embarazo multiple

1. Embarazo Multiple
JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ
SECCION 10
5 AÑO
MAT: 0926494H

2. CONTENIDO
Embarazo Multiple
•Introducción y Definición
•Epidemiologia
•Factores de riesgo y Etiología
•Placenta y corion
•Complicaciones
•Diagnostico
•Tratamiento
•Prevención/control prenatal

3. Introducción
La gestación múltiple es uno de los temas que más interés ha despertado
últimamente dentro de la obstetricia. Las comunicaciones sobre el embarazo
y parto gemelar son numerosas y reflejan el interés multidisciplinario que
existe en el estudio de este fenómeno biológico, tanto por sus frecuentes
complicaciones obstétricas, (amenaza de parto prematuro, aumento de
incidencia de cesárea, mortalidad perinetal y materna y prematuridad
elevadas), como por la multitud de dudas que conllevan su control y
tratamiento.
El embarazo gemelar y el embarazo múltiple (EM) son considerados de alto riesgo por el
aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad Perinatal que determinan.

4. Definición
Aquel embarazo en el
que se desarrollan
simultáneamente, o
coexisten, 2 o más fetos
en la cavidad uterina
El embarazo gemelar es
la gestación simultanea
de dos fetos en la
cavidad uterina.El
embarazo gemelar
puede ser monocigoto o
bicigoto, según se
origine en uno o en dos
óvulos.
El embarazo multifetal
es la gestación
simultanea de tres o más
fetos en la cavidad
uterina.

5. Epidemiologia
•La incidencia de embarazo gemelar en nuestro país está alrededor de 1
a 1.5%. El 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres
aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%.
•La incidencia de gemelos monocigóticos es similar en el mundo,
alrededor del 3 al 5 por mil
EMB. DOBLE: 1 CASO POR 80.
En USA: 3%
Prevalencia:
7.70% dobles.
0.10 % triples.
0.01 % cuádruples.
MONO v/s MULTICIGÓTICO = 1 : 2
( Monocigoto v/s Bicigoto = 1 : 3 )
Gemelos 1:80
Trillizos 1:80² = 1:6400
Cuadrupletos: 1:80³ = 512
Según la ley biológica0d0e0Hellin, la frecuencia disminuye según
aumenta el número de gemelos, en el orden de la potencia de 1/85(n-1),
siendo la potencia n, la cantidad de gemelos en la gestación. Así, la
frecuencia de gemelos es 1/851 (1.18%), la de trilizos sería
1/852 (1/7200), la de cuatrillizos 1/853 (1/600.000) y la de quintillizos
1/854 (1/52.000.000).

6. Factores de Riesgo
La incidencia de los bicigóticos se asocia a diversos factores:
a) Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en
Nigeria alcanza hasta un 57 por mil, los japoneses
tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza
blanca un 10 por mil.
b) Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad
de embarazo gemelar.
c) Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con
antecedente de embarazo gemelar aumenta 10 veces su
posibilidad de repetirlo.
d) Herencia: este tipo de gestación se hereda como un
factor autosómico recesivo materno, sin participación del
padre como factor hereditario determinante

7. e) Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen
peso, las mujeres tienen mayores probabilidades de tener
gestaciones gemelares.
f) Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se
asocia a una mayor incidencia de embarazo gemelar
bicigótico.
g) Anticoncepción hormonal: la suspensión de ésta
después de 6 ó más meses de uso da una mayor
probabilidad de embarazo gemelar.
h) Grupo sanguíneo: los grupos sanguíneos O y A son de
mayor prevalencia en madres de raza blanca que han
tenido gemelos.

