1. Hospital General del Estado ABORDAJE DE ANEMIAS Dra Fabiola Flores Monsivais Residente de 1er año de Medicina Interna

2. La anemia es sin duda uno de los motivos de consulta más frecuente en cualquier parte del mundo; no es en sí misma una enfermedad, sino, generalmente un signo de enfermedad y por tanto el paciente presentará además la clínica de la enfermedad subyacente.

3. Frecuentemente pueden existir varias causas de anemia en una misma persona, lo que dificulta establecer el diagnóstico.

4. DEFINICION Se le llama anemia cuando el nivel de Hemoglobina (Hb) de una persona es inferior a la de individuos sanos del mismo entorno, sexo y edad esta disminución no siempre coincide con el cuadro clínico del enfermo ya que diferentes mecanismos de adaptación podrían influir antes que las manifestaciones propias de anemia aparezcan.

5. Considerando los valores de normalidad establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Podemos sospechar anemia en varones adultos cuando la concentración de Hb es menor a 14.0 gr./dl o el valor hematócrito (Htc) es menor de 41%. En las mujeres la sospecha de anemia se plantea si la Hb es inferior a 12 gr y/o el Htc es menor de 36%.

6. Valores inferiores normales de hemoglobina (Hb) y hematócrito (Htc). Valores al nivel del mar. La Hb de la mayoría de las personas aumenta con la altitud; por ejemplo, el nivel en los hombres aumenta aproximadamente en 1.0 g/dl a 2000 mts.

9. FISIOPATOLOGIA La anemia supone hipoxia de órganos y tejidos. Para facilitar la oxigenación tisular el organismo pone en marcha una serie de mecanismos de compensación determinados por una serie de factores: la velocidad de instauración de la anemia edad capacidad cardiovascular y pulmonar El grado de reducción en la capacidad de transporte y liberación de oxígeno por la hemoglobina. severidad en la disminución de la concentración de la misma.

10. Estos mecanismos de compensación son los siguientes: 1).- Incremento en la concentración intracelular de 2-3 DPG intraeritrocitario, enzima que favorece la desviación hacía la derecha de la curva de disociación de O2 de la hemoglobina y, mejora su capacidad para liberar O2 logrando mayor eficacia en la oxigenación tisular. 2).- Aceleración de la frecuencia respiratoria y cardiaca, con aumento del gasto cardíaco. 3).- Vasoconstricción generalizada.

11. MANIFESTACIONES CLINICAS Sx anemico vs anemia Cansancio, debilidad muscular, disnea, síncope, angina de pecho, cefalea, acúfenos, incapacidad para la concentración, somnolencia, insomnio, amenorrea, palidez, taquicardia, soplos, edemas, etc.

12. Datos de una anemia en particular o de otros padecimientos sistémicos que la involucren: Sangrado crónico, infecciones, insuficiencia renal, padecimientos inflamatorios crónicos, hepatopatía, padecimientos metabólicos, enfermedades del tejido conjuntivo, padecimientos oncológicos, etc.

13. Por ello, la historia clínica es fundamental para la orientación diagnóstica. Por ejemplo, la anemia detectada en niños desnutridos o en enfermos con pobre alimentación sugiere una causa nutricional. La presencia de ictericia en cambio es propia de las anemias hemolíticas de cualquier etiología. En el sangrado crónico por cualquier en cuyo caso es fundamental investigar parasitosis, ingesta crónica de medicamentos, hemorroides, hematuria, padecimientos ginecológicos y otras causas de hemorragia.

14. Otros factores como comienzo de la sintomatología, historia familiar, social, etnia y área geográfica, frecuentemente contienen información que pueden sugerir el diagnóstico. Igual sucede al investigar antecedentes genéticos, nutrición, exposición a substancias potencialmente tóxicas, cirugías, tratamientos previos y padecimientos concomitantes.

15. La exploración física complementará la sospecha que con el interrogatorio se tenga. Así la ictericia que se suma a la palidez hará suponer anemia hemolítica. El cabello seco, quebradizo, la piel seca, uñas delgadas y la atrofia de papilas en lengua orientan hacía deficiencia de hierro. Aunado en interrogatorio a Pica. En cambio la leve ictericia, glositis y en ocasiones alteraciones neurológicas o fiebre si la anemia es grave podrían sugerir deficiencia de ácido fólico y/o vitamina B12.

