Pae desorden cerebrovascular

HOSPITAL DE CHANCAYHOSPITAL DE CHANCAY
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIADEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DEPROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN PACIENTES CONENFERMERIA EN PACIENTES CON
DESORDEN CEREBROVASCULARDESORDEN CEREBROVASCULAR
JEFE DE DEPARTAMENTO:JEFE DE DEPARTAMENTO:
MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZMG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ
CHANCAY –PERUCHANCAY –PERU
20132013

INTRODUCCION
El cerebro contiene miles de millones de células que se interconectan para formar una
compleja red de comunicación. Contiene diferentes tipos de células, siendo las más
importantes las neuronas; su organización en el cerebro y la comunicación entre
ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de
conciencia. Hay otro tipo de células llamadas Glia, que proporcionan sustento y
apoyo a las neuronas, protegiéndolas contra la infección, las toxinas y los traumas.
Las glias forman la barrera sanguínea cerebral entre los vasos sanguíneos y la sustancia
del cerebro.
El Desorden cérebrovascular se produce cuando se interrumpe repentinamente el
suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguíneo
en el cerebro. Las células cerebrales, cuando dejan de recibir oxígeno o nutrientes
de la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a la
muerte de las células cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de
fluido. No todas las células del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que
hay una parte que están en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden
salvarse. La evolución dependerá de la intensidad y localización de la isquemia y
de la capacidad del cerebro para recuperarse

I CAPÍTULO
INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICAINFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA
DESORDEN CEREBROVASCULAR
I.-DEFINICIÓN:
Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro.Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro.
Por diversas causas las células del cerebro quedan sin oxígeno y pierden su función,Por diversas causas las células del cerebro quedan sin oxígeno y pierden su función,
desencadenándose todo un cuadro clínico característico condesencadenándose todo un cuadro clínico característico con señales focales y a vecesseñales focales y a veces
globales (para pacientes en coma), durando más de 24 horas o conduciendo a la muerte.globales (para pacientes en coma), durando más de 24 horas o conduciendo a la muerte.
II.-CLASIFICACION:II.-CLASIFICACION:
Las células nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxígeno y glucosa,
los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas
partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxígeno a esas zonas. Esto se denomina
isquemia. Sin oxígeno, mueren las células cerebrales. Cuanto más tiempo esté el cerebro
privado de sangre, más grave será el daño cerebral. La zona de tejido muerto ocasionado
por la isquemia se denomina infarto.
El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras:
• DCV ISQUEMICO: Cuando un grumo de sangre, lo que se denomina «coágulo
sanguíneo», obstruye una arteria del cerebro o del cuello y se divide en:
a. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución – alteración
neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24
horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral.
b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico dura
más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de
manera gradual hacia la mejoría, y lleva más de 24-48 horas de evolución.
d. Ictus progresivo o en evolución: es el que se sigue de empeoramiento de los síntomas
focales durante las horas siguientes a su instauración.
• DCV HEMORRAGICO: Cuando se rompe una arteria debilitada del cerebro.
Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede
quedar paralizado tras un DCV. Si éste afecta un hemisferio del cerebro o parte
del, el hemicuerpo contralateral puede quedar paralizado. Y se divide en:
a. H. Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una colección
hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin
comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localización

más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a
nivel globular y tronco encefálico.
b. H. subaracnoidea: Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.
c. H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo.
d. H. subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.
III. ETIOLOGÍA:
Factores de riesgo
Factores de riesgo no modificables
• Edad._ Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores
tienen mayor riesgo. Por cada década por encima de los 55 años, el riesgo de
DCV se duplica y el 65% se da en mayores de 65 años.
• Género._ Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un DCV, pero en las
mujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general son más mayores cuando le
ocurren.
• La raza: El riesgo de DCV varía entre los diferentes grupos étnicos y raciales.
Los afroamericanos es casi el doble de la de los norteamericanos de raza blanca.
• Historial de antecedentes familiares de DCV._ Los miembros de una familia
pudieran tener una tendencia genética a factores de riesgo del desorden
cerebrovascular, tales como una predisposición heredada a la hipertensión o a la
diabetes.
Factores de riesgo modificables
• Tensión arterial: La hipertensión arterial es el factor de riesgo más poderoso que
existe; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces más probabilidad de padecer un DCV
que el normotenso. La HTA representa la primera causa de complicación, de
forma que el 50% de los pacientes que hacen un DCV son hipertensos, y un 20%
de los hipertensos severos desarrollan esta patología.
• Enfermedad cardiaca: Fundamentalmente la fibrilación auricular, en la que se
produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formación de
coágulos que se pueden trasladar al cerebro. También las malformaciones de las
válvulas del corazón suponen un mayor riesgo.
• Tabaco: Es el factor de riesgo modificable más potente. El consumo de
cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de
coagulación de loa sangre.
• Niveles de colesterol: Cuando comienza a circular demasiado colesterol en la
sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoproteínas de baja densidad
(LDL) y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta
acumulación se convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis.
• Diabetes: Los diabéticos tienen tres veces más riesgo de padecer un DCV,
alcanzando el punto más elevado entre los cincuenta y los sesenta años,

