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    • 1. Métodos diagnósticos
    • 2. Exploración Física <ul><li>Interrogatorio </li></ul>
    • 3. Técnica del examen físico <ul><li>Posición de la paciente </li></ul><ul><li>Inspección </li></ul><ul><li>Palpación </li></ul>
    • 4. Mamografía
    • 5. <ul><li>´Consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria , mediante aparatos denominados mamógrafos </li></ul>
    • 6. 2 proyecciones:
    • 7. <ul><li>Es la prueba mas sensible y especifica para detectar cáncer de mama 85%-90%. </li></ul><ul><li>reduce la mortalidad del cáncer de mama en un 33% </li></ul><ul><li>Se practica regularmente en mujeres mayores de 40 años </li></ul>
    • 8. Cuatro categorías de alteraciones mamograficas <ul><li>Nódulos </li></ul><ul><li>Microcalcificaciones </li></ul><ul><li>Asimetrías </li></ul><ul><li>Distorsión arquitectural </li></ul>
    • 9. Galactografía Se realiza en pacientes con secreción por el pezón.
    • 10. <ul><li>Examen de rayos X que utiliza la mamografía, y un medio de contraste para obtener imágenes llamadas galactogramas, del interior de los conductos lácteos de las mamas. </li></ul>
    • 11. Ecografía
    • 12. Ecografía mamaria
    • 13. Ecografía Mamaria en Color <ul><li>sensibilidad del 99.8% </li></ul><ul><li>la información adicional del color reduce la necesidad de biopsia </li></ul>
    • 14. Biopsia
    • 15. Biopsia por aspiración con aguja fina
    • 16. Biopsia excisional o abierta
    • 17. Biopsia de los ganglios centinela
    • 18. Diagnsotico molecular Detectar mutaciones en el genoma que producen cáncer
    • 19. HER2 <ul><li>CUANTIFICACIÓN DEL DNA POR PCR EN TIEMPO REAL DE LA SOBRE EXPRESIÓN DEL HER2 </li></ul><ul><li>valores inferiores a 15 U/ml. </li></ul>
    • 20. MT CA 15-3 <ul><li>Marcador tumoral </li></ul><ul><li>Valores inferiores a 35 U/ml </li></ul><ul><li>diagnóstico precoz de recidiva </li></ul><ul><li>Diagnostico en el control evolutivo </li></ul>
    • 21. Autoexploracion de mamas
    • 22. 1. En el espejo observa la simetría de las mamas, retracciones de la piel
    • 23. 2. Con el brazo extendido, palpa suavemente
    • 24. 3. La mitad interna de la mama con la mano contraria
    • 25. 4. y los dedos extendidos, de arriba abajo y al centro.
    • 26. 5. Coloca el brazo a lo largo del cuerpo y palpa
    • 27. 6. Con delicadeza la mitad externa del pecho
    • 28. 7. De abajo arriba y de fuera a dentro
    • 29. 8. Comprueba si hay secreción por el pezón
    • 30. 9. Realiza la misma exploración con la otra mama
    • 31.  
