Cancer De Mama Borrador 8° D
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Cancer De Mama Borrador 8° D Cancer De Mama Borrador 8° D Presentation Transcript

  • Métodos diagnósticos
  • Exploración Física
    • Interrogatorio
  • Técnica del examen físico
    • Posición de la paciente
    • Inspección
    • Palpación
    View slide
  • Mamografía View slide
    • ´Consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria , mediante aparatos denominados mamógrafos
  • 2 proyecciones:
    • Es la prueba mas sensible y especifica para detectar cáncer de mama 85%-90%.
    • reduce la mortalidad del cáncer de mama en un 33%
    • Se practica regularmente en mujeres mayores de 40 años
  • Cuatro categorías de alteraciones mamograficas
    • Nódulos
    • Microcalcificaciones
    • Asimetrías
    • Distorsión arquitectural
  • Galactografía Se realiza en pacientes con secreción por el pezón.
    • Examen de rayos X que utiliza la mamografía, y un medio de contraste para obtener imágenes llamadas galactogramas, del interior de los conductos lácteos de las mamas.
  • Ecografía
  • Ecografía mamaria
  • Ecografía Mamaria en Color
    • sensibilidad del 99.8%
    • la información adicional del color reduce la necesidad de biopsia
  • Biopsia
  • Biopsia por aspiración con aguja fina
  • Biopsia excisional o abierta
  • Biopsia de los ganglios centinela
  • Diagnsotico molecular Detectar mutaciones en el genoma que producen cáncer
  • HER2
    • CUANTIFICACIÓN DEL DNA POR PCR EN TIEMPO REAL DE LA SOBRE EXPRESIÓN DEL HER2
    • valores inferiores a 15 U/ml.
  • MT CA 15-3
    • Marcador tumoral
    • Valores inferiores a 35 U/ml
    • diagnóstico precoz de recidiva
    • Diagnostico en el control evolutivo
  • Autoexploracion de mamas
  • 1. En el espejo observa la simetría de las mamas, retracciones de la piel
  • 2. Con el brazo extendido, palpa suavemente
  • 3. La mitad interna de la mama con la mano contraria
  • 4. y los dedos extendidos, de arriba abajo y al centro.
  • 5. Coloca el brazo a lo largo del cuerpo y palpa
  • 6. Con delicadeza la mitad externa del pecho
  • 7. De abajo arriba y de fuera a dentro
  • 8. Comprueba si hay secreción por el pezón
  • 9. Realiza la misma exploración con la otra mama
  •  
  • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
  • De acuerdo a la estadificación del paciente: I , IIA y algunos IIB Tumorectomía + DRA ó CC + DRA + RT IIA , IIB , IIIA MRM, QT ó RT IIIA , IIIB QT neoadyuvante, MRM, QT ó RT
  • TUMORECTOMÍA (TILECTOMÍA) Resección del cáncer de mama primario con margen de tejido normal. + DRA Tumores menores de 2 cm
  • Incisión curvilínea concéntrica
    • Disección radical de la axila
    • Ganglios linfáticos ipsolaterales
    • - Estadificación del paciente con mínimo 10 ganglios linfáticos
    DRA Ganglio linfático Centinela sin metástasis
  • CUADRANTECTOMÍA CON DRA **Cirugía conservadora Extirpación del tumor más una porción grande del tejido normal alrededor del mismo + Aponeurosis del músculo pectoral mayor + DRA Para tumores no mayores de 2-3 cm
    • Ventajas
    • Excelentes resultados cosméticos
    • Aumento en la calidad de vida
    • No da complicaciones mayores
  • Cuando se considera que un cáncer es de buen pronóstico y tributario de tratamiento quirúrgico conservador, se puede recurrir a la Radioterapia coadyuvante RT antes de los 30 días posquirúrgicos OMISIÓN Recurrencia local
    • CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
    • Primer o segundo trimestre del embarazo
    • Dos o más tumores macroscópicos en cuadrantes separados de la mama
    • Microcalcificaciones difusas indeterminadas o de aspecto maligno
    • Historia de radioterapia previa de la región mamaria
    • CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
    • Relación tumor/mama grande
    • Historia de enfermedad vascular del colágeno
    • Tamaño grande de la mama
    • Localización del tumor por debajo del pezón
  • MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA -Extirpación completa de la mama -Fascias de los m. pectorales -Niveles de ganglios axilares 1 y 2
  • En modificación de Patey ó Madden - Auchenclose: -Extirpación del m pectoral menor, se respeta m pectoral mayor -Posible disección de ganglios linfáticos axilares de nivel III por completo
    • Extirpación glandular mamaria, hasta:
    • Margen anterior del m dorsal ancho en la pared externa
    • El esternón en la parte interna
    • El m subclavio por arriba
    • Extensión caudal de la mama 2 a 3 cm inferiores al pliegue inframamario en la parte inferior
  • MASTECTOMÍA RADICAL (Halsted)
    • Extirpación total de la mama
    • Vaciamiento ganglionar
    • Extirpación de ambos pectorales
  • Esta fue la operación de cáncer de mama usada más a menudo, pero es poco común en la actualidad.