disminuyendo a partir de esta edad. También se une que la prevalencia de
hipertensión es un 40% más elevada en la población diabética. Es fundamental un
buen control del azúcar y de la tensión arterial.
• Consumo excesivo de alcohol: El consumo de cantidades excesivas de alcohol
puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del
cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de
plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de desorden cerebro vascular isquémico.
• Consumo de drogas: La cocaína puede actuar sobre otros factores de riesgo
como la hipertensión, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; también
reduce el flujo de sangre hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de
las arterias. Afecta al corazón produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco
que puede conducir a la formación de coágulos de sangre.
IV. FISIOPATOLOGÍA:
DCV ISQUEMICO:
La causa más frecuente son los coágulos de sangre. Cuando los coágulos de sangre se
forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesión que interfiere con
el flujo normal de la sangre. Los coágulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras
diferentes:
• La embolia cerebral se produce cuando un coágulo (émbolo) u otras partículas
que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazón, impactan en
el cerebro bloqueando el flujo sanguíneo: DCV Embolico.
La causa más común de embolia es la presencia de coágulos que migran desde el
corazón. Estos se forman durante la fibrilación auricular, una arritmia que se
genera en las cámaras pequeñas del corazón, las aurículas, que "tiemblan" en vez
de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmente
fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulación en esa zona
del corazón.
• Se forma un coágulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo
fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamaño como para bloquear el
flujo de sangre al cerebro: DCV Trombótico.

ASI MISMO:
 cerebro 2% peso corporal
 Requerimientos 20% O2 inspirado - 15% del GC
 FSC normal 50 ml/100 g de tejido cerebral por minuto
 Presión de Perfusión Cerebral
PPC = PAM – PIC
 El FSC es dependiente de la PPC

FSC ESTADO FUNCIONAL
50 NORMAL
18 FALLA ELECTRICA
15 PENUMBRA ISQUEMICA
12 FALLA METABOLICA
Na Ca
K ↓ pH ↓
 ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL
 ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
* Déficit neurológico de origen carotideo:
•Déficit motor: paresia, parálisis, torpeza de una o las dos extremidades del mismo
lado más compromiso de cara.
•Déficit sensitivo: adormecimiento, parestesias, hipo-estesia de una o las dos
extremidades del mismo lado, y con frecuencia de la cara.
• Afasia.
•Hemianopsia homónima.
•Amaurosis fugax (o ceguera monocular transitoria).
* Déficit Neurológico Vertebrobasilar:
• Déficit Motor: paresia, parálisis, torpeza en cualquier combinación, incluida
tetraplejia y pudiendo cambiar de un lado a otro en los diferentes episodios.
• Déficit sensitivo: en cualquier combinación, que falta habitualmente a uno o ambos
lados de la cara, boca o lengua.
• Hemianopsia homónima.
• Pérdida de visión en ambos campos homónimos (ceguera bilateral transitoria).
• Ataxia e inestabilidad no asociadas a vértigo.
VI. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO:
• Una tomografía computarizada del cerebro a menudo se realiza poco después del
comienzo de los síntomas del DCV.
• Se puede realizar una angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por
tomografía computarizada para ver si hay vasos sanguíneos anormales en el cerebro
que puedan haber causado el DCV.
• Se puede hacer un eco cardiografía si el DCV pudo haber sido causado por un coágulo
sanguíneo proveniente del corazón.
• Un dúplex carotídeo (un tipo de ecografía) puede mostrar si el estrechamiento de las
arterias del cuello (estenosis carotideo) llevó a un DCV.

