Este documento resume la hemocromatosis, un trastorno hereditario causado por la acumulación excesiva de hierro en el organismo. Se caracteriza por una deficiencia en la producción de la proteína hepcidina, lo que permite un flujo sin control de hierro al torrente sanguíneo desde los enterocitos y macrófagos, causando daño multiorgánico. Sus principales manifestaciones incluyen fatiga, hepatomegalia, diabetes y cirrosis hepática. El diagnóstico se basa en niveles elevados de ferritina y saturación de

1. HEMOCROMATOSIS
Dr. José Luis Charles González
Residente de Medicina Interna
Cd. Victoria, Tamaulipas, México
26 de Enero, 2012

2. Objetivos
• Revisar generalidades de hemocromatosis
• Conocer las principales manifestaciones clínicas y bioquímicas
• Realizar el abordaje diagnostico y como sospecharlo
• Establecer el tratamiento oportunamente con adecuado
monitoreo bioquímico

3. Definición
Es un trastorno hereditario o adquirido, ocasionado por falla
en los mecanismos que previenen el ingreso del hierro al
organismo cuando no es requerido
Existe sobrecarga de hierro progresiva en el parénquima, con
el potencial de ocasionar daño multiorganico y enfermedades,
incluyendo cirrosis, diabetes y miocardiopatia
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

4. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.

5. Historia
• 1889  Hemocromatosis por Von Recklinghausen, daño
orgánico masivo ocasionado por pigmentación oscura de los
tejidos por medio de la sangre
• 1935  Sheldon sugiere que puede ser hereditaria
• Simon demuestra que es hereditaria con genes relacionados
con el HLA en el cromosoma 6
• 1996  Feder descubre el polimorfismo C282Y, presente en la
mayoría de pacientes con hemocromatosis a nivel mundial
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

6. Etiología
Hereditaria Adquirida
Hemocromatosis Dieta
Enfermedad de ferroportina Parenteral
Aceruloplasminemia Anemia de la inflamación
Hipotransferrinemia Anemias que requieren transfusiones
y acumulan hierro (talasemia mayor,
hemolítica, sideroblastica)
Ataxia de Friedreich Hemodiálisis de larga evolución
Porfiria cutánea tarda Enfermedad hepática crónica
(alcohólica, viral)
Africana
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

7. Epidemiologia
• La hemocromatosis tipo HFE es la mas común (80%) y el
trastorno metabólico heredado mas frecuente en blancos
• La prevalencia estimada de los polimorfismos C282Y es de
1:200-300 en blancos (muy disminuida en el resto de razas)
• La proporción hombre : mujer con C282Y relacionado a
enfermedad por acumulación de hierro es 28 : 1
• El origen proviene de ancestros celtas o vikingos, mas
comúnmente del norte de Europa (12.5% en Irlanda)
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

8. Epidemiologia
• La prevalencia del C282Y es mayor en ciertos grupos de
pacientes como:
– Hepatopatas (5 – 10 veces mas frecuente)
– Diabéticos tipo I
– Condrocalcinosis
– Porfiria cutánea tarda
– Carcinoma hepatocelular
(mayor incidencia como complicación de la hemocromatosis)
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

9. Fisiopatología
• La base patogénica de todas las variantes es la deficiencia de
Hepcidina
• Péptido producido por los hepatocitos en respuesta a hierro
sérico elevado y estimulo inflamatorio
• Se disemina por el organismo y degrada la ferroportina
(exportador de hierro) expresado en la superficie de
macrófagos y células intestinales ricas en hierro
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

11. Fisiopatología
• El hierro innecesario no se absorbe en el intestino o
permanece en los macrófagos, almacenado para necesidades
futuras
• Este mecanismo, asegura el mantenimiento de los niveles de
hierro circulantes, que cubren las necesidades eritropoyeticas,
sin poner a las células bajo amenaza oxidativa
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

12. N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

13. Fisiopatología
• El tiempo de inicio y el patrón de envolvimiento de órganos,
varia dependiendo de la tasa y la magnitud de la acumulación
de hierro sérico, lo cual depende, de la mutación genética y
del defecto en la hepcidina en turno
• Mientras mas importante sea el gen para la regulación de la
hepcidina, será mas importante el efecto de su mutación en el
metabolismo del hierro
Science 2004; 306(5704):2090-2093.