  • MRM + RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA
    • Expansor tisular (inyectar solución salina)
    • Implante
    Desventajas: -contractura capsular -rotura o escape -resultado estético malo
    • Colgajos miocutáneos
      • -M. Recto abdominal del abdomen
    • Colgajo del M. dorsal ancho
    Inconvenientes: -cicatriz en la zona donante -largo periodo de hospitalización y recuperación -posible pérdida de colgajo y hernia de la pared abdominal
  • COMPLICACIONES DEL VACIAMIENTO AXILAR
    • Seromas
    • Hematomas
    • Infecciones
    • Necrosis parcial de los colgajos cutáneos
    • Hombro congelado
    • Parestesias, disestesias
    • Linfedema
  • RADIOTERAPIA
  • VOLUMENES DE RADIOTERAPIA
    • Mama y pared costal subyacente
    • Pared costal (posmamectomía)
    • Áreas ganglionares
  • RADIOTERAPIA
    • Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía
    • 45 – 50 Gy en un período de 4.5 – 5 semanas
    • Fraccionado ; 180 – 200 cGy/día
    • Refuerzo de 10 – 25 Gy
  • INDICACIONES
    • Cirugía Conservadora
    • Postmastectomia
      • Margen cercano o positivo
      • Tumor T3 y T4
      • Invasión intracapsular de los ganglios
      • Mas de 4 ganglios positivos
  • RECOMENDACIONES
    • Tumores mayores de 5 cm.
    • Tumores que afectan a estructuras vecinas.
    • Extirpación quirúrgica incompleta o insuficiente.
    • Afectación patológica ganglionar axilar (mayor beneficio en el grupo de 4 a 7 ganglios positivos), gran tamaño de los ganglios afectos, extensión extracapsular y/o afectación de la grasa axilar
  • RADIOTERAPIA PALIATIVA
    • RT para Metástasis a distancia, en especial para pacientes con metástasis solitarias a Hueso, Cerebro o pulmones.
    • Ayudar a disminuir el dolor en huesos y ayuda a la Remineralización Ósea
  • RADIOTERAPIA EN TCM
    • Control local
    • Disminución de recidiva
    • Posterior a cirugía
    • Puede realizarse linfadenectomía
  • EFECTOS ADVERSOS
  •  
  •  
  • Tratamiento sistémico Quimioterapia Hormonoterapia Terapias biológicas
  • Objetivos
    • ↓ Riesgo de recaída sistémica
    • Prolongar supervivencia
    • Paliar
    • Quimioprevención
  • QT neoadyuvante en estadios clínicos tempranos
    • Mejorar el pronóstico al intentar el control precoz de las micrometástasis.
    • Reducir el volumen tumoral, facilitando el tratamiento loco-regional.
    • Observar la respuesta del tumor y establecer la sensibilidad al tx.
  • Grupos para QT neoadyuvante
    • Pacientes con carcinomas inflamatorios (recidivas)
    • Pacientes con tumores localmente avanzados (no inflamatorios), estadios III, en los que la cirugía inicial es posible, pero con una mala evolución.
    • Pacientes con tumores inicialmente resecables, en los que sobretodo se busca una reducción tumoral para conseguir una cirugía menos agresiva.
  • Duración QT neoadyuvante
    • Habitualmente, se administran de 2 a 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, después de los cuales se valora la respuesta obtenida.
  • QT adyuvante
    • Candidatas:
    • Ganglios positivos
    • T > 1cm
    • Tipos histológicos de alto grado
    • Menores de 40ª
  •  
  • La Adriamicina es el fármaco más eficaz en enfermedad metastásica y localmente avanzada.
  • Pacientes con ganglios negativos
    • Esquemas sin Adriamicina
    • En los próximos años la investigación clínica deberá dirigirse a identificar el esquema terapéutico más eficaz.
  • Pacientes con ganglios positivos
    • Parece probable que la administración de esquemas con Adriamicina mejore la evolución de las pacientes con ganglios axilares positivos.
    • Quizás el grupo donde existen más dudas es el de las pacientes con 1 a 3 ganglios positivos.
    • El inicio de la QT debe ser lo más precoz posible, no demorarse más de 6 semanas.
  • Duración del tratamiento:
    • En la actualidad, algunos grupos están investigando la disminución de la duración a 4 ciclos, conservando la intensidad de dosis al administrar los tratamientos cada 3 meses
  • Intensificación de dosis:
    • Consiste en administrar dosis mieloablativas de citostáticos, de forma que la recuperación de la mielotoxicidad debe realizarse mediante la perfusión de médula ósea o bien de células troncohematopoyética s previamente criopreservadas.
