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Neoplasia Intraepitelial Cervical

El documento describe la neoplasia intraepitelial cervical (NIC), incluyendo su epidemiología, historia natural, factores de riesgo, diagnóstico, y tratamientos como criocirugía, láser y electrocirugía. La NIC es una lesión precancerosa del cuello uterino causada principalmente por infecciones de virus del papiloma humano (VPH). Su diagnóstico se realiza mediante citología, colposcopia e histología. Los tratamientos buscan destruir las células anormales antes de que se conviertan en c

Salud y medicina◦
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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna 10 de Marzo, 2011
INTRODUCCIÓN Displasia término utilizado desde 1949 por Papanicolaou NIC: Anomalía de diferenciación y maduración celular en el espesor del epitelio cervical 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
EPIDEMIOLOGÍA Estrecha relación entre VPH y displasia Prevalencia de VPH 20 a 30% en mujeres de 20 a 24 años 3 a 10 % en mujeres de 30 años 80% presentan VPH resuelve infección en 12 a 18 meses
HISTORIA NATURAL DEL VPH/NIC Transmisión sexual Transmisión fomites Infección parabasal epitelio cérvix Condiloma plano Neoplasia intraepitelial cervical Regresión (respuesta inmune) Progresión (acción infección repetida) Transformación (Influencia de cofactores) Infección persistente Resolución de la infección
1.- INOCULACIÓN: Microtrauma Capa basal Genoma al núcleo 2.- INCUBACIÓN: Proteínas virales producen replicación Propaga a células vecinas 6 a 8 semanas epitelio infectado Crecimiento y maduración o latente HISTORIA NATURAL DEL VPH American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
3.- EXPRESIÓN ACTIVA: Actividad viral según condiciones y cofactores 3 a 6 meses proliferación importante Proliferación menor lesión subclínica 4.- FASE REGRESIÓN DE HUÉSPED 3 meses; Regresión espontánea 60% 20-30% mantiene latente No en inmunosupresión celular HISTORIA NATURAL DEL VPH American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
5.- INFECCIÓN LATENTE Presencia de genoma en células normales Enfermedad crónica Expresión clínica mínima 6.- INFECCIÓN SUBCLÍNICA 33% regresión; 33% NIC I a III; 33% latente Remisión clínica Recidivas y avanza a fase activa neoplasia HISTORIA NATURAL DEL VPH American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL VPH LATENTE SUBCLÍNICA CLÍNICA American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA NIC NIC I : Alteraciones se encuentran en tercio inferior del epitelio NIC II: Alteraciones ocupan dos tercios inferiores del estrato epitelial NIC III: Ocupan más de dos tercios inferiores o la totalidad del espesor del epitelio 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC I) Histología Epitelio con arquitectura similar a la normal Hipercromasia (alteraciones de la maduración del núcleo) Discariosis (moderadas modificaciones en la membrana celular) Distribución anormal de la cromatina (grumos)
IVPH Infección por VPH: Grandes halos perinucleares, Binucleación, Citoplasmas presentan dos colores, la cromatina es intensa.
NIC 1 El índice núcleo-citoplasma es un poco elevado. La cromatina es más granular y los bordes nucleares ligeramente irregulares.
FACTORES DE RIESGO PARA NIC Múltiples parejas sexuales ETS (HV 2 y VPH) Uso prolongado de anticonceptivos orales Inicio temprano de vida sexual Multiparidad Inmunosupresión 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
RELACIÓN VPH - CACU Cofactores para carcinogénesis VPH potencialmente oncogénicos (16,18) Factores del huésped controlan y previenen el crecimiento maligno inducido por VPH Células de Langerhans Carcinógenos químicos o físicos actúan sinérgicamente con VPH determinando la inducción neoplásica American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
DIAGNÓSTICO DE NIC Historia clínica Cuadro Clínico Exploración física Citología Colposcopía Histología Biopsia LEC Biología molecular
DIAGNÓSTICO DE NIC Historia clínica Antecedentes de riesgo Antecedentes de alteración citológica o colposcópica Signos y síntomas de sospecha Cuadro clínico Asintomático 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
DIAGNÓSTICO DE NIC Citología Toma habitual con espátula/citobrush Toma con cepillo y Thin Prep
Dx Colposcópico Localización Exocérvix: Lesión completa en exocérvix Endo-exocérvix: Unión EC no se visualiza y se profundiza en el canal endocervical Endocérvix: La unión EC es alta en el canal endocervical y el área patológica se encuentra completamente en el endocérvix DIAGNÓSTICO DE NIC
Colposcopia Extensión Exocérvix 2 a 4 mm promedio Alcanza hasta 7 mm extensión Mono o multicéntrico Endocérvix DIAGNÓSTICO DE NIC 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
Delgada lesión acetoblanca con bordes en el labio superior. La histología fue NIC 1.
