Piomiositis tropical

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Una presentación que hice cuando era interno del Hospital Rebagliati de Lima, sobre un caso de piomiositis tropical en un paciente pediátrico.

Jorge Vásquez Del Aguila

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Piomiositis tropical

  1. 1. Jorge Vásquez Del Aguila
  2. 2. Filiación: <ul><li>Nombre: HPB </li></ul><ul><li>Edad: 7 años </li></ul><ul><li>Lugar de Nacimiento: Lima </li></ul>
  3. 3. ANTECEDENTES: <ul><li>Patológicos: </li></ul><ul><ul><li>Niega cirugías, traumatismos, transfusiones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Niega alergias. </li></ul></ul><ul><li>Epidemiológicos: </li></ul><ul><ul><li>No contacto con persona enferma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vive en un asentamiento humano. Hay basurales y ratas. Casa a medio construir, de material noble y madera. Piso de tierra . </li></ul></ul>
  4. 4. RELATO CRONOLÓGICO: <ul><li>Tiempo de enfermedad: 15dias. Forma de inicio: insidioso. Curso: progresivo </li></ul><ul><li>Padre refiere que 15 días antes del ingreso debuta la enfermedad con cefalea, fiebre y dorsalgia izquierda. Progresivamente se agrega dolor e impotencia funcional para la marcha en pierna izquierda, tumefacción en región escapular izquierda, caliente y dolorosa con aumento progresivo de volumen. El día del ingreso se agrega al cuadro, dolor en hipocondrio derecho que aumenta con la respiración. Ante el empeoramiento del estado general y la fiebre a pesar de tratamiento con antinflamatorios, acude a urgencias. </li></ul>
  5. 5. Examen físico <ul><li>FC: 140x’ FR: 28x’ Tº: 38,5ºC Peso: 27,7Kg </li></ul><ul><li>MEG. Quejumbroso. En decúbito lateral obligado por dolor. </li></ul><ul><li>Piel pálida. No adenopatías. </li></ul><ul><li>ACV: ruidos cardiacos rítmicos. No soplos. </li></ul><ul><li>Ap. Respiratorio: Orofaringe no congestiva. Murmullo vesicular conservado. </li></ul><ul><li>Abdomen: Peristaltismo conservado. Dolor a la palpación en HD. No megalias. No signos de irritación peritoneal. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Ap. Locomotor: : Tumoración escapular derecha que no compromete línea media, de 4cm x 6 cm, caliente, dolorosa y no eritematosa Dolor a la palpación en región dorsal izquierda y lumbar derecha. </li></ul><ul><li>Dolor a la palpación de muslo derecho, cara posterior. No signos de flogosis en las zonas descritas . </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Pantorrilla izquierda dura, empastada, dolorosa y con aumento de temperatura local. </li></ul>
  8. 9. Analítica General Leucocitos: 30 900 Hemoglobina: 12,3 Hematocrito: 36,3 VCM: 81,2 HCM: 27,5 CHCM 33,9 PLT 530 Neutrófilos 77% (23 793) Linfocitos: 18% Monocitos: 4% Bandas: 1% Eosinófilos Glucosa: 136 Urea: 13 Creatinina 0,55 PT 7,20 Albúmina 3,66 BT 0.98 BD 0,31 FA 135 TGP 19 TGO 5 DHL 413 PCR 13,0 VSG 3,2mm/H
  9. 10. CULTIVOS <ul><li>Hemocultivos: </li></ul><ul><ul><li>01/03/06 (+) Bacilo gram (-) no fermentador. </li></ul></ul>
  10. 11. Imágenes <ul><ul><li>Rx de tórax: sin alteraciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx de MMII: No signos de osteomielitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecografía de partes blandas: Imagen sugestiva de absceso en región dorsal de 84 x 80 x 72mm. Vol aproximado: 100cc. Se encuentra a 9 cm de la superficie cutánea. Formación compatible con absceso de 33 x 27 x 26mm de volumen aproximado 8cc en 1/3 medio de la pared posterior de muslo derecho, a nivel del plano muscular, a 30cm de la superficie cutánea. O tro absceso de 38 x 22 x 16 con un volumen de 7cc a nivel del plano muscular de la pierna izquierda, en el 1/3 distal de la cara posterior de la pierna izquierda a 16mm de la superficie cutánea. </li></ul></ul>
  11. 12. TAC: Absceso dorsal izquierdo
  12. 14. Absceso Lumbar
  13. 15. Absceso de muslo (1)
  14. 16. Absceso de muslo (2)
  15. 17. Absceso de Pantorrilla
  16. 18. Otros estudios… <ul><li>01/03/06 </li></ul><ul><ul><li>Complemento sérico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>C3 182mg/dL (90 – 180); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>C4 41,4 mg/dL (10 – 40) </li></ul></ul></ul><ul><li>Dosaje de inmunoglobulinas: </li></ul><ul><ul><li>IgG 1640 (527 – 1474). </li></ul></ul><ul><ul><li>IgA 168 (91 – 255) </li></ul></ul><ul><ul><li>IgM 186 (31 – 208) </li></ul></ul>
  17. 19. OTROS ESTUDIOS <ul><li>01/03/06  Aglutinaciones: </li></ul><ul><ul><li>Tífico H (+) 1/40 </li></ul></ul><ul><ul><li>Tífico O (+) 1/40 </li></ul></ul><ul><ul><li>Paratífico A </li></ul></ul><ul><ul><li>Paratífico B </li></ul></ul><ul><ul><li>Brucella (-) </li></ul></ul><ul><li>02/03/06  Beta – 2 microglobulina 1,96 (VN: 0 – 2) </li></ul><ul><li>Electrolitos: Na: 139, K: 4,65; Cl: 98 </li></ul><ul><li>Sedimiento Urinario: 24/02/06: Densidad: 1030. Reacción ácida: 5,0 Células pavimentosas: escasas. Leucocitos: 4 – 7 por campo. </li></ul><ul><li>Adicionalmente se descartó foco de endocarditis mediante ecocardiografía. </li></ul>
