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Métodos diagnósticos
Exploración Física  <ul><li>Interrogatorio  </li></ul>
Técnica del examen físico  <ul><li>Posición de la paciente </li></ul><ul><li>Inspección   </li></ul><ul><li>Palpación   </...
Mamografía
<ul><li>´Consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la  glándula mamaria , mediante aparatos denomin...
2 proyecciones:
<ul><li>Es la prueba mas sensible y especifica para detectar cáncer de mama 85%-90%.  </li></ul><ul><li>reduce la mortalid...
Cuatro categorías de alteraciones mamograficas  <ul><li>Nódulos </li></ul><ul><li>Microcalcificaciones  </li></ul><ul><li>...
Galactografía  Se realiza en pacientes con secreción por el pezón.
<ul><li>Examen de rayos X que utiliza la mamografía, y un medio de contraste para obtener imágenes llamadas galactogramas,...
Ecografía
Ecografía mamaria
Ecografía Mamaria en Color   <ul><li>sensibilidad del 99.8%  </li></ul><ul><li>la información adicional del color reduce l...
Biopsia
Biopsia por aspiración con aguja fina
Biopsia excisional o abierta
Biopsia de los ganglios centinela
Diagnsotico molecular  Detectar mutaciones en el genoma que producen cáncer
HER2  <ul><li>CUANTIFICACIÓN DEL DNA POR PCR EN TIEMPO REAL DE  LA SOBRE EXPRESIÓN DEL HER2   </li></ul><ul><li>valores in...
MT CA 15-3  <ul><li>Marcador tumoral  </li></ul><ul><li>Valores inferiores a 35 U/ml </li></ul><ul><li>diagnóstico precoz ...
Autoexploracion de mamas
1. En el espejo observa la simetría de las mamas, retracciones de la piel
2. Con el brazo extendido, palpa suavemente
3. La mitad interna de la mama con la mano contraria
4. y los dedos extendidos, de arriba abajo y al centro.
5. Coloca el brazo a lo largo del cuerpo y palpa
6. Con delicadeza la mitad externa del pecho
7. De abajo arriba y de fuera a dentro
8. Comprueba si hay secreción por el pezón
9. Realiza la misma exploración con la otra mama
 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
De acuerdo a la estadificación del paciente: I , IIA y algunos IIB  Tumorectomía + DRA ó CC + DRA + RT IIA , IIB , IIIA  M...
TUMORECTOMÍA (TILECTOMÍA) Resección del cáncer de mama primario con margen de tejido normal. + DRA Tumores menores de 2 cm
Incisión curvilínea concéntrica
<ul><li>Disección radical de la axila </li></ul><ul><li>Ganglios linfáticos ipsolaterales </li></ul><ul><li>- Estadificaci...
CUADRANTECTOMÍA CON DRA **Cirugía conservadora Extirpación del tumor más una porción grande del tejido normal alrededor de...
<ul><li>Ventajas  </li></ul><ul><li>Excelentes resultados cosméticos </li></ul><ul><li>Aumento en la calidad de vida </li>...
Cuando se considera que un cáncer es de buen pronóstico y tributario de tratamiento quirúrgico conservador, se puede recur...
<ul><li>CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS </li></ul><ul><li>Primer o segundo trimestre del embarazo </li></ul><ul><li>Dos o más...
MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA -Extirpación completa de la mama -Fascias de los m. pectorales -Niveles de ganglios axilare...
En modificación de Patey ó Madden - Auchenclose: -Extirpación del m pectoral menor, se respeta m pectoral mayor -Posible d...
<ul><li>Extirpación glandular mamaria, hasta: </li></ul><ul><li>Margen anterior del m dorsal ancho en la pared externa </l...
MASTECTOMÍA RADICAL  (Halsted) <ul><li>Extirpación total de la mama </li></ul><ul><li>Vaciamiento ganglionar </li></ul><ul...
Esta fue la operación de cáncer de mama usada más a menudo, pero es  poco común  en la actualidad.
MRM + RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA <ul><li>Expansor tisular (inyectar solución salina) </li></ul>
<ul><li>Implante </li></ul>Desventajas: -contractura capsular -rotura o escape -resultado estético malo
<ul><li>Colgajos miocutáneos </li></ul><ul><ul><li>-M. Recto abdominal del abdomen </li></ul></ul>
<ul><li>Colgajo del M. dorsal ancho  </li></ul>Inconvenientes: -cicatriz en la zona donante -largo periodo de hospitalizac...