• Una angiografía de la cabeza puede revelar cuál vaso sanguíneo está bloqueado o
sangrando y ayudarle al médico a decidir si la arteria se puede reabrir usando una
sonda delgada.
• Los exámenes de laboratorio incluirán un conteo sanguíneo completo (CSC), tiempo
de sangría y exámenes de la coagulación sanguínea (tiempo de protrombina o tiempo
parcial de tromboplastina).
• Un electrocardiograma (EKG) y un monitoreo del ritmo cardíaco pueden ayudar a
determinar si un latido cardíaco irregular (como fibrilación auricular) causó el DCV.
• También se puede efectuar una punción raquídea (examen del líquido
cefalorraquídeo).
VII. TRATAMIENTO MÉDICO:
Medidas terapéuticas en urgencias:
A/ Medidas generales: Lo más importante es la prevención y tratamiento de las
complicaciones asociadas, ya que en este momento no está demostrada completamente la
eficacia de ningún tratamiento específico.
�Reposo en cama.
�Observación y valoración periódica del paciente, pues los datos que obtengamos de la
evolución del paciente nos pueden orientar sobre el diagnóstico y tratamiento
definitivo.
�Mantener la vía aérea permeable y una óptima oxigenación para evitar la hipoxemia.
�Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observación en urgencias. Si
se ingresa, valorar alteración de la deglución y nivel de conciencia, para
determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta blanda.
�Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.
� Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicación de
patologías previas, prevención de la trombosis venosa profunda (administrar
heparina de bajo peso molecular sc/ 24 horas). No realizar tratamiento hipotensor a
no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg de presión arterial y si es
necesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicación sublingual.
B/ Tratamiento farmacológico:
1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.
2. Anticoagulantes. Heparina sódica, acenocumarol.
3. Medicación vasodilatadora: antagonistas del calcio, y pentoxifilina.
4. Medidas antiedema cerebral.
Se aplicarían ante la existencia de síntomas de hipertensión intracraneal, herniación
cerebral y aumento del grado de coma.
- Hiperventilación con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30º.
- Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por vía intravenosa.

C/ / Tratamiento Quirúrgico: Esta indicado en casos de DCV Hemorrágico.
El edema o hemorragia cerebelar causa hidrocefalia obstructiva, siendo necesario el
drenaje ventricular.
II CAPÍTULOII CAPÍTULO
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
I. DATOS GENERALES DEL USUARIO:I. DATOS GENERALES DEL USUARIO:
 Nombres y Apellidos : Ramos Vda. De Torres Margarita.
 Sexo : Femenino
 Edad : 91 años

 Raza : Mestiza
 Dirección Actual : Pasamayo LT. 3-4 / La Caseta
 Fecha de Ingreso : 15/05/10
 Días de Hospitalización : 03 días
 Número de cama : Trauma Shock
 Servicio : Emergencia
II. DIAGNOSTICO MEDICO:
 ACV Isquemico
 FARVA
 Hipertensión Arterial no controlada.
 Diabetes Mellitus II descompensado.
ANAMNESIS : DIRECTA
III. NARRACIÓN BREVE DE LA EPICRISIS.
ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de Enfermedad : 03 días.
 Forma de Inicio : Súbito.
 Curso : Progresivo
 Relato Cronológico:
Familiar (hijo) refiere que hace 03 días nota que su mamá tenia dificultad para
deglutir sus alimentos y falta de movilidad de miembros superior e inferior
izquierdo, tenía bastante agitación, motivo por el cual viene de emergencia al
Hospital de Chancay.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
• Apetito : No valorable
• Sed : No valorable
• Sueño : No valorable
• Orina : Disminuido
• Antecedentes
 Fisiológicos: Hasta el día martes 11/05/10 tenia movilidad en las extremidades –
caminaba sola.
 Patológicos: DM II / hace 8 años- HTA / 6 años.
IV. MEDIOS DE DIAGNOSTICO DE RUTINA:
• Examen Clínico (al ingreso):
 FC : 160 x’
 FR : 36x’

 T° : 36.5°C
 P/A : 190/100 mm Hg
 SPO2 : 96%
 Peso : +
- 50kg.
 HGT : 160mg/dl.
• Examen General:
 Estoscopía : Usuaria de sexo femenino de 91 años, MEG, REN, AREH,
Afebril.
 Piel : Pálida, Tibia, escamosa y reseca.
 Linfáticos : No adenopatías.
 Locomotor : Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo.
 Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriáticas no reactivas.
 Fosas nasales : No aleteo nasal.
• Examen Regional:
 Cabeza : Normocéfalo.
 Cuello : Cilíndrico – no móvil. No rigidez de nuca.
 Aparato Respiratorio :MV pasa bien en ambos HT, taquipnea, ruidos
crepitantes.
 Aparato Cardiovascular : Taquicardia, pulso irregular.
 Abdomen : Blando, depresible no doloroso a la palpación.
 Genitourinario : No globo vesical.
V. EXAMEN DE LABORATORIO
Fecha : 15/05/10
 Rx tórax
 EKG
 HEMATOLOGIA:
 G R 4270000 mill x mm3
 Leucocitos 9100 mill x mm3
 Abastonados 00%
 Segmentados 52%
 Eosinófilos 01%
 Basófilos 00%
 Monocitos 07%
 Linfocitos 40%
 Glucosa 138 mg/dl
 Hematocrito 41.5 mill x mm3
 Plaquetas 182 000 mill x mm3
 Hemoglobina 13.9 mg/dl
 Creatinina 0.6 mg/dl
 Potasio 4.4 mmol/L
 Sodio 132 mmol/L
 Urea 38 mg/dl
GASES ARTERIALES: ( Tº 37,0 ºC)
 Ph : 7.41

