Herida por arma de fuego, HPAF. Trauma por arma de fuego. Conceptos. Balística. Proyectiles. Tipos de lesiones.Alta velocidad. Baja velocidad. Tratamiento de emergencia. Tratamiento según regiones. CRASH.

1. TRAUMA POR ARMA DE FUEGO
HPAF
DR. MARIO FERNANDO CANTELLI ZÚÑIGA
CIRUJANO
HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI

2. ACTUALMENTE LA NECESIDAD SOBRE
CONOCIMIENTOS SOBRE TRAUMA BALÍSTICO
ES UNA NECESIDAD APREMIANTE NO SOLO EN
EL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN SINO EN
CUALQUIER NIVEL DEBIDO A LA URGENTE
NECESIDAD DE TENER QUE ATENDER PACIENTES
EN UN ESCENARIO QUE PUEDE SUCEDER EN
CUALQUIER PARTE DEL PAÍS ANTE UNA OLA
DELINCUENCIAL.

3. ARMAS DE FUEGO
PISTOLAS ( RECAMARA)
REVOLVERES (BARRIL)
ESCOPETAS
RIFLES (ESTABILIDAD DEL PROYECTIL)
CARABINAS (MAS CORTAS)
AUTOMATICAS:
UZI 8
HK MP5
AK 47 KALASHNIKOV
US M16
FAL
G3

8. MUNICIONES:
PARA REVOLVER SE TIENE SEGURIDAD EN
UN RANGO DE 40 METROS, DE RIFLE PARA
RANGO DE 1000 METROS O MAS.
MODIFICACIONES PUEDEN HACER
EXPANDER O AUMENTAR EL DAÑO DEL
PROYECTIL ( DUM DUM, FULL METAL
JACKET, PUNTA SUAVE, PUNTA HUECA –
EXPANSIVAS)

10. BRASIL: 45,000 – 50,000 ASESINATOS POR
AÑO, 88 % POR ARMAS DE FUEGO.
INCREMENTO DEL 320 % DESDE 1979.
COLOMBIA: INCREMENTO DE 366 % DE 1983
AL 1993. 18,000 ASESINATOS POR ARMA EN
EL 1998.

11. EN LAS VÍCTIMAS POR ARMA DE FUEGO,
LA VELOCIDAD, EL CALIBRE, LA
TRAYECTORIA SUPUESTA DE LA BALA Y LA
DISTANCIA DESDE EL ARMA HASTA LA
HERIDA PUEDEN PROPORCIONAR PISTAS
IMPORTANTES SOBRE LA EXTENSIÓN DE LA
LESIÓN.
ATLS. 9TH EDICION. 2012

12. EFECTOS DEL PROYECTIL
CAVIDAD PERMANENTE: ÁREA LOCALIZADA DE NECROSIS CENTRAL,
PROPORCIONAL AL TAMAÑO DEL PROYECTIL.
CAVIDAD TEMPORARIA: POR DESPLAZAMIENTO LATERAL DE LOS TEJIDOS ANTE EL
PASO DEL PROYECTIL. TEJIDO INELÁSTICO COMO HUESO PUEDE FRACTURARSE,
EL TEJIDO ELÁSTICO COMO MUSCULO O VASOS PUEDE AFECTARSE.
ONDA DE CHOQUE DE SONIDO.
ENERGIA CINETICA = ½ ( MASA DEL PROYECTIL X VELOCIDAD DEL PROYECTIL 2)

13. SEVERIDAD DE LA INJURIA DEPENDE DE:
DIAMETRO DEL PROYECTIL
FORMA DEL PROYECTIL
COMPOSICION
VELOCIDAD LINEAL Y ROTACIONAL
TIPO DE TEJIDO AFECTADO
ESTRUCTURAS QUE ATRAVESO ANTES DE
LLEGAR A SU OBJETIVO

15. MINIMO DAÑO TISULAR

16. BALA DE FRAGMENTACION M16

18. HAY DOS TIPOS DE PROYECTILES:
BALAS (HERIDAS CIVILES)
PROYECTILES FRAGMENTARIOS
(HERIDAS EN GUERRA)

19. LA SEVERIDAD DE LA HERIDA ESTA EN
RELACIÓN A LA CANTIDAD DE
TRANSFERENCIA DE LA ENERGÍA
CINÉTICA TRANSFERIDA A LOS TEJIDOS
AFECTADOS.