  • QT Paliativa
    • Incrementar al máximo la duración y calidad de vida de la paciente.
  • Factores que influyen en la actitud terapéutica
    • Edad
    • Estado de los receptores hormonales tumorales
    • Intervalo entre tx inicial y recidiva
    • Extensión de la enfermedad
    • Localización de la afectación
    • Afectación del SNC
    • Se prefiere un esquema de dos o más fármacos para enfermedad agresiva que involucre órganos vitales y de rápido crecimiento.
    • El tratamiento debe de determinarse según el estado funcional, el estado de los receptores, el sitio de metástasis y el número.
    • Los esquemas que han demostrado aumentar la supervivencia son:
      • Gemzar + Paclitaxel
      • Docetaxel + Xeloda
      • Gemzar + Docetaxel
    Monoterapia Vs Poliquimioterapia
  • Protocolo antiemético
    • 1. Alto y moderado riesgo emetizante -Doxorrubicina-ciclofosfamida /// Ciclofosfamida-metotrexate-5 fluoracilo Setrón endovenoso 30 minutos antes de quimioterapia Granisetrón 10 mg/kg Ondansetrón 32 mg Tropisetrón 5 mg, más dexametasona 16 mg endovenoso 30 minutos antes de QT Continua con setrón por vía oral durante 5 días a partir del día 2: Granisetrón 1 mg cada 12 horas Ondansetrón 8 mg cada 12 horas Tropisetrón 5 mg por día
  • Trastuzumab
    • Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra HER2/Neu
    Disminución de la proliferación celular Disminución de ciclina D1 ( paro en G1) Efectos antiangiogénicos Inducción de apoptosis
    • Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis
    • Seguida de 2 mg/kg/semana
  • Métodos de Prueba HER2
    • Amplificación del Gen HER2
      • Hibridación Fluorescente In Situ (FISH)
      • Hibridación Cromogénica In Situ (CISH)
      • Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
      • Southern Blot
    • Transcripcion de HER2 ARNm aumentada
      • RT-PCR
      • northern blot
    • Sobreexpresión de proteína HER2
      • Inmunohistoquímica (IHC)
      • Western Blot
  • INDICACIONES TRASTUZUMAB
    • Monoterapia; tratamiento de metastasis en pacientes con quimioterapia previa (antracicina y taxano)
    • En combinación con paclitaxel o docetaxel para tratar metastasis que no ha recibido quimioterapia
    • En cáncer de mama precoz después de cirugía, quimioterapia (adyuvante, neoadyuvante) o radioterapia
  • DOSIS Y PROGRAMA
    • Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis
    • Seguida de 2 mg/kg/semana
  • EFECTOS ADVERSOS
    • Fiebre
    • Escalofríos
    • Náuseas
    • Disnea
    • Exantemas
    • Hipertensión
    • Disfunción cardiaca
  • RE
  • TIPOS DE HORMONOTERAPIA Tamoxifeno Modulador selectivo de RE (SERM), agonista parcial RG en Ca mama metastásico 16-56% Reducción de mortalidad a 10ª de 26% y de recaída 50%, en adyuvancia Fulvestrant Antagonista de RE, sin propiedades de agonista (antiestrógeno puro) Inhibe la dimerización y promueve su recambio acelerado (degradación) Ooforectomía Combinada con TMX como terapia de primera línea en premenopáusicas con RE (+) Análogos LHRH Suprime secreción de FSH y LH a niveles de menopausia en 3-4 semanas Goserelina es equivalente a ablación en cuanto a RG y supervivencia IA No Esteroideos Inhibición reversible de aromatasa Disminución de niveles de sulfato de estrona tras 6semanas: letrozole 98% y anastrozole 93% IA Esteroideos Inactivación permanente de aromatasa Exemestane reduce estrógenos plasmáticos en aprox 95% Dosis altas estrógenos Considerarlo sólo en posmenopáusicas Progestinas Acetato de megestrol Inhibición de aromatasa, aumento recambio de estrógenos o acción directa en RE Andrógenos Testosterona y análogos han demostrado RG de 20% en paliativo (histórico)
  • GENERALIDADES
    • Cáncer de mama
      • Dependencia estrogénica
        • Respuesta y expresión de RE- α
        • 75% son RE (+), RP (+) o ambos
          • 30-50% premenopáusicas
          • 80% posmenopáusicas
        • Estrógenos
          • Síntesis por enzima aromatasa
          • Estradiol potente activador de RE
          • Posmenopáusicas menor estradiol circulante
    Endocrine-related Cancer 2005;12:511-532
  • HT adyuvante
    • Posmenopáusicas con receptores positivos: HT
    • Premenopáusicas y posmenopáusicas con receptores negativos: QT
    • Tumores indiferenciados, aneuploidia o altos índices proliferativos, receptores positivos: QT y HT.
