membrana
Cristaloides 10-15 85-90
Coloides 50-60 40-50
Haljamäe H Fluid Therapy: Present Controversies, in:
Vincent J.L Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2000:431
28. Distribución cristaloides
Cristaloides a los 20 -40 minutos se
encuentran solo 20% en IV*
Acumulan en tejidos con alta distencibilidad
Piel, tejido conectivo
Acumulan en órganos vitales.
SDOM
SIRPA / LESIÓN PULMONAR AGUDA
* Lamke L-O Resuscitation 1976; 5:93-102
29. Agua pulmonar extravascular
Cristaloides
Incrementa en respuesta a la reanimación
Gradiente hidrostático aumenta
Disminuye la presión coloidosmótica
Aumenta el flujo linfático
7-10 veces *
ASINTOMATICO
*Zarins CK, Rice CL,Lymph and pulmonary responses to isobaric
reduction in plasma oncotic pressure in baboons. Circ Res 1978; 43:925-930
30. Homeostasis de líquidos en
paciente crítico
SRSI
Aumento de permeabilidad capilar
Trauma ( daño directo a células)
Introduce dentro de las células
AUMENTA LA FORMACIÓN DE EDEMA
33. Volumen de
distribución
cambia en el
paciente
hipovolemico
Aumenta el volumen
De permanencia en
Espacio IV
Drobin D,volumen Kinetics of
Ringer’s solution in hipovolemic
Volunteers.
Anesthesiology 1999;90:81-91
34. “ conclusion, a kinetic analysis of markers
for the dilution of plasma shows that the
volume effect of Ringer's solution increases
during hypovolemia. This can be explained
by a reduction of the elimination rate
constant while the size of the total body
fluid space expanded by the infusion
remained constant”
Drobin D,volumen Kinetics of
Ringer’s solution in hipovolemic volunteers.
Anesthesiology 1999;90:81-91
35. Flujo capilar en shock
hipovolemico y Cristaloides
Camara dorsal
de piel
completa
30-50 µm
Camara:10
µm
Hamsters 70g
Htc. final 30%
Funk W.Microcirculatory perfusion during
volume therapy. A comparative study using crytalloids
or colloid in awake animals. Anesthesiology 1995; 82:975-982
36. Flujo capilar en shock
hipovolemico y Cristaloides
TA
PVC
Fc
Pre y post
dilución
Funk W.Microcirculatory perfusion during
volume therapy. A comparative study using crytalloids
or colloid in awake animals. Anesthesiology 1995; 82:975-982
37. Flujo capilar en shock
hipovolemico y Cristaloides
Dextran 40
SS0.9%¨: 4 vol.
lo perdido
Distribución de
velocidad de
flujo
eritrocitario
capilar
38. Flujo capilar en shock
hipovolemico y Cristaloides
Distribución de
oxígeno superficial
PCO disminuye
significativamente
comparada con el
no diluido animal
de control (26.4
plus/minus 4.4 vs.
13.4 plus/minus 2.5
cmH2 O, P <
0.001), y el peso
incrementa un
13%
Funk W.Microcirculatory perfusion during
volume therapy. A comparative study using
crytalloids
or colloid in awake animals. Anesthesiology
1995; 82:975-982
39. Flujo capilar en shock
hipovolemico y Cristaloides
Concluyen:
Perfusión capilar determinada por la cuenta
de capilares perfundidos en la arteriola
terminar disminuyen en un 62%
Y La presión parcial de oxígeno tisular
disminuye de 19 a8 mmHg
Funk W.Microcirculatory perfusion during
volume therapy. A comparative study using crytalloids
or colloid in awake animals. Anesthesiology 1995; 82:975-982
40. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: a systematic review of randomised
trials
Gill Schierhout, Ian Roberts
26 ensayos previos
RR global para pacientes críticos resucitados con
coloides:
1.19 (IC95: 0.98-1.45)
Trauma: 1.30 (IC95:0.95-1.77)
Quemados: 1.21 (IC95: 0.88-1.66)
Sepsis: 1.08 ( 0.73-1.61)
Concluye: la resucitación con coloides fue
asociada con un incremento del riesgo de
mortalidad del 4%
BrMed J 1998; 316:961-964
41. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: a systematic review of randomised
trials
Gill Schierhout, Ian Roberts
BrMed J 1998; 316:961-964
42. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: a systematic review of randomised
trials
Gill Schierhout, Ian Roberts
BrMed J 1998; 316:961-964
43. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
[Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G.
MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid)
MEDLINE y Nursing and Allied Health (CINAHL)
1966-96
Key Words: Resucitación, Terapia de líquidos, estudio
comparativo, ensayo clínico, limitado a Humanos
Ciegos en selección
Población, sol isotónica vs coloides, Mortalidad, edema
pulmonar, parametros fisiológicos, ensayo clínico al azar
Método de calidad del estudio*
Desacuerdos: arreglo por consenso
Crit Care Med 99200-210;27(1):
44. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
[Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC,
MSc(Epid)
From the Departments of Anaesthesia (Dr. Choi), Radiology (Dr. Yip), Surgery (Dr. Quinonez), and
Critical Care (Dr. Cook), McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
Dr. Cook is a Career Scientist of the Ontario Ministry of Health.
*Detsky AS, Naylor CD, O'Rourke K, et al:
Incorporating variations in the quality of individual randomized trials into meta-analysis
J Clin Epidemiol 1992; 45:255-265
45. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
[Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook,
Deborah J.
105 estudios
36 inicialmente
16 satisficieron criterios de selección
Kappa 0.76
Excluyeron por:
Grupo control histórico
Asignación no aleatoria
Entrecruzamiento de pacientes
Comparación cristaloides y cristaloides, o coloides vs coloides
Uso sol hipertónica
Consenso en diferencias de selección
17 estudios con 814 pacientes
46. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
[Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J.
MD, FRCPC, MSc(Epid)
47. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
[Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah
J. MD, FRCPC, MSc(Epid)
48. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
[Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook,
Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid)
49. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
[Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah
J. MD, FRCPC, MSc(Epid)
From the Departments of Anaesthesia (Dr. Choi), Radiology (Dr. Yip), Surgery (Dr.
Quinonez), and Critical Care (Dr. Cook), McMaster University, Hamilton, Ontario,
Canada.
Dr. Cook is a Career Scientist of the Ontario Ministry of Health.
50. Concluyen (autores)
Sin diferencia
Mortalidad
Edema pulmonar
Días de estancia
Tendencia a Mortalidad para cristaloides
No suficiente “PODER”
Para mortalidad y edema pulmonar
10% diferencia
15% asumida de mortalidad
2 colas 9, 107
α :0.5
β : 0.2
Solo 17 estudios ciegos = 2 para edema pulmonar
51. Concluyen (autores)
No descritas:
Momento
Duración
Naturaleza
Conintervención
Trauma discreta mejora en mortalidad a
favor de los cristaloides
Evitar sobre interpretación de los meta
análisis
52. Argumentos a favor de los
Cristaloides
Menor incremento del agua intrapulmonar1
Mejor función orgánica postoperatoria
Cardiaca2
Renal3
Pulmonar4
Coagulación5
Inmunológica6
Costo7
Bibliografía siguiente diapositiva
53. Argumentos a favor de los
Cristaloides
1.Tranbaugh RF, Elings VB, Christensen J, et al: Determinants of pulmonary
interstitial fluid accumulation after trauma. J Trauma 1982; 22:820-82
1.Gallagher JD, Moore RA, Kerns D, et al: Effects of colloid or crystalloid
administration on pulmonary extravascular lung water in the postoperative
period after coronary artery bypass grafting. Anesth Analg 1985; 64:753-758
1.Gallagher TJ, Banner MJ, Barnes P: Large volume crystalloid resuscitation does
not increase extravascular lung water. Anesth Analg 1985; 64:323-326
2.Dahn MS, Lucas CE, Ledgerwood AM, et al: Negative inotropic effect of
albumin resuscitation for shock. Surgery 1979; 86:235-241
4.Lucas CE, Ledgerwood AM, Higgins RF, et al: Impaired pulmonary function
after albumin resuscitation from shock. J Trauma 1980; 20:446-451
5.Lucas CE, Ledgerwood AM, Mammen EF: Altered coagulation protein content
after albumin resuscitation. Ann Surg 1982; 196:198-202
6.Faillace DF, Ledgerwood AM, Lucas CE, et al: Immunoglobulin changes after
varied resuscitation regimens. J Trauma 1982; 22:1-5
54. Argumentos a favor de coloides
Mejoran presión coloidosmótica