20. LAS LESIONES POR ARMA DE FUEGO POR
PROYECTILES DE BAJA VELOCIDAD
CAUSAN DAÑO A LOS TEJIDOS
LACERÁNDOLOS Y CORTÁNDOLOS.

21. TRES MECANISMOS POR EL CUAL EL
PROYECTIL CAUSA DAÑO EN EL TEJIDO:
HERIDAS POR TRANSFERENCIA DE BAJA
ENERGÍA (CAVIDAD PERMANENTE)

22. HERIDAS POR TRANSFERENCIA POR ALTA
ENERGÍA, SE PROPELE LOS TEJIDOS EN
FORMA DE ONDA (CAVIDAD TEMPORARIA
POR 5 A 10 MILISEGUNDOS ANTES DE
COLAPSARSE)

23. HERIDAS CAUSADAS POR LA EXPANSIÓN
DE GASES EMANADOS DEL ARMA POR
ESTAR PEGADA A LOS TEJIDOS.

25. LA TRANSFERENCIA DE LA ENERGÍA CINÉTICA TIENE
4 FACTORES:
1.- LA CANTIDAD DE ENERGÍA CINÉTICA AL
MOMENTO DEL IMPACTO:
DE PENDE DE LA FORMULA:
ENERGIA CINETICA= ½ ( MASA X VELOCIDAD2 )

26. EL ÁNGULO DE ROTACIÓN DE LA BALA EN
EL MOMENTO DEL IMPACTO:
DEPENDE DEL LARGO, DIÁMETRO Y
DENSIDAD DE LA BALA;
EL ÍNDICE DE ROTACIÓN DADO POR EL
CAÑÓN DEL ARMA;
LA DENSIDAD DEL AIRE.

27. ESTO EXPLICA PORQUE PROYECTILES
INESTABLES EN VUELO PUEDEN CAUSAR
GRANDES HERIDAS DE ENTRADA.

28. UNA VEZ QUE LA BALA INGRESA EN LOS
TEJIDOS DE DENSIDAD MEDIA, SU
ÁNGULO DE ROTACIÓN EMPIEZA A
HACERSE TAN INESTABLE QUE EMPIEZA A
DAR TUMBOS Y PUEDE INCLUSIVE ROTAR
HASTA 180 GRADOS.

29. EL CALIBRE, CONSTRUCCIÓN Y
CONFIGURACIÓN DE LA BALA.

30. LAS BALAS CON PUNTA ROMA Y CON
PUNTA EN FORMA DE HONGO HACEN
MAS TRANSFERENCIA CINÉTICA A TEJIDOS
CIRCUNDANTES DE LA HERIDA QUE LAS
BALAS AERODINÁMICAS.

31. LA CONSTRUCCIÓN DE LA BALA
REFERIDA A LA FORMA DEL
CASQUILLO EN CUANTO AL TIPO DE
METAL, GROSOR DEL CASQUILLO,

32. DENSIDAD Y ELASTICIDAD DEL TEJIDO
PENETRADO.

33.  Personal:
 Medico
 Enfermera
 Técnicos

34. Laboratorio: Hemograma, hematocrito.
Imágenes:
Ecografía FAST
Radiografías
Tomografía
PRIMERO ESTABILIZAR EL PACIENTE
LUEGO MOVILIZAR a Rayos X

35. A : Vía aérea y control de columna cervical.
B : Ventilación.
C : Circulación y control de hemorragias.
D : Déficit neurológico (AVDI)
E : Exposición y examen.
2010: REVISION RCPC CAMBIO C - B- A.
EVALUACION PRIMARIA
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Section 1. Executive summary
Jerry P. Nolana,∗, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L.
Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri,
on behalf of the ERC Guidelines Writing Group1

36. RESUSCITACION DE LA VICTIMA POR
ARMA DE FUEGO

37. ACTIVACION DEL EQUIPO DE TRAUMA

38. NEUMOTORAX POR DISPARO AL
CUELLO

40. VIA AEREA
INTUBACION OROTRAQUEAL
SINO SE CUENTA CON EQUIPO REALIZAR
CRICOTIROIDOTOMIA
VENTILACION A PRESION POSITIVA POR
CANULA 18
CUIDADO CON LA HIPERCAPNEA

41. RESPIRACION
SOLO 15 % DE BALEADOS (BAJA
ENERGIA) REQUIEREN CIRUGIA
TORACICA, RESTO CON DREN TORACICO
COMPONENTE ELASTICO DE PULMONES
LO HACE RESISTENTE A IMPACTO POR
BALA, INCLUSIVE DE ALTA ENERGIA.