 Pco2: 33 mmHg.
 Po2: 88 mmHg.
 HCO3: 16 mEq/L
ELECTROLITOS:
 NA+
: 137 mmol/ L
 K+
: 3.0 mmol/ L
 Ca2+
: 2.44 mg/dl
 Cl-
: 105 mmol/L.
Fecha 16/05/10
 PERFIL HEPATICO:
Bilirrubina total y fraccionada:
 Bilirrubina Total : 0.6 mg/dl
 Bilirrubina Directa : 0.2 mg/dl.
 Bilirrubina Indirecta : 0.4 mg/dl.
Fosfatasa Alcalina : 118.5 U/L
Transaminasas:
 TGO : 31.4 U/L
 TGP : 24,9 U/L
Proteínas Total y Fraccionada:
 Proteínas Totales : 7.8 gr/dl.
 Albumina : 4.4 gr/dl.
 Globulina : 3.4 gr/dl.
Tiempo de Protrombina : 15.2 “
Glucosa básica : 156.9 mg/dl
 ECO:
Examen físico:
 Color : Sanguinolento
 Aspecto : Ligero turbio
 pH : 5
 Densidad : 1025
Examen Bioquímico:
 Glucosa -
 Cuerpos Cetonicos +
 SANGRE +++
Examen Microscópico:
 Hematíes 100 x c
 Leucócitos 3-5 x c
 Gérmenes +
 Glucosa Básica: 151 mg/dl.
Fecha 17/05/10

 Rx tórax
 EKG
 Glucosa Básica: 106.9mg/dl
 AGA
GASES ARTERIALES: ( Tº 37,0 ºC)
 Ph : 7.41
 Pco2: 33 mmHg.
 Po2 : 88 mmHg.
 HCO3: 16 mEq/L
ELECTROLITOS:
 NA+
: 137 mmol/ L
 K+
: 3.0 mmol/ L
 Ca2+
: 2.44 mg/dl
 Cl-
: 105 mmol/L.
VI. TRATAMIENTO:
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sódio 9% 1000cc I xxx gts x`
3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
5. Captopril x 25mg 1 tab. SL PRN. PA > 180/100mmHg
6. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h.
7. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
8. Nebulización: 5cc SF c/ 4 h.
9. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.
10. CFV – BHE
11. Rx Toráx / TAC - EKG
12. Hg / AGA
13. Sonda Foley
15/05/10
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sódio 9% 1000cc I II III xxx gts x`
5. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h. //
7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.
8. Atorvastatina 20 mg v.o
9. AAS 100 mg VO. //
10. Nebulización: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.
11. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM
12.SNG
13.CFV – BHE
14:Perfil Hepático Fraccionario, Glucosa, EKG
16/05/10
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sódio 9% + Bna (2) 14gts x` I
3. Dextrosa 5%+ H(1)+ Bna (2) 200cc. Chorro 14gts x` I

7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.
8. Atorvastatina 20 mg VO. c/24 horas
9. Gluconato de calcio 1 amp. EV. c/ 8 h
10. Insulina R. 3UI. SC 10h45min
11. Clopidogrel 75 mg. VO c/24 horas
12. Midazolan 2cc. EV. STAT 9 pm
10. Nebulización: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.
11. TET + VM
12.CFV – BHE
13.- Rx Toráx / EKG
17/05/10
VII. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
1. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo
CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias
DX 00024 : Alteración de la perfusión tisular cerebral
Alteración de la perfusión tisular cerebral R/c interrupción del flujo arterial e/v
hemiplejia del lado contralateral.
2. DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo
CLASE 4 : Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias
DX 00029 : Disminución del gasto cardiaco
Disminución del gasto cardiaco R/c disminución de la contractibilidad e/v
hipertensión arterial.
3. DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio
CLASE 4: Función Respiratoria
DX 00030 : Deterioro del intercambio gaseoso
Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilo perfusión e/v paro
cardio-respiratorio.
4. DOMINIO11: Seguridad /Protección
CLASE 2: Lesión Física
DX 00039 : Riesgo de aspiración.
Riesgo de aspiración R/c reducción del nivel de conciencia.
5. DOMINIO 3 : Eliminación e Intercambio
CLASE 2 : Función Urinaria
DX 00016 : Deterioro de la eliminación Urinaria
Deterioro de la eliminación Urinaria R/c Deterioro del sensitivo y motor e/v
retención urinaria.
6. DOMINIO 11:Seguridad / Protección

