Dra. Pilar Viana Casado. Madrid

1. Centro endoscópico de
la mujer
Dra. Pilar Viana
Hospital San Camilo-Quirón

2. Importancia clínica
Prevalencia
70% mujeres
Asintomático
75%
Sintomático
25%
Hemorragia
anormal
Dolor/Presión
Efectos sobre
reproducción
Otros

3. Opciones terapeúticas
Tratamiento médico Quirúrgico/intervencionista
AINEs
Ac. tranexánico
Tratamiento hormonales
• Acetato ulipristal
• Achos
• DIU levonorgetrel
• aGnRh
Histerectomía
Oclusión art. Uterinas
• Embolización
• Coagulación/Ligadura laparoscópica
Miomectomía
• Histeroscópica
• Laparoscópica/Laparotómica
Otros: Miolisis/Ultrasonidos

4. Miomectomía abdominal:
Vía de abordaje
Laparotomía Laparoscopia

5. Límites de la laparoscopia
 No hay consenso en cuanto al número o tamaño de
miomas susceptibles de ser abordados por
laparoscopia
 8 cm con no mas de 3 miomas Dubuisson 1997
 Hasta 4 miomas menores de 7 cm Darai 1997
 Límite: menor de 15 cm, no más de 3 miomas de 5 cm Agdi
2008
 Mioma >15 cm (Pelosi M, 1995, mioma pediculado 1500 g en gestante)

6. Limites de laparoscopia
INDIVIDUALIZAR
Experiencia
quirúrgica
Características
paciente
Características
miomas

7. Mitos a desterrar abordaje
laparoscópico
Peor control de la hemostasia
• Dubuisson 2001, Rosseti 2001
Mayores tasas de recidiva
Peor cierre del defecto
• Landi 2003, Kumakiri 2005, Malzoni 2003, Seracchioli 2000
Mayores complicaciones en gestaciones posteriores

8. Técnica quirúrgica
Control de la hemostasia
Miomectomía
Cierre del defecto
Extracción de la pieza
Situaciones límite

9. Control de hemostasia
Vasoconstrictores:
Misoprostol vaginal
Bupivacaina + epinefrina
intramiometrial
Oxitocina Miller 1996
Vasopresina Hipotensión grave Nezhat
1994 , EAP y bradicardia Tulandi 1996
Técnicas quirúrgicas
Clamps art.Uterinas Bonney 1931
Ligadura art.Uterinas Lock 1969
Torniquete uterino. Magos 2003
Ligadura art. Uterinas Wattiez 2005
Clamps vasculares Sacristán 2007
(Neomedic-Microfrance)

10. Miomectomía
Incisión vertical clásica/
horizontal (C.Koh)
Disección intracapsular:
traccion-contratraccion
corte puro monoplar bajo voltaje
hidrodiseccion alta presión

11. Técnica de cierre
Cierre intramural en
multiples capas.
Cierre de serosa con sutura
fina.

12. Situaciones límite
Laparoscopia inicial:
clamps vasculares
valoración miomas
Minipfannestiel con retractor de
piel:
extirpación de miomas
sutura

13. Evolución del conflicto
 Diciembre 2013: publicación The Wall Street Journal “Doctors eye
cancer risk in uterine procedure popular technique to remove growths comes under
question”
 Abril 2014: “FDA discourages the use or power morcellators in gynecology”
 Noviembre 2014: “FDA warns against using laparoscopic power morcellators in the
vast majority of women”,
 CONTRAINDICA ANTE SOSPECHA DE MALIGNIDAD, PERI Y
POSTMENOPAUSIA O SI PUEDE EXTRAERSE EN BLOQUE VIA VAGINAL O
MINILAPAROTOMÍA
 SOLO PERMITE EN MUJER JOVEN CON EXHAUSTIVO CONSENTIMIENTO
INFORMADO
 Noviembre 2014: “with meticulous preoperative patient selection and inform
consent the AAGL believes appropiately performed power morcellation in low risk
patients”
 ACOG, SOGC Y SEGO consideran que NO se debe prohibir
completamente la morcelación electrónica

14. Extracción de la pieza
Extracción en bloque sin morcelar
• Via vaginal
• Via abdominal
Morcelación electrónica
• Sin bolsa de protección
• Protegida en bolsa
Morcelación manual en bolsa por minipfannestiel

15. Riesgos morcelación electrónica
Lesión traumática
Alteración diagnóstico AP
Dispersión celular
(benigna o maligna)
Minimizar riesgos
puerto lateral mejora visión
Velocidad medio-baja
Cuchillas afiladas
Mayor diámetro morcelador
Corte oscilatorio
ALTERNATIVAS
MANUAL EN BOLSA ELECTRONICA EN BOLSA
MORCELACIÓN ELECTRÓNICA CLÁSICA
Bolsa no especifica
Estanqueidad??
Perforación bolsa
con trocar accesorio
Cicatriz extra
Prolonga cirugía

16. Centro endoscópico de la mujer
 1995-1997: morcelación via vaginal (25 casos)
 1997-2013: morcelación electronica (300 casos)
 2011-2013: miomas límites: miomectomía asistida por
laparoscopia:
 Clamps laparoscopico + minipfanestiel + morcelación manual libre
 2014:
 Nuevo consentimiento informado
 Miomectomía laparoscópica + morcelación manual en bolsa
via minipfanestiel (incisión 3 cm)
 Excepcionalmente morcelación electrónica
 < 40 años, deseo hijos, rechazo minipfanestiel y con estudio
preoperatorio exhaustivo normal: Biopsia endometrial, LDH y RNM
Sacristán 2015

17. Centro
Endoscópico
de la Mujer
• Dr. Francisco Regojo
• Dra. Maria Benedicto
• Dra. Pilar Viana
• Dr. Carlos Olmos
• Dr. Jose L. Muñoz
• Dra. Ana Alpuente
• Dra. Cristina de la Hera
• Dra. Rocío Vellido
• Dr. Andres Sacristan