14. HEMOCROMATOSIS
HEMOSIDEROSIS
Adam: Grainger & Allison's
Diagnostic Radiology,5th ed.

15. Características principales de la
hemocromatosis hereditaria
• Características distinguidas
– Hereditaria (patrón autonómico recesivo)
– Actividad o síntesis de hepcidina defectuosa
– Expansión plasmática del hierro temprana y progresiva
– Deposito progresivo de hierro en parénquima que puede causar daño
severo y enfermedad que involucra al hígado, glándulas endocrinas,
corazón y articulaciones
– Eritropoyesis alterada y respuesta optima a la flebotomía terapéutica
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

16. Características principales de la
hemocromatosis hereditaria
• Base patogénica postulada
– Mutaciones genéticas que ocasionan baja síntesis hepática o actividad
alterada de la hepcidina
• Causas genéticas reconocidas en humanos
– Polimorfismos o mutaciones patogénicas de HFE, TfR2, HJV, HAMP o
FPN
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

17. • Existe evidencia de una fuerte asociación entre el consumo de
alcohol y el desarrollo de cirrosis relacionada a la
hemocromatosis
• La primera manifestación bioquímica de la hemocromatosis es
un incremento de la saturación de la transferrina, lo que
refleja un flujo sin control de hierro al torrente sanguíneo
desde los enterocitos y macrófagos
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

18. • Además de la menstruación, el cuerpo no tiene maneras
efectivas de reducir de manera significativa los niveles séricos
de hierro
• El acumulo de hierro en el plasma, lleva a acumulación
progresiva de este en el parénquima de órganos clave,
creando el riesgo de daño oxidativo
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

19. Biopsia hepática normal y
con depósitos de hierro
Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed

20. Manifestaciones clínicas
• Varia de simples anormalidades bioquímicas a daño orgánico
severo y enfermedad
• Puede haber elevación de enzimas hepáticas en 30% de
masculinos homocigotos al C282Y
• Fibrosis hepática en 18% de hombres y 5% de mujeres y
cirrosis en 6 y 2%, respectivamente
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

21. Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

22. Manifestaciones clínicas
• Debe sospecharse en hombres de edad media presentando
cirrosis inexplicable del hígado, piel cobriza, diabetes y otra
falla endocrina, o inflamación articular y enfermedad cardiaca
• Los síntomas de presentación mas comunes son fatiga,
malestar y artralgia, y hepatomegalia es uno de los primeros
signos físicos
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

23. Osteofito en forma de gancho
(triangulo)
Perdida de cartílago en las
articulaciones
metacarpo falángicas
(estrella)
Condrocalcinosis del
fibrocartílago triangular
(flecha)

26. Manifestaciones bioquímicas
• La saturación de transferrina elevada, que precede a
incremento en la ferritina sérica, y niveles de transaminasas
moderadamente elevados, son anormalidades comunes
• El incremento en la ferritina sérica señala acumulación tisular
de hierro, y valores > 1,000 mcg/L, indican fibrosis hepática en
hemocromatosis tipo HFE, aun con transaminasas normales
• La presencia de cirrosis coloca a los pacientes bajo un elevado
riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

27. Cambios y distribución en los
depósitos de hierro según niveles

28. Saturación de transferrina 63% y
ferritina sérica de 1,190 ng/ml

29. Hemocromatosis juvenil
• En las formas juveniles, el corazón y las glándulas endocrinas,
son mas susceptibles a la toxicidad, sucumbiendo antes a sus
efectos
• Usualmente desarrollan hipogonadismo, inevitablemente
presente en mayores de 15 años con hemocromatosis de
inicio temprano
• La miocardiopatia y desordenes endocrinos, aparecen antes,
debido a un acumulo de hierro mas rápido y elevado (por
deficiencia mas severa de hepcidina, asociada a mutaciones)
N Engl J Med 1999; 341:725-732.

31. Diagnostico
• Usualmente en blancos entre 40-50 años
• Pacientes con signos y síntomas y/o enfermedad orgánica
sugestiva de hemocromatosis
• Parámetros bioquímicos de hierro alterados
• Presencia de homocigocidad de C282Y y sobrecarga de hierro
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

32. Estadio temprano
diferentes tinciones
Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition, 8th ed.

33. Manifestaciones diagnosticas
Signos, síntomas, laboratorios Enfermedad completamente
expresada
Fatiga, artralgia Fibrosis hepática
Piel oscura Cirrosis hepática
Hepatomegalia Diabetes
Ferritina elevada Hipogonadismo
Saturación de transferrina sérica Artropatía
elevada
Hiperferritinemia inexplicable con Cardiomiopatía
saturación de transferrina sérica
aumentada
Acumulación de hierro en Melanodermia
parénquima en la biopsia hepática
(en ausencia de cirrosis terminal y
desordenes hematológicos)

34. Diagnostico
• Antes de los estudios genéticos, la evaluación del contenido
de hierro hepático y su distribución en el, era hecha por
medio de biopsia hepática
• Hoy, al demostrar homocigocidad al C282Y en un paciente con
saturación de transferrina elevada y ferritina sérica elevada,
es suficiente para el diagnostico, aun sin biopsia hepática
• Cuando el C282Y esta presente, la ferritina sérica es > 1,000
mcg/L y existen transaminasas elevadas con hepatomegalia,
se requiere la biopsia para descartar cirrosis o fibrosis
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

