Sesión sobre el Sindrome Coronario Agudo, enmarcada en el curso de introducción hospitalaria a R1. Ponente: Dra.:M. José Gonzalez Mayo 2012

1. Síndrome coronario
agudo
Curs d’introducció a R1 2012
Maria Jose Gonzalez Merodio
R3 Medicina Interna

2. SCASEST

3. SCASEST
SCASEST: proceso definido por la aparición de dolor
torácico sugestivo de angina y ausencia de elevación
persistente del segmento ST.
Existe un defecto en la perfusión miocárdica de
origen primariamente coronario que generalmente se
debe a una trombosis coronaria parcial (o a la
trombosis completa de una arteria de pequeño
desarrollo o de un territorio con escasa traducción
electrocardiográfica) y/o a una vasoconstricción
excesiva a nivel local.
− No incluye procesos desencadenados por
otros trastornos agudos severos: taquicardia,
crisis hipertensiva o anemia.

4. SCASEST. Introducción
“SCORE” DEL DOLOR TORÁCICO: a partir PUNTOS
de 6 puntos vamos a considerar el dolor como
“típico” anginoso
OPRESIVO 2
RETROESTERNAL 2
IRRADIACIÓN TÍPICA: Brazo izquierdo, Mandíbula, 2
Región interescapular, Epigastrio
CORTEJO VEGETATIVO 2
DESENCADENADO POR EL ESFUERZO Y ALIVIADO 2
POR EL REPOSO O CON NTG SUBLINGUAL
INTENSIDAD CONTINUA Y PROLONGADA > 3 -1
HORAS.
SE MODIFICA CON LA RESPIRACION LA PRESIÓN -1
O LA POSTURA.

5. SCASEST. Evaluación inicial
• EVALUACIÓN INICIAL ha de realizarse en los
primeros 10 minutos
– Constantes vitales,via venosa,monitor-desfibrilador
– Historia clínica dirigida. Probabilidad de
enfermedad coronaria
• Edad
• Factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
• IAM previo
• By – pass / ACTP
– ECG de 12 derivaciones para descartar elevación
de ST inicial y tras NTG.

6. SCASEST. Evaluación inicial
Si persiste elevación >30 minutos y sin respuesta a
NTG: activar protocolo de SCACEST. (codigo infarto)
− Cuando la repolarización no es valorable (bloqueo
de rama izquierda, transtorno de conducción
intraventricular, marcapasos) y el dolor persiste se
debe descartar inmediatamente que no se trate de
un IAM con criterios de reperfusión: realizar
ecocardiograma y/o cateterismo urgente.
Si no hay elevación persistente ST, podemos
encontrar:
− Elevación transitoria o depresión del segmento ST.
− Cambios en la polaridad de la onda T.
− Arritmias ventriculares no sostenidas.
− ECG normal.

7. SCASEST. Evaluación inicial
− Realizaremos la extracción de sangre:
bioquímica básica, hemograma, PCR,
coagulación, marcadores de necrosis
miocardica (TnT a las 6 y 12 horas del inicio
del dolor) y parámetros que puedan
ayudarnos al diagnóstico diferencial.
Los resultados deberán estar en menos de 60
minutos.
− Solicitaremos radiografía de tórax.

8. SCASEST. Evaluación inicial
Con la evaluación inicial (constantes vitales +
historia clínica + ECG) Dividiremos a los pacientes en
•SCACEST - - - activar CÓDIGO INFARTO
•SCASEST - - - iniciar tratamiento
•Baja probabilidad para SCA
◦Pericarditis
◦Disección Ao
◦Embolismo pulmonar
◦Valvulopatía
◦Derrame pleural
◦Neumonía
◦Neumotórax
◦Dolor torácico inespecífico.

9. SCASEST. Tratamiento
Tratamiento inicial SCASEST
Medidas generales
− Reposo
− Dieta absoluta durante 4-6 horas. Posteriormente, dieta baja en
colesterol hiposódica
− Oxígeno si dolor o Sat. O2 < 95%
Tratamiento farmacológico
− Antitrombótico: debe administrarse lo antes posible para
disminuir las complicaciones isquémicas y las recurrencias de
los episodios aterotrombóticos.
Antiagregantes: clopidogrel 300 mg + AAS 300 mg vo
− Recordar otros como: ticagrelor, plasugrel, inh GpIIb/IIIa
Anticoagulantes
− Enoxaparina (1mg / kg peso /12h sc)
1mg/Kg/24horas si insuficiencia renal (TFG <30ml/min).
− HNF ev. Si:
IRC severa (TFG< 30 ml/min)
Alto riesgo hemorrágico,
Cateterismo muy precoz (<4 horas).