42. RADIOGRAFIA DE TORAX
TOMOGRAFIA DELIMITA EL TRAYECTO

43. TRAUMA PENETRANTE DE TORAX PUEDE
PRODUCIR UN TORAX ASPIRATIVO, USAR
UN SELLO IMPERMEABLE PARA IMPEDIR
ENTRADA, LUEGO COLOCAR UN DREN
TORACICO.

44. CIRCULACION
IDENTIFICACION DE HEMORRAGIA:
HEMORRAGIA VISIBLE
TAQUICARDIA
PERFUSION PERIFERICA DISMINUIDA
TARDIAMENTE COMPROMISO DE
CONCIENCIA.
HEMORRAGIA VISIBLE DEBE SER
CONTROLADA POR SIMPLE COMPRESION

45. HEMORRAGIA DEBE SER CLASIFICADA:
COMPRESIBLE: CONTROLADA POR
COMPRESION.
NO COMPRESIBLE: TORAX O ABDOMEN

46. TECNICA DE RESUSCITACION
HIPOTENSIVA
NO HAY DIFERENCIA EN LA MORTALIDAD
ENTRE RESUSCITAR A UN PACIENTE Y
MANTENER UNA PA A 70 MM HG QUE SI
LA MANTENEMOS A MAS DE 100.

47. NO ES CONVENIENTE EN PACIENTES CON
TRAUMA CRANEAL O ATRICCION
CORPORAL

48. CONSENSO RECOMIENDA NO PERFUNDIR
SOLUCION SALINA SI TIENE PULSO RADIAL,
CASO CONTRARIO 250 CC.

49. LA ELECCION DEL FLUIDO A PERFUNDIR
DEPENDE DE LA SITUACION ( CRISTALINA,
COLOIDE, HIPERTONICA HIPEROSMOTICA)

51. TRATA LA HERIDA NO EL ARMA
TODA HERIDA DE BALA DEBE
CONSIDERARSE CONTAMINADA POR LO
TANTO NO CERRAR PRIMARIAMENTE

52. SINDROME COMPARTIMENTAL
CUALQUIER COMPARTIMIENTO FASCIAL
DOLOR INTENSO A PEQUEÑOS
MOVIMIENTOS
PALIDEZ
PERDIDA DE PULSO
PARESTESIAS PARALISIS
TTO: FASCIOTOMIA

53. CONTROL DE DAÑOS
TRIADA LETAL
ACIDOSIS, HIPOTERMIA, COAGULOPATIA.
LAPAROTOMIA ABREVIADA,
EMPAQUETAMIENTO
CONTENCION DE HEMORRAGIA Y
CONTAMINACION
UCI

59. HIPOTERMIA
MANTENER CUBIERTO AL PACIENTE
APAGAR EL AIRE ACONDICIONADO
COLCHAS TERMICAS
INFUSION DE LIQUIDOS TIBIOS
IRRIGACION DE SONDA FOLEY TUBO
NASOGASTRICO Y TORACOTOMIA CON
SOLUCION SALINA TIBIA
CALENTAR A PACIENTES EN SOP

60. ACIDOSIS
RAPIDO CONTROL DE LA HEMORRAGIA
OXIGENACION ADECUADA POR INFUSION DE
SANGRE
CATETER PULMONAR
LINEA ARTERIAL PARA MONITORIZACION

61. COAGULOPATIA
RESUSCITACION AGRESIVA TEMPRANA
CON PRODUCTOS SANGUINEOS
ADECUADOS

62. RESUSCITACION ABREVIADA EN
EMERGENCIA EN TRAUMA SCHOCK
VIA ENDOVENOSA DE GRAN CALIBRE
INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA
COLOCACION DE DREN TORACICO SI
ESTA INDICADO
CALENTAR PACIENTE Y EVITAR PERDIDA
DE CALOR

63. TRAUMA CERVICAL: COLLARIN
SET DE RADIOGRAFIAS ABREVIADO
RX DE TORAX POST IOT.
RADIOGRAFIA PELVICA PARA DESCARTAR
INESTABILIDAD DE FRACTURA Y ORIGEN
DE SANGRADO
ANTIBIOTICOS AMPLIO ESPECTRO Y
PROFILAXIS TETANICA