CLASE 2: Lesión Física
DX 00047 : Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c inmovilidad física
7. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo
CLASE 2: Actividad /Ejercicio
DX 00085 : Deterioro de la movilidad física.
Deterioro de la movilidad física R/c lesión cerebral e/v. Hemiplejia.
8. DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 4: Metabolismo
DX 00174: Riesgo de glucemia inestable.
Riesgo de glucemia inestable R/c estrés por proceso patológico actual
9. DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo
CLASE 5: Autocuidado.
DX 00108 : Déficit del autocuidado: Baño/Higiene
Déficit del autocuidado: Baño/Higiene R/c proceso patológico e/v postración.
10. DOMINIO 11: Seguridad y Protección
CLASE 1: Infección
DX 00004 : Riesgo de Infección
Riesgo de infección R/c procedimientos invasivos (catéter EV, SNG, SV, TET)
OBJETIVO GENERAL: Brindar una atención oportuna y segura en el menor tiempo en
busca de la conservar sus facultades.

PLAN DE CUIDADOS:
Diagnostico
De
Enfermería
Objetivos o
Metas
Intervenciones de Enfermería Fundamentos Intervención
Interdisciplinaria
Evaluación
Alteración de
la perfusión
tisular
cerebral R/c
interrupción
del flujo
arterial e/v
hemiplejia
del lado
contralateral.
Usuaria
mantendrá una
adecuada
perfusión tisular
cerebral con las
intervenciones
de enfermería
durante el turno
 Valoración del estado de
conciencia del usuario a través
de la escala de Glasgow y
pupilas.
AO=4 RV=2 RM=4
TOTAL=10 ptos. (al ingreso)
TP= 6 cm.
Monitorear y controlar funciones
vitales
Colocación del pulsioxímetro.
Canalizar vía endovenosa
periférica y administrar:
Cloruro de Sódio 9% 1000cc I
xxx gts x`.
Mantener vía permeable.
 Proporciona
información del
compromiso
neurológico de la
usuaria.
 Revelan cambios súbitos
del estado del usuario
así como alteraciones
que se producen de
forma progresiva
durante un cierto
periodo de tiempo.
 Permite valorar la
saturación de oxigeno
del paciente.
 Permite reponer líquidos
al torrente sanguíneo en
forma rápida y oportuna.
 mantiene la presión
osmótica y la
concentración del
líquido extracelular, el
equilibrio ácido básico
Coordinar con
médico de guardia.
Coordinar con
Personal de
laboratorio y
radiólogo.
Usuaria no
mantuvo
una
adecuada
perfusión
tisular
cerebral con
las
intervencion
es de
enfermería
durante el
turno

Administración de oxigeno: x
CBNA 4 L. LPM.
Mantener a la usuaria en
posición semiflowler (cabecera
30º) y en reposo estricto.
 Tomar y monitorear gases
arteriales y electrolitos y
Agilizar la toma de muestras de
Hgma, perfil de coagulación y
otros que requiera el usuario.
Administrar medicamentos
según prescripción médica:
*AAS 100 mg /dia vo
*Enoxaparina 40 mg c/12 h. sc.
Preparación de la usuaria para el
transporte de la toma de TAC.
y el balance hídrico.
 Permite lograr una
concentración aprox.
37% de O2 en el aire
alveolar.
 Favorece al descanso y
facilita la respiración
 Se analizan los gases en
la sangre para valorar el
equilibrio acido-básico.
 Un Hemograma nos
revelará si los valores
sanguíneos se
encuentran alterados.
 Actúa como
antiagregante
plaquetario.
 Actúa como
anticoagulante.
 Favorece al diagnostico
y un tratamiento
oportuno del paciente.

Complicaciones: Hipertensión Endocraneana, herniación cerebral.
Diagnostico
De
Enfermería
Objetivos o
Metas
Interdisciplinaria
Evaluación
Disminución
del gasto
cardiaco R/c
disminución de
la
contractibilidad
e/v
hipertensión
arterial.
Usuaria
Mantendrá un
adecuado gasto
cardiaco con las
intervenciones
de enfermería
durante el turno.
 Realizar monitoreo de función
cardiaca y presión arterial.
Valoración del llenado capilar.
Tomar EKG.
Evaluar presencia de cianosis.
Administración de
medicamentos prescritos:
 Nos permite detectar
alguna alteración o
signo de alarma de la
usuaria.
 Este examen mide
cantidad de flujo
sanguíneo a los
tejidos del cuerpo.
 Permite medir el
ritmo y la regularidad
de los latidos, así
como el tamaño y
posición de las
aurículas y
ventrículos, cualquier
daño al corazón.
 Permite valorar el
aporte del oxigeno es
el adecuado.
 Es un digitálico de
acción rápida tiene
Coordinar con
médico cardiólogo
intensivista.
.
Usuaria no
mantuvo un
adecuado
gasto
cardiaco.