8. Etiología
•Por lo general, los fetos
gemelares se deben a la
fecundación de dos óvulos
separados (gemelos
dicigoticos).
•Con menor frecuencia, los
gemelos se originan en un
solo òvulo fecundado y
despues se dividen (Gemelos
monocigoticos.
•Cualquiera de los dos
procesos puede intervenir en
la formacion de un embarazo
de orden superior.
•Los gemelos dicigotos en un
sentido estricto no son
gemelos verdaderos porque
son resultado de la
maduracion y fecundacion de
dos ovulos durante un ciclo
ovulatorio.
•Los gemelos monocigotos o

9. Gemelos bicigóticos
•Los gemelos bicigóticos se originan por la fecundación de dos óvulos por dos
espermatozoides.
•Es el desarrollo de dos hermanos diferentes.
•En las gestaciones gemelares bicigóticas siempre existen dos embriones,dos placentas y
dos cavidades amnióticas separadas por cuatro capas tisulares: dos amnios y dos
LcoosrionOevuslos se liberan de foliculos
separados (rara vez del mismo) mas o
menos al mismo tiempo.
Pueden ser del mismo sexo o de sexo
diferente y comparten solamente la
semejanza de hermanos o hermanas y
pueden o no tener el mismo tipo
sanguineo.
Cerca de 75% de los gemelos
dicigoticos son del mismo sexo. En
cerca del 45% de los casos ambos son
varones y ambos mujeres en el 30%.
La raza negra es un factor de riesgo
frecuente y las mujeres que han dado a
luz a gemelos dicigoticos tienen una
posibilidad 10 veces mayor de embarazo
multiple
•Membranas: biamniótica (poseen membranas ovulares
propias: Dos cavidades amnióticas, tabique con cuatro
membranas (dos corion, dos amnios).
•Placenta: bicoriónica (fusionada o separadas).
•Es el 75% de los
• embarazos dobles.

10. Gemelos monocigóticos
Los gemelos monocigóticos resultan de la fecundación de un
óvulo. El huevo se divide en dos en una fase precoz del desarrollo,
dando lugar cada mitad a un embrión.
Según el momento en
que se produce la
división del huevo se
distinguen los siguientes
tipos de gemelos
monocigóticos:
a) Bicoriónicos-biamnióticos
b) Monocorionicos-biamnióticos
c) Monocoriónicas-monoamnióticas
d) Siameses
•25% de los embarazos
dobles.
•1 espermatozoide + 1 óvulo.
•Producto de un óvulo el
material embrionario se divide
y da origen a 2 embriones. Si
la separación es incompleta:
siameses.
•Son genéticamente idénticos.
Son del mismo sexo, muy
semejantes entre si.
Popularmente se les llama
“GEMELOS”.
La división ocurre antes de llegar al estadio de 8 células en las primeras 72
horas después de la fecundación.
Existen 2 embriones,2 placentas y dos cavidades amnióticas (igual que los
bicigóticos).Constituye 1/3 de los gemelos monocigotos
La división ocurre entre el 3 y 8 días postfecundación. Existen dos
embriones, una placenta y 2 sacos amnióticos. Constituyen los 2/3 de las
gestaciones monocigotas. Es muy frecuente la existencia de conexiones
vasculares, origen del síndrome de transfusión feto-fetal.
La división ocurre entre el 8 y los13 dias postfecundación. Existen 2
embriones,1 placenta y 1 saco amniótico. Constituye un 1-2% pero se asocia
con mortalidad próxima al 50% por la elevada incidencia de complicaciones
del cordón umbilical y anomalías congénitas.
La división tras la formación del eje embrionario (13-15 dias postfecundación)
produce la separación incompleta de los embriones, dando origen a los
gemelos unidos

11. Gemelos monocigóticos
•El resultado del proceso monocigoto gemelar depende de cuando ocurra la división. Si los
cigotos se dividen en las primeras 72 horas después de la fecundación, se forman dos
embriones, dos amnios, dos membranas corionicas así como un embarazo gemelar diamniotico
y dicorionico.
•Puede formarse una sola placenta fusionada.
•Si la división viene en el octavo día viene una embarazo gemelar diamniotico,monocorionico.
•Por mucho tiempo se ha aceptado que la monocorionicidad indicaba de manera incontrovertible
monocigocidad si embrago tambien pueden ser dicigoticos

14. Superfetación y
superfecundacion
En la superfetación hay de por medio un
intervalo tan largo o mas largo que un ciclo
menstrual entre las fecundaciones.
Para la superfetación es necesaria la
ovulación y la fecundación en el curso de un
embarazo establecido, lo cual teóricamente
es posible hasta que la cavidad uterina es
obliterada por la fusión de la decidua
capsular y la decidua parietal.
La superfecundacion designa la fecundacion de
dos ovulos en el mismo ciclo menstrual, pero no
en el mismo coito y no necesariamente por el
semen del mismo macho.