  • HT Paliativa
    • Premenopáusicas: Ooforectomía
    • Posmenopáusicas: Tamoxifeno
    • Con receptorores positivos, incrementan la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad.
    • Tratamiento endocrino secuencial en premenopáusicas:
    • 1ª línea: Tamoxifeno
    • 2ª línea: Ovariectomía o análogos LH-RH
    • 3ª línea: Inhibidores de la aromatasa
    • 4ª línea: Progestágenos.
    • Tratamiento endocrino secuencial en postmenopáusicas:
    • 1ª línea: Tamoxifeno
    • 2ª línea: Inhibidores de la aromatasa
    • 3ª línea: Progestágenos
    • 4ª línea: Estrógenos
    • 5ª línea: Andrógenos
    • Si en algunos de estos pasos no se consigue respuesta, se aplicaría tratamiento con Quimioterapia
  • TAMOXIFEN
    • Mejora la Sobrevida
    • Reduce el riesgo de cáncer contralateral
    • Beneficio a nivel de hueso y lípidos
    EFICACIA Resistencia de novo y adquirida TOXICIDADES Cáncer de endometrio Tromboembolismo Eventos Arteriales -vasculares Oleadas de calor Eventos adversos Genitourinarios Ventajas Desventajas
    • Quimioprevención
    • Terapia adyuvante
    • Enfermedad locorregionalmente avanzada
    • Enfermedad metastasica
  • Quimioprevención
    • El tamoxifeno previene en un 50% el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras entre mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo para desarrollar ca de mama
    •  
    • Contraindicación de quimioprevención con tamoxifeno:
    •  
    • Pacientes en riesgo elevado de evento tromboembólico
    • Antecedentes personales de este tipo de eventos.
    • Se recomienda la interrupción temporaria de tamoxifeno durante períodos de inmovilización o en el período perioperatorio.
  •  
    • Indicaciones de tamoxifeno:
    • Pacientes cuyos tumores (invasores o in situ ) presenten receptores estrogénicos (o
    • progestínicos) positivos (por inmunomarcación) o desconocidos
    • Que reciban quimioterapia o no
    • Pre o postmenopáusicas
    • Contraindicaciones del tamoxifeno:
    • En pacientes cuyos tumores no expresan receptores estrogénicos ni progestínicos por
    • inmunomarcación (“receptores negativos”)
    • En pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos
    • Hiperplasia atípica endometrial (mayor riesgo de carcinoma de endometrio)
  • Alternativas en hormonoterapia adyuvante
    • En postmenopáusicas:
    • Esquema: Anastrozol 1 mg diario por hasta 5 años
    •  
    • Indicaciones:
    • Pacientes con tumores RE positivos que presenten una contraindicación formal (eventos tromboembólicos documentados) para el uso de tamoxifeno.
    • En premenopáusicas:
    • Ablación ovárica / Supresión farmacológica con análogo LH-RH
    • Esquema: Goserelina 3.6 mg mensuales subcutaneo, por hasta 3 años .
    • Asociado con Tamoxifeno, 20 mg diarios - por 5 años
    • Indicaciones:
    • Pacientes premenopausicas con Tumor RE positivo y:
    • A- Axila negativa y T2
    • B- Axila positiva hasta 3 ganglios comprometidos
    •  
    • A iniciar dentro de los 45 días post-cirugía.
    • Nota: se requiere consentimiento informado notificandole a la paciente los riesgos de depresion de la libido, osteoporosis e infertilidad
  • INHIBIDORES DE LA AROMATASA Generación Tipo 1: ESTEROIDEOS Tipo 2: NO ESTEROIDEOS Primera Generación Ninguno Aminoglutetimida Segunda Generación Formestane Fadrozol Tercera Generación Exemestane Anastrozol Letrozol Vorozol
  • CANCER DE MAMA: ESTADIOS
  • 100 67 1 2 3 4 5 Supervivencia libre de enfermedad 87% 75% 85% 67% Años después de la aleatorización Quimioterapia + Trastuzumab Quimioterapia Q (N=1679) – Eventos: 261 Q  T (N=1672) – Eventos: 134 HR:0.48 - p = 0.000000000003 NSABP B21 + NCCTG N9831 ASCO-2005 Terapia biológica
  • Seguimiento de la paciente con cáncer de mama
    • Autoexamen mensual
    • Primeros 3 años: HC y EF cada 3 o 6 meses
    • TCM: Mamografía anual después de 6 meses de la RT
    • Examen pélvico anual
    • Estrategias para reducción de riesgos