*Cedilanit 1 amp. Ev c/ 8 h
*Gluconato de calcio 1 amp ev
c/ 8 h
* Clopidogrel 75 mg. vo c/24
horas
efecto inotrópico
positivo y revierte las
taquicardias de
arritmias como
Fibrilación Auricular.
 Es un electrolito
esencial que
mantiene la
integridad de las
membranas
biológicas, participa
en la contracción
muscular esquelética,
lisa y cardiaca,
excitabilidad
nerviosa y
coagulación
sanguínea.
 Se utiliza para
prevenir episodios
arterioscleróticos
(infarto de miocardio,
ictus, y muerte
vascular) en
pacientes con historia
reciente de accidente
cerebrovascular,
cardio o perivascular.

Complicaciones: shock hipovolémico, arritmias cardiacas, paro cardiaco.
Diagnostico
De
Enfermería
Objetivos o
Metas
Interdisciplinaria
Evaluación
Deterioro del
intercambio
gaseoso R/c
desequilibrio
ventilo
perfusión e/v
paro
cardiaco-
respiratorio.
Usuaria
mantendrá un
adecuado
intercambio
gaseoso con las
intervenciones
del equipo de
salud durante el
turno.
 Monitorización de la oximetría.
Permeabilizar vía área.
Aspirar secreciones
Administración de oxigeno: x
CBNA 4 L. LPM.
Realizar Nebulización: 5cc SF +
5 FN c/ 4 h.
 Permite obtener
información
continua de la
SPO2 para valorar
el estado del
usuario
permitiendo la
oxigenoterapia
oportuna.
 Asegura tener un
adecuado aporte
de oxigeno.
 Ayuda a despejar
las vías
respiratorias.
 Permite lograr una
concentración
aprox. 37% de O2
en el aire alveolar.
 Mejora la
movilización y la
evacuación de las
Coordinar con
médico
Emergencista.
Coordinar con
Personal de
laboratorio y
radiólogo.
Usuaria mantuvo
un adecuado
intercambio
gaseoso post-
RCP y con apoyo
del ventilador
mecánico.

Auscultar ACP, en busca de
ruidos agregados (roncus,
estertores, sibilantes).
Ayudar en el RCP básico +
avanzado.
Ayudar en la colocación del
TET y VM.
Administración de
medicamentos prescritos:
*Cloruro de Sódio 9% + Bna
secreciones.
 La presencia de
R.A (Ruidos
adventicios) existe
una obstrucción de
vías aéreas por
secreciones.
 Es una serie de
respiraciones de
emergencia que
llevan oxígeno a
los pulmones de la
víctima,
combinadas con
compresiones
pectorales que
mantienen la
sangre circulante
oxigenada.
 Con el fin de
mantener la vía
aérea abierta y
poder asistirle en
el proceso de
ventilación.
 El bicarbonato de
sodio es un agente
alcolatíco

(2) 14gts x` I
**Dextrosa 5%+ H (1)+ Bna (2)
200cc. Chorro 14gts x` I
30º).
Toma de muestra de AGA y
valoración de resultados.
Preparación de la usuaria para la
toma de Rx Toráx.
sistémico ya que
modifica el
equilibrio ácido-
base en el sentido
de producir
alcalosis
metabólica al
incrementar el pH
sanguíneo.
 Favorece al
descanso y facilita
la respiración.
 Se analizan los
gases en la sangre
para valorar el
equilibrio acido-
básico.
 Favorece al
diagnostico y al
tratamiento
oportuno.
Complicaciones: Alcalosis, Acidosis, Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda.

Diagnostico
De
Enfermería
Objetivos o
Metas
Interdisciplinaria
Evaluación
Riesgo de
aspiración R/c
reducción del
nivel de
conciencia
Usuaria
mantendrá vías
aéreas
permeables con
las
intervenciones
de enfermería
durante el turno.
 Valoración de la función
respiratoria.
Auscultación de los campos
pulmonares en busca de ruidos
sobre agregados.
Aspire secreciones.
Valorar permeabilidad TET
Colocación de SNG.
 Nos permite
detectar signos de
alarma.
 La presencia de
R.A (Ruidos
adventicios) existe
una obstrucción de
vías aéreas por
secreciones.
 Ayuda a despejar
las vías
respiratorias.
 Favorece una
adecuada
ventilación.
 Prevención de
broncoaspiración
por reflujo
gástrico
.
Coordinar con
médico de
guardia.
.
Usuaria mantuvo
vías aéreas
permeables con
las
intervenciones de
enfermería
durante el turno

