Este documento discute la epidemiología, fisiopatología y manejo de la hipertensión arterial perioperatoria. Resalta que la hipertensión afecta a alrededor de una quinta parte de la población mayor de 25 años y es un importante factor de riesgo cardiovascular. También destaca que la hipertensión sistólica aislada puede asociarse con mayor riesgo de isquemia miocárdica y eventos adversos cardiovasculares durante la cirugía. El documento concluye enfatizando la importancia del control adecuado de la

1. ELIANA CASTAÑEDA MARÍN
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y
REANIMACIÓN
UDEA

2. • Epidemiología
• Definiciones
• Fisiopatología
• Riesgo anestésico
• Caso clínico y manejo: HTA preOP
IntraOP
POP
• Conclusiones

3. PREVALENCIA HTA >25 AÑOS
1/5 población
13-23%
30% no diagnóstico
Primera causa muerte no
59% tratamiento
violenta
35% buen control
PORCENTAJE
<35%
35-39,9.%
40-44.9%
OMS, WHO; 2011
INTERHEART study: Lancet 2004; 364 (9438):
937-52.

4. Importancia: Riesgo CV
Exceso de muertes
Riesgo relativo
Asociación con:
• Enfermedad coronaria
• Accidente
cerebrovascular
• Enfermedad renal
BJA 2004; 82: 570-83
J Am Coll Cardiol 2011 57: 2037-2114

5. HTA
PERIOPERATORIA
• 13,6-28% >40 años
• HTA severa: 11% Cx
• 55.5% cancelaciones
causa médica
• Mayor frecuencia: Cx
abdominal, vascular,
cardiaca
BJA, 86 (6), 2001: 789-93
Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

6. HTA SISTÓLICA AISLADA
HTA PERIOPERATORIA: Aumento
PAS >140 mm Hg con PAD <90 mmHg
Presión de pulso >6020% presión habitual.
sostenido PA > mmHg
HTAPERIOPERATORIAhistoria
HTA crónica o sin
Clasificación de la presión arterial
Categoría Presión sistólica Presión diastólica
(mmHg) (mmHg)
Óptima < 120 y <80
Normal 120-129 y/o 80-84
Normal Alta 130-139 y/o 85-89
HTA Estadio 1 140-159 y/o 90-99
HTA Estadio 2 160-179 y/o 100-109
HTA Estadío 3 ≥180 y/o ≥110
Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762
Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

7. Flujo simpático
inapropiadamente alto
Venoconstricción Remodelamiento-
anormal. rigidez
Redistribución
Aumento de la resistencia vascular
periférica
Barorreceptores
Hipovolemia relativa diastólica
Disfunción
Activación SRA
Liberación de renina Manejo renal anormal
inapropiadamente alta de sal y agua
Anesthesiology Clinics North America , 17 (3), 1999, 507-528
Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

8. Autorregulación
Remodelación
100
HTA concéntrica Hipertrofia concéntrica
Flujo sanguíneo
50
Normal Hipertrofia excéntrica
50 100 150
Presión arterial media
Hipertrofia VI
Curr Opin Anesthesiol 1998, 11:29-35
Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

9. Hipertensión sistólica aislada
Frecuencia
Normal HSA
Sístole Diástole Sístole Diástole
Aorta
PP
Braunwald's Heart Disease: cap 45
J Am Coll Cardiol, 2011; 57:2037-2114 elevada

10. • Controversial
• Difícil evaluar
impacto HTA
Edema pulmonar Falla renal
aislada
ECV
Arritmias Dehiscencia suturas
Isquemia miocárdica
Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006
Hypertension. 2007;50:630-635
Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

11. Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after
General, Vascular, and Urological Surgery
7740 Cx
Edad ≥68 a Eventos cardiacos:
ICC activa
1.1%
Cx urgente
Factor de riesgo
Hipertensión arterial 1.7 (1.0-2.9)
para eventos
Duración Cx ≥3.6 h
cardiacos adversos
Transfusión GR ≥1 U
30 días POP
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
HR ajustado (IC 95%)
Anesthesiology 2009; 110:58–66

12. Labilidad hemodinámica
Intubación:
200 Normotensos: Aumenta PA
Presión arterial (mmHg)
20-30 mmHg, pulso: 15-20
150 lat/min
Hipertensos no controlados:
100
PA: 90 mmHg, pulso: 40
50 lat/min
0
Anestesia 0 2 5 10
Mayor Cp de catecolaminas
Tiempo después de laringoscopia
(min)
Normotensos BJA 1998: 80: 106-122
Hipertensos Anaesthesia 52:107-111, 1997
ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 1998
(26): 125-135