Disminuye riesgo
Edema pulmonar1
Edema tisular
Menor volumen y menor tiempo(2-4)
Mejorar transporte de Oxígeno (2-4)
Mejorar GC5
55. Argumentos a favor de coloides
Bibliografía
1.Rackow EC, Falk JL, Fein A, et al: Fluid resuscitation in circulatory shock: A
comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline
solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983;
11:839-850
2.Hauser CJ, Shoemaker WC, Turpin I, et al: Oxygen transport responses to
colloids and crystalloids in critically ill surgical patients. Surg Gynecol Obstet
1980; 150:811-816
3. Shoemaker WC, Schluter M, Hopkins JA, et al: Comparison of the relative
effectiveness of colloids and crystalloids in emergency resuscitation. Am J Surg
1981
4. Shoemaker WC, Hauser CJ: Critique of crystalloid versus colloid therapy in
shock and shock lung. Crit Care Med 1979; 7:117
5. Hankeln K, Radel C, Beez M, et al: Comparison of hydroxyethyl starch and
lactated Ringer's solution on hemodynamics and oxygen transport of critically
ill patients in prospective crossover studies. Crit Care Med 1989; 17:133-135
56. Cochrane albúmina…
30 estudios al azar, controlados
Pacientes críticos:
Hipovolemia(1)
Quemados (2)
Hipoalbúminemia (3)
Mortalidad: 1: 1.46 (0.97-2.22); 2: 2.40 (1.11-5.19); 3: 1.69
(1.07-2.67)
1 muerte adicional por cada 17 pacientes tratados
con albúmina
6 muertes extras por cada 100 pacientes tratados
con albúmina
57. Cochrane Injuries
groups Albumin
Reviewers. Human
albumin
administration in
critically ill
patients: systemic
review of
randomised
controlled trial
Br Med J
1998;317:235-240
58. Cochrane Injuries groups Albumin Reviewers. Human
albumin administration in critically ill patients: systemic
review of randomised controlled trial
Br Med J 1998;317:235-240
59. Conclusión
Administración rutinaria de albúmina para
expansión intravascular parece ser
cuestionable, y cristaloides y/o coloides
artificiales deben ser preferidos
Administración de albúmina en pacientes
críticos sobre la base de hipoalbúminemia
no puede ser recomendado
En el momento no hay una indicación clara
para la administración de albúmina.
60. Paciente crítico con
hipoalbúminemia
Síntesis de albúmina
Por producción de reactantes de fase aguda
Globulinas
Fibrinógeno
Haptoglobina, etc
Aumenta Presión coloidosmótica
PCO no relaciona con nivel de albúmina*
Fuga capilar:
Intravascular a extravascular
Grootendorst AF. Albumin abuse in intensive care
medicine . Intensive Care Med 1988;14:554-557
62. Albúmina al 5% ó Almidón al 6%
2 Grupos
20 mL/ Kg
Rehm M. Changes in Blood Volume and Hematocrit during Acute
Preoperative Volume Loading with 5% Albumin or 6% Hetastarch
Solutions in Patients before Radical Hysterectomy. Anesthesiology
2001;95(4)
Bookmark URL:
/das/journal/view/32653904-2/N/12066572?ja=244313&PAGE=1.html&
63. Coloides y Respuesta inflamatoria
Ratas, con
Choque
Hemorrágico
Midió TNF,
IL10,IL2,
Proteína
inflamatoria
de macrofágos.
Post Hemorrágia
y post
Reanimación
Disminuye la
Inflamación
en
Hemorrágia
Crit Care Med 2003;31(5):1515-1522
64. Coloides y Respuesta inflamatoria
NO disminuye
la Inflamación
en
Endotoxemía
Crit Care Med 2003;31(5):1515-1522
65. Coloides y Respuesta inflamatoria Ratas, con
Choque
Hemorrágico
Midió TNF,
IL10,IL2,
Proteína
inflamatoria
de macrofágos.
Post Hemorrágia
y post
Lavado bronquial Reanimación
SUGIERE
LESION PULMONAR
AGUDA
Zhang H.Effects of albumin and Ringer’s
Lactate on production of lung cytokines and
Hydrogen peroxide after resuscitated hemorrhage
And endotoxemia in rats. Crit Care Med 2003;35:1515-1522
66. Coloides y coagulación
Artículo de revisión
20 estudios clínicos y de laboratorio previos
Concluye:
Todas los Coloides sintéticos pueden disminuir el
factor de Von Willenbrand
La coagulación empeora cuanto mayor peso
molecular del coloide y su tasa de eliminación
Consecuentemente aumenta el sangrado
postoperatorio según el coloide administrado
Se observa rara vez con Dextran 40
De Jonge E. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative review
Crit Care Med 2001;29(6) Bookmark URL: /das/journal/view/32653904-2/N/11904569?ja=229154&PAGE=1.html&ANCHOR=top&source=MI