COMPLICACIONES DEL VACIAMIENTO AXILAR <ul><li>Seromas </li></ul><ul><li>Hematomas </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul>...
RADIOTERAPIA
VOLUMENES DE RADIOTERAPIA <ul><li>Mama y pared costal subyacente </li></ul><ul><li>Pared costal (posmamectomía) </li></ul>...
RADIOTERAPIA <ul><li>Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirug...
INDICACIONES <ul><li>Cirugía Conservadora  </li></ul><ul><li>Postmastectomia </li></ul><ul><ul><li>Margen cercano o positi...
RECOMENDACIONES <ul><li>Tumores mayores de 5 cm.  </li></ul><ul><li>Tumores que afectan a estructuras vecinas.  </li></ul>...
RADIOTERAPIA PALIATIVA <ul><li>RT para Metástasis a distancia, en especial para pacientes con metástasis solitarias a Hues...
RADIOTERAPIA EN TCM <ul><li>Control local </li></ul><ul><li>Disminución de recidiva </li></ul><ul><li>Posterior a cirugía ...
EFECTOS ADVERSOS
 
 
Tratamiento sistémico Quimioterapia Hormonoterapia Terapias biológicas
Objetivos <ul><li>↓ Riesgo de recaída sistémica </li></ul><ul><li>Prolongar supervivencia </li></ul><ul><li>Paliar </li></...
QT neoadyuvante en estadios clínicos tempranos <ul><li>Mejorar el pronóstico al intentar el control precoz de las micromet...
Grupos para QT neoadyuvante <ul><li>Pacientes con carcinomas inflamatorios (recidivas) </li></ul><ul><li>Pacientes con tum...
Duración QT neoadyuvante <ul><li>Habitualmente, se administran de 2 a 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, después de l...
QT adyuvante <ul><li>Candidatas:  </li></ul><ul><li>Ganglios positivos </li></ul><ul><li>T > 1cm </li></ul><ul><li>Tipos h...
 
La Adriamicina es el fármaco más eficaz en enfermedad metastásica y localmente avanzada.
Pacientes con ganglios negativos <ul><li>Esquemas sin Adriamicina </li></ul><ul><li>En los próximos años la investigación ...
Pacientes con ganglios positivos <ul><li>Parece probable que la administración de esquemas con Adriamicina mejore la evolu...
Duración del tratamiento: <ul><li>En la actualidad, algunos grupos están investigando la disminución de la duración a 4 ci...
Intensificación de dosis: <ul><li>Consiste en administrar dosis mieloablativas de citostáticos, de forma que la recuperaci...
QT Paliativa <ul><li>Incrementar al máximo la duración y calidad de vida de la paciente. </li></ul>
Factores que influyen en la actitud terapéutica <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Estado de los receptores hormonales tumoral...
<ul><li>Se prefiere un esquema de dos o más fármacos para enfermedad agresiva que involucre órganos vitales y de rápido cr...
Protocolo antiemético <ul><li>1. Alto y moderado riesgo emetizante  -Doxorrubicina-ciclofosfamida /// Ciclofosfamida-metot...
Trastuzumab <ul><li>Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra HER2/Neu </li></ul>Disminución de la proliferación ce...
<ul><li>Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis </li></ul><ul><li>Seguida de 2 mg/kg/semana  </li></ul>
Métodos de Prueba HER2 <ul><li>Amplificación del Gen HER2 </li></ul><ul><ul><li>Hibridación Fluorescente In Situ (FISH) </...
INDICACIONES TRASTUZUMAB <ul><li>Monoterapia; tratamiento de metastasis en pacientes con quimioterapia previa (antracicina...
DOSIS Y PROGRAMA <ul><li>Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis </li></ul><ul><li>Seguida de 2 mg/kg/semana  </li></ul>
EFECTOS ADVERSOS <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Escalofríos </li></ul><ul><li>Náuseas </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul...
RE
TIPOS DE HORMONOTERAPIA Tamoxifeno Modulador selectivo de RE (SERM), agonista parcial RG en Ca mama metastásico 16-56% Red...
