PREMIO ANUAL FLORENCIO FIORINIFUNDACIÓN FLORENCIO FIORINI             UNIVERSIDAD DEL SALVADOR           AÑO 1997 - AVANCE...
2                                                          ÍNDICECARÁTULA....................................................
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7                              76C.B.P.C. es una constante       . Hay acuerdo en que la asociación del C.B.P.C. concálcul...
8                      17intra-pancreático          (Fig. III) aparecen como mecanismos fisio-patogénicos pocoprobables.Fi...
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10                                                                          22través de él la bilis podría haber penetrado...
11puede elevar la presión intra-duodenal lo suficiente como para que su contenidopase retrógradamente a través del C.B.P.C...
121.1.5.- P.A.B. por oclusión por separado del Wirsung y del colédoco proximalesantes de la unión bilio-pancreática. El Op...
13del S.R.E. hepático y al incremento de la enteroquinasa de origen portal eliminada                                      ...
14Esta teoría, discutida sin generar demasiada adhesión, fue considerada durante                                          ...
15                                                       1          2         3          4         5Tripsina basal (U/ml) ...
16Fig. IX .- Lesión de la mucosa del árbol biliar producida por contacto prolongado con la mezcla de bilisy fermentos panc...
17responsables del inicio del ataque de P.A.B., junto con sólidos fundamentosterapéuticos emergentes de estos hechos.
18                            2.- PACIENTES Y MÉTODOS2.1.- Pacientes. Entre 1989 y 1992, 420 pacientes con desórdenes en s...
19El intervalo entre el comienzo de la P.A.B. y el estudio fue de 12 días de promedio.En el momento del estudio los valore...
20Luego utilizamos esta curva para conocer los diferentes diámetros funcionales de losC.B.P.C.’s cuyos flujos determinamos...
21por encima de dicha línea. A medida que el líquido iba penetrando suavemente y demanera progresiva en el árbol biliar el...
22proteínas en 250 ml de H2O). El fluido del drenaje fue descartado durante lossiguientes 20 min. y luego recolectado refr...
23                                  3.- RESULTADOS3.1.- Colangiometría.La colangiometría intra-operatoria en el grupo A (l...
24                                                   Grupo A             Grupo B            Grupo CFlujo (ml/min)         ...
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27                                    4.- DISCUSION4.1.- De los factores y mecanismos etiofisiopatogénicos más frecuentesp...
28realizadas por Boyden se desprende que el tabique que a nivel de la papila de Vatersepara al colédoco del Wirsung, avanz...
29En ellos las terminaciones por separado o a través de un C.B.P.C. se danaproximadamente por partes iguales 3. Muy difere...
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34figura (Fig. IV) muestra con claridad que en el ser humano con una situaciónanátomo-funcional similar a la primera propu...
35menor y además conectado al conducto pancreático principal. Por añadidura en los69 casos antedichos había una notable di...
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37otros como los parasitarios 16, no deben ser considerados dentro de las P.A.B.’s. No obstante nos parece altamente impro...
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43                    29, 95, 96, 97, 98der la colestasis                        y la hipertensión e hipersecreción pancre...
44                                               26, 27debajo y por encima de la papila de Vater               (Fig. VI). ...
45duodenal. La mecánica que exigiría un supuesto reflujo duodeno-pancreático parapoder producir la P.A.B. obligaría al pas...
461929 Westphal inyectó jugo duodenal humano dentro del conducto biliar principal delperro, habiendo determinado previamen...
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48pancreatitis tiene tendencia a estenosar la porción distal del colédoco y la región                                     ...
49                                                 80recurrentes que en los grupos controles             . Desde 1969 a la...
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AVANCES EN EL CONOCIMIENTO DE LA ETIOFISIOPATOGENIA DE LA PANCREATITIS AGUDA INDUCIDA POR CÁLCULOS BILIARES Y SU IMPLICANCIA TERAPÉUTICA

  1. 1. PREMIO ANUAL FLORENCIO FIORINIFUNDACIÓN FLORENCIO FIORINI UNIVERSIDAD DEL SALVADOR AÑO 1997 - AVANCES EN GASTROENTEROLOGÍAAVANCES EN EL CONOCIMIENTO DE LA ETIOFISIOPATOGENIA DE LA PANCREATITIS AGUDA INDUCIDA POR CÁLCULOS BILIARES Y SU IMPLICANCIA TERAPÉUTICA Hernández CA, Amuchástegui RL, Jover Clos RJ, Pizarro P, Bísaro L.
  2. 2. 2 ÍNDICECARÁTULA................................................................................................................1ÍNDICE.......................................................................................................................2RESUMEN ................................................................................................................51.- INTRODUCCIÓN.......................................................................................71.1.- Antecedentes...........................................................................................71.1.1.- Disposición anatómica del confluente bilio-pancreático.....................71.1.2.- pancreatitis aguda biliar por oclusión del Wirsung.............................91.1.3.- Pancreatitis aguda biliar por reflujo bilio-pancreático.......................101.1.4.- Pancreatitis aguda biliar por reflujo duodeno-pancreático...............111.1.5.- Pancreatitis aguda biliar por oclusión colédoco-Wirsungiana.........131.1.6.- Pancreatitis aguda biliar por reflujo pancreo-biliar..........141.2.- Motivo del estudio.................................................................................172.- PACIENTES Y MÉTODOS......................................................................182.1.- Pacientes................................................................................................182.2.- Métodos.................................................................................................192.2.1.- Colangiometría intra-operatoria...........................................................202.2.2.- Colangiometría post-operatoria...........................................................212.2.3.- Determinación de enzimas pancreáticas en bilis del drenaje en “T”213.- RESULTADOS........................................................................................233.1.- Colangiometría......................................................................................23
  3. 3. 33.2.- Actividad de enzimas pancreáticas en bilis del drenaje en “T”.........243.3.- Valores de reserva alcalina y pH en bilis del drenaje en “T”.............264.- DISCUSIÓN............................................................................................274.1.- Factores y mecanismos etiofisiopatogénicos más propuestos........274.1.1.- Disposición anatómica del confluente bilio-pancreático...................274.1.2.- Pancreatitis aguda biliar por reflujo bilio-pancreático.......................304.1.3.- Pancreatitis aguda biliar por oclusión del Wirsung...........................334.1.4.- Pancreatitis aguda biliar por oclusión colédoco-Wirsungiana.........404.1.5.- Pancreatitis aguda biliar por reflujo duodeno-pancreático...............434.1.6.- Pancreatitis aguda biliar por reflujo pancreo-biliar..........454.1.6.1. Discusión de los antecedentes más relevantes..................................454.1.6.2.- Discusión de los resultados de nuestro trabajo.................................524.1.6.3.- Teoría de la pancreatitis aguda por reflujo pancreo-biliar.................554.1.6.4.- Consideraciones terapéuticas emergentes.........................................604.1.6.4.1.- Tratamiento preventivo de la enfermedad...........................................604.1.6.4.2.- Tratamiento oportuno de la enfermedad de inicio.............................634.1.6.4.2.1.- Antecedentes......................................................................................634.1.6.4.2.1.1.- Obstrucción ductal y cálculos biliares...........................................634.1.6.4.2.1.2.- Obstrucción ductal y evolución de la enfermedad........................634.1.6.4.2.2.- Tratamiento.........................................................................................655.- BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................68
  4. 4. 4 RESUMENHace mas de 300 años que asociamos a la pancreatitis aguda con la litiasis biliar.Aquí se presenta nueva evidencia y contra-evidencia etiofisiopatogénica sobre losfactores que con mayor frecuencia han sido responsabilizados por eldesencadenamiento del ataque de pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares:disposición anatómica del confluente bilio-pancreático, oclusión Wirsungiana,oclusión colédoco-Wirsungiana, reflujo bilio-pancreático, reflujo duodeno-pancreáticoy reflujo pancreo-biliar, junto con consideraciones terapéuticas emergentes de estoshechos.En un conjunto de 36 pacientes con conducto bilio-pancreático común y litiasis biliardivididos en tres grupos, determinamos: Grupo A (n=24, litiasis vesicular); diámetrofuncional del conducto bilio-pancreático común por colangiometría intra-operatoria(controles). Grupo B (n=6, litiasis coledociana); idem al grupo A por colangiometríapost-operatoria más la actividad de amilasa, iso-amilasa tipo P, lipasa, tripsina,concentración de tripsinógeno, reserva alcalina y pH en bilis del drenaje en “T”, encondiciones basales y post-estimulación con comida de prueba. Grupo C (n=6,pancreatitis aguda biliar); idem al grupo B.En el grupo C el paso de cálculos por el conducto bilio-pancreático común estenosasu diámetro funcional promedio de 0,80 mm a 0,47 mm (p< 0.001). Ésto genera unreflujo masivo de jugos pancreáticos post-estimulación directamente desde elpáncreas hacia el árbol biliar a través de una unión bilio-pancreática permeable. Alno pasar por duodeno el reflujo contiene tripsinógeno pero no tripsina. Además eljugo pancreático alcaliniza la bilis llevándola a un pH entre 7,9 a 8,1.
  5. 5. 5La fuerte estasis a que da lugar la estenosis funcional del conducto bilio-pancreáticocomún disminuye la llegada de bilis y de jugo pancreático a duodeno lo que aumentala secreción de colecistoquinina. Ésto produce hipersecreción e hipertensión bilio-pancreáticas ductales, disminución de la actividad del sistema retículo endotelialhepático, aumento en la concentración de la enteroquinasa activa de origen portaleliminada por la bilis y aumento del pH biliar.El tripsinógeno del reflujo páncreo-biliar, que queda atrapado durante tiemposuficiente dentro del árbol biliar junto con la bilis alcalina que contiene enteroquinasade origen portal, se transforma en tripsina, altera la bilis y la mezcla de amboslesiona las mucosas. La tripsina así generada contacta con el tripsinógeno intra-pancreático a través de la unión bilio-pancreática permeable y la activación progresaretrógradamente sin necesidad de un verdadero reflujo hasta el interior de losácinos. Allí la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares arranca.El tratamiento oportuno de la estenosis del conducto bilio-pancreático común eliminael reflujo pancreo-biliar experimental y clínico, previniendo y/o abortando laenfermedad.El peso de la evidencia aquí presentada sugiere firmemente que el reflujo pancreo-biliar constituye un co-factor crítico en la génesis del mecanismo responsable de lamayoría de las pancreatitis agudas inducidas por cálculos biliares en el ser humano.