    • 32. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
    • 33. De acuerdo a la estadificación del paciente: I , IIA y algunos IIB Tumorectomía + DRA ó CC + DRA + RT IIA , IIB , IIIA MRM, QT ó RT IIIA , IIIB QT neoadyuvante, MRM, QT ó RT
    • 34. TUMORECTOMÍA (TILECTOMÍA) Resección del cáncer de mama primario con margen de tejido normal. + DRA Tumores menores de 2 cm
    • 35. Incisión curvilínea concéntrica
    • 36. <ul><li>Disección radical de la axila </li></ul><ul><li>Ganglios linfáticos ipsolaterales </li></ul><ul><li>- Estadificación del paciente con mínimo 10 ganglios linfáticos </li></ul>DRA Ganglio linfático Centinela sin metástasis
    • 37. CUADRANTECTOMÍA CON DRA **Cirugía conservadora Extirpación del tumor más una porción grande del tejido normal alrededor del mismo + Aponeurosis del músculo pectoral mayor + DRA Para tumores no mayores de 2-3 cm
    • 38. <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Excelentes resultados cosméticos </li></ul><ul><li>Aumento en la calidad de vida </li></ul><ul><li>No da complicaciones mayores </li></ul>
    • 39. Cuando se considera que un cáncer es de buen pronóstico y tributario de tratamiento quirúrgico conservador, se puede recurrir a la Radioterapia coadyuvante RT antes de los 30 días posquirúrgicos OMISIÓN Recurrencia local
    • 40. <ul><li>CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS </li></ul><ul><li>Primer o segundo trimestre del embarazo </li></ul><ul><li>Dos o más tumores macroscópicos en cuadrantes separados de la mama </li></ul><ul><li>Microcalcificaciones difusas indeterminadas o de aspecto maligno </li></ul><ul><li>Historia de radioterapia previa de la región mamaria </li></ul><ul><li>CONTRAINDICACIONES RELATIVAS </li></ul><ul><li>Relación tumor/mama grande </li></ul><ul><li>Historia de enfermedad vascular del colágeno </li></ul><ul><li>Tamaño grande de la mama </li></ul><ul><li>Localización del tumor por debajo del pezón </li></ul>
    • 41. MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA -Extirpación completa de la mama -Fascias de los m. pectorales -Niveles de ganglios axilares 1 y 2
    • 42. En modificación de Patey ó Madden - Auchenclose: -Extirpación del m pectoral menor, se respeta m pectoral mayor -Posible disección de ganglios linfáticos axilares de nivel III por completo
    • 43. <ul><li>Extirpación glandular mamaria, hasta: </li></ul><ul><li>Margen anterior del m dorsal ancho en la pared externa </li></ul><ul><li>El esternón en la parte interna </li></ul><ul><li>El m subclavio por arriba </li></ul><ul><li>Extensión caudal de la mama 2 a 3 cm inferiores al pliegue inframamario en la parte inferior </li></ul>
    • 44. MASTECTOMÍA RADICAL (Halsted) <ul><li>Extirpación total de la mama </li></ul><ul><li>Vaciamiento ganglionar </li></ul><ul><li>Extirpación de ambos pectorales </li></ul>
    • 45. Esta fue la operación de cáncer de mama usada más a menudo, pero es poco común en la actualidad.
    • 46. MRM + RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA <ul><li>Expansor tisular (inyectar solución salina) </li></ul>
    • 47. <ul><li>Implante </li></ul>Desventajas: -contractura capsular -rotura o escape -resultado estético malo
    • 48. <ul><li>Colgajos miocutáneos </li></ul><ul><ul><li>-M. Recto abdominal del abdomen </li></ul></ul>
    • 49. <ul><li>Colgajo del M. dorsal ancho </li></ul>Inconvenientes: -cicatriz en la zona donante -largo periodo de hospitalización y recuperación -posible pérdida de colgajo y hernia de la pared abdominal
