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    • 1. Métodos diagnósticos
    • 2. Exploración Física
      • Interrogatorio
    • 3. Técnica del examen físico
      • Posición de la paciente
      • Inspección
      • Palpación
    • 4. Mamografía
    • 5.
      • ´Consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria , mediante aparatos denominados mamógrafos
    • 6. 2 proyecciones:
    • 7.
      • Es la prueba mas sensible y especifica para detectar cáncer de mama 85%-90%.
      • reduce la mortalidad del cáncer de mama en un 33%
      • Se practica regularmente en mujeres mayores de 40 años
    • 8. Cuatro categorías de alteraciones mamograficas
      • Nódulos
      • Microcalcificaciones
      • Asimetrías
      • Distorsión arquitectural
    • 9. Galactografía Se realiza en pacientes con secreción por el pezón.
    • 10.
      • Examen de rayos X que utiliza la mamografía, y un medio de contraste para obtener imágenes llamadas galactogramas, del interior de los conductos lácteos de las mamas.
    • 11. Ecografía
    • 12. Ecografía mamaria
    • 13. Ecografía Mamaria en Color
      • sensibilidad del 99.8%
      • la información adicional del color reduce la necesidad de biopsia
    • 14. Biopsia
    • 15. Biopsia por aspiración con aguja fina
    • 16. Biopsia excisional o abierta
    • 17. Biopsia de los ganglios centinela
    • 18. Diagnsotico molecular Detectar mutaciones en el genoma que producen cáncer
    • 19. HER2
      • CUANTIFICACIÓN DEL DNA POR PCR EN TIEMPO REAL DE LA SOBRE EXPRESIÓN DEL HER2
      • valores inferiores a 15 U/ml.
    • 20. MT CA 15-3
      • Marcador tumoral
      • Valores inferiores a 35 U/ml
      • diagnóstico precoz de recidiva
      • Diagnostico en el control evolutivo
    • 21. Autoexploracion de mamas
    • 22. 1. En el espejo observa la simetría de las mamas, retracciones de la piel
    • 23. 2. Con el brazo extendido, palpa suavemente
    • 24. 3. La mitad interna de la mama con la mano contraria
    • 25. 4. y los dedos extendidos, de arriba abajo y al centro.
    • 26. 5. Coloca el brazo a lo largo del cuerpo y palpa
    • 27. 6. Con delicadeza la mitad externa del pecho
    • 28. 7. De abajo arriba y de fuera a dentro
    • 29. 8. Comprueba si hay secreción por el pezón
    • 30. 9. Realiza la misma exploración con la otra mama
    • 31.  
    • 32. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
    • 33. De acuerdo a la estadificación del paciente: I , IIA y algunos IIB Tumorectomía + DRA ó CC + DRA + RT IIA , IIB , IIIA MRM, QT ó RT IIIA , IIIB QT neoadyuvante, MRM, QT ó RT
    • 34. TUMORECTOMÍA (TILECTOMÍA) Resección del cáncer de mama primario con margen de tejido normal. + DRA Tumores menores de 2 cm
    • 35. Incisión curvilínea concéntrica
    • 36.
      • Disección radical de la axila
      • Ganglios linfáticos ipsolaterales
      • - Estadificación del paciente con mínimo 10 ganglios linfáticos
      DRA Ganglio linfático Centinela sin metástasis
    • 37. CUADRANTECTOMÍA CON DRA **Cirugía conservadora Extirpación del tumor más una porción grande del tejido normal alrededor del mismo + Aponeurosis del músculo pectoral mayor + DRA Para tumores no mayores de 2-3 cm
    • 38.
      • Ventajas
      • Excelentes resultados cosméticos
      • Aumento en la calidad de vida
      • No da complicaciones mayores
    • 39. Cuando se considera que un cáncer es de buen pronóstico y tributario de tratamiento quirúrgico conservador, se puede recurrir a la Radioterapia coadyuvante RT antes de los 30 días posquirúrgicos OMISIÓN Recurrencia local
    • 40.
      • CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
      • Primer o segundo trimestre del embarazo
      • Dos o más tumores macroscópicos en cuadrantes separados de la mama
      • Microcalcificaciones difusas indeterminadas o de aspecto maligno
      • Historia de radioterapia previa de la región mamaria
      • CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
      • Relación tumor/mama grande
      • Historia de enfermedad vascular del colágeno
      • Tamaño grande de la mama
      • Localización del tumor por debajo del pezón
    • 41. MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA -Extirpación completa de la mama -Fascias de los m. pectorales -Niveles de ganglios axilares 1 y 2
    • 42. En modificación de Patey ó Madden - Auchenclose: -Extirpación del m pectoral menor, se respeta m pectoral mayor -Posible disección de ganglios linfáticos axilares de nivel III por completo
    • 43.
      • Extirpación glandular mamaria, hasta:
      • Margen anterior del m dorsal ancho en la pared externa
      • El esternón en la parte interna
      • El m subclavio por arriba
      • Extensión caudal de la mama 2 a 3 cm inferiores al pliegue inframamario en la parte inferior
    • 44. MASTECTOMÍA RADICAL (Halsted)
      • Extirpación total de la mama
      • Vaciamiento ganglionar
      • Extirpación de ambos pectorales
    • 45. Esta fue la operación de cáncer de mama usada más a menudo, pero es poco común en la actualidad.
    • 46. MRM + RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA
      • Expansor tisular (inyectar solución salina)
    • 47.
      • Implante
      Desventajas: -contractura capsular -rotura o escape -resultado estético malo
    • 48.
      • Colgajos miocutáneos
        • -M. Recto abdominal del abdomen
    • 49.
      • Colgajo del M. dorsal ancho
      Inconvenientes: -cicatriz en la zona donante -largo periodo de hospitalización y recuperación -posible pérdida de colgajo y hernia de la pared abdominal
    • 50. COMPLICACIONES DEL VACIAMIENTO AXILAR
      • Seromas
      • Hematomas
      • Infecciones
      • Necrosis parcial de los colgajos cutáneos
      • Hombro congelado
      • Parestesias, disestesias
      • Linfedema
    • 51. RADIOTERAPIA
    • 52. VOLUMENES DE RADIOTERAPIA
      • Mama y pared costal subyacente
      • Pared costal (posmamectomía)
      • Áreas ganglionares
    • 53. RADIOTERAPIA
      • Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía
      • 45 – 50 Gy en un período de 4.5 – 5 semanas
      • Fraccionado ; 180 – 200 cGy/día
      • Refuerzo de 10 – 25 Gy
    • 54. INDICACIONES
      • Cirugía Conservadora
      • Postmastectomia
        • Margen cercano o positivo
        • Tumor T3 y T4
        • Invasión intracapsular de los ganglios
        • Mas de 4 ganglios positivos
    • 55. RECOMENDACIONES
      • Tumores mayores de 5 cm.
      • Tumores que afectan a estructuras vecinas.
      • Extirpación quirúrgica incompleta o insuficiente.
      • Afectación patológica ganglionar axilar (mayor beneficio en el grupo de 4 a 7 ganglios positivos), gran tamaño de los ganglios afectos, extensión extracapsular y/o afectación de la grasa axilar
    • 56. RADIOTERAPIA PALIATIVA
      • RT para Metástasis a distancia, en especial para pacientes con metástasis solitarias a Hueso, Cerebro o pulmones.
      • Ayudar a disminuir el dolor en huesos y ayuda a la Remineralización Ósea
    • 57. RADIOTERAPIA EN TCM
      • Control local
      • Disminución de recidiva
      • Posterior a cirugía
      • Puede realizarse linfadenectomía
    • 58. EFECTOS ADVERSOS
    • 59.  
    • 60.  