  6. 6. 6 1.- INTRODUCCIÓN1.1.- Antecedentes. La primera publicación que asocia a la pancreatitis aguda conla litiasis biliar data de 1681 1. Desde entonces se discute sobre cuáles son losfactores y mecanismos etiofisiopatogénicos involucrados en el inicio del ataque de 2pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares (P.A.B.) . A continuaciónresumimos los antecedentes de aquellos que con mayor frecuencia han sidopropuestos como responsables durante los últimos 100 años.1.1.1.- Disposición anatómica del confluente bilio-pancreático. En el 50% de losseres humanos normales el conducto biliar principal y el conducto pancreáticoprincipal se unen en la papila de Vater antes de entrar juntos al duodeno 3. Elconducto bilio-pancreático común (C.B.P.C.) resultante, con una longitud normalpromedio de 5 mm y un diámetro funcional promedio de 0,80 mm, constituye la partemas estrecha a través de la cuál ambos sistemas ductales deben descargar sussecreciones al intestino 4, 5 (Fig. I). Fig. I.- Estructura anatómica de la encrucijada bilio-pancreática y del conducto bilio-pancreático común (C.B.P.C.). 1) Colédoco (diámetro 5 mm, presión 12 cm de H2O), 2) Wirsung (diámetro 2mm, presión 23 cm de H2O), 3) C.B.P.C. (largo 5 mm, diámetro 0,80 mm), 4) Páncreas, 5) Duodeno. Esta figura y similares se han 91 inspirado en K. Morgenroth .En los pacientes portadores de patología litiásica biliar importante la cifra de aquellos 4, 5que tienen C.B.P.C. supera el 90% . En pacientes con P.A.B., la presencia de
  7. 7. 7 76C.B.P.C. es una constante . Hay acuerdo en que la asociación del C.B.P.C. concálculos biliares representa un factor de alto riesgo para la ocurrencia de P.A.B. 6.También hay acuerdo en que el tránsito de cálculos a través del C.B.P.C. puede 7desencadenar la enfermedad . En revisiones endoscópicas o quirúrgicas muyprecoces se encuentran cálculos en la zona del C.B.P.C. en la mayoría de los casosde P.A.B. pero varios días después sólo hay un 3% 8. En los pacientes donde no selos encuentra es posible recuperar litos de características vesiculares de la vía biliarprincipal, del intestino o de las heces 9. El pasaje de cálculos por el C.B.P.C. esfrecuente durante los cólicos biliares o luego de litotripsia por ondas de choqueextra-corpóreas pero solo produce síntomas de P.A.B. entre el 0,3 al 3% de losenfermos10. Los síntomas se originan cuando los cálculos estenosan el C.B.P.C. por 11, 12sí mismos o por la inflamación que su paso a duodeno produce , ocasionando anivel bilio-pancreático ductal una alteración hidro-dinámica relevante y prolongada.Esta alteración podrá o no conducir luego al inicio del ataque de P.A.B 5. Loscálculos que quedan por largo tiempo dentro de la vesícula biliar, si no migran através del C.B.P.C. estenosándolo, no pueden iniciar la secuencia fisio-patogénica 13responsable de la producción de P.A.B. . El barro biliar y la colesterolosisconstituyen factor de riesgo cierto para la P.A.B. dado que pueden ocasionar por sí 14, 15mismos estenosis del C.B.P.C. . La colesterolosis papilar a forma adeno-miomatosa es parte de las afecciones asociadas a las colecistosis hiperplásticas ypuede producir, como manifestación hipertrófica e hiperplástica degenerativa noinflamatoria que caracteriza a este grupo de enfermedades, una estenosis delC.B.P.C. capaz de generar P.A.B.92. Por el contrario la colecisto-pancreatitis cefálicapor vía linfo-hematógena 16 (Fig. II) y la pancreatitis cefálica por reflujo biliar a travésde pequeños conductillos pancreáticos que drenan directamente al colédoco retro o
  8. 8. 8 17intra-pancreático (Fig. III) aparecen como mecanismos fisio-patogénicos pocoprobables.Fig. II (izquierda).- Colecisto-pancreatitis cefálica por vía linfo-hematógena. Esta figura está inspirada 16en W. Hess . Fig III (derecha).- Pancreatitis cefálica por reflujo bilio-pancreático a través de pequeños conductillosterciarios que drenan directamente al colédoco proximal, debido a un cálculo coledociano 17suprapapilar impactado. Esta figura está inspirada en L. F. Holländer .En definitiva, la importancia que le cabe en el origen de la P.A.B. a la presencia deun C.B.P.C. asociado con cálculos biliares que han ocasionado una estenosis 4, 5significativa de su diámetro funcional es indiscutida .1.1.2.- P.A.B. por oclusión del Wirsung proximal. En el curso de 1901 EugeneLindsay Opie, por entonces joven patólogo del Johns Hopkins Hospital de Baltimoreen E.E.U.U. de Norte América, publicó por separado el informe de dos autopsias depacientes fallecidos por pancreatitis aguda necro-hemorrágica de origen biliar. En elprimer caso, el menos conocido, un cálculo ubicado en el colédoco había ocluido elorificio de salida del Wirsung, sin ocluir la vía biliar principal. De esta manera lasecreción pancreática exócrina se veía absolutamente imposibilitada de abandonarel páncreas a través de su salida natural 18 (Fig. IV). Acorde con ésto propuso a la
  9. 9. 9Fig. IV .- Cálculo coledociano que comprime extrínsecamente la salida del Wirsung sin ocluircompletamente a la vía biliar principal.disminución o anulación de la secreción pancreática por obstáculo mecánico comoprincipal factor desencadenante de la P.A.B.. Esta hipótesis inicial, rápidamenteolvidada, ha sido retomada con entusiasmo en la actualidad por algunos grupos deinvestigadores 19, 20.1.1.3.- P.A.B. por reflujo bilio-pancreático. En el examen post-mortem delsegundo caso Opie encontró un pequeño cálculo impactado en la papila de Vater(C.B.P.C.) y por detrás de él al conducto colédoco y al conducto de Wirsungampliamente comunicados entre sí a través de la unión bilio-pancreática. A esta 21situación patológica la denominó erróneamente “canal común” y sugirió que a
  10. 10. 10 22través de él la bilis podría haber penetrado en el páncreas (Fig. V). Acorde conésto propusoFig. V .- Pequeño cálculo impactado en la papila de Vater. Por detrás de él, el conducto colédoco y elconducto de Wirsung están ampliamente comunicados entre sí a través de la unión biliopancreática.Esta situación anátomo- funcional patológica fue denominada por Opie, de manera poco feliz, como“canal común”. Además sugirió que a través de este “camino” la bilis podría penetrar en el páncreasdesencadenando la P.A.B.al reflujo de bilis hacia el páncreas como el principal factor desencadenante de laP.A.B. Su segunda propuesta alcanzó inmediata aceptación y a casi 100 años de 23formulada todavía es mantenida por algunos a pesar de la evidencia experimentaly clínica aportada en su contra 24, 25.1.1.4.- P.A.B. por reflujo duodeno-pancreático. La ligadura experimental delduodeno, por encima y por debajo de la papila de Vater, produce un asa cerrada que
  11. 11. 11puede elevar la presión intra-duodenal lo suficiente como para que su contenidopase retrógradamente a través del C.B.P.C. insuficiente ingresando al colédoco y alpáncreas (Fig. VI).Fig. VI .- Reflujo duodeno-pancreático por hiperpresión endo-duodenal e Incompetencia del C.B.P.C.Acorde con ésto se propuso que el reflujo del contenido duodenal a través de unesfínter incompetente podría ser el evento principal desencadenante de la P.A.B. Elcontacto previo de la enteroquinasa duodenal aseguraría la activación de lasproteasas pancreáticas y la posterior regurgitación de la mezcla de secrecioneshacia el páncreas sería potencialmente mucho más peligrosa que un reflujo 26, 27exclusivamente de bilis . Aceptada de manera parcial, esta propuesta fuedesestimada definitivamente por estudios experimentales y clínicos de recientepublicación 4, 24.
  12. 12. 121.1.5.- P.A.B. por oclusión por separado del Wirsung y del colédoco proximalesantes de la unión bilio-pancreática. El Opossum norteamericano es el únicoanimal de laboratorio que desarrolla pancreatitis aguda necro-hemorrágica después 19de la ligadura prolongada de su largo C.B.P.C. . La ligadura por separado delcolédoco o del Wirsung del opossum no la produce pero sí el cierre simultáneo de 28ambos conductos . Acorde con ésto se propuso a la obstrucción simultánea deambos conductos, antes del C.B.P.C., como el principal evento desencadenante dela pancreatitis en este modelo (Fig. VII). Fig. VII .- Distintas posibilidades experimentales de oclusión por ligaduras del árbol bilio-pancreático del Opossum (Didelphis Virginiana). Cabezas de flecha : 1) A nivel del hepático común, 2) A nivel del Wirsung proximal, 3) A nivel del C.B.P.C. proximal, 4) 1 + 2. X : Ligadura del cístico que excluye a la vesícula biliar como reservorio durante la experiencia. GB : vesícula biliar. Esta figuras y similares están 19 inspiradas en M. M. Lerch .El posible mecanismo subyacente de este fenómeno podría ser la estimulación de lasecreción pancreática exócrina y la caída del sistema retículo endotelial (S.R.E.) 29, 30, 31, 32hepático que ocurre después de la ligadura del conducto biliar principal .Hace poco tiempo ha aparecido evidencia clínica que invalida la extrapolación deestos resultados experimentales al ser humano, salvo en lo que concierne a la caída
  13. 13. 13del S.R.E. hepático y al incremento de la enteroquinasa de origen portal eliminada 4, 33, 95, 96, 97, 98.activa hacia la bilis, luego de la oclusión de la vía biliar principal1.1.6.- P.A.B. por reflujo pancreo-biliar. Grupos significativos de pacientescon C.B.P.C. y hépato-coledocitis, cistiquitis, colecistitis, colecistitis filtrantes,hepatitis, P.A.B., terminación bilio-pancreática común extra-esfintérica congénita conquiste de colédoco y carcinoma temprano del árbol biliar, registraron una actividadmuy alta de fermentos pancreáticos en la bilis de la vía biliar principal y de la 34, 35vesícula biliar . Acorde con ésto se propuso al reflujo pancreo-biliar (R.P.B.)como probable factor desencadenante de estas afecciones por acción enzimática(Fig. VIII). Fig. VIII .- Reflujo páncreo-biliar (R.P.B.) a través de la unión biliopancreática permeable.