15. Factores Patológicos
Relacionados con Gemelismo
•Aunque el volumen sanguíneo aumenta en el
embarazo multiple, la madre a menudo de
anemia a causa de la demanda de hierro por
los fetos.
•El volumen ventilatorio también se
incrementa, pero la embarazada con gemelos
suele sentir falta de aire.
•La notable distension uterina y la mayor
presion sobre las viceras adyacentes y la
vasculatura pelvica son tipicas en el embarazo
multiple. Los quistes luteinicos e incluso la
ascitis son resultados de la elevada
concentracion anormal de gonadotropina
corionica en algunos embarazos multiples.
•Los aparatos cardiovascular, respiratorio,
gastrointestinal, renal y musculoesqueletico de
la madre se encuentran en particular sujetos a
tension en el embarazo multiple, junto con
mayores requerimientos nutritivos
maternofetales.
El embarazo gemelar es considerado un
embarazo de alto riesgo, debido a que
frecuentemente se asocia con
a) Anemia materna.
b) Infección urinaria.
C) Síndrome hipertensivo.
D) Diabetes gestacional.
e)Malformaciones congénitas.
f) Retardo del crecimiento intrauterino.
g) Metrorragia.
h) Presentaciones distócicas.
I)Hidramnios y especialmente prematurez.

16. PROBLEMATICA
• Prematurez:
• 15% partos antes de las 37
semanas
• 21% partos antes de las 32
semanas
•Bajo peso nacimiento:
• 21% nacidos bajo 2500 g
• 25% nacidos bajo 1500 g
•Muerte neonatal (1º día)
•7 veces más en embarazos dobles
y 20 veces
más triples en triples.
•Discapacidad:
•Gemelos 12 veces más riesgo de
parálisis
cerebral que embarazo único.
•Discapacidad mayor en un 20%
trLipuklees B ,y C 5lin0 %Ob sctuetá Gdyrnuepcloel s2.004
•Los gemelos monocigóticos son más
pequeños y se asocian a mortalidad fetal con
mayor frecuencia que los bicigóticos.
•Los síntomas propios del embarazo están
exacerbados en esta gestación: nauseas,
vómitos, dolor lumbar, várices, constipación,
hemorroides, dificultad respiratoria, y la
distensión abdominal.
•Los movimientos fetales son más precoces
e intensos en el gemelar y múltiple que en el
único.
•El 75%de los embarazos gemelares cursa
con algún tipo de complicación.

17. Año 2001
(estadística
nacional)
Tasa de parto
prematuro
Tasa de bajo
peso nacimieto
(<1500 g)
Embarazo único 10.4% 1.1%
Embarazo gemelar 57% 10.2%
Embarazo triple 92% 34.8%

18. Prematurez
Es 5 a 6 veces más frecuente, complicando
aproximadamente el 50% de los embarazos
gemelares.
Esta es la causa más importante de muerte
neonatal en el parto gemelar.
El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre
con anterioridad a las 30 semanas de gestación.
La duración promedio del embarazo gemelar es
de 262 días (37 semanas).
El 78% de los partos de trillizos son prematuros.
A mayor nº de fetos disminuye el tiempo de
gestación y el peso.
La etiología probable del parto prematuro se
debería a la sobredistensión uterina, y
probablemente la exposición de las membranas
ovulares a través del cuello uterino
frecuentemente dilatado, también la disminución
del flujo sanguíneo uterino podría tener un rol
etiológico.