    • 50. COMPLICACIONES DEL VACIAMIENTO AXILAR <ul><li>Seromas </li></ul><ul><li>Hematomas </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Necrosis parcial de los colgajos cutáneos </li></ul><ul><li>Hombro congelado </li></ul><ul><li>Parestesias, disestesias </li></ul><ul><li>Linfedema </li></ul>
    • 51. RADIOTERAPIA
    • 52. VOLUMENES DE RADIOTERAPIA <ul><li>Mama y pared costal subyacente </li></ul><ul><li>Pared costal (posmamectomía) </li></ul><ul><li>Áreas ganglionares </li></ul>
    • 53. RADIOTERAPIA <ul><li>Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía </li></ul><ul><li>45 – 50 Gy en un período de 4.5 – 5 semanas </li></ul><ul><li>Fraccionado ; 180 – 200 cGy/día </li></ul><ul><li>Refuerzo de 10 – 25 Gy </li></ul>
    • 54. INDICACIONES <ul><li>Cirugía Conservadora </li></ul><ul><li>Postmastectomia </li></ul><ul><ul><li>Margen cercano o positivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor T3 y T4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasión intracapsular de los ganglios </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas de 4 ganglios positivos </li></ul></ul>
    • 55. RECOMENDACIONES <ul><li>Tumores mayores de 5 cm. </li></ul><ul><li>Tumores que afectan a estructuras vecinas. </li></ul><ul><li>Extirpación quirúrgica incompleta o insuficiente. </li></ul><ul><li>Afectación patológica ganglionar axilar (mayor beneficio en el grupo de 4 a 7 ganglios positivos), gran tamaño de los ganglios afectos, extensión extracapsular y/o afectación de la grasa axilar </li></ul>
    • 56. RADIOTERAPIA PALIATIVA <ul><li>RT para Metástasis a distancia, en especial para pacientes con metástasis solitarias a Hueso, Cerebro o pulmones. </li></ul><ul><li>Ayudar a disminuir el dolor en huesos y ayuda a la Remineralización Ósea </li></ul>
    • 57. RADIOTERAPIA EN TCM <ul><li>Control local </li></ul><ul><li>Disminución de recidiva </li></ul><ul><li>Posterior a cirugía </li></ul><ul><li>Puede realizarse linfadenectomía </li></ul>
    • 58. EFECTOS ADVERSOS
    • 59.  
    • 60.  
    • 61. Tratamiento sistémico Quimioterapia Hormonoterapia Terapias biológicas
    • 62. Objetivos <ul><li>↓ Riesgo de recaída sistémica </li></ul><ul><li>Prolongar supervivencia </li></ul><ul><li>Paliar </li></ul><ul><li>Quimioprevención </li></ul>
    • 63. QT neoadyuvante en estadios clínicos tempranos <ul><li>Mejorar el pronóstico al intentar el control precoz de las micrometástasis. </li></ul><ul><li>Reducir el volumen tumoral, facilitando el tratamiento loco-regional. </li></ul><ul><li>Observar la respuesta del tumor y establecer la sensibilidad al tx. </li></ul>
    • 64. Grupos para QT neoadyuvante <ul><li>Pacientes con carcinomas inflamatorios (recidivas) </li></ul><ul><li>Pacientes con tumores localmente avanzados (no inflamatorios), estadios III, en los que la cirugía inicial es posible, pero con una mala evolución. </li></ul><ul><li>Pacientes con tumores inicialmente resecables, en los que sobretodo se busca una reducción tumoral para conseguir una cirugía menos agresiva. </li></ul>
    • 65. Duración QT neoadyuvante <ul><li>Habitualmente, se administran de 2 a 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, después de los cuales se valora la respuesta obtenida. </li></ul>
    • 66. QT adyuvante <ul><li>Candidatas: </li></ul><ul><li>Ganglios positivos </li></ul><ul><li>T > 1cm </li></ul><ul><li>Tipos histológicos de alto grado </li></ul><ul><li>Menores de 40ª </li></ul>
    • 67.  
    • 68. La Adriamicina es el fármaco más eficaz en enfermedad metastásica y localmente avanzada.