GENERALIDADES <ul><li>Cáncer de mama </li></ul><ul><ul><li>Dependencia estrogénica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Respuest...
HT adyuvante <ul><li>Posmenopáusicas con receptores positivos: HT </li></ul><ul><li>Premenopáusicas y posmenopáusicas con ...
HT Paliativa <ul><li>Premenopáusicas: Ooforectomía </li></ul><ul><li>Posmenopáusicas: Tamoxifeno </li></ul><ul><li>Con rec...
<ul><li>Tratamiento endocrino secuencial en premenopáusicas: </li></ul><ul><li>1ª línea: Tamoxifeno </li></ul><ul><li>2ª l...
<ul><li>Tratamiento endocrino secuencial en postmenopáusicas: </li></ul><ul><li>1ª línea: Tamoxifeno </li></ul><ul><li>2ª ...
TAMOXIFEN <ul><li>Mejora la Sobrevida </li></ul><ul><li>Reduce el riesgo de cáncer contralateral </li></ul><ul><li>Benefic...
<ul><li>Quimioprevención  </li></ul><ul><li>Terapia adyuvante </li></ul><ul><li>Enfermedad locorregionalmente avanzada </l...
Quimioprevención <ul><li>El tamoxifeno previene en un 50% el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras entre mujer...
<ul><li>  </li></ul><ul><li>Contraindicación de quimioprevención con tamoxifeno:  </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Pa...
 
<ul><li>Indicaciones de tamoxifeno: </li></ul><ul><li>Pacientes cuyos tumores (invasores o  in situ )  presenten receptore...
Alternativas en hormonoterapia adyuvante  <ul><li>En postmenopáusicas: </li></ul><ul><li>Esquema: Anastrozol 1 mg diario p...
<ul><li>En premenopáusicas: </li></ul><ul><li>Ablación ovárica / Supresión farmacológica con análogo LH-RH </li></ul><ul><...
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CANCER DE MAMA: ESTADIOS
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    1. 1. Métodos diagnósticos
    2. 2. Exploración Física <ul><li>Interrogatorio </li></ul>
    3. 3. Técnica del examen físico <ul><li>Posición de la paciente </li></ul><ul><li>Inspección </li></ul><ul><li>Palpación </li></ul>
    4. 4. Mamografía
    5. 5. <ul><li>´Consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria , mediante aparatos denominados mamógrafos </li></ul>
    6. 6. 2 proyecciones:
    7. 7. <ul><li>Es la prueba mas sensible y especifica para detectar cáncer de mama 85%-90%. </li></ul><ul><li>reduce la mortalidad del cáncer de mama en un 33% </li></ul><ul><li>Se practica regularmente en mujeres mayores de 40 años </li></ul>
    8. 8. Cuatro categorías de alteraciones mamograficas <ul><li>Nódulos </li></ul><ul><li>Microcalcificaciones </li></ul><ul><li>Asimetrías </li></ul><ul><li>Distorsión arquitectural </li></ul>
    9. 9. Galactografía Se realiza en pacientes con secreción por el pezón.
    10. 10. <ul><li>Examen de rayos X que utiliza la mamografía, y un medio de contraste para obtener imágenes llamadas galactogramas, del interior de los conductos lácteos de las mamas. </li></ul>
    11. 11. Ecografía
    12. 12. Ecografía mamaria
    13. 13. Ecografía Mamaria en Color <ul><li>sensibilidad del 99.8% </li></ul><ul><li>la información adicional del color reduce la necesidad de biopsia </li></ul>
    14. 14. Biopsia
    15. 15. Biopsia por aspiración con aguja fina
    16. 16. Biopsia excisional o abierta
    17. 17. Biopsia de los ganglios centinela
    18. 18. Diagnsotico molecular Detectar mutaciones en el genoma que producen cáncer
    19. 19. HER2 <ul><li>CUANTIFICACIÓN DEL DNA POR PCR EN TIEMPO REAL DE LA SOBRE EXPRESIÓN DEL HER2 </li></ul><ul><li>valores inferiores a 15 U/ml. </li></ul>
    20. 20. MT CA 15-3 <ul><li>Marcador tumoral </li></ul><ul><li>Valores inferiores a 35 U/ml </li></ul><ul><li>diagnóstico precoz de recidiva </li></ul><ul><li>Diagnostico en el control evolutivo </li></ul>
    21. 21. Autoexploracion de mamas
    22. 22. 1. En el espejo observa la simetría de las mamas, retracciones de la piel
    23. 23. 2. Con el brazo extendido, palpa suavemente
    24. 24. 3. La mitad interna de la mama con la mano contraria
    25. 25. 4. y los dedos extendidos, de arriba abajo y al centro.