  14. 14. 14Esta teoría, discutida sin generar demasiada adhesión, fue considerada durante 16mucho tiempo como un mecanismo de excepción . Más tarde se demostró que elR.P.B. es un hecho que ocurre con frecuencia significativa en grupos de pacientescon C.B.P.C. y enfermedad litiásica biliar de distinto grado al examinar durante elpost-operatorio normal la bilis proveniente de un drenaje en “T” colocado en su víabiliar principal, en condiciones basales y post-estimulación con comida de prueba. Lamagnitud del R.P.B. estuvo en relación directa con la gravedad de la patología quemotivó la operación siendo sorprendente en la P.A.B., menor en la litiasiscoledociana y casi inexistente en la litiasis vesicular 4. En la P.A.B. se registró, en labilis de drenaje en “T”, gran actividad de amilasas e iso-amilasas tipo P y altaconcentración de tripsinógeno sin tripsina, preferentemente post-estimulación concomida de prueba (Tablas 1 y 2, modificadas de 4 ). 25 20 Tabla 1 .- Actividad amilolítica medida antes y después de la amilasa basal estimulación con comida de prueba. 15 Los valores de amilasa en el grupo A (pacientes después de cirugía por 10 amilasa post- litiasis vesicular) y en el grupo B estimulación (pacientes después de la remoción de cálculos del hepatocolédoco) están 5 dados en una escala lineal, mientras que los datos en el grupo C 0 (pacientes después de P.A.B.) son 1 2 3 4 5 6 tan altos que su representación se hace en una escala logarítmica.
  15. 15. 15 1 2 3 4 5Tripsina basal (U/ml) - - - - -Tripsinógeno basal (U/ml) - 48-0 - - -Tripsina post-estimulación (U/ml) - - - - -Tripsinógeno post-estimulación (U/ml) 162-0 299-0 485-0 48-0 81-0Tabla 2 .- Tripsinógeno inactivo y tripsina activada en bilis del drenaje en “T”. Valores denotando laactividad de tripsinógeno y tripsina en el fluido proveniente del drenaje en “T” en pacientes del grupoC. Los valores basales provienen de muestras recolectadas luego de una noche de ayuno y antes deque se diera la comida de prueba. Los valores post-estimulación indican la actividad en las muestrastomadas entre los 20 y 60 minutos después de la comida de prueba.Acorde con ésto se propuso que el pasaje de cálculos a través del árbol biliarproduce estenosis y no insuficiencia del esfínter de Oddi lo que facilita laregurgitación masiva de jugo pancreático dentro del árbol biliar sin pasar porduodeno, a través de una unión bilio-pancreática permeable.En definitiva, la luz del sistema biliar queda llena de una mezcla de bilis y jugopancreático y los sistemas biliar y pancreático unidos entre sí con su salida comúnhacia duodeno muy estrechada. Si estas condiciones potencialmente explosivas semantienen existe la posibilidad que dentro del árbol biliar se produzca la activacióndel tripsinógeno atrapado causando lesión aguda de la mucosa (Fig. IX).
  16. 16. 16Fig. IX .- Lesión de la mucosa del árbol biliar producida por contacto prolongado con la mezcla de bilisy fermentos pancreáticos activos, traídos por el R.P.B. y mantenidos por la estasis que genera laestenosis funcional del C.B.P.C. La elevada concentración de fermentos activos y de sales biliares anivel vesicular favorece la primo ocurrencia de lesiones en el colecisto. B : bilis. P : fermentospancreáticos activos en el árbol biliar. (P) : Fermentos pancreáticos inactivos dentro del Wirsung. Esta 93figura y similares están inspiradas en U. Veronesi .Pero además es altamente probable que esta acción enzimática deletérea puedapropagarse a través de la unión bilio-pancreática permeable hasta el interior mismo 19del páncreas acinar, lugar donde la P.A.B. arranca . La hipótesis queresponsabiliza al R.P.B. como principal factor patogénico en el inicio del ataque de lamayoría de las P.A.B.’s aparece para muchos grupos de investigadores como la másprobable. No solamente está soportada por suficientes estudios experimentales sino 4, 5, 11, 12, 24, 34, 35, 36, 37,también, lo que es mas importante, por clara evidencia clínica38, 95, 96, 97, 98.1.2.- Motivo del estudio.Presentar nueva evidencia y contra-evidencia sobre los factores y mecanismosetiofisiopatogénicos que con mayor frecuencia han sido propuestos como
  17. 17. 17responsables del inicio del ataque de P.A.B., junto con sólidos fundamentosterapéuticos emergentes de estos hechos.
  18. 18. 18 2.- PACIENTES Y MÉTODOS2.1.- Pacientes. Entre 1989 y 1992, 420 pacientes con desórdenes en su tracto bilio-pancreático fueron tratados con cirugía a cielo abierto en nuestros hospitales. 36 deellos, portadores de C.B.P.C. y litiasis biliar, fueron seleccionados para participar eneste estudio. En ninguno de los casos existían antecedentes de alcoholismo nitampoco de patología, operación o manipulación diagnóstica previa alguna sobre lazona bilio-pancreática. El estudio recibió la aprobación del comité de ética local y lospacientes, luego de dar su consentimiento por escrito, fueron divididos en tresgrupos: Grupo A (n=24), pacientes con litiasis vesicular sin clínica, laboratorio,radiología o evidencia morfológica de cálculos en la vía biliar principal ni de P.A.B. 39. 40En ellos fue realizada una colangiometría intra-operatoria para determinar eldiámetro funcional promedio del C.B.P.C. en ausencia de enfermedad papilar. Estegrupo sirvió de control. Grupo B (n=6), pacientes luego de la remoción quirúrgica decálculos de su vía biliar principal, sin P.A.B. En el 7mo. día del post-operatorio sepracticó una colangiometría utilizando para ello el drenaje en “T”. Además serecolectaron muestras de bilis basal y post-estimulación con comida de prueba (400kcal. compuesta por 38% de carbohidratos, 41% de lípidos, 21% de proteínas y 250ml de agua), determinando en ellas la actividad de la amilasa pancreática, iso-amilasa tipo P, lipasa, tripsina, concentración de tripsinógeno, reserva alcalina y pH.Grupo C (n=6), pacientes operados luego de un ataque reciente de P.A.B. (definidapor síntomas clínicos y concentraciones de amilasa pancreática en suero siete vecespor encima del límite normal superior). La P.A.B. fue tomada como evidencia delpasaje de cálculos a través del C.B.P.C. 7. Todos los pacientes de este grupo sehabían recuperado completamente de su P.A.B. solo con tratamiento clínico. Lacirugía fue una terapéutica electiva realizada durante la misma admisión hospitalaria.
  19. 19. 19El intervalo entre el comienzo de la P.A.B. y el estudio fue de 12 días de promedio.En el momento del estudio los valores de amilasa en sangre y orina habíanretornado a su rango normal. La colangiometría post-operatoria y lasdeterminaciones en muestras de bilis fueron realizadas de la misma manera que enel grupo B.2.2..- Métodos. Para medir el diámetro funcional del C.B.P.C. nosotros hemos 39, 40utilizado colangiometría intra y post-operatoria . Ambas permiten medir el flujoen ml/min que admite el C.B.P.C.,- la parte mas estrecha de la salida bilio-pancreática hacia duodeno -, cuando una solución fisiológica a 37oC de temperaturainyectada dentro del hépato-colédoco a presión hidrostática constante de 30 cm deH2O cruza el C.B.P.C. en dirección duodenal. Cuando más pequeño es el diámetrofuncional del C.B.P.C. más alta es la resistencia que ofrece y más bajo el flujo quepermite a la corriente líquida y a la inversa. Primero medimos con colangiometría “invitro” el flujo que admiten una serie de capilares de vidrio de 5 mm de longitud y dediferentes diámetros internos entre 0,2 y 1,0 mm. Ésto nos permitió determinar lacurva experimental emergente de la correspondencia entre el flujo y el diámetro decada uno de ellos (Tabla 3). Tabla 3. - Curva experimental de flujo de solución fisiológica a 30 cm de H2O de presión hidrostática tomada en capilares de vidrio de 5 mm de longitud y diferentes luces internas entre 0,2 y 1,0 mm. 5 Modificada de .