    • 69. Pacientes con ganglios negativos <ul><li>Esquemas sin Adriamicina </li></ul><ul><li>En los próximos años la investigación clínica deberá dirigirse a identificar el esquema terapéutico más eficaz. </li></ul>
    • 70. Pacientes con ganglios positivos <ul><li>Parece probable que la administración de esquemas con Adriamicina mejore la evolución de las pacientes con ganglios axilares positivos. </li></ul><ul><li>Quizás el grupo donde existen más dudas es el de las pacientes con 1 a 3 ganglios positivos. </li></ul><ul><li>El inicio de la QT debe ser lo más precoz posible, no demorarse más de 6 semanas. </li></ul>
    • 71. Duración del tratamiento: <ul><li>En la actualidad, algunos grupos están investigando la disminución de la duración a 4 ciclos, conservando la intensidad de dosis al administrar los tratamientos cada 3 meses </li></ul>
    • 72. Intensificación de dosis: <ul><li>Consiste en administrar dosis mieloablativas de citostáticos, de forma que la recuperación de la mielotoxicidad debe realizarse mediante la perfusión de médula ósea o bien de células troncohematopoyética s previamente criopreservadas. </li></ul>
    • 73. QT Paliativa <ul><li>Incrementar al máximo la duración y calidad de vida de la paciente. </li></ul>
    • 74. Factores que influyen en la actitud terapéutica <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Estado de los receptores hormonales tumorales </li></ul><ul><li>Intervalo entre tx inicial y recidiva </li></ul><ul><li>Extensión de la enfermedad </li></ul><ul><li>Localización de la afectación </li></ul><ul><li>Afectación del SNC </li></ul>
    • 75. <ul><li>Se prefiere un esquema de dos o más fármacos para enfermedad agresiva que involucre órganos vitales y de rápido crecimiento. </li></ul><ul><li>El tratamiento debe de determinarse según el estado funcional, el estado de los receptores, el sitio de metástasis y el número. </li></ul><ul><li>Los esquemas que han demostrado aumentar la supervivencia son: </li></ul><ul><ul><li>Gemzar + Paclitaxel </li></ul></ul><ul><ul><li>Docetaxel + Xeloda </li></ul></ul><ul><ul><li>Gemzar + Docetaxel </li></ul></ul>Monoterapia Vs Poliquimioterapia
    • 76. Protocolo antiemético <ul><li>1. Alto y moderado riesgo emetizante -Doxorrubicina-ciclofosfamida /// Ciclofosfamida-metotrexate-5 fluoracilo Setrón endovenoso 30 minutos antes de quimioterapia Granisetrón 10 mg/kg Ondansetrón 32 mg Tropisetrón 5 mg, más dexametasona 16 mg endovenoso 30 minutos antes de QT Continua con setrón por vía oral durante 5 días a partir del día 2: Granisetrón 1 mg cada 12 horas Ondansetrón 8 mg cada 12 horas Tropisetrón 5 mg por día </li></ul>
    • 77. Trastuzumab <ul><li>Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra HER2/Neu </li></ul>Disminución de la proliferación celular Disminución de ciclina D1 ( paro en G1) Efectos antiangiogénicos Inducción de apoptosis
    • 78. <ul><li>Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis </li></ul><ul><li>Seguida de 2 mg/kg/semana </li></ul>
    • 79. Métodos de Prueba HER2 <ul><li>Amplificación del Gen HER2 </li></ul><ul><ul><li>Hibridación Fluorescente In Situ (FISH) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hibridación Cromogénica In Situ (CISH) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) </li></ul></ul><ul><ul><li>Southern Blot </li></ul></ul><ul><li>Transcripcion de HER2 ARNm aumentada </li></ul><ul><ul><li>RT-PCR </li></ul></ul><ul><ul><li>northern blot </li></ul></ul><ul><li>Sobreexpresión de proteína HER2 </li></ul><ul><ul><li>Inmunohistoquímica (IHC) </li></ul></ul><ul><ul><li>Western Blot </li></ul></ul>
    • 80. INDICACIONES TRASTUZUMAB <ul><li>Monoterapia; tratamiento de metastasis en pacientes con quimioterapia previa (antracicina y taxano) </li></ul><ul><li>En combinación con paclitaxel o docetaxel para tratar metastasis que no ha recibido quimioterapia </li></ul><ul><li>En cáncer de mama precoz después de cirugía, quimioterapia (adyuvante, neoadyuvante) o radioterapia </li></ul>
    • 81. DOSIS Y PROGRAMA <ul><li>Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis </li></ul><ul><li>Seguida de 2 mg/kg/semana </li></ul>
    • 82. EFECTOS ADVERSOS <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Escalofríos </li></ul><ul><li>Náuseas </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Exantemas </li></ul><ul><li>Hipertensión </li></ul><ul><li>Disfunción cardiaca </li></ul>