    26. 26. 5. Coloca el brazo a lo largo del cuerpo y palpa
    27. 27. 6. Con delicadeza la mitad externa del pecho
    28. 28. 7. De abajo arriba y de fuera a dentro
    29. 29. 8. Comprueba si hay secreción por el pezón
    30. 30. 9. Realiza la misma exploración con la otra mama
    31. 32. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
    32. 33. De acuerdo a la estadificación del paciente: I , IIA y algunos IIB Tumorectomía + DRA ó CC + DRA + RT IIA , IIB , IIIA MRM, QT ó RT IIIA , IIIB QT neoadyuvante, MRM, QT ó RT
    33. 34. TUMORECTOMÍA (TILECTOMÍA) Resección del cáncer de mama primario con margen de tejido normal. + DRA Tumores menores de 2 cm
    34. 35. Incisión curvilínea concéntrica
    35. 36. <ul><li>Disección radical de la axila </li></ul><ul><li>Ganglios linfáticos ipsolaterales </li></ul><ul><li>- Estadificación del paciente con mínimo 10 ganglios linfáticos </li></ul>DRA Ganglio linfático Centinela sin metástasis
    36. 37. CUADRANTECTOMÍA CON DRA **Cirugía conservadora Extirpación del tumor más una porción grande del tejido normal alrededor del mismo + Aponeurosis del músculo pectoral mayor + DRA Para tumores no mayores de 2-3 cm
    37. 38. <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Excelentes resultados cosméticos </li></ul><ul><li>Aumento en la calidad de vida </li></ul><ul><li>No da complicaciones mayores </li></ul>
    38. 39. Cuando se considera que un cáncer es de buen pronóstico y tributario de tratamiento quirúrgico conservador, se puede recurrir a la Radioterapia coadyuvante RT antes de los 30 días posquirúrgicos OMISIÓN Recurrencia local
    39. 40. <ul><li>CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS </li></ul><ul><li>Primer o segundo trimestre del embarazo </li></ul><ul><li>Dos o más tumores macroscópicos en cuadrantes separados de la mama </li></ul><ul><li>Microcalcificaciones difusas indeterminadas o de aspecto maligno </li></ul><ul><li>Historia de radioterapia previa de la región mamaria </li></ul><ul><li>CONTRAINDICACIONES RELATIVAS </li></ul><ul><li>Relación tumor/mama grande </li></ul><ul><li>Historia de enfermedad vascular del colágeno </li></ul><ul><li>Tamaño grande de la mama </li></ul><ul><li>Localización del tumor por debajo del pezón </li></ul>
    40. 41. MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA -Extirpación completa de la mama -Fascias de los m. pectorales -Niveles de ganglios axilares 1 y 2
    41. 42. En modificación de Patey ó Madden - Auchenclose: -Extirpación del m pectoral menor, se respeta m pectoral mayor -Posible disección de ganglios linfáticos axilares de nivel III por completo
    42. 43. <ul><li>Extirpación glandular mamaria, hasta: </li></ul><ul><li>Margen anterior del m dorsal ancho en la pared externa </li></ul><ul><li>El esternón en la parte interna </li></ul><ul><li>El m subclavio por arriba </li></ul><ul><li>Extensión caudal de la mama 2 a 3 cm inferiores al pliegue inframamario en la parte inferior </li></ul>
    43. 44. MASTECTOMÍA RADICAL (Halsted) <ul><li>Extirpación total de la mama </li></ul><ul><li>Vaciamiento ganglionar </li></ul><ul><li>Extirpación de ambos pectorales </li></ul>
    44. 45. Esta fue la operación de cáncer de mama usada más a menudo, pero es poco común en la actualidad.