  20. 20. 20Luego utilizamos esta curva para conocer los diferentes diámetros funcionales de losC.B.P.C.’s cuyos flujos determinamos con colangiometría durante cada cirugía opost-operatorio. Con ésto no queremos decir que los diámetros reales obtenidos deesta manera sean iguales a aquellos obtenidos en los capilares de vidrio de flujocorrespondiente sino que se comportan funcionalmente de manera equivalente, todolo que nos permite afirmar que con la colangiometría intra y post-operatoria estamosmidiendo correctamente el diámetro funcional del C.B.P.C. Por lo demás, antes deque este estudio comenzara, revisamos nuestra experiencia en colangiometríadesde 1973. Las determinaciones llevadas a cabo bajo las mismas condicionesanestésicas y de procedimiento a las utilizadas en este trabajo no alteraronsignificativamente la similitud entre los valores colangiométricos intra y post-operatorios tomados en el mismo paciente, en grupos similares a los A, B y C. Losestudios post-operatorios realizados en sujetos similares a los del grupo A sehicieron a través de un drenaje en “T” colocado por estrictas razones clínicas.Ninguno de estos pacientes sufrió una extensión de su operación por alguna razónrelacionada con el estudio. Por todos estos fundamentos consideramos que lacomparación de los resultados colangiométricos entre los tres grupos ha sido ética ytécnicamente correcta. 39, 402.2.1.- Colangiometría intra-operatoria . Descripta anteriormente, lo haremosbrevemente aquí: una cánula de 1,5 mm de diámetro interno y 1,9 mm de diámetroexterno fue insertada en la vía biliar principal a través del conducto cístico unida auna probeta graduada por medio de un conector standard. Todo el sistema estaballeno de solución fisiológica a 37oC de temperatura. Tan pronto como el nivel dellíquido del recipiente se colocara a la altura de la línea axilar media el conector fueabierto y el nivel líquido fue levantado despacio hasta enrasarle a 30 cm de altura
  21. 21. 21por encima de dicha línea. A medida que el líquido iba penetrando suavemente y demanera progresiva en el árbol biliar el nivel fue mantenido, asegurando una presiónhidrostática constante de 30 cm de columna de H2O. Cuando el flujo fue estableprocedimos a medir los mililitros por minuto de solución fisiológica que pasaron através del C.B.P.C. en dirección duodenal. Luego se midió la presión residual 3 9. 39, 402.2.2.- Colangiometría post-operatoria . Descripta anteriormente, lo serásucintamente aquí: en el 6to. día de post-operatorio fueron instilados 250 ml desolución fisiológica a temperatura corporal en el árbol biliar a través del drenaje en“T” (30 cm H2O de presión hidrostática) para remover detritus e incrustaciones de lapared del tubo. El paciente fue mantenido durante esa noche en ayunas y a lamañana siguiente se le instilaron otros 250 ml de solución fisiológica, en las mismascondiciones que el día anterior. Luego la colangiometría fue realizada igual que en elprocedimiento intra-operatorio pero utilizando el drenaje en “T”.2.2.3.- Determinación basal y post-estimulación con comida de prueba en bilisdel drenaje en “T” de la actividad de amilasas pancreáticas, iso-amilasas tipoP, lipasas, tripsina, concentración de tripsinógeno, reserva alcalina y pH 4.Descripta anteriormente, lo será brevemente aquí: luego de haber registrado lapresión residual cada paciente fue rotado desde la posición supina 45 grados haciasu lado derecho y los fluidos del drenaje en “T” fueron dejados escurrir libremente.Después de 60 min. se recolectó una muestra basal (2 ml) enfriada en hielo. Elpaciente fue retornado a la posición supina y el orificio del extremo distal del drenajellevado a nivel de la papila de Vater (línea axilar media), adhiriendo el tubo a la pielen posición adecuada para facilitar la posterior recolección de la muestra post-estimulación. Sin cambiar de posición el paciente fue entonces alimentado con unacomida de prueba standard de 400 kcal. (38% carbohidratos, 41% grasas, 21%
  22. 22. 22proteínas en 250 ml de H2O). El fluido del drenaje fue descartado durante lossiguientes 20 min. y luego recolectado refrigerado con hielo durante 40 min. La 41actividad de la alfa-amilasa fue medida y la iso-amilasa tipo P determinada pormedio de un kit de prueba comercial (Phadebas, Pharmacia, Freiburg, Alemania). Laactividad de la lipasa fue medida por el método de Cherry y Crandall (modificado).Para distinguir entre un reflujo directo de jugo pancreático a través del C.B.P.C.dentro del árbol biliar en oposición a la regurgitación del jugo pancreático desde elduodeno, medimos el tripsinógeno pancreático inactivo y la tripsina activada por laenteroquinasa de las células de la mucosa duodenal como se describepreviamente42. Además se determinó la reserva alcalina y el pH de las muestras.Todos los datos fueron recolectados y comparados estadísticamente por el análisisde la variancia. Solo fueron consideradas significativas las diferencias de p< 0.001.
  23. 23. 23 3.- RESULTADOS3.1.- Colangiometría.La colangiometría intra-operatoria en el grupo A (litiasis vesicular únicamente)revela un flujo medio normal de 36 ml/min (D.S. ± 1,91), una presión residual medianormal de 11,35 cm de H2O (D.S. ± 0,26) y un diámetro funcional promedio normaldel C.B.P.C. de 0,80 mm (D.S. ± 0,026). Estos resultados son similares a aquellos 39publicados previamente por Brücke y sirven como grupo de control.La colangiometría post-operatoria en el grupo B (litiasis de la vía biliar principal sinP.A.B.) mostró un flujo medio normal de 35,5 ml/min (D.S. ± 3,22), una presiónresidual media normal de 11,73 cm de H2O (D.S. ± 0,90) y un diámetro mediofuncional normal del C.B.P.C. de 0,80 mm (D.S. ± 0,046).La colangiometría post-operatoria del grupo C (litiasis biliar con P.A.B. reciente)mostró un flujo medio patológico de 13 ml/min (D.S. ± 1,95), una presión residualmedia patológica de 16,66 cm de H2O (D.S. ± 0,69) y un diámetro funcionalpromedio patológico del C.B.P.C. de 0,47 mm (D.S. ± 0,0036).Todos los resultados de las medidas colangiométricas presentan una diferenciaestadísticamente significativa de p< 0,001 en el grupo C ( pacientes con pasaje decálculos por el C.B.P.C. y P.A.B. reciente) cuando se los compara contra los gruposA y B (Tabla 4).
  24. 24. 24 Grupo A Grupo B Grupo CFlujo (ml/min) 36 35,5 13aPresión residual (cm de H2O) 11,35 11,73 16,16aDiámetro funcional del C.B.P.C.(mm) 0,80 0,80 0,47aTabla 4 .- Medidas colangiométricas. Valores colangiométricos medios correlativos entre flujo desolución fisiologica, presión residual y diámetro funcional del C.B.P.C. en el grupo control A (intra-operatorio ; pacientes con litiasis vesicular ; n=24), grupo B (post-operatorio ; pacientes después de laremoción de cálculos de la vía biliar principal ; n=6) y grupo C (post-operatorio ; pacientes a 5recuperados de una P.A.B. reciente ; n=6). p < 0,001. Modificado de .3.2.- Actividad de las enzimas pancreáticas en bilis del drenaje en “T”.Solamente en el grupo C el incremento de hasta mas de 100 veces en exceso en laactividad de la amilasa basal y especialmente post-estimulación con comida deprueba demuestra, en la bilis del tubo en “T” del grupo con P.A.B. reciente, laexistencia de una gran concentración de jugo pancreático regurgitado masivamentedentro del árbol biliar. Las importantes diferencias observadas en los valores de la 4amilasa son similares a aquellas previamente reportadas (Tabla 5). Casi latotalidad de la actividad amilásica está representada por la iso-amilasa de tipo P 4.En las mismas condiciones la lipasa pancreática acompaña a la amilasa conincrementos en su actividad de hasta mas de 20 veces en exceso particularmente 5post-estimulación (Tabla 6). Igualmente el tripsinógeno incrementa suconcentración hasta mas de 100 veces en exceso con respecto a lo máximopermitido para la tripsina con la técnica de determinación en contenido duodenal.Por el contrario la investigación de la tripsina activada por la enteroquinasa de las 4células de la mucosa duodenal dió en todos los casos resultados negativos (Tabla7).
  25. 25. 25 25 x 1000 UI/l 20 15 amilasa basal amilasa post-estimulación 10 5 0 1 2 3 4 5 6 25 U/% 20 15 lipasa basal lipasa post-estimulación 10 5 0 1 2 3 4 5 6 500 U/ml 400 300 tripsinógeno basal 200 tripsinogeno post- estimulación 100 0 1 2 3 4 5 6Tablas 5, 6 y 7 .- Valores de actividad basal y post-estimulación con comida de prueba de amilasa,lipasa y tripsinógeno en bilis del drenaje en “T” del grupo C (séptimo día del post-operatorio, despuésde la remisión reciente de una P.A.B.), buscando un reflujo directo de jugo pancreático hacia el árbol 4 5biliar a través de una comunicación bilio-pancreática permeable. Modificado de y .
  26. 26. 263.3..- Valores de reserva alcalina y pH en bilis del drenaje en “T”.-En el grupo C el pH de la bilis post-estimulación osciló entre 7,9 y 8,1 43, 95, 96, 97, 98.