19. Retardo del crecimiento intrauterino:
•Frecuentemente asociado al
embarazo gemelar (25%) de los
que solo un 30% se diagnostica
durante la gestación.
•Este retardo puede ser causado
por inserción placentaria baja,
tamaño placentario inadecuado
para los requerimientos de dos
fetos, anastomosis vasculares,
alteración del flujo uterino por
sobredistensión, síndrome
hipertensivo.
•El promedio en peso de un
recién nacido gemelo es 600 g
menor que un recién nacido de
embarazo único de similar edad
gestacional, que puede llegar a
causa de RCIU de 800 a 1.000 g.

20. Sensibilización por Rh (-):
En pacientes con Rh negativo sensibilizada y portadora de un EG debe estudiarse el
líquido amniótico de ambos sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh negativo, y el
otro Rh positivo; la conducta obstétrica debe ser mandada por el feto más afectado.
Similar conducta debe aplicarse frente a la rotura prematura de membranas de un solo
saco amniótico.
•El problema mas grave con las
placentas monocorionicas es la
derivacion local de sangre tambien
llamado sindrome de transfusion
gemelo-gemelo (receptor-donador).
•En epoca temprana de vida
intrauterina y quiza por crecimiento
aleatorio puede darse.
•Las comunicaciones posibles son
la arterio-arterial, venovenosa y
combinacion de ambas.
•La mas grave es la arteriovenosa

21. •En 5 a 15 % de embarazos monocoriónicos
•Descompensación hemodinámica, desbalance en el flujo, por
anastomosis arteriovenosas placentarias que comunican circulación de
ambos fetos
•Un feto se comporta como dador y el otro como receptor
•Se puede detectar desde las 20 semanas por:
discrepancia del tamaño de los fetos.
evaluación de líquido amniótico: alterado.
detección de alteración hemodinámica: alterado.
•Mal pronóstico: 70 % de mortalidad si se deja en evolución espontánea.
Características del feto dador:
 RCIU
 Anemia
 Oligohidroamnios
 hipovolemia
Características del feto receptor:
 Mayor tamaño (hydrops)
 Hipervolemia
 Insuficiencia cardíaca secundaria
 polihidroamnios
Alternativas terapéuticas
 Amniocentesis seriada descompresivas
feto receptor
 Cada 2 a 3 días 1500 a 2000 cc por vez
 Disminuye presión sobre shunts
vasculares, compensando las 2
circulaciones
 Disminuye dificultad respitaroria materna
 Disminuye amenaza de parto pretérmino
 Ablación de shunts placentarios con
laser mediante fetoscopía
 Debe manejarse en centro con unidad
de alto riesgo obstétrico y de cuidado
intensivo neonatal

22. •Síndrome hipertensivo:
La preeclampsia es 3 y más veces frecuente en el embarazo gemelar que en el embarazo
único.
•Anemia:
El 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar (EG) presentan anemia de
menos de 10 g de hemoglobina.
•Metrorragia:
La metrorragia del 2º y 3º trimestre se presenta con doble frecuencia en el EG, siendo más
frecuente aún en el embarazo múltiple (EM).
•Colestasis intrahepática:
Es de 3 a 4 veces más frecuente en el EG que en el único.
•Polihidramnios:
Se asocia del 5 al 7% de los EG y al 25% de los EM. El hidramnios agudo se asocia al EG
monocigótico.
•Aborto espontáneo:
El aborto del 1º trimestre de gestación se asocia con mayor frecuencia al EG (24%) y al EM,
que al con feto único.
•Muerte fetal:
Ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo único. Sus causas más
frecuentes son compresión del cordón umbilical (en gemelos monocigóticos monoamnióticos).
Patología placentaria y malformaciones congénitas.
•Infección urinaria:
Es dos veces más frecuente en EG.
•Diabetes: la DBTG tiene mayor incidencia en los EG y EM.