    45. 46. MRM + RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA <ul><li>Expansor tisular (inyectar solución salina) </li></ul>
    46. 47. <ul><li>Implante </li></ul>Desventajas: -contractura capsular -rotura o escape -resultado estético malo
    47. 48. <ul><li>Colgajos miocutáneos </li></ul><ul><ul><li>-M. Recto abdominal del abdomen </li></ul></ul>
    48. 49. <ul><li>Colgajo del M. dorsal ancho </li></ul>Inconvenientes: -cicatriz en la zona donante -largo periodo de hospitalización y recuperación -posible pérdida de colgajo y hernia de la pared abdominal
    49. 50. COMPLICACIONES DEL VACIAMIENTO AXILAR <ul><li>Seromas </li></ul><ul><li>Hematomas </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Necrosis parcial de los colgajos cutáneos </li></ul><ul><li>Hombro congelado </li></ul><ul><li>Parestesias, disestesias </li></ul><ul><li>Linfedema </li></ul>
    50. 51. RADIOTERAPIA
    51. 52. VOLUMENES DE RADIOTERAPIA <ul><li>Mama y pared costal subyacente </li></ul><ul><li>Pared costal (posmamectomía) </li></ul><ul><li>Áreas ganglionares </li></ul>
    52. 53. RADIOTERAPIA <ul><li>Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía </li></ul><ul><li>45 – 50 Gy en un período de 4.5 – 5 semanas </li></ul><ul><li>Fraccionado ; 180 – 200 cGy/día </li></ul><ul><li>Refuerzo de 10 – 25 Gy </li></ul>
    53. 54. INDICACIONES <ul><li>Cirugía Conservadora </li></ul><ul><li>Postmastectomia </li></ul><ul><ul><li>Margen cercano o positivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor T3 y T4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasión intracapsular de los ganglios </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas de 4 ganglios positivos </li></ul></ul>
    54. 55. RECOMENDACIONES <ul><li>Tumores mayores de 5 cm. </li></ul><ul><li>Tumores que afectan a estructuras vecinas. </li></ul><ul><li>Extirpación quirúrgica incompleta o insuficiente. </li></ul><ul><li>Afectación patológica ganglionar axilar (mayor beneficio en el grupo de 4 a 7 ganglios positivos), gran tamaño de los ganglios afectos, extensión extracapsular y/o afectación de la grasa axilar </li></ul>
    55. 56. RADIOTERAPIA PALIATIVA <ul><li>RT para Metástasis a distancia, en especial para pacientes con metástasis solitarias a Hueso, Cerebro o pulmones. </li></ul><ul><li>Ayudar a disminuir el dolor en huesos y ayuda a la Remineralización Ósea </li></ul>
    56. 57. RADIOTERAPIA EN TCM <ul><li>Control local </li></ul><ul><li>Disminución de recidiva </li></ul><ul><li>Posterior a cirugía </li></ul><ul><li>Puede realizarse linfadenectomía </li></ul>
    57. 58. EFECTOS ADVERSOS
    58. 61. Tratamiento sistémico Quimioterapia Hormonoterapia Terapias biológicas
    59. 62. Objetivos <ul><li>↓ Riesgo de recaída sistémica </li></ul><ul><li>Prolongar supervivencia </li></ul><ul><li>Paliar </li></ul><ul><li>Quimioprevención </li></ul>
    60. 63. QT neoadyuvante en estadios clínicos tempranos <ul><li>Mejorar el pronóstico al intentar el control precoz de las micrometástasis. </li></ul><ul><li>Reducir el volumen tumoral, facilitando el tratamiento loco-regional. </li></ul><ul><li>Observar la respuesta del tumor y establecer la sensibilidad al tx. </li></ul>
    61. 64. Grupos para QT neoadyuvante <ul><li>Pacientes con carcinomas inflamatorios (recidivas) </li></ul><ul><li>Pacientes con tumores localmente avanzados (no inflamatorios), estadios III, en los que la cirugía inicial es posible, pero con una mala evolución. </li></ul><ul><li>Pacientes con tumores inicialmente resecables, en los que sobretodo se busca una reducción tumoral para conseguir una cirugía menos agresiva. </li></ul>
    62. 65. Duración QT neoadyuvante <ul><li>Habitualmente, se administran de 2 a 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, después de los cuales se valora la respuesta obtenida. </li></ul>
    63. 66. QT adyuvante <ul><li>Candidatas: </li></ul><ul><li>Ganglios positivos </li></ul><ul><li>T > 1cm </li></ul><ul><li>Tipos histológicos de alto grado </li></ul><ul><li>Menores de 40ª </li></ul>
    64. 68. La Adriamicina es el fármaco más eficaz en enfermedad metastásica y localmente avanzada.