  27. 27. 27 4.- DISCUSION4.1.- De los factores y mecanismos etiofisiopatogénicos más frecuentespropuestos como responsables del inicio del ataque de P.A.B.4.1.1.- Disposición anatómica del confluente bilio-pancreático. La primeradescripción sobre las características de las vías biliares extra-hepáticas se ladebemos a Andrés Vesalio quien la formuló con toda prolijidad en el año 1543 en suobra “De Corporis Humani Fabrica”. Allí hizo mención a cerca de la existencia de una“membrana” en el orificio final del colédoco que dificultaba el flujo de la bilis e 44impedía el reflujo del contenido duodenal . 100 años después Wirsung descubrió el 45conducto principal del páncreas y en seguida Glisson en su “Anatomia Hepatis”publicada en 1681 mostró la existencia de un anillo de fibras musculares rodeando la 46porción terminal del colédoco, cuya función sería similar a la del elevador del ano . 47Recién en 1879 Gage realizó la primera descripción del mecanismo esfinteriano yfinalmente Oddi en 1887, por entonces estudiante de 4to. año de medicina, realizóun estudio muy completo del esfínter en numerosas especies animales y en elhombre utilizando cortes histológicos transversales y sagitales, por indicación de su 48maestro Marcacci . Ya graduado Oddi, fisiólogo, efectuó aportes sobre elfuncionamiento de la región esfinteriana, la existencia de células ganglionaresnerviosas en la papila, la existencia de un centro nervioso medular que rige su 49funcionamiento, la presión intra-biliar y sus modificaciones, etc. . A finales del SigloXIX, Claudio Bernard ya se ocupaba del “relleno biliar” de las vías pancreáticasobservado en ajusticiados por ahorcamiento 50 pero fue Eugene Lindsay Opie quien,a comienzos de este siglo abrió un largo capítulo aún en discusión, a cerca delposible papel del reflujo bilio-pancreático como factor trascendente en la patogeniade la P.A.B. 18. De las investigaciones a cerca del desarrollo embrionario de la región
  28. 28. 28realizadas por Boyden se desprende que el tabique que a nivel de la papila de Vatersepara al colédoco del Wirsung, avanza hacia el poro biliar a medida que el embriónse acerca al 9no. mes. En el feto a término el tabique puede llegar al poro biliar y deesta manera los conductos colédoco y Wirsung desembocarán en el duodeno porseparado pero también puede ocurrir que su desarrollo se detenga a diferentesdistancias del poro dando las distintas variantes anatómicas de desembocaduraobservadas en el adulto normal 51 (Fig. X a, b y c). Fig. X a .- El colédoco y el Wirsung ingresan al duodeno por separado. El tabique entre ambos se ha desarrollado embriológicamente hasta el poro biliar. No hay C.B.P.C. Esta conformación se da aproximadamente en el 50% de la población normal, en menos del 10% de los enfermos con litiasis de la vía biliar principal y excepcionalmente en los enfermos con P.A.B. Fig. X b .- El colédoco y el Wirsung ingresan al duodeno a través de un C.B.P.C. muy corto. El tabique no ha llegado al poro biliar pero ha quedado muy cerca de él (terminación poco frecuente. Fig. X c .- El colédoco y el Wirsung ingresan al duodeno a través de un C.B.P.C. de 5 mm de longitud y 0,80 mm de sección promedio. Esta conformación se da aproximadamente en el 50 % de la población normal, en más del 90% de los enfermos con litiasis de la vía biliar principal y en casi la totalidad de enfermos con P.A.B.
  29. 29. 29En ellos las terminaciones por separado o a través de un C.B.P.C. se danaproximadamente por partes iguales 3. Muy diferente es la situación cuando seanalizan los tipos de terminación bilio-pancreática en pacientes que padecen depatología litiásica biliar importante como son la litiasis de la vía biliar principal y laP.A.B. En este grupo la incidencia de la terminación en duodeno por medio de unC.B.P.C. supera el 90% de los casos los que, al ser comparados contra la incidenciadel C.B.P.C. en adultos normales, arrojan una diferencia con significación estadística 4, 5de p< 0,001 . Resulta obvio que en base a este hecho se pueda inferir laimportancia de la presencia del C.B.P.C. como factor anatómico con-causal encuanto a la patogenia de la P.A.B. y a la de las formas complicadas de la litiasisbiliar4-5. Como parte del confluente bilio-pancreático analizaremos más adelante lasignificación que podría tener el conducto de Santorini como vía de descompresión 52del sistema bilio-pancreático ductal estásico cuando está unido al Wirsung .Quedaría por determinar la importancia del C.B.P.C. en la patogenia de otrasenfermedades en las que se los considera junto con el R.P.B. como factores con-causales críticos: el carcinoma originado en las células de la mucosa del árbol biliarde niños con terminación bilio-pancreática extra-esfintérica congénita y quiste de 35colédoco y las denominadas hépato-coledocitis, cistiquitis, colecistitis, colecistitis 34filtrantes y hepatitis, todas consideradas de origen enzimático por R.P.B. . Aunqueno son motivo de este estudio, la convicción de distintos grupos de investigadoressobre la responsabilidad que le cabe al C.B.P.C. como vía ductal portadora delR.P.B. presente en todas ellas también refuerza el concepto de que el C.B.P.C.constituye un partícipe necesario en la fisio-patogenia de la gran mayoría de las 34, 35P.A.B.’s. . Aún quedarían otras grandes preguntas sobre este particular cuyarespuesta trasciende largamente, por ahora, el motivo de nuestro trabajo : ¿tienen elC.B.P.C. y su asociado el R.P.B., participación en la génesis de ciertos tipos de
  30. 30. 30 34litiasis biliar ?, ¿qué es primero, la litiasis biliar y luego el R.P.B. a través del 16C.B.P.C., o a la inversa ?, ¿en un C.B.P.C. patológico por terminación bilio-pancreática extra-esfintérica congénita, es el R.P.B. factor crónico con-causalimportante en la génesis del quiste de colédoco y/o del cáncer originado en lamucosa del árbol biliar que con tanta frecuencia se pueden observar en estos casos35 ?, etc. Creemos sinceramente que la profundización de conocimientos sobre lademostrada asociación entre el C.B.P.C. y el R.P.B. puede traer respuestas a éstasy a otras situaciones aún sin resolver.4.1.2.- P.A.B. por reflujo bilio-pancreático. A pesar de que es universalmenteaceptado que el pasaje de cálculos a través del árbol biliar puede causarpancreatitis7 el mecanismo por medio del cual las piedras desencadenan laenfermedad aún está bajo controversia 2. La teoría de Opie que describe el reflujo debilis dentro del páncreas como el evento crítico en la P.A.B. ha sido comunmente 23aceptada . De todas maneras trabajos clínicos y experimentales han discutido la 20condición del reflujo bilio-pancreático como evento principal en la P.A.B. . El hechode que algunas veces durante la P.A.B. no hay cálculos presentes en el C.B.P.C.promueve discusión sobre el origen de la enfermedad 6. Además la longitud media 3del C.B.P.C. es de aproximadamente 5 mm y podría estar ocluido por un cálculo losuficientemente largo como para cerrar la comunicación bilio-pancreática y de ésta 6forma impedir el reflujo entre ambos sistemas (Fig. XI). Aún así si un cálculo maspequeño impactado en el C.B.P.C. crease una situación anatómica similar al “canalcomún” descripto por Opie y si la bilis hubiese efectivamente regurgitado dentro del 20páncreas, ella sería absolutamente inocua para el conducto pancreático (Fig. V).Cuando en modelos experimentales se ha perfundido bilis estéril a través delconducto pancreático a presiones fisiológicas no se han producido lesio-
  31. 31. 31 Fig. XI .- Cierre de la unión bilio-pancreática por cálculo de longitud suficiente. 20nes . De todas maneras, en caso de una estenosis del C.B.P.C. producida por uncálculo o por la inflamación que su paso por el conducto ocasionó la presión 24, 25secretoria del páncreas excedería con largueza a la presión secretoria biliar ,siendo la consecuencia de este hecho un reflujo de jugo pancreático hacia el árbolbiliar a través de la unión bilio-pancreática permeable, en lugar de un reflujo de bilis 4, 5, 16, 36, 37, 38hacia el páncreas . Si la estenosis del C.B.P.C. dura este gradientepresor es mantenido por lo menos entre 12 y 24 horas. Con el transcurso del tiempolas presiones entre ambos sistemas ductales tienden a equilibrarse y con ello cesa elflujo de jugo pancreático hacia el árbol biliar. Los sistemas líquidos quedan enequilibrio y en íntimo contacto entre sí a través de la unión bilio-pancreática 24permeable . Cualquier alteración de este equilibrio favorece la re-instalación de un
