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Hipertension resistente
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Hipertension resistente

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  • 1. HIPERTENSIÓN SECUNDARIA<br />Dr. José Luis Charles González<br />Residente de Medicina Interna<br />Cd. Victoria, Tamaulipas, México<br />Octubre 2009<br />
  • 2. Objetivos<br />Conocer las principales causas de hipertensión resistente a tratamiento y como identificarlas clinicamente<br />Como abordar en primera instancia las causas secundarias de hipertensión para lograr controlar las cifras tensionales<br />Clasificar el daño observado en organo blanco para establecer un pronostico de la enfermedad<br />Identificar a aquellos pacientes con múltiples causas secundarias de hipertensión y tratarlas en forma integral<br />
  • 3. Definición<br /> Presion arterial que permanece por encima de las metas terapeuticas deseadas, a pesar del uso conjunto de tres agentes antihipertensivos de diferentes clases.<br /> Idealmente, uno de esos tres agentes debe ser un diuretico y todos los agentes deben ser administrados en dosis adecuadas.<br />
  • 4. Prevalencia<br /> 53% de pacientes estan controlados por debajo de 140/90mmHg<br /> 48% de participantes en estudios de Framingham con 140/90mmHg<br /> 40% de los participantes mayores a 75 años, estan controlados<br /> 37% con IRC estan controlados con menos de 130/80mmHg<br /> 25% con DM estan controlados con menos de 130/85mmHg<br />
  • 5. Historia natural<br /> La evolucion de la hipertension resistente es muy similar a la de aquellos con largo historial de hipertension pobremente controlada y asociada comunmente a factores de riesgo cardiovascular como diabetes, apnea obstructiva del sueño, hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad renal cronica.<br />
  • 6. Historia natural<br /> A su vez, la mejoria de lograr un control de las cifras tensionales, es similar a la observada en estudios en los cuales se observo una reduccion del 96% de eventos cardiovasculares a 18 meses con el uso de triple esquema antihipertensivo comparado con el uso de placebo en pacientes con hipertension severa (presion diastolica entre 115-129mmHg).<br />
  • 7.
  • 8. Características del paciente<br /> En diversos estudios, se observa control en 90% de pacientes, con presion diastolica menor a 90mmHg, pero solo el 49% alcanza cifras de presion sistolica por debajo de 140mmHg.<br /> El control de la presion arterial sistolica puede ser de hasta 60% en menores de 60 años, pero de solo 40% en mayores de 75 años.<br />
  • 9. Características del paciente asociadas a hipertensión resistente<br /> Edad avanzada<br />Presion arterial basal elevada<br />Obesidad (IMC mayor a 30kg/m2)<br /> Ingesta excesiva de sal en la dieta<br /> Enfermedad renal cronica (Cr 1.5)<br /> Diabetes<br /> Hipertrofia ventricular izquierda<br /> Raza negra<br /> Sexo femenino<br />
  • 10. Factores asociadosa hipertensión resistente<br /> Factores geneticos y farmacogeneticos<br />Mutaciones en canal epitelial del sodio<br /> Sindrome de Liddle<br /> Enzima renal CYP3A5<br /> Pseudoresistencia<br />Mala toma de presion arterial<br /> Pobre adherencia al tratamiento<br /> Fenomeno de bata blanca (prevalencia del 20-30%)<br />
  • 11. Factores asociadossegún el estilo de vida<br />Obesidad<br /> Mala excrecion renal del socio<br /> Incremento en la actividad del sistema nervioso simpatico<br /> Activacion del sistema renina-angiotensina-aldosterona<br /> Sal en la dieta<br /> Mas de 10 gramos de sodio excretado en orina de 24 horas<br /> Alcoholismo<br /> Mas de 30 bebidas a la semana (12-14% de riesgo)<br /> Alcoholicos con transaminasas elevadas<br /> Dejar de beber reduce la prevalencia de 42 a 12%<br />
  • 12. Drogas causantes dehipertensión resistente<br /> Agentes simpaticomimeticos (descongestionantes, anorexigenos, cocaina)<br /> Estimulantes (Metilfenidato, amfetaminas)<br /> AINEs (incluyendo aspirina) Inhibidores selectivos de la COX-2<br /> Alcohol Anticonceptivos orales<br /> Ciclosporina Eritropoyetina<br /> Regaliz Compuestos herbales (efedra o ma huang)<br />
  • 13.