23. Placenta Y Cordón
La Placenta y membranas de gemelos monocigoticos pueden variar en
forma considerable dependiendo del tiempo de la división inicial del disco
embrionario.
Variaciones
1. La división previa a la etapa de mórula y diferenciación del
trofoblsto ocasiona placentas separadas o fusionadas, dos
coriones y dos amnios. Este proceso se asemeja a grandes
riesgos a la gemelacion dicigotica, y es el motivo de cerca de
la tercera parte de las gemelaciones monocigoticas.
2. La división después de la diferenciación del trofoblasto pero
antes de la formación del amnios (5-10 días) produce una sola
placenta, un corion común y dos amnios. Esto ocurre en
aprox. 2/3 del gemelismo monocigotico.
3. La división después de la diferenciación del amnios (día 10-
14) produce una sola placenta, un corion común y un amnios
común. raro,.
4. La división después del día 14 puede producir una gemelacion
incompleta. Antes de ese tiempo (días 8-14) la división puede
producir gemelos unidos

24. Ovulo Único Ovulo Doble
Un Corion Dos Coriones Dos Coriones
Placenta Unica Placenta
Fusionada
Placenta
Doble
Placenta
Fusionada
Placenta
20% 20% 7% Doble
33%
Monocigoticos identicos
30% 37%
67%
Dicigoticos o “Fraternos”
Variaciones placentarias en los gemelos según Potter

25. En el parto el tabique “T” membranoso o membrana divisoria de la
placenta entre los gemelos debe inspeccionarse y seccionarse para
determinar el tipo probable de gemelismo.
•Los gemelos monocigoticos por lo común
tienen un tabique transparente delgado
formado por únicamente dos membranas
amnióticas.
•Los gemelos dicigoticos casi siempre
tienen un tabique opaco formado por dos
coriones, dos amnios y decidua
interpuesta.
•El examen de la placenta y las
membranas constituye un indicador de
cigocidad en gemelos con monocorionicas
por que estas siempre son monocigoticas.
•Una sola placenta es tal vez menos
competente que una fusionada en
consecuencia se observan mas
enfermedades en esta.

26. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
El diagnóstico del embarazo múltiple se ha quedado limitado a la
ecografía. El diagnóstico clínico desgraciadamente, es siempre tardío.
El diagnóstico no sólo ha de referirse a la identificación del número de
fetos sino también a la cigosidad, por la gran diferencia de resultados
perinatales.
•El estudio ecográfico en el
primer trimestre debe
realizarse mediante ecografía
transvaginal.
•Cuando se ven dos
vesículas puede asegurarse
el diagnóstico de
gemelaridad, pero si
solamente se visualiza una
sola vesícula en la 5ª e
incluso en la 6ª semana es
posible la duplicación del
embrión, antes de que se vea
por ecografía, por lo que
puede parecer una gestación
Diagnóstico: Clínica + ECO

27. Clínica:
•Antecedentes familiares: pista débil.
•2°trimestre hay discrepancia entre la
edad gestacional por los datos
menstruales y la edad determinada por
la altura uterina. Considerar (diagnóstico
diferencial): elevación del útero por vejiga distendida,
PHA, mola hidatidiforme, miomas uterinos, macrosomía
fetal.
•Varices y edemas exagerados
•Mas de un polo fetal
•Movilidad fetal exagerada
•Dos focos de latidos fetales (10 – 15
sems)
•βHCG en plasma y orina elevada,
alfafetoproteina elevada en plasma
materno, no son diagnosticas.
•ULTRASONIDO:
•DIAGNÓSTICO DE CERTEZA:
CORIONICIDAD, A VECES CIGOCIDAD
(SEXO Y NÚMERO DE FETOS, DE
SACOS AMNIÓTICOS Y DE
PLACENTAS).
•La ECO detecta tempranamente el 99%
de los gemelares

28.  Sospecha de gestación
bicoriónica: 2 placas
coriónicas, membrana
interamniótica > 2 mm. o de
4 capas.
“ signo de lambda “
Lambda