  32. 32. 32 24reflujo que seguirá el sentido indicado por el gradiente presor producido . En lamayoría de los pacientes los cálculos causantes de la lesión pasan rápidamente aduodeno pudiendo dejar por detrás una estenosis funcional del C.B.P.C. de carácter 12inflamatorio . La estenosis funcional así como el propio cálculo pueden determinarel atrapamiento de la bilis mezclada con el jugo pancreático dentro del árbol biliar,además de la persistencia del reflujo de jugo pancreático hacia el colédoco, dadoque la secreción pancreática se ve impedida de fluir libremente hacia duodenodebiendo dirigirse hacia la vía biliar principal que le ofrece menor resistencia presora5. En estas circunstancias es evidente que aproximadamente durante las primeras12 a 24 horas será factible la permanente regurgitación de jugos pancreáticos haciael árbol biliar y no de bilis hacia el páncreas, si la unión bilio-pancreática se mantienepermeable. Ésto se produce dado el sentido que el gradiente presor mantienemientras la potencia secretora pancreática no colapse por agotamiento o por avance 24de la P.A.B. . Ese tiempo es mas que suficiente para que arranque la primo-lesión 19de la P.A.B. que como sabemos se inicia a nivel de los ácinos pancreáticos . Masadelante avanzaremos en la discusión de los mecanismos que están involucradosen el inicio de este evento patogénico y, en definitiva, veremos que ningúnargumento es suficiente para soportar la noción de que el reflujo de bilis dentro delpáncreas es en verdad crítico para el desencadenamiento de la P.A.B. en el serhumano 6. Al margen del problema de la patogenia deseamos agregar que ladenominación “canal común”, popularizada como descripción de una situaciónanátomo-funcional patológica en la zona del confluente bilio-pancreático, es para 21nuestro concepto errónea . El conducto biliar principal y el conducto pancreáticoprincipal se unen entre sí dentro de la papila de Vater por medio de unacomunicación orificial. A partir de ese punto se genera un conducto bilio-pancreáticocomún de 5 mm de longitud y 0,80 mm de diámetro funcional promedio, cuya
  33. 33. 33 3, 39desembocadura en duodeno constituye el poro biliar de la carúncula mayor . No 21existen “canales”, solo existen conductos . No existe una comunicación bilio-pancreática patológica en forma de “canal” sino que se trata de una comunicaciónorificial entre ambos sistemas 3. Por lo tanto llamar “canal común” a la situaciónanátomo-funcional patológica caracterizada por la presencia de un cálculoimpactado en la zona papilar que ocluye al C.B.P.C., dejando libre a la comunicaciónbilio-pancreática orificial y a ambos sistemas ductales ampliamente comunicados 16, 36, 37, 38 21entre sí , es como mínimo un error de nomenclatura . Lamentablementeeste error ha inducido deformaciones conceptuales que creemos son en parteresponsables de la demora sufrida durante casi 100 años en la clarificaciónetiofisiopatogénica. Para colmo el término ha sido acuñado con carácter definitivo enel INDEX MEDICUS quien de esta manera participa del equívoco, manteniéndolo.Por lo tanto, creemos sinceramente que se debería eliminar la utilización del término“canal común” (C.C.) tal como en la práctica internacional se acostumbra,manteniendo las denominaciones de conducto biliar principal (C.B.P.), conductopancreático principal (C.P.P.), unión bilio-pancreática (U.B.P.) y conducto bilio-pancreático común (C.B.P.C.) o sus sinónimos, en todos los idiomas 53.4.1.3.- P.A.B. por oclusión del Wirsung proximal. La disminución o anulación dela secreción pancreática producida por un cálculo que comprima o cierreexclusivamente la desembocadura del conducto pancreático principal sin ocluir elconducto biliar principal fue la primera propuesta patogénica sobre la P.A.B. 18formulada por Opie . Si bien esta “teoría del flujo pancreático disminuido” fuerápidamente olvidada por la inmediata popularidad que alcanzó su segunda 22propuesta del “canal común” , en el último decenio fue retomada por distintos 6, 20grupos de investigadores que con gran entusiasmo han intentado reflotarla . La
  34. 34. 34figura (Fig. IV) muestra con claridad que en el ser humano con una situaciónanátomo-funcional similar a la primera propuesta de Opie existe una imposibilidadabsoluta para que la secreción pancreática exócrina siga su camino natural a travésdel C.B.P.C. hacia duodeno. Una manera aunque insuficiente de salvar esaobstrucción sería a través del conducto secundario de Santorini que normalmentedesemboca en la carúncula menor, siempre que los sistemas pancreáticos ductalesprincipal y secundario estuviesen comunicados entre sí 52 (Fig. XII). Pero el mismoFig. XII .- Conducto secundario de Santorini en comunicación con el conducto dominante de Wirsungy con la luz duodenal, a nivel de la carúncula menor. La seccion del conducto va disminuyendo haciasu extremo proximal, pudiendo llegar a obliterarse antes de desembocar en el duodeno. En el 29% delos casos, o no está en comunicación con el Wirsung o lo está pero su extremo proximal está cerrado.En el texto ponemos en duda su capacidad de drenar la secreción bilio-pancreática básica (2500 mlen 24 horas) con efectividad, en caso de obstrucción del C.B.P.C. asociado con P.A.B. Esta figura 94está inspirada en W. F. Rienhoff .Opie presentó en 1910 sus observaciones sobre el conducto de Santorini realizadasen el curso de 100 autopsias, determinando de que solo el 69% de los casospresentaban un conducto pancreático secundario permeable hasta la carúncula
  35. 35. 35menor y además conectado al conducto pancreático principal. Por añadidura en los69 casos antedichos había una notable disminución de la sección del conductopancreático secundario cerca de su extremo duodenal, haciendo dudar sobre lacapacidad de esta vía para actuar como válvula efectiva de descompresión en elcaso de estasis ductal del sistema pancreático. Esta capacidad se ve aún máscomprometida cuando la oclusión es a nivel del C.B.P.C. en cuyo caso el volumen adesagotar por esa tortuosa vía se incrementa significativamente por la suma de la 54secreción hepática a la pancreática, ambas estásicas . Durante la obstrucción delWirsung aislada con conducto biliar principal libre tampoco es posible que lasecreción exócrina ingrese al árbol biliar ya que el obstáculo está ubicadodefinitivamente antes de la unión bilio-pancreática, salvo por la eventual existenciade pequeños conductillos pancreáticos que desagüen directamente en el colédoco 17retro o intra-pancreático , pudiendo en ese caso descargar una pequeña cantidadde jugo al árbol biliar que se mantiene completamente permeable y alcanzar elduodeno a su través (Fig. III). Pero en definitiva, la “teoría del flujo pancreáticodisminuido” de Opie postula que la secreción queda atrapada dentro del páncreassin poder acceder a los sistemas ductales con los que la glándula está directa oindirectamente conectada. Estos hechos están en contra de la posibilidad de que eneste caso se produzca cualquier tipo de reflujo significativo que viniendo delduodeno o de la vía biliar pueda ingresar al páncreas o, por el contrario, quesaliendo del páncreas pueda ingresar al árbol biliar. En el terreno experimentalexisten innumerables trabajos científicos llevados a cabo en animales habituales delaboratorio que demuestran que la oclusión prolongada del Wirsung aislado,manteniendo el conducto biliar principal permeable, produjo solamente una 55pancreatitis leve y, a la larga, una atrofia del páncreas exócrino . La mismamaniobra practicada en el Opossum Americano (Didelphis Virginiana) también
  36. 36. 36 28desemboca al cabo de 7 días en una pancreatitis intersticial moderada aunqueexisten algunos grupos de investigadores que han observado en este caso hasta un14% de necrosis en las células acinares, único hecho que soporta en ese modelo 19experimental a la primera propuesta de Opie . En el ser humano la obstrucciónexclusiva del Wirsung observada durante el curso de distintas patologías, maniobrasquirúrgicas programadas o accidentes quirúrgicos, generalmente conduce a la atrofiade la parte acinar de la glándula con un cuadro de pancreatitis crónica asociado o noa diabetes. Ocasionalmente se relatan pancreatitis graves en pacientes en estas 56circunstancias o similares pero ellas constituyen la excepción . La pancreatitisaguda observada en el curso del post-operatorio de pacientes portadores dedrenajes en “T” que tienen su rama inferior larga, trans-papilar, no constituyenP.A.B.’s sino pancreatitis agudas originadas por cuerpos extraños no litiásicosubicados en el confluente bilio-pancreo-duodenal 57 (Fig. XIII), los que al igual que Fig XII .- Drenaje externo de la vía biliar principal con un tubo en “T” de rama inferior larga, transpapilar. Actúa como cuerpo extraño no litiásico alterando la hidro-dinámica y la bacteriología de la zona. Las pancreatitis agudas observadas durante su utilización no son P.A.B.’s.
  37. 37. 37otros como los parasitarios 16, no deben ser considerados dentro de las P.A.B.’s. No obstante nos parece altamente improbable que una rama trans-papilar larga de un drenaje en “T” pueda ocluir exclusivamente al orificio de salida del conductopancreático principal sin influenciar significativamente al C.B.P.C. Es completamente evidente que al transcurrir la rama larga del drenaje por él alterará la dinámica y labacteriología de la zona, la que queda en comunicación directa y permanente con laluz intestinal. Esto invalida los argumentos de quienes postulan a este tipo de casos como soporte de la “teoría del flujo pancreático disminuido” la que sostiene que laoclusión aislada del Wirsung, con vía biliar principal permeable, constituye el eventofisio-patogénico crítico de la P.A.B. 19. Deseamos agregar que recientemente ha sido publicado un caso de P.A.B. necro-hemorrágica con pseudo-quiste de cola de páncreas ocurrida en un paciente con un drenaje en “T” clásico de su vía biliar principal, producida luego de que se le impactara un pequeño cálculo residual en el C.B.P.C.,durante el post-operatorio 36 (Fig. XIV). En este paciente, en el que esta-Fig. XIV .- P.A.B. necro-hemorrágica con seudoquiste de cola de páncreas producido por pequeñocálculo residual enclavado en el C.B.P.C. durante el post-operatorio inmediato. La bilis obtenida deldrenaje en “T” confirmó la existencia de un R.P.B. masivo al detectarse en ella una actividadamilolítica de 49.000 U/l. Después de la papilo-esfinterotomía parcial endoscópica (sección deC.B.P.C.), el R.P.B. desapareció y el paciente se recuperó rápidamente.