    65. 69. Pacientes con ganglios negativos <ul><li>Esquemas sin Adriamicina </li></ul><ul><li>En los próximos años la investigación clínica deberá dirigirse a identificar el esquema terapéutico más eficaz. </li></ul>
    66. 70. Pacientes con ganglios positivos <ul><li>Parece probable que la administración de esquemas con Adriamicina mejore la evolución de las pacientes con ganglios axilares positivos. </li></ul><ul><li>Quizás el grupo donde existen más dudas es el de las pacientes con 1 a 3 ganglios positivos. </li></ul><ul><li>El inicio de la QT debe ser lo más precoz posible, no demorarse más de 6 semanas. </li></ul>
    67. 71. Duración del tratamiento: <ul><li>En la actualidad, algunos grupos están investigando la disminución de la duración a 4 ciclos, conservando la intensidad de dosis al administrar los tratamientos cada 3 meses </li></ul>
    68. 72. Intensificación de dosis: <ul><li>Consiste en administrar dosis mieloablativas de citostáticos, de forma que la recuperación de la mielotoxicidad debe realizarse mediante la perfusión de médula ósea o bien de células troncohematopoyética s previamente criopreservadas. </li></ul>
    69. 73. QT Paliativa <ul><li>Incrementar al máximo la duración y calidad de vida de la paciente. </li></ul>
    70. 74. Factores que influyen en la actitud terapéutica <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Estado de los receptores hormonales tumorales </li></ul><ul><li>Intervalo entre tx inicial y recidiva </li></ul><ul><li>Extensión de la enfermedad </li></ul><ul><li>Localización de la afectación </li></ul><ul><li>Afectación del SNC </li></ul>
    71. 75. <ul><li>Se prefiere un esquema de dos o más fármacos para enfermedad agresiva que involucre órganos vitales y de rápido crecimiento. </li></ul><ul><li>El tratamiento debe de determinarse según el estado funcional, el estado de los receptores, el sitio de metástasis y el número. </li></ul><ul><li>Los esquemas que han demostrado aumentar la supervivencia son: </li></ul><ul><ul><li>Gemzar + Paclitaxel </li></ul></ul><ul><ul><li>Docetaxel + Xeloda </li></ul></ul><ul><ul><li>Gemzar + Docetaxel </li></ul></ul>Monoterapia Vs Poliquimioterapia
    72. 76. Protocolo antiemético <ul><li>1. Alto y moderado riesgo emetizante -Doxorrubicina-ciclofosfamida /// Ciclofosfamida-metotrexate-5 fluoracilo Setrón endovenoso 30 minutos antes de quimioterapia Granisetrón 10 mg/kg Ondansetrón 32 mg Tropisetrón 5 mg, más dexametasona 16 mg endovenoso 30 minutos antes de QT Continua con setrón por vía oral durante 5 días a partir del día 2: Granisetrón 1 mg cada 12 horas Ondansetrón 8 mg cada 12 horas Tropisetrón 5 mg por día </li></ul>
    73. 77. Trastuzumab <ul><li>Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra HER2/Neu </li></ul>Disminución de la proliferación celular Disminución de ciclina D1 ( paro en G1) Efectos antiangiogénicos Inducción de apoptosis
    74. 78. <ul><li>Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis </li></ul><ul><li>Seguida de 2 mg/kg/semana </li></ul>
    75. 79. Métodos de Prueba HER2 <ul><li>Amplificación del Gen HER2 </li></ul><ul><ul><li>Hibridación Fluorescente In Situ (FISH) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hibridación Cromogénica In Situ (CISH) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) </li></ul></ul><ul><ul><li>Southern Blot </li></ul></ul><ul><li>Transcripcion de HER2 ARNm aumentada </li></ul><ul><ul><li>RT-PCR </li></ul></ul><ul><ul><li>northern blot </li></ul></ul><ul><li>Sobreexpresión de proteína HER2 </li></ul><ul><ul><li>Inmunohistoquímica (IHC) </li></ul></ul><ul><ul><li>Western Blot </li></ul></ul>
    76. 80. INDICACIONES TRASTUZUMAB <ul><li>Monoterapia; tratamiento de metastasis en pacientes con quimioterapia previa (antracicina y taxano) </li></ul><ul><li>En combinación con paclitaxel o docetaxel para tratar metastasis que no ha recibido quimioterapia </li></ul><ul><li>En cáncer de mama precoz después de cirugía, quimioterapia (adyuvante, neoadyuvante) o radioterapia </li></ul>