    • 61. Tratamiento sistémico Quimioterapia Hormonoterapia Terapias biológicas
    • 62. Objetivos
      • ↓ Riesgo de recaída sistémica
      • Prolongar supervivencia
      • Paliar
      • Quimioprevención
    • 63. QT neoadyuvante en estadios clínicos tempranos
      • Mejorar el pronóstico al intentar el control precoz de las micrometástasis.
      • Reducir el volumen tumoral, facilitando el tratamiento loco-regional.
      • Observar la respuesta del tumor y establecer la sensibilidad al tx.
    • 64. Grupos para QT neoadyuvante
      • Pacientes con carcinomas inflamatorios (recidivas)
      • Pacientes con tumores localmente avanzados (no inflamatorios), estadios III, en los que la cirugía inicial es posible, pero con una mala evolución.
      • Pacientes con tumores inicialmente resecables, en los que sobretodo se busca una reducción tumoral para conseguir una cirugía menos agresiva.
    • 65. Duración QT neoadyuvante
      • Habitualmente, se administran de 2 a 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, después de los cuales se valora la respuesta obtenida.
    • 66. QT adyuvante
      • Candidatas:
      • Ganglios positivos
      • T > 1cm
      • Tipos histológicos de alto grado
      • Menores de 40ª
    • 67.  
    • 68. La Adriamicina es el fármaco más eficaz en enfermedad metastásica y localmente avanzada.
    • 69. Pacientes con ganglios negativos
      • Esquemas sin Adriamicina
      • En los próximos años la investigación clínica deberá dirigirse a identificar el esquema terapéutico más eficaz.
    • 70. Pacientes con ganglios positivos
      • Parece probable que la administración de esquemas con Adriamicina mejore la evolución de las pacientes con ganglios axilares positivos.
      • Quizás el grupo donde existen más dudas es el de las pacientes con 1 a 3 ganglios positivos.
      • El inicio de la QT debe ser lo más precoz posible, no demorarse más de 6 semanas.
    • 71. Duración del tratamiento:
      • En la actualidad, algunos grupos están investigando la disminución de la duración a 4 ciclos, conservando la intensidad de dosis al administrar los tratamientos cada 3 meses
    • 72. Intensificación de dosis:
      • Consiste en administrar dosis mieloablativas de citostáticos, de forma que la recuperación de la mielotoxicidad debe realizarse mediante la perfusión de médula ósea o bien de células troncohematopoyética s previamente criopreservadas.
    • 73. QT Paliativa
      • Incrementar al máximo la duración y calidad de vida de la paciente.
    • 74. Factores que influyen en la actitud terapéutica
      • Edad
      • Estado de los receptores hormonales tumorales
      • Intervalo entre tx inicial y recidiva
      • Extensión de la enfermedad
      • Localización de la afectación
      • Afectación del SNC
    • 75.
      • Se prefiere un esquema de dos o más fármacos para enfermedad agresiva que involucre órganos vitales y de rápido crecimiento.
      • El tratamiento debe de determinarse según el estado funcional, el estado de los receptores, el sitio de metástasis y el número.
      • Los esquemas que han demostrado aumentar la supervivencia son:
        • Gemzar + Paclitaxel
        • Docetaxel + Xeloda
        • Gemzar + Docetaxel
      Monoterapia Vs Poliquimioterapia
    • 76. Protocolo antiemético
      • 1. Alto y moderado riesgo emetizante -Doxorrubicina-ciclofosfamida /// Ciclofosfamida-metotrexate-5 fluoracilo Setrón endovenoso 30 minutos antes de quimioterapia Granisetrón 10 mg/kg Ondansetrón 32 mg Tropisetrón 5 mg, más dexametasona 16 mg endovenoso 30 minutos antes de QT Continua con setrón por vía oral durante 5 días a partir del día 2: Granisetrón 1 mg cada 12 horas Ondansetrón 8 mg cada 12 horas Tropisetrón 5 mg por día
    • 77. Trastuzumab
      • Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra HER2/Neu
      Disminución de la proliferación celular Disminución de ciclina D1 ( paro en G1) Efectos antiangiogénicos Inducción de apoptosis
    • 78.
      • Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis
      • Seguida de 2 mg/kg/semana
    • 79. Métodos de Prueba HER2
      • Amplificación del Gen HER2
        • Hibridación Fluorescente In Situ (FISH)
        • Hibridación Cromogénica In Situ (CISH)
        • Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
        • Southern Blot
      • Transcripcion de HER2 ARNm aumentada
        • RT-PCR
        • northern blot
      • Sobreexpresión de proteína HER2
        • Inmunohistoquímica (IHC)
        • Western Blot
    • 80. INDICACIONES TRASTUZUMAB
      • Monoterapia; tratamiento de metastasis en pacientes con quimioterapia previa (antracicina y taxano)
      • En combinación con paclitaxel o docetaxel para tratar metastasis que no ha recibido quimioterapia
      • En cáncer de mama precoz después de cirugía, quimioterapia (adyuvante, neoadyuvante) o radioterapia
    • 81. DOSIS Y PROGRAMA
      • Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis
      • Seguida de 2 mg/kg/semana
    • 82. EFECTOS ADVERSOS
      • Fiebre
      • Escalofríos
      • Náuseas
      • Disnea
      • Exantemas
      • Hipertensión
      • Disfunción cardiaca
    • 83. RE
    • 84. TIPOS DE HORMONOTERAPIA Tamoxifeno Modulador selectivo de RE (SERM), agonista parcial RG en Ca mama metastásico 16-56% Reducción de mortalidad a 10ª de 26% y de recaída 50%, en adyuvancia Fulvestrant Antagonista de RE, sin propiedades de agonista (antiestrógeno puro) Inhibe la dimerización y promueve su recambio acelerado (degradación) Ooforectomía Combinada con TMX como terapia de primera línea en premenopáusicas con RE (+) Análogos LHRH Suprime secreción de FSH y LH a niveles de menopausia en 3-4 semanas Goserelina es equivalente a ablación en cuanto a RG y supervivencia IA No Esteroideos Inhibición reversible de aromatasa Disminución de niveles de sulfato de estrona tras 6semanas: letrozole 98% y anastrozole 93% IA Esteroideos Inactivación permanente de aromatasa Exemestane reduce estrógenos plasmáticos en aprox 95% Dosis altas estrógenos Considerarlo sólo en posmenopáusicas Progestinas Acetato de megestrol Inhibición de aromatasa, aumento recambio de estrógenos o acción directa en RE Andrógenos Testosterona y análogos han demostrado RG de 20% en paliativo (histórico)
    • 85. GENERALIDADES
      • Cáncer de mama
        • Dependencia estrogénica
          • Respuesta y expresión de RE- α
          • 75% son RE (+), RP (+) o ambos
            • 30-50% premenopáusicas
            • 80% posmenopáusicas
          • Estrógenos
            • Síntesis por enzima aromatasa
            • Estradiol potente activador de RE
            • Posmenopáusicas menor estradiol circulante
      Endocrine-related Cancer 2005;12:511-532
    • 86. HT adyuvante
      • Posmenopáusicas con receptores positivos: HT
      • Premenopáusicas y posmenopáusicas con receptores negativos: QT
      • Tumores indiferenciados, aneuploidia o altos índices proliferativos, receptores positivos: QT y HT.
    • 87. HT Paliativa
      • Premenopáusicas: Ooforectomía
      • Posmenopáusicas: Tamoxifeno
      • Con receptorores positivos, incrementan la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad.
    • 88.
      • Tratamiento endocrino secuencial en premenopáusicas:
      • 1ª línea: Tamoxifeno
      • 2ª línea: Ovariectomía o análogos LH-RH
      • 3ª línea: Inhibidores de la aromatasa
      • 4ª línea: Progestágenos.
    • 89.