    • 83. RE
    • 84. TIPOS DE HORMONOTERAPIA Tamoxifeno Modulador selectivo de RE (SERM), agonista parcial RG en Ca mama metastásico 16-56% Reducción de mortalidad a 10ª de 26% y de recaída 50%, en adyuvancia Fulvestrant Antagonista de RE, sin propiedades de agonista (antiestrógeno puro) Inhibe la dimerización y promueve su recambio acelerado (degradación) Ooforectomía Combinada con TMX como terapia de primera línea en premenopáusicas con RE (+) Análogos LHRH Suprime secreción de FSH y LH a niveles de menopausia en 3-4 semanas Goserelina es equivalente a ablación en cuanto a RG y supervivencia IA No Esteroideos Inhibición reversible de aromatasa Disminución de niveles de sulfato de estrona tras 6semanas: letrozole 98% y anastrozole 93% IA Esteroideos Inactivación permanente de aromatasa Exemestane reduce estrógenos plasmáticos en aprox 95% Dosis altas estrógenos Considerarlo sólo en posmenopáusicas Progestinas Acetato de megestrol Inhibición de aromatasa, aumento recambio de estrógenos o acción directa en RE Andrógenos Testosterona y análogos han demostrado RG de 20% en paliativo (histórico)
    • 85. GENERALIDADES <ul><li>Cáncer de mama </li></ul><ul><ul><li>Dependencia estrogénica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Respuesta y expresión de RE- α </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>75% son RE (+), RP (+) o ambos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>30-50% premenopáusicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>80% posmenopáusicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrógenos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Síntesis por enzima aromatasa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estradiol potente activador de RE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Posmenopáusicas menor estradiol circulante </li></ul></ul></ul></ul>Endocrine-related Cancer 2005;12:511-532
    • 86. HT adyuvante <ul><li>Posmenopáusicas con receptores positivos: HT </li></ul><ul><li>Premenopáusicas y posmenopáusicas con receptores negativos: QT </li></ul><ul><li>Tumores indiferenciados, aneuploidia o altos índices proliferativos, receptores positivos: QT y HT. </li></ul>
    • 87. HT Paliativa <ul><li>Premenopáusicas: Ooforectomía </li></ul><ul><li>Posmenopáusicas: Tamoxifeno </li></ul><ul><li>Con receptorores positivos, incrementan la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad. </li></ul>
    • 88. <ul><li>Tratamiento endocrino secuencial en premenopáusicas: </li></ul><ul><li>1ª línea: Tamoxifeno </li></ul><ul><li>2ª línea: Ovariectomía o análogos LH-RH </li></ul><ul><li>3ª línea: Inhibidores de la aromatasa </li></ul><ul><li>4ª línea: Progestágenos. </li></ul>
    • 89. <ul><li>Tratamiento endocrino secuencial en postmenopáusicas: </li></ul><ul><li>1ª línea: Tamoxifeno </li></ul><ul><li>2ª línea: Inhibidores de la aromatasa </li></ul><ul><li>3ª línea: Progestágenos </li></ul><ul><li>4ª línea: Estrógenos </li></ul><ul><li>5ª línea: Andrógenos </li></ul><ul><li>Si en algunos de estos pasos no se consigue respuesta, se aplicaría tratamiento con Quimioterapia </li></ul>
    • 90. TAMOXIFEN <ul><li>Mejora la Sobrevida </li></ul><ul><li>Reduce el riesgo de cáncer contralateral </li></ul><ul><li>Beneficio a nivel de hueso y lípidos </li></ul>EFICACIA Resistencia de novo y adquirida TOXICIDADES Cáncer de endometrio Tromboembolismo Eventos Arteriales -vasculares Oleadas de calor Eventos adversos Genitourinarios Ventajas Desventajas
    • 91. <ul><li>Quimioprevención </li></ul><ul><li>Terapia adyuvante </li></ul><ul><li>Enfermedad locorregionalmente avanzada </li></ul><ul><li>Enfermedad metastasica </li></ul>
    • 92. Quimioprevención <ul><li>El tamoxifeno previene en un 50% el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras entre mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo para desarrollar ca de mama </li></ul>
    • 93. <ul><li>  </li></ul><ul><li>Contraindicación de quimioprevención con tamoxifeno: </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Pacientes en riesgo elevado de evento tromboembólico </li></ul><ul><li>Antecedentes personales de este tipo de eventos. </li></ul><ul><li>Se recomienda la interrupción temporaria de tamoxifeno durante períodos de inmovilización o en el período perioperatorio. </li></ul>
    • 94.  