29. CONTROL PRENATAL
ACCIONES BÁSICAS
 EDUCACIÓN:
 Enfasis en riesgo de prematurez.
 Reposo relativo dli.
 Abstinencia sexual en 3°
trimestre.
 Requerimientos:
◦ dieta hiperproteica.
◦ abundantes líquidos.
◦ 300 kcal/día sobre requerimiento
básico.
◦ 60 – 80 mg/día de hierro elemental.
◦ 1,5 – 2 gr/día calcio.
◦ 1 gr/día ácido fólico
 AUMENTO DE PESO EN
EMBARAZO:
16–20 KG.
 Prevención de parto prematuro.
 Vigilar crecimiento fetal.
 Determinar mejor momento y
mejor vía de parto.
 Ultrasonido:
 12 semanas diagnóstico de
gestación múltiple y
corionicidad.
 semana 18 – 20 revisión de
anatomía y placenta.
 semana 24 a 26 anatomía y
crecimiento fetal.
 semana 32 a 34 control
crecimiento fetal.
 preparto: presentaciones
fetales.
 RBMS y perfil biofísico según
parámetros clínicos y ecográficos.
 Utilizar doppler en: discordancia,
rciu, preeclampsia.

30. GESTACIÓN MÚLTIPLE
ACCIONES EN PROBLEMAS
ESPECÍFICOS
 TRABAJO DE PARTO
PREMATURO: como
manejo en embarazo
único. con
betamiméticos cuidado
con edema pulmonar
agudo adecuado
balance hídrico
 RCIU: 47 % de
embarazos múltiples
iguales parámetros de
crecimiento fetal que
en gestación única

31. GEMELOS CON CRECIMIENTO
DISCORDANTE
 15 % de gestaciones
múltiples.
 Causas:
◦ No siempre proceso
patológico.
◦ La mayoría de las
veces por:
 insuficiencia
placentaria.
 placentación anormal.
 anomalía congénita de
uno de los gemelos.
 síndrome de transfusión
feto-fetal.

32.  Parámetros
ecográficos que
evidencian
discordancia:
 DBP: > de 6 mm de
diferencia
 Circunferencia
abdominal:
diferencia > de 20
mm
 Fémur: diferencia >
de 5 mm
 Estimación de peso
fetal: > de 20 %
referida al peso del
feto mayor

33. EMBARAZO GEMELAR
ATENCIÓN DE PARTO
 Las decisiones obstétricas dependen
de:
 N° de fetos
 Presentaciones fetales
 Edad gestacional
 Estimación de peso de cada feto
 Cobertura hospitalaria y de
especialistas

34. 50% 34% 8% 5%
3%
0,5%

35. EMBARAZO GEMELAR
ATENCIÓN DEL PARTO
 Fecha departo: embarazo doble hasta el término.
Triple hasta 32 o 35 semanas
 Frecuencia de presentaciones en gemelar doble:
vértice vértice 40 %, vértice no vértice 40 %, no vértice
no vértice 20 %.
 Vía de parto según presentación
 Vértice vértice: parto vaginal
 1° vértice 2° no vértice: Cesárea. Antes de las normas
del CEDIP impuestas por el MINSAL: parto vaginal con
rotación externa a cefálica o atención en podálica del
2° gemelar. Considerar cesárea si el 2° gemelar es
más grande que el 1°, o si pesa menos de 2000
gramos y no resulta versión externa.
 Tener en cuenta riesgo de DPPNI y procidencia de
cordón después del 1° parto

36. EMBARAZO GEMELAR
Resolución del parto
por cesárea:
 1° gemelar en
presentación no
vértice
 Gemelos mono
amnióticos
 Siameses
 Gestación con 3 fetos
o más

37. EMBARAZO GEMELAR
 Precauciones
especiales durante el
post parto
 Diagnóstico y
detección precoz de
complicaciones
 Atención neonatal en
centro especializado
 Apoyo psicológico a la
madre

38. GRACIAS