  18. 20. Tratamiento y evolución: <ul><li>Tratamiento antibiótico empirico de amplio espectro con clindamicina y amikacina. </li></ul><ul><li>Drenaje de las colecciones por ecografía. Cultivo de la secreción: S. Aureus sensible. </li></ul><ul><li>Evolución posterior favorable, siendo dado de alta a las 4 semanas y continuando tratamiento antibiótico de forma ambulatoria por 2 semanas más . </li></ul>
  19. 22. PIOMIOSITIS TROPICAL: DEFINICIÓN: <ul><li>Infección del músculo estriado y que con frecuencia cursa con formación de abscesos. </li></ul><ul><li>Principalmente en regiones de clima tropical. </li></ul><ul><li>Infrecuente en climas templados </li></ul><ul><li>Predomina en hombres. 2,2:1. </li></ul>
  20. 23. Etiología <ul><li>S. Aureus: 90% en áreas tropicales y 75% en climas templados. </li></ul><ul><li>Estreptococo del grupo A: 1 – 5% </li></ul><ul><li>Otros. </li></ul>
  21. 24. Formas clínicas <ul><li>Primaria </li></ul><ul><ul><li>(Piomiositis tropical). </li></ul></ul><ul><ul><li>Climas tropical </li></ul></ul><ul><ul><li>No foco séptico aparente. </li></ul></ul><ul><li>Secundaria </li></ul><ul><ul><li>(Piomiositis no tropical) </li></ul></ul><ul><ul><li>Climas templados </li></ul></ul><ul><ul><li>Foco séptico adyacente o factor debilitante sistémico subyacente. </li></ul></ul>
  22. 25. Clínica: <ul><li>Fase invasiva: edema y dolor del músculo leve. Ausencia de eritema. Inconstante: MG, fiebre e hiporexia. Dura 2 – 3 semanas </li></ul><ul><li>Fase supurativa: Pus en el tejido muscular. Frecuente: fiebre y dolor local. Los signos clásicos de fluctuación y eritema suelen faltar. No hay adenopatías. Dura semanas – meses. Fase de díagnóstico más común. </li></ul><ul><li>Fase séptica : signos de toxicidad sistémica. Puede ser evidente el eritema sobre la masa muscular dolorosa. </li></ul>
  23. 26. Al examen: <ul><li>Febril. </li></ul><ul><li>Dolor local </li></ul><ul><li>Tumor muscular </li></ul><ul><li>Limitación funcional. </li></ul><ul><li>Piel suprayacente No eritematosa </li></ul>
  24. 27. Grupos musculares más afectados:
  25. 28. Factores Predisponentes <ul><li>También se ha descrito después de accidentes de bicicleta y ejercicio vigoroso (20 – 50’%) </li></ul>
  26. 29. Patogenia: <ul><li>Los PMN neutrófilos juegan un papel muy importante en la defensa del huésped contra los estafilococos. De esta manera, la neutropenia o factores que predispongan al malfuncionamiento de los neutrófilos en la quimiotaxis, fagocitosis o acividad bactericida pueden predisponer a piomiositis. </li></ul><ul><li>La opsonización es un paso importante en el control de las infecciones por estafilococos. Una disminución en IgM opsonizantes pueden crear defectos en la fagocitosis. </li></ul><ul><li>Una respuesta local a la IgE a ciertas infecciones parasitarias puede empeorar la respuesta de los neutrófilos a la infección al darse una polarización de la respuesta inmune hacia Th2, con sus respectivas quimiocinas. El aumento de IgE refleja un imbalance del sistema inmune y provoca mlafuncionamiento de neutrófilos </li></ul>
  27. 30. Diagnóstico <ul><li>Gold Standard: aspiración de pus o biopsia muscular + cultivo. </li></ul><ul><li>Ecografía </li></ul><ul><li>TAC o RMN. </li></ul><ul><li>Anemia, leucocitosis, PCR y VSG elevados. </li></ul><ul><li>Investigar inmunodeficiencias: VIH, DM, desórdenes reumatológicos, NM, Igs. </li></ul>
  28. 31. Diagnóstico diferencial: <ul><li>Contusión muscular </li></ul><ul><li>Artritis sépica </li></ul><ul><li>Osteomielitis </li></ul><ul><li>Celulitis </li></ul><ul><li>Hematoma muscular </li></ul><ul><li>Trombosis venosa profunda </li></ul><ul><li>Osteosarcoma muscular. </li></ul><ul><li>Leptospitosis </li></ul><ul><li>Polimiositis </li></ul><ul><li>Piomiositis </li></ul>
  29. 32. Complicaciones
  30. 33. Tratamiento: <ul><li>El manejo debe ser agresivo. </li></ul><ul><li>Debridamiento quirúrgico vs. drenaje + penicilina antiestafilocócica resistente a betalactamasa. </li></ul><ul><li>No se ha demostrado que la adición de drogas sinérgicas sea superior, salvo en inmunodeprimidos. </li></ul><ul><li>Si hay múltiples focos metastásicos debe ser tratado por 4 a 6 semanas a dosis altas. </li></ul>
  31. 34. Pronóstico <ul><li>Historia Natural: </li></ul><ul><ul><li>Supuración progresiva con: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drenaje espontáneo y resolución gradual del evento ó; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bacteriemia, infección secundaria, muerte. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mortalidad: 0,5 – 2%. </li></ul></ul></ul>
  32. 35. Muchas gracias!

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