  38. 38. 38ba efectivamente prevenida por el drenaje la obstrucción y la hipertensión ductalbiliares y el reflujo de bilis hacia el páncreas, se detectó una enorme regurgitación dejugo pancreático hacia el árbol biliar (R.P.B.) con una actividad de 49.000 U/l deamilasa pancreática en la bilis obtenida del tubo en “T” sin aspirar. Después de lapapilotomía parcial endoscópica (sección del C.B.P.C.) se produjo la eliminación delcálculo impactado en el C.B.P.C. y con ello una caída dramática de la actividadamilolítica en la bilis del drenaje acompañado de una recuperación clínica y delaboratorio completas. Otro post-operatorio con una situación similar al anterior peroen el que no se había producido un verdadero impacto del cálculo también mostróuna alta actividad amilolítica en bilis del drenaje mientras duró la obstrucción (pocas 36horas), la que no alcanzó a producir síntomas de P.A.B. . Ninguno de estos casoso similares pueden ser esgrimidos como ejemplos de una oclusión exclusiva delorificio de salida del conducto pancreático principal con vía biliar principal permeablecomo han sido propuestos por algunos autores en respaldo de la primera teoría de 19Opie . Por el contrario, en ambos casos el obstáculo se encontraba en el C.B.P.C.y la comunicación bilio-pancreática era absolutamente permeable. Ésto fue lo queposibilitó la ocurrencia de una regurgitación masiva de jugos pancreáticos hacia lavía biliar principal producida por la prevalencia de la presión ductal pancreática porsobre su similar hepática y a que ambos sistemas ductales tenían su salida haciaduodeno cerrada por un cálculo localizado en el C.B.P.C. y no en el orificio de salida 4, 5, 16, 36, 37, 38del Wirsung . El peso de la prueba clínica que revisamos concuerda engeneral con la de la experiencia en animales de laboratorio. La relativa dualidad quese aprecia en este terreno frente a los resultados de algunos grupos deinvestigadores que reportaron necrosis de hasta un 14% en las células acinares delopossum a los 7 días de la ligadura del conducto de Wirsung con vía biliar principal 19permeable es para nosotros de escasa significación. De todas maneras, siempre
  39. 39. 39es necesario considerar cuidadosamente la conveniencia de extrapolar resultadoscientíficos experimentales al ser humano, rigiendo la obligación de requerir para suconfirmación la prueba y contra-prueba clínica que los avale. Por ello queremos deciraquí que la comparación que se hace entre la situación anátomo-funcional del 19, 29aparato ductal bilio-pancreo-duodenal del opossum con el del ser humano nosparece absolutamente impropia. (Fig. XV a y Fig. XV b).Fig. XV a (izquierda).- Esquema del árbol bilio-pancreático del opossum (Didelphis Virginiana). Uniónbilio-pancreática extra-esfintérica con un C.B.P.C. de entre 20 y 30 mm de longitud, con altaresistencia al flujo bilio-pancreático. Ésto sólo es comparable con los niños que tienen una anomalíacongénita con unión bilio-pancreática extra-esfintérica que les ocasiona un R.P.B. crónico coninflamación de la mucosa, quiste hépatocoledociano y cáncer de la vía biliar. GB : vesícula biliar.Fig. XV b (derecha).- Esquema del árbol bilio-pancreático del ser humano normal. Unión bilio-pancreática intra-esfintérica con C.B.P.C. de 5mm de longitud, 0,80 mm de luz interior y sin R.P.B.En el Didelphis Virginiana la unión bilio-pancreática es extra-esfintérica por lo que lalongitud del C.B.P.C. alcanza entre 20 y 30 mm. superando en cuatro a seis veces lalongitud que tiene el del ser humano 3. Tampoco concuerdan las secciones de losconductos correspondientes, ni sus longitudes, ni las dimensiones corporales deambas especies. La única consideración en cuanto a similitud de los C.B.P.C.’s quese podría establecer entre ambos es en lo que hace al C.B.P.C. de los antedichos
  40. 40. 40niños con terminación bilio-pancreática común extra-esfintérica congénita. En ellos aligual que en el opossum, el largo C.B.P.C. generado por la unión de ambosconductos fuera de la pared duodenal ofrece una resistencia al flujo bilio-pancreáticopara llegar a duodeno equiparable con una verdadera estenosis funcional a su nivel.Esta estenosis funcional favorece la regurgitación crónica masiva de la secreciónexócrina dentro del árbol biliar, dado el fuerte predominio presor-secretor del 24páncreas sobre el hígado . Para el opossum esta situación es normal y no leproduce daño alguno pero para el niño que padece de esta malformación congénita,el R.P.B. crónico que soporta es capaz de generar hipertrofia, hiperplasia,metaplasia, quiste congénito de colédoco y cáncer, todo a partir de las alteracionesque los fermentos pancreáticos regurgitados durante largo tiempo ocasionan a lascélulas de la mucosa y a los conductos del árbol biliar 35. Estos hechos nos obligan aconsiderar anátomo-fisio-patogénicamente diferentes a los sistemas ductales bilio-pancreáticos del ser humano y del opossum entre sí y de esta manera declararcarente de soporte científico la simple extrapolación de resultados entre ambas 19, 29especies . Por supuesto que ésto también incluye a los argumentos en favor dela “teoría de la disminución del flujo pancreático” que han surgido de la utilización de 18, 19,este modelo experimental para intentar explicar la fisio-patogenia de la P.A.B.20, 28 . En definitiva creemos que no existe argumento suficiente para soportar lanoción de que la disminución o la cesación de la secreción pancreática por obstáculomecánico, con conservación de la permeabilidad del conducto biliar principal, puedaconstituir en verdad un evento crítico en el desencadenamiento de la P.A.B.
  41. 41. 414.1.4.- P.A.B. por oclusión por separado del Wirsung y del colédoco proximalesantes de la unión bilio-pancreática. El animal de laboratorio conocido comoOpossum Americano (Didelphis Virginiana) fue elegido como base de este modeloexperimental de pancreatitis dado que posee un conducto pancreático principal y unconducto biliar principal únicos, junto con un C.B.P.C. que como ya dijimos puedeser similar pero no igual al que tiene el ser humano. En diferentes procedimientosexperimentales llevados a cabo en este animal de laboratorio ha sido reportado quela ligadura del extremo proximal del C.B.P.C. durante 7 días produce una severapancreatitis, lo que también se obtiene aunque con menor severidad con laobstrucción simultánea del conducto pancreático y del conducto biliar principales,inmediatamente antes de la unión bilio-pancreática. En consecuencia el factorpatogénico fundamental de este modelo de pancreatitis aguda sería la obstrucciónsimultánea del tracto biliar y del pancreático sin que exista ninguna posibilidad dereflujo biliar hacia el interior del páncreas, de reflujo pancreático hacia el interior de la 18, 19, 20, 28vía biliar principal, ni de regurgitación del contenido duodenal hacia ambos(Fig. XVI). Para que una situación clínica pueda ocasionar una P.A.B. decaracterísticas Fig. XVI .- Esquema del árbol bilio- pancreático de un modelo de pancreatitis aguda experimental en el Opassum. Las cabezas de flecha indican los puntos de ligadura del colédoco y del Wirsung : 1) a nivel del hepático común, 2) a nivel del Wirsung proximal. X : ligadura del cístico para excluir a la vesícula biliar como reservorio durante la experiencia.
  42. 42. 42similares a la propuesta por este modelo, debería tratarse como mínimo de unalitiasis biliar que ocluyese por una parte al colédoco y por otra al Wirsung proximales,al comienzo de su esfínter propio y antes de la unión bilio-pancreática. (Fig. XVII).Otra posibilidad sería que en un paciente con una obstrucción proximal de suconducto pancreático principal por litiasis, fibrosis, quirogenia o neoplasiapancreáticas, se produjese la obstrucción brusca de la vía biliar principal por litiasisbillar, al comienzo de su esfínter propio y antes de la unión bilio-pancreática. (Fig.XVIII). La hipertensión biliar, la caída de la actividad del S.R.E. hepático y elaumento significativo de la enteroquinasa biliar activa de origen portal, a causa Fig. XVII .- Litiasis supra-papilares que ocluyen ambos conductos antes de la unión bilio- pancreática. Fig. XVIII .- Estenosis del Wirsung proximal por obstrucción mecánica crónica, a la que se le agrega una litiasis supra-papilar que ocluye súbitamente el colédoco proximal.
  43. 43. 43 29, 95, 96, 97, 98der la colestasis y la hipertensión e hipersecreción pancreáticas 29generadas por la obstrucción del Wirsung , serían parte del mecanismoresponsable de este modelo clínico que, como el anterior y si es que existen,carecerían en lo absoluto de significación estadística en la patogenia de lasP.A.B.’s. Además ya hemos formulado nuestra objeción a extrapolar los resultadosdel modelo de pancreatitis en elopossum al ser humano, declarando este hechocomo carente del soporte científico necesario en base a las pruebas aportadas 18durante la discusión de la primera de las teorías propuesta por Opie (P.A.B. pordisminución de la secreción pancreática). Pero fundamentalmente queremos decirque la demostración de la regurgitación masiva de enzimas pancreáticas dentro dela bilis del conducto biliar principal encontrada en pacientes con C.B.P.C. y P.A.B.,desestima definitivamente la posibilidad de que la teoría de la doble oclusiónpropuesta en el modelo experimental aludido tenga significación para el ser humano.En nuestro estudio se establece claramente que en la P.A.B. la estenosis delC.B.P.C. genera un R.P.B. masivo que llega a la vía biliar principal directamentedesde el páncreas sin pasar por duodeno, a través de una unión bilio-pancreáticapermeable. Si el colédoco o el Wirsung estuviesen ocluidos, la ocurrencia del R.P.B. 4, 5, 34, 35detectado en la bilis de la vía biliar del ser humano hubiese sido imposiblePor todo ello desestimamos a la oclusión simultánea de ambos conductos porseparado, descripta en el modelo de pancreatitis del opossum, como posible factorcrítico en la patogenia de la P.A.B. del ser humano.4.1.5.- P.A.B. por reflujo duodeno-pancreático. La teoría de que el reflujo delcontenido del duodeno dentro del páncreas desencadena la P.A.B. se ha basadodurante mucho tiempo en estudios experimentales con modelos de pancreatitisproducidos en animales de laboratorio con cierre mecánico del asa duodenal, por