10. SCASEST. Tratamiento
Fármaco Dosis carga Dosis Aclaraciones
antiagregante mantenimiento
AAS 150- 300 mg 75-100mg/día Imposibilidad de
v.o. v.o v.o: Inyesprin
Si la tomaba 1/4 amp iv.
previamente: (Inyesprin 900
100mg v.o. mg = 500 mg
AAAS)
Clopidogrel 300 mg 75 mg/día
vo(600mg durante 12
cuendo se meses.
desea un inicio
de acción rapido

11. SCASEST. Tratamiento
− Otros fármacos
Tratamiento antianginoso (tabla)
− Betabloqueantes (siempre primera opción si no hay
contraindicación).
− Nitratos
− Calcioantagonistas
Estatinas
− Atorvastatina 80 mg/día
− Simvastatina 40 mg/día o 40mg atorvastatina en pacientes
con intolerancia previa, enfermedad hepática o muscular,
niveles previos bajos de colesterol, bajo riesgo cardiovascular
o en los que no se considere la prevención secundaria a largo
plazo (octogenarios, baja expectativa de vida...).
Protección gàstrica: omeprazol 20mg/24horas.
Sedación- ansiolisis si precisa para facilitar descanso
(diurno /nocturno)

12. SCASEST. Tratamiento
Antianginosos
BB
− Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación
(bloqueo-AV,disfuncion de VI aguda,asma o EPOC grave)
− Si FEVI <50% ó insuficiencia cardíaca utilizar carvedilol o bisoprolol.
− En pacientes con HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede
iniciar atenolol iv. junto a la NTG iv.
− Objetivo es conseguir FC entre 50-60 pm.
Nitroglicerina
− Administrar teniendo presente los efectos adversos (cefalea e
hipotensión)
si persistencia del dolor y/o HTA y/o ICC usar NTG iv.
En pacientes más estables usar nitratos transdérmicos
(preferentemente) o por vía oral/ sublingual.
− Contraindicación si tratamiento con inhibidores de la 5-P- diesterasa
(sildenafilo, vardenafilo, tadolafilo).
Antagonistas del CA: recordar que son los preferidos en la angina
vasoespástica.
− En pacientes con intolerancia a betabloqueantes que presenten
taquicardia o recurrencia de síntomas.
− No dar diltiazem, verapamilo en pacientes con FE < a 50%
− Nifedipino utilizar en caso necesario siempres asociada a
betabloqueantes.

13. SCASEST. Tratamiento
Inhibidores del Enzima Convertidor de Angotensina (IECA) o
Antagonistas del Receptor de Angiotensina II (ARA II)
Utilizar IECAs en todo paciente con disfunción ventricular,
insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y en aquellos con
hipertensión arterial. Deben controlarse cifras de tensión arterial,
niveles de potasio y creatinina. Iniciar con dosis bajas de IECA de
vida media corta (captopril 6,25-12,5 mg/8h) si tensión arterial baja
o labilidad tensional. Utilizar IECAs de vida media larga (p. ej.
lisinopril o ramipril) en pacientes con hipertensión arterial o que ya
tomaban previamente IECAs. Se debe considerar también el uso
de IECAs en otros pacientes de alto o medio riesgo cardiovascular
que no tengan las indicaciones previas. En caso de intolerancia a
IECAs por tos o alergia utilizar un ARA II (valsartán o candesartán).

14. SCASEST. Diagnóstico
2. DIAGNÓSTICO DEL SCASEST Y MANEJO POSTERIOR se
basará en
Monitorización de troponinas a la llegada y a las 6-12 h
Monitorización del ST: ECG
Respuesta al tratamiento antianginoso
Estratificación del riesgo isquémico
Estratificación del riesgo hemorrágico (HAS-BLEED).
Estratificación del riesgo hemorrágico: (HAS – BLEED)
Edad avanzada,
Mujeres,
Pacientes con bajo peso corporal,
Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2)
O antecedentes de sangrado previo.
Utilización de un número mayor de fármacos antitrombóticos, sobre
todo
− inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa o prasugrel,
− la dosificación excesiva

15. SCASEST. Diagnóstico
Estratificación del riesgo isquémico precoz: marcará el tiempo en el
que debemos realizar la CRN.
Bajo riesgo:
− No recurrencia del dolor torácico
− No signos de fallo cardíaco
− ECG normal inicial y a las 6- 12 h
− No aumento de troponina a la llegada ni a las 6- 12 h
Intermedio
− Alta prioridad:
Cambios dinámicos en el ST u onda T, sintomáticos o no.
Elevación de Tn,
Angina postinfarto precoz o recurrente,
Diabetes mellitus
intervencionismos percutáneo reciente (6 meses previos)
Cirugía coronaria previa,
FEVI<35%.
− Prioridad media: ninguno de los criterios previos.