30º).
 Evita el reflujo
gástrico por efecto
de la gravedad.
Complicaciones: Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda, Neumonía aspirativa, Paro cardiaco.
Diagnostico
De
Enfermería
Objetivos o
Metas
Interdisciplinaria
Evaluación

Deterioro de la
eliminación
Urinaria R/c
Deterioro del
sensitivo y
motor e/v
retención
urinaria.
Usuaria
mantendrá una
adecuada
eliminación
urinaria con las
intervenciones
de enfermería
durante el turno.
Mantener una adecuada higiene
de los genitales.
 Colocación de sonda Foley.
Valorar la permeabilidad de la
sonda.
Observar características de la
orina( color, olor y volumen)
Tomar muestra para exámenes
de orina.
Control adecuado del BHE:
Total de ingresos =1298
Total de egresos = 670
BHE =+ 628
FU = 0.6
• Permite eliminar
microorganismos y
evita infecciones.
• Evacuar la vejiga Y
Controlar
hemodinamicamente al
paciente crítico.
• Permite obtener
una buena irrigación
del flujo urinario.
• Permiten detectar
algún síntoma de
infección en la orina.
• Permite descartar
afecciones generales
urinarias y
metabólicas de muy
diversos tipos.
• Evita
complicaciones en el
ingreso y egresos de
líquidos.
Coordinar con
médico de
guardia.
Coordinar con
Personal de
laboratorio.
Usuaria no
mantuvo
una adecuada
eliminación
urinaria con las
intervenciones de
enfermería
durante el turno
Complicaciones: ITU, alteración de la integridad de la piel.
Diagnostico
De
Enfermería
Objetivos o
Metas
Interdisciplinaria
Evaluación

Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutánea R/c
inmovilidad
física
Usuaria no
evidenciará
deterioro de la
integridad
cutánea con las
intervenciones
de enfermería
durante el turno.
 Evaluar la integridad de la piel
c/8h.
Realizar masajes, debe ser
suave y realizarse alrededor de
las zonas de apoyo, evitando las
prominencias óseas.
Mantener en todo momento la
piel limpia, seca y bien
hidratada.
En el momento de hacer la
higiene corporal, secar la piel
sin frotar.
Mantener la cama limpia, seca y
sin arrugas.
Utilizar cojines según necesidad.
 Nos permite observar
signos patológicos en
la piel.
 El masaje produce
vasodilatación, que
aumenta la afluencia
de sangre en la zona
y, gracias a ello,
mejora el aporte de
nutrientes y oxígeno.
 La humedad:
incrementa el grado
de fricción entre las
superficies y produce
maceración de la piel
y predisposición a las
úlceras.
 evita la formación de
escaras y ulceras por
decúbito.
Coordinar con
médico de guardia,
medicina física y
rehabilitación.
Usuaria no
evidencio
deterioro de la
integridad
cutánea con las
intervenciones de
enfermería
durante
Complicaciones: Contracturas, escaras.
Diagnostico
De
Enfermería
Objetivos o
Metas
Interdisciplinaria
Evaluación

Deterioro de la
movilidad
física R/c
lesión cerebral
e/v.
Hemiplejia.
Usuaria no
presentara
complicaciones
con el deterioro
de la movilidad
física con las
intervenciones
de enfermería
durante el turno.
 Realizar masajes en cada
movilización.
Mantener a la usuaria con
posturas fisiológicas.
Utilizar colchones antiescaras,
cojines de silicona u otras
superficies especiales.
Realizar ejercicios pasivos en los
miembros no afectados.
 los masajes para
ayudan a la
circulación en el
área.
 Mejorar la
circulación de las
zonas de contacto
y proporcionar
comodidad al
paciente.
 ayudan a prevenir
las úlceras por
presión.
 Favorece a la
circulación.
Coordinar con
médico de
guardia, medicina
física y
rehabilitación.
Usuaria no
presento
complicaciones
con el deterioro
de la movilidad
física con las
intervenciones de
enfermería
durante el turno.
Complicaciones: Anquilosamiento, ulceras por decúbito.
Diagnostico
De
Enfermería
Objetivos o
Metas
Interdisciplinaria
Evaluación