    77. 81. DOSIS Y PROGRAMA <ul><li>Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis </li></ul><ul><li>Seguida de 2 mg/kg/semana </li></ul>
    78. 82. EFECTOS ADVERSOS <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Escalofríos </li></ul><ul><li>Náuseas </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Exantemas </li></ul><ul><li>Hipertensión </li></ul><ul><li>Disfunción cardiaca </li></ul>
    79. 83. RE
    80. 84. TIPOS DE HORMONOTERAPIA Tamoxifeno Modulador selectivo de RE (SERM), agonista parcial RG en Ca mama metastásico 16-56% Reducción de mortalidad a 10ª de 26% y de recaída 50%, en adyuvancia Fulvestrant Antagonista de RE, sin propiedades de agonista (antiestrógeno puro) Inhibe la dimerización y promueve su recambio acelerado (degradación) Ooforectomía Combinada con TMX como terapia de primera línea en premenopáusicas con RE (+) Análogos LHRH Suprime secreción de FSH y LH a niveles de menopausia en 3-4 semanas Goserelina es equivalente a ablación en cuanto a RG y supervivencia IA No Esteroideos Inhibición reversible de aromatasa Disminución de niveles de sulfato de estrona tras 6semanas: letrozole 98% y anastrozole 93% IA Esteroideos Inactivación permanente de aromatasa Exemestane reduce estrógenos plasmáticos en aprox 95% Dosis altas estrógenos Considerarlo sólo en posmenopáusicas Progestinas Acetato de megestrol Inhibición de aromatasa, aumento recambio de estrógenos o acción directa en RE Andrógenos Testosterona y análogos han demostrado RG de 20% en paliativo (histórico)
    81. 85. GENERALIDADES <ul><li>Cáncer de mama </li></ul><ul><ul><li>Dependencia estrogénica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Respuesta y expresión de RE- α </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>75% son RE (+), RP (+) o ambos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>30-50% premenopáusicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>80% posmenopáusicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrógenos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Síntesis por enzima aromatasa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estradiol potente activador de RE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Posmenopáusicas menor estradiol circulante </li></ul></ul></ul></ul>Endocrine-related Cancer 2005;12:511-532
    82. 86. HT adyuvante <ul><li>Posmenopáusicas con receptores positivos: HT </li></ul><ul><li>Premenopáusicas y posmenopáusicas con receptores negativos: QT </li></ul><ul><li>Tumores indiferenciados, aneuploidia o altos índices proliferativos, receptores positivos: QT y HT. </li></ul>
    83. 87. HT Paliativa <ul><li>Premenopáusicas: Ooforectomía </li></ul><ul><li>Posmenopáusicas: Tamoxifeno </li></ul><ul><li>Con receptorores positivos, incrementan la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad. </li></ul>
    84. 88. <ul><li>Tratamiento endocrino secuencial en premenopáusicas: </li></ul><ul><li>1ª línea: Tamoxifeno </li></ul><ul><li>2ª línea: Ovariectomía o análogos LH-RH </li></ul><ul><li>3ª línea: Inhibidores de la aromatasa </li></ul><ul><li>4ª línea: Progestágenos. </li></ul>
    85. 89. <ul><li>Tratamiento endocrino secuencial en postmenopáusicas: </li></ul><ul><li>1ª línea: Tamoxifeno </li></ul><ul><li>2ª línea: Inhibidores de la aromatasa </li></ul><ul><li>3ª línea: Progestágenos </li></ul><ul><li>4ª línea: Estrógenos </li></ul><ul><li>5ª línea: Andrógenos </li></ul><ul><li>Si en algunos de estos pasos no se consigue respuesta, se aplicaría tratamiento con Quimioterapia </li></ul>