16. La asociación con síndrome hemorrágico, adenopatias y esplenomegalia por otro lado se relacionan con padecimientos de tipo infiltrativo, por ejemplo Leucemia aguda. La anemia con síndrome hemorrágico sin órganos crecidos y con factores de riesgo de exposición a solventes, insecticidas o fertilizantes orientaría a sospechar Anemia Aplásica. Por lo tanto, la exploración física será complementaria, por aparatos y sistemas; integrando cada uno de los signos encontrados.

17. Indices eritrocitarios

18. CLASIFICACION En el abordaje de estudio del paciente con anemia, es conveniente considerar resultados de la biometría hemática inicial que incluya cuenta de reticulocitos e índices eritrocitarios, y de ser posible una observación directa del frotis sanguíneo.

19. De esta forma podemos clasificar las anemias según la respuesta medular y desde el punto de vista morfológico, clasificación muy práctica, pues aunque existen situaciones intermedias no bien definidas, nos permite, desde los datos iniciales de laboratorio, la orientación etiológica.

20. ANEMIAS ARREGENERATIVA Se refiere a los casos con disminución de Htc y Hb; con reticulocitos normales (0.5 a 2.5%) o bajos, después de haber corregido la cifra original de acuerdo con la fórmula: Rc= RxHtc/40, donde Rc son los reticulocitos corregidos, Rx los reticulocitos informados y Htc el hematócrito informado. Divididos entre una cifra concreta de Htc (para hombres 40%). Respuesta medular

21. Según las alteraciones morfológicas informadas se clasifica en: Anemia hipocrómica (usualmente microcítica), Anemia macrocítica o Anemia normocítica

22. ANEMIAS MICROCITICAS ARREGENERATIVAS VCM < 80 fl. Solicitar determinación de hierro sérico, capacidad de fijación e índice de saturación. Si hay disminución del hierro e índice de saturación con aumento en la capacidad de fijación el diagnóstico es ANEMIA FERROPRIVA. A partir de aquí se debe investigar la causa, que puede ser exclusivamente carencial .

23. La anemia ferropriva es la causa más frecuente de anemia en el mundo, con cuatro grupos de población en los que la incidencia es mayor: lactantes, adolescentes, mujeres en edad fértil y adultos con hemorragia gastrointestinal.

24. Si los datos del hierro sérico no fueran compatibles con el diagnóstico de hipoferremia, asegurarse que no se han administrado recientemente sales de hierro. Si esta eventualidad queda excluida se investigará la posibilidad de anemia sideroblástica, anemia de las enfermedades inflamatorias crónicas o algún tipo de talasemia.

25. ANEMIAS MACROCITICAS ARREGENERATIVAS: VCM > 100 fl. Es expresión de omisión de divisiones durante la maduración eritroide. Se observa en las anomalías de la maduración nuclear y en hemólisis severa. Es aconsejable solicitar deshidrogenasa láctica (DHL) y practicar médula ósea.

26. Si la DHL se encuentra elevada y hay cambios megaloblásticos, se determina la cantidad de vitamina B12 y ácido fólico sanguíneos. Si la DHL no está elevada y no hay cambios megaloblásticos en la médula, se clasificará como anemia macrocítica no megaloblástica; se continuará su estudio en busca de otras posibilidades. Podemos encontrar deficiencia pura de vitamina B12, de ser así practicar prueba de Schilling que permitirá definir la existencia de Anemia perniciosa, anemia carencial o falta de absorción intestinal.

28. Si sólo faltara ácido fólico, se deberá buscar la causa, por ej. Etilismo crónico, desnutrición, absorción intestinal deficiente, medicamentos, resección quirúrgica del intestino delgado, etc. Es probable que simultáneamente haya carencia de ambas vitaminas, es aconsejable buscar datos de hipocromia e investigar la posibilidad de anemia carencial múltiple. .

29. La práctica de endoscopia de tubo digestivo alto con biopsia gástrica, estudio de jugo gástrico u otros estudios para precisar la causa o consecuencia de las alteraciones referidas se ejecutarán después de establecido el síndrome carencial, si todavía se considera necesario. Atrofia gastrica falta de factor intrinseco

30. ANEMIAS NORMOCITICAS ARREGENERATIVAS: VCM: normal. La mayoría son consecuencia de enfermedades generalizadas; por tanto la búsqueda clínica se orienta hacía una patología subyacente. Si la búsqueda es infructuosa, se debe practicar aspirado de médula ósea para investigar alteraciones especificas de alguna patología hematológica COMO Hipoplasias, tumores, leucemias, fibrosis o infecciones.