13. Isquemia miocárdica
Mayor asociación
con HTA sistólica
HSA Normotensos 148.4
aislada- labilidad
hemodinámica-HVI
65.2
19.7 18.8
6.8 4.7 312 pacientes: 150
HSA, 162 normotensos
% IsquemiaEventos isquémicos/pac episodios (min)
# Duración
Can J Anaesth. 2011 May;58(5):428-35

14. Disfunción renal periOP
Predictor Puntos
Edad >75 7
a
Presión de Cirugía cardiaca
pulso, mmHg 0
40 4
Validación: Cohorte 2420
40-60 8 pacientes
60-80
80-100
12 4,9% compuesto renal
>100 Presión de pulso
16
Factor de riesgo
factor
Historia de 9 independiente: ↑ presión
Historia ICC
de
independiente para
6
disfunción/falla
de pulso preOP
IAM
Historia de 13
enf renal
renal
0 5 10 15 20 25
Riesgo para disfunción renal POP/diálisis
Circulation. 2007;115:733-742

15. Accidente cerebrovascular
Edad ≥62 a
IM 6 m
Incidencia ACV periOP
0,1% Falla renal aguda
Validación: Cohorte Historia de ACV
173.028 pacientes Diálisis
Población bajo riesgo Hipertensión arterial 2.0 (1.6-2.6)
HTA factor predictor Historia de AIT
independiente EPOC
Tabaquismo
IMC 35-40
0.1 1 10
Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296 OR ajustado (IC 95%)

16. Paciente de 60 años
Antecedente de HTA y
dislipidemia
Colelitiasis
Programado para
colecistectomía
Tratamiento: enalapril 5
mg c/12h, HCTZ 25 mg
c/día, metoprolol 50 mg
cada 12 horas En evaluación preanestésica:
PA: 200/100, pulso 67
Yao & Artusio's Anesthesiology: Problem-Oriented Patient
Management, chap 12

17. • Duración-tratamiento
• Aplazar o no cirugía?
• HTA secundaria
• Suspender medicamentos?
• Comorbilidades
• Exámenes prequirúrgicos?
• Lesión de órgano blanco
BJA 92 (4), 2004: 570-83
Anesthesiol. Clin. North Am. 17(3),1999, ,529-548

18. Medición PA
Valorar lesión órgano
blanco
Cirugía Cirugía
electiva urgente
Estadío I Estadío II
PA <160/100 PAS 160-180 y Estadío III Hipertensión de
Riesgo de la
PA ≥180/110
PAD 100-110 bata blanca
cirugía
¿Lesión de
órgano blanco?
No Sí
CIRUGÍA:
Estudiar y aplazar Tratamiento preOP?
Proceder a cirugía
Cx 4-6 snas Líquidos
Monitoría
Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228
Cleve Clin J Med. 2006 Sep;73 1:S5-6.

19. Droga Uso periOP Precauciones
Diuréticos Precaución Hipokaliemia, depleción de
volumen
β-bloqueadores No suspender, no cambiar Broncoespasmo, bradicardia,
hipotensión
BCC No suspender Nifedipina: taquicardia refleja
Clonidina No suspender, Supresión: Hipertensión de
propiedades analgésicas rebote
IECAs/ARAII Controversial Reiniciar paciente euvolémico
J Anesth (2010) 24:81–95
Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:687–690
ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47

20. IECAs Acción dual AT II:
1- Vasoconstricción
2- Restauración de la volemia
Presión arterial
Sistema renina
Inhibe ATII Activación del SRA
angiotensina:
En bloqueo Bloqueo del SRA
Mantenimiento PA-
simpático:
retorno venoso estrés
Disminución PA
(anestesia)
marcada
Normovolemia
Anesth Analg 1999; 89: 1143–55
Anesth Analg 2001;92:26–30 Hipovolemia Volemia
Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481

21. IECAs
Probabilidad de hipotensión moderada
RECOMENDACIONES:
A favor de
• Suspender 24 h antes
suspenderlos:
• Suspender si: Hipovolemia
• Hipotensión intraOP
• Vasoplejía Reiniciar paciente euvolémico
•
• Aumento mortalidad
Cx cardiaca
Horas desde la última dosis de IECA a la Cx
Hypertension Research (2011) 34, 15–22
Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481
Can J Anesth (2010) 57:736–744

22. IECAs A favor de
mantenerlos:
RECOMENDACIONES:
• Neuroprotección
• HTA no controlada,Menor respuesta
• falla
cardiaca presora a intubación
• Euvolemia- ¡Ojo Ayuno! periOP
• ↓ HTA
• Vasopresores • ↓ Incidencia FA
• Protección renal
Hypertension Research (2011) 34, 15–22
Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481

23. EKG
Electrolitos
Ecocardiografía
Función renal
Circulation 2007;116;e418-e500 Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of
Anesthesiology 2010; 112:1316 –24 Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22

24. • Tenía paraclínicos: Hct: 38%, Na+: 140, K+:
2,7
• Se decidió aplazar cirugía por 6 semanas
• Se presenta a quirófano con PA: 180/100
• Se debe aplazar la cirugía?
• Monitoria?
• Técnica anestésica?