67. Hipotensión deliberada en Qx.
Definición: No toleran:
TAM sistólica 80-90 mmHg Historia de:
ó TAM 50-55 mmHg en Enf. CV
pacientes normotensos
Enf. Renal
Preserva el flujo Enf. Hepática
orgánico Poca reserva
Monitorizar la volemia Hipovolemia
Anemia
Van Aken H, Miller ED Deliberate hypotensioon. In
Miller RD (ed) Anestheesia. Churchill Livingtone, Philadelphia,pp1470-1490
68. Hipotensión permisiva vs. Resucitación
retardada
Retardo en la reanimación
Bickell, 1994
Ensayo clínico prospectivo
598 pacientes
Lesiones de torso
TA sistólica prehospitalaria < 90mmHg
Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For
Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries.
N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
69. Hipotensión permisiva vs.
Resucitación retardada
Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For
Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries.
N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
70. Hipotensión permisiva vs.
Resucitación retardada
Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For
Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries.
N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
71. Hipotensión permisiva vs.
Resucitación retardada
Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For
Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries.
N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
72. Diferencias entre retardo en la
reanimación y hipotensión permisiva
Reanimación Hipotensión
Hipotensión deliberada
retardada retardada
Indicación/es-
Intraoperativa Trauma Trauma
cenario
Se reduce Periodo hipotenso
Incrementa tx
Presión intensionalemnte prolongado
inicial sin alcanzar
sistémica farmacologicamente o intensionalmente
normotensión
por posición hasta qx
Concentración
No afectada Reduce a la izd Reduce a la izd
de Hb
73. Hipotensión permisiva vs.
Resucitación retardada
Kowalenko, 1992
“Pig” , PAM 30 mmHg (aortotomía)
Reanimación:
Grupo 1: 40 mmHg
Grupo 2: 80 mmHg
Grupo 3: No reanimación
SS 0.9% máximo de 90 mL/Kg y post sangre 2 mL/Kg/
min
Sobrevida a 1 hora :
(1): 87.5% (2): 39.9% , (3): 12.5%
Sangrado intraperitoneal:
(1): 8.2 mL/ kg (2): 39.9 mL/Kg (3): 6.7 mL/Kg
Kowalenko T,Stern S, Improved Outcome with hypotensive resuscitation
Of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model J.Trauma 1992;33:349-353
74. Hipotensión permisiva
“Evitarla”
Hipertensión arterial previa
Angina
Enfermedad cerebrovascular
Estenosis carótidea
Claudicación intermitente grado III/IV
TCE:
Hipotensión :doble de Mortalidad
Hipotensión más hipoxia :75%*
*Chesnut RM. Avoidance of hypotension: conditio sine qua non of
Successful severe head injury management 1997;42:S4-S9
75. Best solution to that dilemma
Estudios experimentales
No justifican una recomendación general
“¿Que tanto de líquidos y que tan rápido?”
“Baja presión sistémica vs bajo flujo”
Volumen circulante
Propiedades Reologicas
Oxigenación Interacción célula a célula
Leucocitos – endotelio
tisular y metabolismo Leucocitos – trombocito
Trombocitos -- endotelio
76. “Resucitación con pequeños
volúmenes”
Solución salina hiperosmolar
Para hipotensión permisiva
4 mL/ Kg.
Kreimeier U Small-Volume resuscitation for hypovolemic shok,
experimental and clinical results. Anaesthesist 1997;46:309-328
77. “Resucitación con pequeños
volúmenes”
Características
Practicas
Fácil transportación, rápida infusión
Eficacia como volumen de reemplazo
Efecto de volumen instantáneo
Aumenta el gasto cardíaco
Incrementa la presión de perfusión
Restaura la perfusión microvascular
Resucitación microvascular
Incrementa la función orgánica
Renal
Disminuye la presión Intracraneana
Seguridad de la Droga
Evita sobrecarga de líquidos
Compatibilidad con sol convencionales
78. Recomendaciones
Hipotensión permisiva es buena opción
terapéutica para lesiones penetrantes
HT permisiva no es recomendable para
trauma cerrado
HT permisiva contraindicada en TCE y
lesión de Médula espinal: Px empeora
HT permisiva no en paciente con baja
reserva fisiológica