    86. 90. TAMOXIFEN <ul><li>Mejora la Sobrevida </li></ul><ul><li>Reduce el riesgo de cáncer contralateral </li></ul><ul><li>Beneficio a nivel de hueso y lípidos </li></ul>EFICACIA Resistencia de novo y adquirida TOXICIDADES Cáncer de endometrio Tromboembolismo Eventos Arteriales -vasculares Oleadas de calor Eventos adversos Genitourinarios Ventajas Desventajas
    87. 91. <ul><li>Quimioprevención </li></ul><ul><li>Terapia adyuvante </li></ul><ul><li>Enfermedad locorregionalmente avanzada </li></ul><ul><li>Enfermedad metastasica </li></ul>
    88. 92. Quimioprevención <ul><li>El tamoxifeno previene en un 50% el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras entre mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo para desarrollar ca de mama </li></ul>
    89. 93. <ul><li>  </li></ul><ul><li>Contraindicación de quimioprevención con tamoxifeno: </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Pacientes en riesgo elevado de evento tromboembólico </li></ul><ul><li>Antecedentes personales de este tipo de eventos. </li></ul><ul><li>Se recomienda la interrupción temporaria de tamoxifeno durante períodos de inmovilización o en el período perioperatorio. </li></ul>
    90. 95. <ul><li>Indicaciones de tamoxifeno: </li></ul><ul><li>Pacientes cuyos tumores (invasores o in situ ) presenten receptores estrogénicos (o </li></ul><ul><li>progestínicos) positivos (por inmunomarcación) o desconocidos </li></ul><ul><li>Que reciban quimioterapia o no </li></ul><ul><li>Pre o postmenopáusicas </li></ul><ul><li>Contraindicaciones del tamoxifeno: </li></ul><ul><li>En pacientes cuyos tumores no expresan receptores estrogénicos ni progestínicos por </li></ul><ul><li>inmunomarcación (“receptores negativos”) </li></ul><ul><li>En pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos </li></ul><ul><li>Hiperplasia atípica endometrial (mayor riesgo de carcinoma de endometrio) </li></ul>
    91. 96. Alternativas en hormonoterapia adyuvante <ul><li>En postmenopáusicas: </li></ul><ul><li>Esquema: Anastrozol 1 mg diario por hasta 5 años </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Pacientes con tumores RE positivos que presenten una contraindicación formal (eventos tromboembólicos documentados) para el uso de tamoxifeno. </li></ul>
    92. 97. <ul><li>En premenopáusicas: </li></ul><ul><li>Ablación ovárica / Supresión farmacológica con análogo LH-RH </li></ul><ul><li>Esquema: Goserelina 3.6 mg mensuales subcutaneo, por hasta 3 años . </li></ul><ul><li>Asociado con Tamoxifeno, 20 mg diarios - por 5 años </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Pacientes premenopausicas con Tumor RE positivo y: </li></ul><ul><li>A- Axila negativa y T2 </li></ul><ul><li>B- Axila positiva hasta 3 ganglios comprometidos </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>A iniciar dentro de los 45 días post-cirugía. </li></ul><ul><li>Nota: se requiere consentimiento informado notificandole a la paciente los riesgos de depresion de la libido, osteoporosis e infertilidad </li></ul>
    93. 98. INHIBIDORES DE LA AROMATASA Generación Tipo 1: ESTEROIDEOS Tipo 2: NO ESTEROIDEOS Primera Generación Ninguno Aminoglutetimida Segunda Generación Formestane Fadrozol Tercera Generación Exemestane Anastrozol Letrozol Vorozol
    94. 99. CANCER DE MAMA: ESTADIOS
    95. 100. 100 67 1 2 3 4 5 Supervivencia libre de enfermedad 87% 75% 85% 67% Años después de la aleatorización Quimioterapia + Trastuzumab Quimioterapia Q (N=1679) – Eventos: 261 Q  T (N=1672) – Eventos: 134 HR:0.48 - p = 0.000000000003 NSABP B21 + NCCTG N9831 ASCO-2005 Terapia biológica
    96. 101. Seguimiento de la paciente con cáncer de mama <ul><li>Autoexamen mensual </li></ul><ul><li>Primeros 3 años: HC y EF cada 3 o 6 meses </li></ul><ul><li>TCM: Mamografía anual después de 6 meses de la RT </li></ul><ul><li>Examen pélvico anual </li></ul><ul><li>Estrategias para reducción de riesgos </li></ul>
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