64. LAPAROTOMIA INICIAL
LIMITAR CONTAMINACION Y RESPUESTA
INFLAMATORIA, CONTENER HEMORRAGIA
CIERRE TEMPORAL.

66. Laboratorio: Hemograma, hematocrito.
Imágenes:
Ecografía FAST
Radiografías
Tomografía
PRIMERO ESTABILIZAR EL PACIENTE LUEGO MOVILIZAR A
RAYOS X

67.  La ISR significa la base del dominio de la práctica de
la Medicina de Emergencias
 Es la clave en el éxito de manejo de la ”A” en la
secuencia del ABC
 Incrementa las posibilidades de Intubación Exitosa y
minimiza los Riesgos.
 Pero el manejo de la vía aérea no es sinónimo de ISR
PRESENTE

68.  No hay Nivel 1 de evidencia
 Ensayo randomizado
A. propofol + opiáceo
B. propofol + opiáceo + relajante muscular
RESULTADO:
Dosis altas de A se necesitaron para aproximarse
a las condiciones que brinda B
Collins, 2000
Intubación en Secuencia Rápida
LA EVIDENCIA

69. EXCEPCIONES A RESUSCITACION
HIPOTENSIVA
PACIENTES EXPUESTOS A TIEMPOS DE
EVACUACION LARGOS (MAS DE UNA
HORA).
USO DE SOLUCION SALINA ES SUPERIOR
SOBRE DEXTRANO HIPERTONICO.

70. DIFUSIÓN DE LA RESUSCITACIÓN ORAL
Y DEL EMPLEO DE REANIMACIÓN
MICRO-VOLUMÉTRICA CON
SOLUCIONES HIPERTÓNICAS,
PERMITIENDO LA MANIFESTACIÓN
MÁXIMA DEL NUEVO CONCEPTO
DE “HIPOTENSIÓN PERMISIVA”; DONDE
A DIFERENCIA DE LO RECOMENDADO A
PRINCIPIOS DE LOS 90, LA META NO ES
MANTENER UNA PAM 65 MMHG, SINO
DE 50 MMHG.

71. CRASH 2 PROBO EL USO DE ACIDO
TRANEXAMICO
(TRANSAMIN 10%) 1G 10 ML, REDUCE LAS
MUERTES POR HEMORRAGIA EN TRAUMA,
USO DENTRO DE LAS 1AS 8 HS DE LA
INJURIA.
1 G EN INFUSION EN 10 MINUTOS LUEGO 1
GR CADA 8 HORAS.

72. TRAUMA ABIERTO DE TORSO
47 % DE LAPAROTOMIAS POR ARMA DE FUEGO SON
NEGATIVAS
EAST: LAPAROTOMIA DE RUTINA NO ESTA INDICADA EN:
HERIDA POR ARMA DE FUEGO TANGENCIAL SIN SIGNOS
DE PERITONITIS.

73. TRAUMA CERVICAL ATLS 2012
REQUIERE PROFUNDO
CONOCIMIENTO DE ANATOMIA

75. RETOS:
HEMORRAGIA ACTIVA
HEMATOMA EN CRECIMIENTO
COMPROMISO VIA AEREA

76. MUERTE POR HEMORRAGIA Y OBSTRUCCION DE LA
VIA AEREA. ABCDE POR CABDE
EN LESION VASCULAR NO PINZAR A CIEGAS. LESION
NEUROLÓGICA 20 A 30 %
EXPLORACIÓN OBLIGADA MORTALIDAD 6 %
EXPLORACIÓN EXPECTANTE MORTALIDAD 35 %
ZONA II MAS FRECUENTE 65 %
ZONA III PARTICULARMENTE DIFICIL
EXPLORACIÓN: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA,
CLÍNICA Y ESTUDIOS DE LESIÓN.
AMC. 23 ABRIL 2013

77. TRAUMA TORACICO
RETOS:
OBSTRUCCION VIA AEREA
NEUMOTORAX A TENSION
TAPONAMIENTO CARDIACO
NEUMOTORAX ABIERTO
EXSANGUINACION

78. ABDOMEN

79. ATLS. 2012.
LA INFORMACIÓN A RECABAR INCLUYE:
1.- EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA
LESIÓN,
2.- EL TIPO DEL ARMA (PISTOLA, RIFLE O
ESCOPETA),

80. 3.- LA DISTANCIA DEL ATACANTE (EN
PARTICULAR EN LAS HERIDAS CAUSADAS
POR ESCOPETA, YA QUE LA
PROBABILIDAD DE LESIONES VISCERALES
MAYORES DISMINUYE CUANDO LA
DISTANCIA ES MAYOR A LOS 3 METROS),

81. 4.- EL NÚMERO DE HERIDAS DE
PROYECTILES DE ARMA DE FUEGO
RECIBIDOS
5.- Y LA CANTIDAD DE SANGRE EN EL
LUGAR DEL INCIDENTE.