35. Hemocromatosis TfR2
Hemocromatosis HFE
Hemocromatosis HJV
Enfermedad por ferroportina

36. Diagnostico
• En pacientes con ferritina sérica elevada, es necesario
descartar causas comunes como estados inflamatorios, abuso
de alcohol, síndrome paraneoplasico y diabetes no controlada
antes de las pruebas genéticas
• Si son descartadas estas, y la ferritina persiste elevada, se
determina la saturación de transferrina; si esta elevada, se
solicita el estudio genético; el C282Y confirma el diagnostico
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

37. Diagnostico
• Si existe acumulación de hierro por biopsia hepática, se deben
descartar causas comunes de exceso de hierro hepatocelular:
– Anemia compensada con acumulación de hierro (talasemia asociada a
eritropoyesis inefectiva e incremento de absorción intestinal de hierro)
– Cirrosis hepática terminal
• Después de esto se buscara Hemocromatosis tipo No-HFE
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.

40. Tratamiento
• La flebotomía es el tratamiento estándar de todas las formas
de hemocromatosis
• Segura y efectiva para retirar hierro de los tejidos y prevenir
complicaciones
• Una unidad (400-500ml) de sangre contiene 200-250mgs de
hierro
• La ferritina > 3 veces lo normal indica el inicio del tratamiento
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

41. Tratamiento
• La meta es llevar al paciente a un estado de deficiencia de
hierro leve
• La flebotomía semanal restaura niveles normales de hierro en
sangre (<20-50 mcg/L) y saturación de transferrina <30%
dentro de 1-2 años
• La terapia de mantenimiento, involucra la remoción de 2-4
Uds. /año, y debe llevarse para continuar con ferritina sérica
normal, la cual deberá monitorearse durante este tiempo
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

42. Tratamiento
• La sangre retirada puede ser transfundida a otros pacientes,
ya que no existe contraindicación medica, siempre que el
paciente de consentimiento
• Algunos pacientes pueden tener otras enfermedades que les
impida ser donadores (pruebas de función hepática alteradas,
diabetes, medicamentos), lo que deberá revisarse antes
• Si la flebotomía esta contraindicada o se tolera muy poco,
puede tomarse en cuenta la quelacion del hierro
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

44. Complicaciones
• Carcinoma hepatocelular (2 a 2.5 veces mas riesgo que otras
enfermedades hepáticas)
• La sobrevida a 5 años es del 93% con flebotomías adecuadas,
comparadas con 48% si no se realizan en forma adecuada
• A 10 años la sobrevida es del 78% vs 32%, respectivamente
• La elevación de transaminasas, pigmentación de piel y fibrosis
hepática, mejoran después de la flebotomía
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

45. Flebotomía
• En pacientes con fibrosis hepática por biopsia, la flebotomía
mejora la fibrosis en 13-50% de los pacientes tratados,
principalmente en aquellos con la forma mas leve al inicio
• Sin embargo, artralgias, hipogonadismo, cirrosis, artritis
destructiva, diabetes dependiente de insulina, mejoran muy
poco, como en el caso de requerimiento diario de insulina,
niveles de transaminasas, debilidad, letargia, dolor abdominal
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

46. Complicaciones
• La enfermedad hepática terminal o el carcinoma secundario a
hemocromatosis, es usualmente tratado por trasplante
hepático, pero la supervivencia esta disminuida, comparada
con aquellos sin sobrecarga de hierro
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

47. Prevención y monitoreo
• La prueba genética para el polimorfismo C282Y es una
poderosa herramienta, pero su positividad por si misma no es
diagnostica
• Aun así, su prevalencia en pacientes con enfermedad
hepática, porfiria cutánea tarda o condrocalcinosis o en áreas
geográficas no comunes, no descartan su uso para detección
temprana y monitoreo en algunos casos
N Engl J Med 1999; 341:725-732.

48. Conclusiones
• Es una enfermedad rara en nuestro medio
• Puede ser desencadenada por aporte desmedido
• Su tratamiento es relativamente sencillo
• El abordaje diagnostico continua siendo un desafío, que
depende del buen ojo clínico de un medico internista

49. Referencias
• Allen et al., 2008. Allen K.J., Gurrin L.C., Constantine C.C., et al: Iron-
overload-related disease in HFE hereditary hemochromatosis.
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.
• Nemeth et al., 2004. Nemeth E., Tuttle M.S., Powelson J., et al: Hepcidin
regulates iron efflux by binding to ferroportin and inducing its
internalization. Science 2004; 306(5704):2090-2093.
• Pietrangelo, 2004. Pietrangelo A.: Hereditary hemochromatosis—a new
look at an old disease. N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.
• Pietrangelo et al., 1999. Pietrangelo A., Montosi G., Totaro A., et
al: Hereditary hemochromatosis in adults without pathogenic mutations in
the hemochromatosis gene. N Engl J Med 1999; 341:725-732.