16. SCASEST. Diagnóstico
Alto riesgo (deberian añadirse inhibidores GP Iib/IIIa).
Con uno de los criterios será considerado de alto
riesgo
• Angina refractaria (angina persistente grave),
• Angina recurrente a pesar de tratamiento
antianginoso intenso asociado con depresión ST u
ondas T negativas
• Inestabilidad hemodinámica
• Síntomas de fallo cardíaco
• Soplo de insuficiencia mitral no conocido.

17. SCASEST. Estrategia
• El cateterismo cardiaco se realizara a todo paciente
que ingrese con SCASEST y que sea considerado
candidato a revascularización coronaria. El tiempo de
la realización de la coronariografía y revascularización
se hará de acuerdo a la estratificación precoz de
riesgo
• Criterios de bajo riesgo: estrategia conservadora,
proseguir estudio en un box de Urgencias hasta
completar estudio cuando pasará a UCI si cumple
criterios de alto riesgo o a planta de hospitalización de
Cardiología:
– ECG seriados ingreso – protocolo de estudio –
ingreso en planta
– Curva de marcadores
• Estrategia invasiva precoz (en las primeras 72 h)
• Alto riesgo (de progresión a oclusión del vaso): UCI +

18. SCASEST. Annexo 1
Factores de riesgo
− DM
− Irenal
− Coronariopatía previa
Factores de mal P
− Edad
− DM
− IRenal
Factores precipitantes
− Anemia
− Infección
− Inflamación
− Infección
− Endocrino (Td)

19. SCASEST. Annexo 2
Riesgo de muerte/infarto de miocardio:
− edad avanzada,
− gravedad de la situación clínica inicial (edema de
pulmón, shock, insuficiencia mitral severa, arritmias
ventriculares…)
− inestabilidad hemodinámica (hipotensión,
taquicardia),
− la función renal basal
− y la comorbilidad (diabetes…)
− y específicos, como la elevación de troponinas, la
severidad de los cambios ECG, y la aparición de
complicaciones (angina refractaria o recurrente con
tratamiento óptimo).

20. J. Povar Marco. Estratificación del riesgo en el síndrome coronario
agudo. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza. Emergencias 2002; 14:S75-S80.
SCASEST.Bibliografía
Guliz Erdem y Marcus flather. Evaluación del riesgo de hemorragia
en los síndromes coronarios agudos. Rev Est Cariol. 2012;65(1):4-
6.
Guía de práctica clí-nica de la ESC para el manejo del síndrome
coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del
segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del síndrome
coronario agudo (SCA) en pacientes sin elevación persistente del
segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

21. SCACEST

22. SCACEST. Definicion
El presente protocolo se refiere a los pacientes que presntan
•
síntomas isquémicos y una elevación persistente del ST en el
electrocardiogama (IAMCEST).La gran mayoría de estos
pacientes presentan una elevación típica de los biomarcadores de
necrosis miocárdica y evolucionan a infarto de miocardio con
onda Q.
•La mayoría de los casos de IAMCEST tienen su origen en la
oclusión de una arteria coronaria importante. Las oclusiones
coronarias y la reducción del flujo coronario suelen producirse por
por una alteración física (ruptura) de una placa aterosclerótica,
con la consiguiente formación de un trombo oclusivo.
•El IAMCEST es un proceso definido por la aparición de dolor
torácico sugestivo de angina con elevación persistente del ST.