Riesgo de
glucemia
inestable R/c
estrés por
proceso
patológico
actual
Usuaria
mantendrá un
adecuado nivel
de glicemia con
las
intervenciones
de enfermería
durante el turno.
 Control Estricto de la Glucosa.
Administrar medicamento
prescrito: Insulina R. 3UI. SC
 Permite observar
alguna alteración
en los niveles de
glucosa y actuar
en forma rápida.
 Regula el
metabolismo de la
glucosa
Coordinar con
Personal de
laboratorio.
Usuaria mantuvo
un adecuado
nivel de glicemia
con las
intervenciones de
enfermería
durante el turno.
Glucosa Básica:
106.9mg/dl
Complicaciones: Coma hiperosmolar – Cetoacidosis diabética
Diagnostico
De
Enfermería
Objetivos o
Metas
Interdisciplinaria
Evaluación
Déficit del
autocuidado:
Baño/Higiene
R/c proceso
patológico e/v
postración.
Usuario
mantendrá un
adecuado
autocuidado:
Baño/Higiene
con las
intervenciones
de enfermería
durante el turno.
 Brindar comodidad y confort a
la usuaria.
Realizar baño de esponja.
 Proporciona
seguridad y
bienestar a la
usuaria.
 Proporciona
limpieza y
disminuye las
infecciones.
Coordinar con el
personal técnico
de enfermería
Usuario mantuvo
un adecuado
autocuidado:
Baño/Higiene
con las
intervenciones de
enfermería
durante el turno.
Complicaciones: Depresión, aislamiento.
Diagnostico
De
Enfermería
Objetivos o
Metas
Interdisciplinaria
Evaluación

Riesgo de
infección R/c
procedimientos
invasivos
(catéter EV,
SNG, SV,
TET)
Usuario no
presentara
Riesgo de
infección con
las
intervenciones
de enfermería
durante el turno.
 Monitoreo de Funciones
Vitales. Tº
Realizar lavado de manos antes
de manipular catéter EV, SNG,
SV, TET.
Mantener una adecuada higiene
en los puntos de inserción.
Verificar la permeabilidad :
catéter endovenoso, SNG,
SV,TET.
Administrar antibióticos según
prescripción médica:
Ceftriaxona 2gr. Ev. c/24
Brindar comodidad y confort
 Revelan cambios
súbitos del estado
del usuario así
como alteraciones
que se producen
de forma
progresiva durante
un cierto periodo
de tiempo.
 Disminuye la
proliferación de
microorganismos.
 Permite valorar el
estado de la piel y
evita infecciones.
 Evita
complicaciones.
 antibiótico beta-
lactámicos es
bactericida,
inhibiendo la
síntesis de la pared
bacteriana
 brinda seguridad y
bienestar.
Coordinar con
médico
emergensista.
Usuario no
presento riesgo
de infección con
las
intervenciones de
enfermería
durante el turno
Complicaciones: sespsis generalizada.

SOAPIE 15/05/10
S: No refiere.
O: Usuaria adulta mayor de sexo femenino ingresa al servicio de trauma shock en MEG,
MEN, A REH, afebril, hipoactiva.
A: Alteración de la perfusión tisular cerebral R/c interrupción del flujo arterial e/v
hemiplejia del lado contra lateral.
P: Usuaria mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral con las intervenciones de
enfermería durante el turno.
I:
7:00 pm
*Se monitorea funciones vitales: P/A: 198/100 FC: 158x’ FR: 36 x’ SPO2: 94% Tº :36.4ºC
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.
*Se canaliza vía periférica con CLNa 9% x 1000cc a pasar 200cc a chorro 30 gts x’
*Se coloca sonda Foley
*Se toma EKG
* Se realiza AGA.
*Se administra tto prescrito: Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas,
Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
8:00 pm
* Se realiza Nebulización: 5cc SF c/ 4 h.
* Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.
9:00 pm
*Se administra Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.
*Se administra Captopril 1 tb. SL.
10:00pm
*Se monitorea funciones vitales: P/A: 177/100 FC: 153x’ FR: 36 x’ SPO2: 99% Tº 36ºC.
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.
12:00 pm.
*Se prepara a la usuaria para el transporte : Tomografia.
2:30 am.
*Regresa se monitoriza funciones vitales: P/A: 168/83 FC: 120x’ FR: 44 x’ SPO2: 99%
Tº 36ºC.
* Se realiza Nebulización: 5cc SF c/ 4 h

* Se administra Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8h
5:00 am.
*Continua con agitacion respiratoria y muestra equimosis en ambas manos .
*Se administra tto prescrito: Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.ç
6:00am
*Se monitoriza funciones vitales: P/A: 165/90 FC: 110x’ FR: 40 x’ SPO2: 97% Tº 36ºC.
E:
7:00 am
*Usuaria queda en su unidad mostrando ligera mejoría en P/A y FC, aun permanece con
agitación respiratoria.
BH +378
Diuresis 370 cc
Deposiciones:

Pae desorden cerebrovascular

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