31. De no documentar padecimiento hematológico, se insistirá en la búsqueda de padecimientos crónicos: insuficiencia renal, inflamaciones, infecciones, padecimientos malignos, desnutrición proteica, trastornos endócrinos, etc

33. ANEMIAS REGENERATIVAS Se refiere a los casos con disminución del Htc y Hb con reticulocitos corregidos elevados. Frecuentemente se informa normoblastemia, macrocitosis y basofilia. Sin embargo, alteraciones comparables pueden observarse después de hemorragia aguda, o en los casos de empleo reciente de hematínicos. Por lo tanto, deben descartarse estas posibilidades, antes de proseguir el estudio. Excluidas éstas, buscar si hay elevación de la bilirrubina indirecta, en mayor proporción que la directa, y de la DHL.

34. Si éstos datos existen, se proseguirá el estudio de acuerdo con la morfología reportada de los eritrocitos. En caso contrario, se practicará aspirado de médula ósea (buscando hiperplasia de serie roja).

35. ANEMIAS MICROCITICAS REGENERATIVASCON ESFEROCITOSIS. Practicar la prueba de fragilidad osmótica a las soluciones hipotónicas; si está aumentada, se trata de Esferocitosis hereditaria. Si no es así, se investigaría otra causa de anemia hemolítica; por ej. Autoínmune. DREPANOCITOS. Esta alteración puede ser espontánea o provocada con la prueba de inducción con metabisulfito de sodio. En cualquier caso, el estudio inmediato será electroforesis de hemoglobina. Puede encontrarse Hemoglobina S en carácter homocigoto o heterocigoto.

36. ANEMIAS MICROCITICAS E HIPOCROMICAS. Suele haber células en blanco de tiro. Se debe solicitar electroforesis de hemoglobina para buscar talasemia en alguna de sus formas (con o sin otras alteraciones de la hemoglobina). Si la electroforesis es normal, revalorar el caso y considerar las otras causas de microcitosis ya mencionadas.

37. ANEMIAS ARREGENERATIVAS NORMOCITICAS: Practicar prueba de Coombs directo e indirecto Si hay positividad en alguna de ellas, se trata de ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE. De tal manera que se continuará su estudio para definir si es primaria o bien asociada a otro padecimiento.

38. Si la prueba de Coombs, en todas sus variantes es negativa, se considerará la posibilidad de anemia hemolítica autoínmune Coombs negativa. Sin embargo habrá que solicitar la prueba de HAM, su positividad indicaría el diagnóstico de HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA sujeto a confirmacion de esté diagnóstico por medio de Acs. Monoclonales.

39. En cambio si es negativa, debemos investigar alguna deficiencia enzimática: glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa, piruvatokinasa, etc.

41. Diagnostico diferencial de anemias

46. Tratamiento El tratamiento dependerá del padecimiento que ocasiona la anemia. Por ej. Tratamiento de una parasitosis intestinal, manejo oportuno de la insuficiencia renal, de problemas ginecológicos, de padecimientos inflamatorios crónicos, de padecimientos autoínmunes, etc. En las anemias carenciales se indicará el hematínico que esté indicado, una dieta adecuada y también el tratamiento de fondo correspondiente. En estos casos las transfusiones sanguíneas quedan reservadas para situaciones de hipoxemia y/o insuficiencia cardíaca.

47. En las anemias donde se documenta un padecimiento infiltrativo, igual el manejo debe enfocarse al tratamiento oncológico, en tales situaciones la transfusión de sangre es de tipo sustitutivo, como sucede con los padecimientos hipoplásicos. Sin embargo, en éste último caso se intentará un tratamiento, dependiendo del tipo, con anabólicos, inmunosupresores, citocinas e incluso trasplante de médula ósea alogénico. Así, para cada tipo de anemia será obligado determinar el padecimiento de fondo para su su tratamiento.

48. Tratamiento

52. Deficiencia de hierro

56. Anemia de Enferm Cronica

60. Talasemias

62. Anemias por hemolisis

76. HEMOLITICAS

77. MACROCITOSIS

78. INTOXICACIONES Y HEMOGLINOPATIAS

79. TROMBOCITOPENIA

80. OTRAS ALTERACIONES