    • 95. <ul><li>Indicaciones de tamoxifeno: </li></ul><ul><li>Pacientes cuyos tumores (invasores o in situ ) presenten receptores estrogénicos (o </li></ul><ul><li>progestínicos) positivos (por inmunomarcación) o desconocidos </li></ul><ul><li>Que reciban quimioterapia o no </li></ul><ul><li>Pre o postmenopáusicas </li></ul><ul><li>Contraindicaciones del tamoxifeno: </li></ul><ul><li>En pacientes cuyos tumores no expresan receptores estrogénicos ni progestínicos por </li></ul><ul><li>inmunomarcación (“receptores negativos”) </li></ul><ul><li>En pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos </li></ul><ul><li>Hiperplasia atípica endometrial (mayor riesgo de carcinoma de endometrio) </li></ul>
    • 96. Alternativas en hormonoterapia adyuvante <ul><li>En postmenopáusicas: </li></ul><ul><li>Esquema: Anastrozol 1 mg diario por hasta 5 años </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Pacientes con tumores RE positivos que presenten una contraindicación formal (eventos tromboembólicos documentados) para el uso de tamoxifeno. </li></ul>
    • 97. <ul><li>En premenopáusicas: </li></ul><ul><li>Ablación ovárica / Supresión farmacológica con análogo LH-RH </li></ul><ul><li>Esquema: Goserelina 3.6 mg mensuales subcutaneo, por hasta 3 años . </li></ul><ul><li>Asociado con Tamoxifeno, 20 mg diarios - por 5 años </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Pacientes premenopausicas con Tumor RE positivo y: </li></ul><ul><li>A- Axila negativa y T2 </li></ul><ul><li>B- Axila positiva hasta 3 ganglios comprometidos </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>A iniciar dentro de los 45 días post-cirugía. </li></ul><ul><li>Nota: se requiere consentimiento informado notificandole a la paciente los riesgos de depresion de la libido, osteoporosis e infertilidad </li></ul>
    • 98. INHIBIDORES DE LA AROMATASA Generación Tipo 1: ESTEROIDEOS Tipo 2: NO ESTEROIDEOS Primera Generación Ninguno Aminoglutetimida Segunda Generación Formestane Fadrozol Tercera Generación Exemestane Anastrozol Letrozol Vorozol
    • 99. CANCER DE MAMA: ESTADIOS
    • 100. 100 67 1 2 3 4 5 Supervivencia libre de enfermedad 87% 75% 85% 67% Años después de la aleatorización Quimioterapia + Trastuzumab Quimioterapia Q (N=1679) – Eventos: 261 Q  T (N=1672) – Eventos: 134 HR:0.48 - p = 0.000000000003 NSABP B21 + NCCTG N9831 ASCO-2005 Terapia biológica
    • 101. Seguimiento de la paciente con cáncer de mama <ul><li>Autoexamen mensual </li></ul><ul><li>Primeros 3 años: HC y EF cada 3 o 6 meses </li></ul><ul><li>TCM: Mamografía anual después de 6 meses de la RT </li></ul><ul><li>Examen pélvico anual </li></ul><ul><li>Estrategias para reducción de riesgos </li></ul>

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