82. LAS HERIDAS POR PROYECTILES DE
ALTA VELOCIDAD TRANSFIEREN MÁS
ENERGÍA CINÉTICA A LAS VÍSCERAS
ABDOMINALES. ESTAS LESIONES PUEDEN
CAUSAR MAYOR DAÑO A LOS TEJIDOS
VECINOS DEBIDO A LA CAVITACIÓN
TEMPORARIA QUE SE PRODUCE
ALREDEDOR DEL TRAYECTO DEL
PROYECTIL.

83. LOS ÓRGANOS LESIONADOS CON
MAYOR FRECUENCIA EN LAS HERIDAS
POR ARMA DE FUEGO SON:
EL INTESTINO DELGADO (50%),
EL COLON (40%),
EL HÍGADO (30%)
Y LAS ESTRUCTURAS VASCULARES
ABDOMINALES (25%).
ATLS. 9NA EDICION 2012.

84. EN LAS HERIDAS POR ARMA DE FUEGO, EN
PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE
COMPENSADOS, UNA RADIOGRAFÍA DEL
ABDOMEN EN POSICIÓN SUPINA CON
MARCAS METÁLICAS EN TODOS LOS ORIFICIOS
DE ENTRADA Y SALIDA PUEDE AYUDAR A
INFERIR LA TRAYECTORIA DEL PROYECTIL O
MOSTRAR AIRE RETROPERITONEAL.

85. EN LA MAYORÍA DE LAS LESIONES
ABDOMINALES POR ARMA
DE FUEGO ESTÁ INDICADA LA
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA, YA
QUE, CUANDO EXISTE PENETRACIÓN
DEL PERITONEO, LA INCIDENCIA
DE UNA LESIÓN INTRAPERITONEAL
IMPORTANTE SE ACERCA AL
98%.

86. LA LAPAROTOMÍA PUEDE SER UNA
ALTERNATIVA RAZONABLE PARA TODO
PACIENTE CON HERIDA POR ARMA DE
FUEGO EN FLANCO Y DORSO, LAS
OPCIONES DIAGNÓSTICAS MENOS
AGRESIVAS, EN AQUELLOS PACIENTES QUE
INICIALMENTE ESTÁN ASINTOMÁTICOS,
INCLUYEN LOS EXÁMENES
FÍSICOS SERIADOS, LA TAC CON DOBLE O
TRIPLE CONTRASTE Y EL LPD.

87. LOS PACIENTES CON HERIDAS POR ARMA DE
FUEGO EN QUIENES EL EXAMEN FÍSICO O LOS
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS MUESTRAN QUE
ATRAVIESAN LA CAVIDAD PERITONEAL O EL
ÁREA VASCULAR/VISCERAL DEL
RETROPERITONEO REQUIEREN DE
LAPAROTOMÍA.

88. PELVIS

89. UNA RADIOGRAFÍA
ANTEROPOSTERIOR DE LA PELVIS
PUEDE AYUDAR A DETECTAR
EL SITIO DE SANGRADO EN PACIENTES
CON ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS Y EN PACIENTES
CON DOLOR ESPONTÁNEO O A LA
PALPACIÓN DE LA PELVIS.

90. PREVENCION ANTITETANICA

91. EL RIESGO DE TÉTANOS AUMENTA EN LAS
HERIDAS QUE TIENEN MÁS DE 6 HORAS DE
EVOLUCIÓN, SON CONTUSAS Y/O ABRASIVAS,
TIENEN MÁS DE 1 CM DE PROFUNDIDAD, SON
CAUSADAS POR PROYECTIL DE ARMA DE
FUEGO DE ALTA VELOCIDAD, POR
QUEMADURA O FRÍO Y PRESENTAN UNA
CONTAMINACIÓN IMPORTANTE
(ESPECIALMENTE QUEMADURAS Y TEJIDOS
DENERVADOS O ISQUÉMICOS).