      • Tratamiento endocrino secuencial en postmenopáusicas:
      • 1ª línea: Tamoxifeno
      • 2ª línea: Inhibidores de la aromatasa
      • 3ª línea: Progestágenos
      • 4ª línea: Estrógenos
      • 5ª línea: Andrógenos
      • Si en algunos de estos pasos no se consigue respuesta, se aplicaría tratamiento con Quimioterapia
    • 90. TAMOXIFEN
      • Mejora la Sobrevida
      • Reduce el riesgo de cáncer contralateral
      • Beneficio a nivel de hueso y lípidos
      EFICACIA Resistencia de novo y adquirida TOXICIDADES Cáncer de endometrio Tromboembolismo Eventos Arteriales -vasculares Oleadas de calor Eventos adversos Genitourinarios Ventajas Desventajas
    • 91.
      • Quimioprevención
      • Terapia adyuvante
      • Enfermedad locorregionalmente avanzada
      • Enfermedad metastasica
    • 92. Quimioprevención
      • El tamoxifeno previene en un 50% el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras entre mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo para desarrollar ca de mama
    • 93.
      •  
      • Contraindicación de quimioprevención con tamoxifeno:
      •  
      • Pacientes en riesgo elevado de evento tromboembólico
      • Antecedentes personales de este tipo de eventos.
      • Se recomienda la interrupción temporaria de tamoxifeno durante períodos de inmovilización o en el período perioperatorio.
    • 94.  
    • 95.
      • Indicaciones de tamoxifeno:
      • Pacientes cuyos tumores (invasores o in situ ) presenten receptores estrogénicos (o
      • progestínicos) positivos (por inmunomarcación) o desconocidos
      • Que reciban quimioterapia o no
      • Pre o postmenopáusicas
      • Contraindicaciones del tamoxifeno:
      • En pacientes cuyos tumores no expresan receptores estrogénicos ni progestínicos por
      • inmunomarcación (“receptores negativos”)
      • En pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos
      • Hiperplasia atípica endometrial (mayor riesgo de carcinoma de endometrio)
    • 96. Alternativas en hormonoterapia adyuvante
      • En postmenopáusicas:
      • Esquema: Anastrozol 1 mg diario por hasta 5 años
      •  
      • Indicaciones:
      • Pacientes con tumores RE positivos que presenten una contraindicación formal (eventos tromboembólicos documentados) para el uso de tamoxifeno.
    • 97.
      • En premenopáusicas:
      • Ablación ovárica / Supresión farmacológica con análogo LH-RH
      • Esquema: Goserelina 3.6 mg mensuales subcutaneo, por hasta 3 años .
      • Asociado con Tamoxifeno, 20 mg diarios - por 5 años
      • Indicaciones:
      • Pacientes premenopausicas con Tumor RE positivo y:
      • A- Axila negativa y T2
      • B- Axila positiva hasta 3 ganglios comprometidos
      •  
      • A iniciar dentro de los 45 días post-cirugía.
      • Nota: se requiere consentimiento informado notificandole a la paciente los riesgos de depresion de la libido, osteoporosis e infertilidad
    • 98. INHIBIDORES DE LA AROMATASA Generación Tipo 1: ESTEROIDEOS Tipo 2: NO ESTEROIDEOS Primera Generación Ninguno Aminoglutetimida Segunda Generación Formestane Fadrozol Tercera Generación Exemestane Anastrozol Letrozol Vorozol
    • 99. CANCER DE MAMA: ESTADIOS
    • 100. 100 67 1 2 3 4 5 Supervivencia libre de enfermedad 87% 75% 85% 67% Años después de la aleatorización Quimioterapia + Trastuzumab Quimioterapia Q (N=1679) – Eventos: 261 Q  T (N=1672) – Eventos: 134 HR:0.48 - p = 0.000000000003 NSABP B21 + NCCTG N9831 ASCO-2005 Terapia biológica
    • 101. Seguimiento de la paciente con cáncer de mama
      • Autoexamen mensual
      • Primeros 3 años: HC y EF cada 3 o 6 meses
      • TCM: Mamografía anual después de 6 meses de la RT
      • Examen pélvico anual
      • Estrategias para reducción de riesgos

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