25. HTA bata blanca?: premedicar
Manejo agudo?
Tratamiento inmediato:
989 pacientes: 400 control, 589
Hipovolemia
estudio
Hipotensión ortostática
Retrasar cirugía no mejor que
Inestabilidad
manejo preOP inmediato
J Clin Anesth 2003; 15:179–183
No diferencia eventos CV periOP Circulation 2007;116;e418-e500

26. Atenuar respuesta laringoscopia
Remifentanil
Esmolol
Nicardipina
Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 34–40;
(2010) 22, 190–195

27. • Causas?
• Límites
• Se decide llevar a seguros?
cirugía
• Luego de
intubación presenta
PA 220/110

28. • Plano anestésico
Causas de hipertensión:
• Líquidos Anestesia, analgesia o relajación inadecuadas
Laringoscopia-intubación orotraqueal
Hipoxemia, hipercapnia
Hipotermia
Fármacos (efedrina, ketamina)
Tipo de cirugía: cardíaca, aorta y carótida
Causas de hipotensión
Anestésicos
Hipovolemia-ayuno
Bloqueo simpático
Relacionadas con la cirugía: posición semisentada,
decúbito prono, tracción mesentérica,
cementación.
Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006

29. Complicaciones POP
254 pacientes
No permitir
fluctuaciones ≥20% ↓ 20% ≥ 1 h o
de
↑ 20% ≥15 min y ↓ 20%
basal <1 h predictores de
complicaciones
Intraoperative blood pressure: what patterns identify patients at risk for postoperative
complications? Ann Surg 1990; 212:567–580.
Anesth Analg 2002; 95:273–277

30. 3 RCT
CABG- Reemplazo
PAS: Variabilidad por fuera del rango de 75-
valvular
135 mmHg intraOP y 85-145 mmHg pre y Pacientes HTA
1512 POP se
asoció con mortalidad a 30 días
periOP
Asociación con
mortalidad a 30 días
Anesth Analg July 2011; 113(1):19-30

31. • Causas?
A la hora en • Manejo?
recuperación
presenta PA:
230/110

32. PAS: > 20% basal ≥ 15 min
PAD >110 2 lecturas
Frecuencia de HTA POP por
procedimiento quirúrgico
Procedimiento Frecuencia (%)
Endarterectomía 9-64
carotídea Factores predisponentes:
Cx cardiaca 22-54
Dolor, ansiedad
Cx Aorta abdominal 33-75
Hipovolemia
Disección radical cuello 10-20
Hipotermia
Neurocirugía 57-91
Distensión vesical
Cx general electiva 3-9
Compromiso neurológico
Am J Health Syst Pharm, 61, 2004
Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

33. Dosis Indicación
Esmolol 0.5–1 mg/kg, 50–500 μg/kg/min Intubación
Labetalol 5–10 mg bolo c/5-10 min hasta 80 mg o Susp. Medicamentos
0.2–2 mg/min
Nicardipina Bolo 5-15 mg/h, máx 15 mg/h Falla renal, Cx cardiaca
Clevidipina 0.4-3.2 µg/kg/min Cirugía cardiaca
Enalaprilat Bolo 1.25 mg-5 mg en 5 min máx 20 Falla cardiaca
mg/día
Nitroglicerina Bolo 40–80 μg, infusión 5–100μg/min Cx cardiaca, Isquemia
miocárdica
Nitroprusiato 20–40 μg bolo, 0.25-5 μg/kg/min Disección Ao
Fenoldopam 0.01–0.06 μg/kg/min Falla renal
Urapidil Bolo 12,5–25mg, infusión 5-40 mg/h NeuroCx, Cx cardiaca
Fentolamina Bolo 0.5-15 mg c/5-10 min, infusión Fecromocitoma
0,5mg/min
Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044 Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

34. • Problema frecuente, cancelación cirugía
• HTA periOP riesgo real de complicaciones
• Riesgo aumenta con HTA sistólica aislada- PP
alta
• Cx electiva diferir si PA ≥180/110 o lesión de
órgano blanco

35. • Sopesar riesgo-beneficio suspender IECAs
• HTA: Mayor labilidad hemodinámica intraOP
• No permitir variaciones >20% basal
• Monitoría, manejo de
líquidos, medicamentos