23. SCACEST. Algoritmo
El paciente con dolor torácico sugestivo de isquemia +
elevacion del ST en 2 o mas derivaciones sucesivas:
1.- ACTP primaria si esta es posible en un tiempo < 120’ .
La ACTP primaria tendrá prioridad si:
- ICCV (EAP i/o schock cardiogénico.
- IAM anterior extenso.
- IAM post-inf-lat extenso i/o de VD.
- Arritmias ventriculares graves (TV, FV).
- contraindicación de trombolisis farmacológica.
2.- TROMBOLISIS farmacológica si la ACTP primaria no es
posible en este periodo de tiempo:

24. SCACEST. Algoritmo
En la espera del traslado para la ACTP
primaria:
- Medidas generales: O2 , monitor
desfibrilador, via venosa
- AAS : 300 mg vo o 250-500 mg ev si la via
oral no es posible. + clopidogrel 300 -600mg.
- Bolus de heparina Na 5000 UI
- Diazepam 5 mg sl
- Si dolor torácico NTG en perfusión (excepto
si Pas < 90 mm Hg, IAM de VD, Viagra.).
- Si persiste dolor cloruro mórfico en dosis
progresivas (4-8 mg de morfina con dosis

25. SCACEST. Algoritmo
Haremos trombolisis farmacológica si ACTP
primaria no es posible y se cumplen los
siguientes criterios:
- Dolor típico > 20 minutos y que no cede con
NTG
- Elevación del ST > 1 mm e 2 o mas
derivaciones consecutivas.
- < de 75 años.
- < de 6 horas de evolución.
- no presenta contraindicaciones *
- BCRIHH con dolor típico y Tn T (+)

26. SCACEST. Algoritmo
Contraindicaciones absolutas en trombolisis farmacológica:
•ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en
cualquier momento
•ACV isquémico en los 6 meses precedentes
•Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
•Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente importante
(durante las
•3 semanas precedentes)
•Sangrado gastrointestinal durante el último mes
•Alteración hemorrágica conocida
•Disección aórtica
•Punciones no compresibles (como biopsia hepática,
punción lumbar)

27. SCACEST. Algoritmo
Contraindicaciones relativas
•Ataque isquémico transitorio en los 6 meses
precedentes
•Tratamiento anticoagulante oral
•Embarazo o la primera semana posterior al
parto
•Hipertensión refractaria (presión sistólica >
180 mmHg y/o presión
•diastólica > 110 mmHg)
•Enfermedad hepática avanzada
•Endocarditis infecciosa
•Úlcera péptica activa

28. SCACEST. Tratamiento
inicial
El tratamiento inicial para los pacientes a los que se haga
trombolisis es:
- Medidas generales: O2 , monitor desfibrilador, via venosa.
- AAS: 300 mg vía oral o dosis iv de 250 mg si la
administración oral no es posible.
- Clopidogrel
300 mg vo sin edad < a 75 años;
75 mg si edad>75 a.
- Diazepan 5 mg sl.
- si dolor NTG en perfusión (excepto si Pas < 90 mm Hg,
IAM de VD, Viagra).
- Si dolor persistente cloruro mórfico(4-8 mg de morfina con
dosis adicionales de 2 mg hasta que ceda el dolor).

29. SCACEST. Tratamiento
- Enoxaparina:
• < 75 a. y crea ≤ 2,5 mg/ml (varón) o ≤ 2 mg/ml (mujeres):
bolo i.v.de 30 mg seguido 15 min más tarde de dosis s.c. de
1 mg/kg cada 12 h hasta el alta durante un máximo de 8
días.
• Las primeras 2dosis s.c. no deben exceder los 100 mg.
•En pacientes > 75 años: no se administra bolo i.v. inicial, se
comienza con una dosis s.c. de 0,75 mg, con un máximo de
75 mg en las primeras dos dosis s.c. En pacientes con un
aclaramiento de la creatinina < 30 ml/min,
independientemente de la edad , la dosis se repite cada 24
horas.

30. SCACEST. Tratamiento
- Tenecteplasa (TNK-Tpa) Bolo i.v.:
(Metalyse) - - - UCI.
- Betabloqueantes (bisoprolol o carvedilol) a
todos los paciente que no tengan
contraindicacion y dosis segun PA y FC.
- Atorvastatina 40 mg /dia desde el inicio del
tto.
- IECA o ARA II si intolerancia.

31. SCACEST. Bibliografia
J. Povar Marco. Estratificación del riesgo en el síndrome
coronario
agudo. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel
Servet,
Zaragoza. Emergencias 2002; 14:S75-S80.
Guliz Erdem y Marcus flather. Evaluación del riesgo de
hemorragia en los síndromes coronarios agudos. Rev Est
Cariol. 2012;65(1):4-6.
Guía de práctica clí-nica de la ESC para el manejo del
síndrome coronario agudo en pacientes con elevación
persistente del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo
del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con