  • 14. Causas secundarias<br /> COMUNES POCO COMUNES<br />Apnea obstructiva del sueño Feocromocitoma<br /> Enfermedad del parenquima renal Enfermedad de Cushing<br /> Aldosteronismo primario Hiperparatiroidismo<br /> Estenosis de la arteria renal Coartacion aortica<br /> Tumor intracraneal<br />
  • 15. Apnea obstructiva del sueño<br />Mas de 10 eventos de apnea por hora<br />Predice hipertension en normotensos<br />Mas comun y severa en hombres<br /> Hipoxia intermitente y activacion del SNS parecen ser los causales de un incremento del gasto cardiaco, resistencias perifericas y retencion hidrica<br /> El tratamiento consiste en el uso de dispositivos tipo CPAP, al menos durante 5 horas y media por noche por al menos 9 semanas para lograr disminuir cifras de hipertension.<br />
  • 16. Aldosteronismo primario<br /> Prevalencia del 6.1% en hipertensos y 13% en hipertension severa y 20% en hipertension resistente.<br /> La hipokalemia es el ultimo desorden en presentarse, precedida por el desarrollo de la hipertension.<br /> El diagnostico se basa en la suspension de la actividad de la renina y en un nivel de excrecion elevado de aldosterona en orina de 24 horas al tiempo de una elevada ingesta de sodio en la dieta.<br /> Los adipocitos pueden liberar secretagogos que estimulan la liberacion de aldosterona independiente de la angiotensina II, en personas obesas.<br />
  • 17. Feocromocitoma<br /> Prevalencia del 0.1 al 0.6% en hipertensos.<br /> 95% de los portadores muestra hipertension y en el 50% es sostenida.<br /> Los picos hipertensivos dependen de la liberacion de noradrenalina.<br /> El tiempo del inicio de los sintomas al diagnostico final es de 3 años.<br /> En 75% de los casos mortales nunca se diagnostico el tumor.<br /> Cefalea, palpitaciones y diaforesis orientan al diagnostico en un 90%.<br /> El diagnostico es cuantificar metanefrinas libres en plasma con un 99% de sensibilidad y 89% de especificidad y el tratamiento es quirurgico.<br />
  • 18. Síndrome de Cushing<br /> Prevalencia de hipertension en el 70 a 90% de los casos.<br /> Hasta el 17% de los casos cursa con hipertension severa.<br /> Existe una sobreestimulacion por el cortisol del receptor mineralocorticoide no selectivo.<br /> El riesgo cardiovascular es debido a su relacion con DM, sindrome metabolico, apnea del sueño, obesidad y dislipidemia, ademas de la hipertension.<br /> La extirpacion quirurgica de un tumor liberador de ACTH o cortisol disminuye las cifras tensionales.<br /> El farmaco mas efectivo es el que bloquea al receptor mineralocorticoide, como la espironolactona.<br />
  • 19.
  • 20. Enfermedad renal crónica<br /> Causa comun y complicacion de la hipertension pobremente controlada.<br /> Hasta el 3% de la poblacion cuenta con creatinina mayor 1.6mg/dL, fuerte factor pronostico de falla del tratamiento antihipertensivo.<br /> Menos del 15% se encuentra crontrolado abajo de 130/80mmHg.<br /> La resistencia al tratamiento muchas veces es debida al incremento de sodio y a la retencion de liquidos, con la consecuente expansion del volumen intravascular.<br />
  • 21. Estenosis de la arteria renal<br /> Prevalencia del 20% en hipertensos, con obstrucciones de hasta el 70%.<br /> Mas del 90% de las estenosis son debidad a aterosclerosis y esto es mas comun en la edad avanzada, tabaquismo, enfermedad vascular periferica y en pacientes con insuficiencia renal inexplicada.<br /> Se debe sospechar estenosis bilateral con episodios intermitentes de edema agudo de pulmon, en especial con fraccion de eyeccion conservada.<br /> Para el diagnostico se emplean USG doppler, angriografia por resonancia magnetica, centellografia renal, angiografia por TAC.<br /> El tratamiento consiste en la angioplastia de las lesiones fibromusculares, aunque exista un riesgo de reestenosis del 20%, despues del primer año.<br />
  • 22. Diabetes<br /> Predice falta de respuesta al tratamiento en portadores.<br /> En promedio se usan mas de 3 farmacos para controlar la hipertension.<br /> Fisiopatologicamente los efectos atribuidos a la resistencia a la insulina, pueden estar contribuyendo a empeorar la hipertension.<br /> Esto incluye actividad nerviosa simpatica aumentada, proliferacion de celulas de musculo liso vascular y retencion de sodio aumentada.<br />
  • 23.
  • 24. Clasificación Keith y Wagener<br />Retinopatía grado I<br />Estrechamiento arteriolar. Traduce actividad de la hipertensión.<br /> Retinopatía grado II<br />Aumento del reflejo arteriolar ("hilos de plata").<br /> Traduce cronicidad del proceso hipertensivo. <br /> Retinopatía grado III<br />Aparición de exudados algodonosos y hemorragias retinianas.<br /> Traduce hipertensión grave o maligna.<br /> Retinopatía grado IV<br />Edema papilar. La hipertensión está excesivamente elevada.<br /> Traduce encefalopatía hipertensiva y edema cerebral.<br />
  • 25. Evaluación<br /> Confirmar verdadera resistencia al tratamiento<br /> Historia clinica<br /> Asegurar el apego a tratamiento<br /> Adecuada tecnica de toma de presion arterial<br /> Examen fisico<br /> Monitoreo ambulatorio de la presion arterial<br /> Evaluacion bioquimica<br /> Imagenologia no invasiva<br />
  • 26. Recomendaciones de tratamiento<br /> Favorecer la adherencia al tratamiento<br /> Bajar de peso<br /> Moderar el consumo de alcohol<br /> Incrementar la actividad fisica<br /> Ingesta de dieta rica en fibra y baja en grasa<br />
  • 27. Recomendaciones de tratamiento<br /> Retirar medicamentos causantes de interacciones con antihipertensivos<br /> Uso de diureticos<br /> Terapia combinada<br /> Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides<br /> Horario de dosificacion<br />
  • 28.
  • 29. Conclusiones<br />La hipertensionsecundariaesunaentidad de dificilmanejosi en principio de cuentas no se aborda la enfermedad de base (falta de sospechadiagnostica).<br />El quecontemos con metas de cifrastensionalesadecuadas a cadapadecimiento, retrasara el daño a organoblanco, mas no lo evitara.<br />Cadavezmaspacientes se suman, a la cifra de aquellosquerequierenmas de 3 medicamentosparalograr, un control adecuado de la presion arterial.<br />En la granmayoria de los casos, el causante, es el MEDICO.<br />
  • 30. GRACIAS<br />

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