  44. 44. 44 26, 27debajo y por encima de la papila de Vater (Fig. VI). La observación clínicaendoscópica de que el poro biliar de la papila aparece a veces como si estuviera 5“babeando” insuficiente poco después de haber pasado un cálculo a su través hizoatractiva a esta hipótesis. De cualquier forma para que las proteasas pancreáticascontenidas en el reflujo duodeno-pancreático sean activas debe producirse primerosu contacto con la enteroquinasa de las células de la mucosa duodenal, lo que 58transforma al tripsinógeno en tripsina iniciando la “cascada enzimática” . Ademáspara que exista reflujo duodeno-pancreático debe existir previamente unainsuficiencia funcional del esfínter de Oddi que lo permita y no una estenosis, lo quese lo impediría 26, 27. Al margen de estos argumentos la teoría del reflujo duodenal yano puede ser considerada por mas tiempo como válida entre otras cosas, por que elmodelo experimental basado en un asa intestinal cerrada no representa unasituación capaz de traducirse con alguna frecuencia como responsable de producirpancreatitis en el ser humano. Su equivalente clínico, la pancreatitis como 38consecuencia de la obstrucción del intestino delgado , es en extremo rara. En losestudios que han caracterizado a los modelos experimentales de asa cerrada se hanpodido identificar eventos de características microbiológicas e isquémicas de dudosa 38significación en la P.A.B. clínica . Pero más importante es el hecho de que en elser humano el pasaje de cálculos a través de la papila de Vater definitivamenteproduce estenosis funcional del C.B.P.C. y no insuficiencia (Tabla 4), comoocasionalmente ha sido sugerido por la presencia de un poro biliar “babeante”detectado durante la inspección endoscópica5 . Esta estenosis genera unaregurgitación de jugos pancreáticos que llegan directamente al árbol biliar, a travésde una comunicación bilio-pancreática permeable, conteniendo tripsinógeno pero notripsina (Tablas 5, 6 y 7). Este hecho demuestra que el jugo pancreático regurgitadojamás estuvo en contacto con la enteroquinasa de las células de la mucosa
  45. 45. 45duodenal. La mecánica que exigiría un supuesto reflujo duodeno-pancreático parapoder producir la P.A.B. obligaría al paso previo del tripsinógeno por la luz duodenaly su consecuente contacto con la enteroquinasa hubiera clivado la cadena de susseis últimos aminoácidos, desdoblando al tripsinógeno en una molécula de tripsinaactiva y en otra de TAB. El estudio del R.P.B. es totalmente claro al respecto ya queúnicamente muestra tripsinógeno inactivo y no tripsina activada por la enteroquinasaduodenal, lo que descarta definitivamente al reflujo duodeno-pancreático como factor 4, 5patogénico crítico para la ocurrencia de la P.A.B., en el ser humano .4.1.6.- P.A.B. por reflujo pancreo-biliar.4.1.6.1.- Discusión de los antecedentes mas relevantes.En 1910 Clairmont y von Haberer reportaron un caso de peritonitis biliar sinperforación, sugiriendo que se podría haber producido por una alteración en lapermeabilidad de las paredes biliares aunque sin ofrecer explicación alguna sobre su 59patogenia . Blad propuso mas tarde que estos casos inusuales podrían respondera la presencia de fermentos pancreáticos en el sistema biliar los que asociados conuna acción bacteriana digerirían los coloides de la bilis liberando sus pigmentos,quienes en razón de algún proceso desconocido podrían pasar a través de cualquier 60membrana . Recién en 1913 Normann publica por primera vez dos casos depancreatitis aguda en los que había fermentos pancreáticos en la bilis obtenida por 61el drenaje de una coledocostomía . En 1924 Schoenbauer inyectó jugo pancreáticoen la vesícula excluida del perro produciendo colecistitis agudas de diverso grado de 62intensidad . En el mismo año Drury, Mc Master y Rous provocaron la formación de 63cálculos en el perro por alcalinización de la bilis vesicular, normalmente ácida . En
  46. 46. 461929 Westphal inyectó jugo duodenal humano dentro del conducto biliar principal delperro, habiendo determinado previamente su actividad tríptica y amilolítica y ademáshabiéndolo pasado por un filtro Berkefelt para asegura la ausencia de bacterias, 64procedimiento con el que obtuvo importantes lesiones de la pared vesicular .Durante el mismo año este autor demostró también la presencia de una grancantidad de fermentos pancreáticos en la bilis obtenida del drenaje externo de vías 65biliares principales dilatadas . También en 1929 Balo y Ballon reportaron cuatrocasos de autopsias en los que una estenosis edematosa de la zona papilar, sin lapresencia de cálculos, fue encontrada responsable de la ictericia y de la retención de 66jugos pancreáticos encontrados en el interior del árbol biliar de estos pacientes .En 1932 Zucker, Newburger y Berg demostraron un aumento en la actividadamilolítica en la bilis de perros sometidos a ligadura de sus conductos pancreáticos67 . En 1933 Popper demostró la existencia de fermentos pancreáticos en la vesículabiliar de una serie de enfermos operados por colelitiasis, tumores de páncreas ypancreatitis aguda, con un claro predominio de la actividad enzimática en este último 68grupo sobre los demás . En 1934 Dragstedt, Haymond y Ellis llamaron la atenciónsobre una serie de factores que podrían explicar la producción de colecistitis aguda 69debida a la presencia de fermentos pancreáticos en la bilis . En 1936 Colp, Gerbery Doubilet llegan a la conclusión de que el reflujo de fermentos pancreáticos dentrodel árbol biliar es de significación patológica solamente cuando existe un bloqueo 70prolongado de la “ampolla” en asociación con otras condiciones . En 1937Feldman, Morrison, Carr y Krantz encontraron que los cálculos biliares del hombre,que disuelven fácilmente en la bilis vesicular ácida del perro, no lo hacen en la 71vesícula biliar del perro con bilis alcalinizada por drenaje biliar externo . Durante elmismo año Wolfer llamó la atención a cerca de la importancia del C.B.P.C. y delR.P.B. que éste permite responsabilizándolos de muchos casos de colecistitis y
  47. 47. 47 72colelitiasis . En 1939 este mismo autor vuelve a insistir sobre el tema sosteniendoque en caso de existir una obstrucción orgánica o funcional a nivel de la papila deVater la presión se eleva dentro del conducto biliar principal pero, como la presión desecreción pancreática la supera, el nivel de jugo pancreático va ascendiendo por elárbol biliar hasta alcanzar el hígado. Durante todo ese tiempo la mucosa de lavesícula biliar ha ido concentrando su contenido permitiendo que cada vez máscantidad de la mezcla de bilis con fermentos pancreáticos, presente dentro del 73conducto biliar principal, penetre en su interior lesionándola . En 1940 Bisgard yBaker propusieron que las enzimas pancreáticas se pueden volver activas dentro delárbol biliar del perro dando lugar a efectos nocivos en la pared de la vesícula ytambién a la formación de cálculos74. También lograron producir litiasis vesicular encabras mediante la ligadura temporal del colédoco distalmente a su unión con elconducto pancreático, haciendo posible de esa manera el R.P.B. al que postularon 74como responsable del origen de la litiasis . En 1942 Aronson produjo litiasis biliaren la vesícula de un perro sometido a una páncreato-colédoco-colecisto- 75anastomosis presumiendo la importancia del R.P.B. en este experimento . En1942 Popper encontró fermentos pancreáticos en 16 de 18 vesículas biliares deenfermos con pancreatitis aguda y únicamente en unos pocos encontró bilis en elpáncreas. Al 89% de los pacientes de este grupo le adjudicó la tenencia de unC.B.P.C. postulando al R.P.B. como responsable de la pancreatitis. Argumentó quedado que la presión secretora del páncreas era superior a la del hígado y quesimultáneamente se había comprobado la estenosis del C.B.P.C. con activación delas enzimas pancreáticas en las vías biliares, dicha activación continuaría luego 76, 77dentro del conducto del páncreas . En 1948 Bockus afirma que lasmodificaciones en el pH de la bilis tienen un papel preponderante en la génesis de la 78mayoría de los cálculos biliares . También dice durante el mismo año que la
  48. 48. 48pancreatitis tiene tendencia a estenosar la porción distal del colédoco y la región 78ampular favoreciendo la formación de cálculos . En 1957 Elliot, Williams y Zollingerpublicaron sus sugestivas experiencias en perros sobre resistencia pancreática a laperfusión intra-Wirsungiana de una mezcla de bilis y jugos pancreáticos ricos enenzimas, incubados durante 6 o más horas, a presiones fisiológicas. La bilis de lamezcla pierde su natural opalescencia, se oscurece, disminuye su viscosidad y esaceptada con facilidad por el páncreas durante la perfusión. Si la mezcla seconformaba por partes iguales se producía rápidamente una pancreatitis aguda 79necro-hemorrágica con el 100% de mortalidad . Además sostuvieron queproduciendo una oclusión del C.B.P.C. las presiones secretorias pancreáticasductales suben a niveles entre 40 y 80 cm de columna de agua y en el colédoco apresiones entre 25 y 30 cm. Ésto genera un manifiesto R.P.B. que cesa al llegar a unequilibrio presor de alrededor de 30 cm entre las 12 y las 24 horas de producida laoclusión. En estas condiciones las variaciones de la presión intra-abdominal puedenalterar el sentido del gradiente presor dirigiendo a su vez el sentido del reflujo.Finalmente sugirieron aunque sin explicarlo que la activación del tripsinógeno delR.P.B. es factible en ambiente biliar y en ausencia de enteroquinasas, atacandoluego la tripsina activa al resto de los pro-fermentos, anti-fermentos y a la mucina delos epitelios biliares, desnudándolos y permitiendo su primo-lesión por parte de las 79agresivas sales biliares . También en 1957 Wangensteen sugirió que un C.B.P.Cestenótico, al producir estasis biliar (y pancreática), puede ser un importante factor 79causal de litiasis biliar . En 1963 Hess reitera el concepto de que las papilitisestenosantes afectan preferentemente al extremo distal del esfínter de Oddi 16(C.B.P.C.) . En 1977 Bradley y Nebel informaron que la presión del esfínter deOddi obtenida por manometría endoscópica retrógrada trans-papilar fuesignificativamente mayor en pacientes con pancreatitis aguda y pancreatitis
  49. 49. 49 80recurrentes que en los grupos controles . Desde 1969 a la fecha Bablit, Komi, Oi,Kimura, Nagata, Yamaguchi, Iwai y Aoki entre otros, se ocuparon extensamente del 81, 82colédoco quístico congénito y sus complicaciones (Fig. XIX) . En 1979 Viaggio,Iza, Ciardullo y Evens, con la discusión de Couceiro, Quirós y Fig. XIX .- Terminación bilio-pancreática común extra-esfintérica congénita y quiste hépato-coledociano. R.P.B. crónico que genera hipertrofia, hiperplasia, metaplasia, displasia y cáncer en lascélulas de la mucosa del arbol biliar.Mazzariello, hicieron la 24ava. publicación argentina de un caso de quistecoledociano, en la que se hace referencia al concepto patogénico que sostenían aesa fecha algunos autores japoneses de que esta enfermedad se debería a una fallaen la recanalización del colédoco en el embrión, lo que daría lugar a la dilatación 83quística aludida . Pero durante el mismo año Todani, Tabuchi, Watanabe yKabayashi ya comunicaron la ocurrencia de un carcinoma en la pared de un quiste 84congénito del conducto biliar principal . Mientras tanto, entre 1982 y 1984 Terry,Grant, Talbot y Hermon-Taylor, publicaban sus observaciones experimentales y

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