Lesión acetoblanca poco densa, delgada, alargada, de bordes regulares que lindan con la UEC. Obsérvense los mosaicos finos en la parte distal de la lesión. La histología fue NIC 1.
Lesiones acetoblancas poco densas que surgen de la UEC en la posición de las 12 y las 6 del reloj, de bordes irregulares. La histología fue NIC 1.
Lesión acetoblanca NIC 1 que circunda el orificio, de bordes irregulares y con mosaicos finos.
Lesiones acetoblancas moderadamente densas, de bordes irregulares, en ambos labios (NIC 1).
Lesión acetoblanca de densidad variable, que circunda el orificio, con mosaicos finos (flecha). La histología fue NIC 1. Bordes internos dentro de la lesión (a).
Lesión NIC 1 con zona yodonegativa, de bordes irregulares
Biopsia cervical Lesión sospechosa 2.5 mm de extensión Puede ser excisional Análisis histológico DIAGNÓSTICO DE NIC 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
Legrado endocervical Descartar con certeza la presencia de lesiones de localización endocervical DIAGNÓSTICO DE NIC 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
Biología molecular VPH Alto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Bajo riesgo 6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59 DIAGNÓSTICO DE NIC American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
TRATAMIENTO DE NIC Crioterapia Laser Electrocirugía 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
CRIOCIRUGÍA Suministro constante de gases refrigerantes comprimidos: NO2, CO2 Temperatura -89°C (N02) y -60°C (CO2) en región central y -20°C en la periferia 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
CRIOCIRUGÍA Criosondas, aplicador, manómetro y cronómetro. Cervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009
CRIOCIRUGÍA Efecto lesivo de hipotermia sobre tejido Progresivo descenso de temperatura con cristalización de agua intracelular Ruptura de membrana celular Desnaturalización de proteínas Concentración tóxica de electrólitos Estasis vascular con necrosis aséptica Cervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009
CRIOCIRUGÍA
CRIOCIRUGÍA Profundidad de acción 5 mm Área de cristalización periférica radial 4 a 5 mm No adecuada para lesiones que afectan endocérvix Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo de 15 min Reepitelización 6 semanas Exudado seroso por 3 a 4 semanas Puede aumentar transmisibilidad de IVPH Fracaso del tratamiento en 5 a 10% Cervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009
Light amplification by stimulated emision of radiation Anhídrido carbónico (CO2) Neodimio Yag (Nd-YAG) Holmio Yag (Ho-YAG) Argón LASER 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
LASER 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007 Vaporización Cono-Biopsia Lesiones Benignas Cervivitis VPH Quistes Pólipos Endometriosis Leucoplasias Estenosis Nic III Ca in situ Union Escamocolumnnar No Visible Legrado Endocervical Positivo Lesiones Premalignas Nic I Nic II
LASER 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007 Fotovaporización con láser:
LASER De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición. Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición.
LASER De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición. Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición. Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con Láser
Desecación, corte o fulguración LEEP: excisión con asa electroquirúrgica Extirpa el tejido y permite análisis histológico Emplear asa más ancha que la lesión Exudado marrón o negro 15 días después No coito, duchas vaginales o tampones por 1 mes No realizar en caso de EPI o infección cérvico-vaginal En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero tratamiento hormonal local ELECTROCIRUGÍA Cervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009
CONO CON ASA DIATÉRMICA Cervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009
Escisión de una lesión exocervical con un solo pase 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
Escisión de una lesión exocervical con varios pases 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
Escisión de lesiones combinadas exocervicales y endocervicales 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
Aspecto del cuello uterino tres meses después de la LEEP
Aspecto del cuello uterino un año después de la LEEP
PREVENCIÓN Vigilancia Citología/Colposcopia cada 6m a 1 año Prevenir nuevas infecciones por VPH Vacuna ( ? ) 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007