Ensayo clinico en resonancia magnetica calculos biliares geometricos

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL
ECUADOR
ENSAYO DE CASO CLÍNICO
CÁLCULOS BILIARES GEOMÉTRICOS
BENALCAZAR JONATHAN
DR. PATRICIO QUISHPE
CARRERA DE RADIOLOGÍA
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE RADIOLOGIA
ÍNDICE DE CONTENIDO
1. RESUMEN ......................................................................................................................................1
2. INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................2
3. OBJETIVOS.....................................................................................................................................3
3.1. OBJETIVO GENERAL...........................................................................................................................3
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS..............................................................................................................3
4. MARCO TEÓRICO ...............................................................................................................................4
4.1. ANATOMÍA ........................................................................................................................................4
4.1.1. VÍAS BILIARES.............................................................................................................................4
4.1.1.1. VÍA BILIAR ACCESORIA ............................................................................................................8
4.2. CÁLCULOS BILIARES.........................................................................................................................13
4.2.1. ETIOLOGÍA................................................................................................................................13
4.2.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS ................................................................................................14
4.2.3. SIGNOS RADIOLÓGICOS ...........................................................................................................15
4.2.4. TRATAMIENTO.........................................................................................................................16
4.2.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.....................................................................................................16
5. PRESENTACIÓN DEL CASO................................................................................................................17
5.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CASO.............................................................................................17
6. PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE .........................................................................................17
6.1. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO...........................................................................................................17
6.1.1. Objetivo general.......................................................................................................................17
6.1.2. Objetivos Específicos................................................................................................................17
6.2. PLANIFICACIÓN .........................................................................................................................18
6.2.1. PLANIFICACIÓN DEL PACIENTE.........................................................................................18
6.2.2. PLANIFICACIÓN DEL LICENCIADO RADIÓLOGO: ...............................................................19
6.2.3. PLANIFICACIÓN DEL ÁREA Y EQUIPO: ..............................................................................19
6.3. ORGANIZACIÓN.........................................................................................................................19
6.3.1. EQUIPO MATERIAL ...........................................................................................................20
6.3.2. EQUIPO HUMANO............................................................................................................20
6.3.3. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA .............................................................................................20
6.3.4. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD....................................................................................21
6.4. EJECUCIÓN ................................................................................................................................21
6.5. INFORME MÉDICO.....................................................................................................................24
7. CONCLUSIONES ...........................................................................................................................25
8. RECOMENDACIONES ...................................................................................................................26
9. BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................................27
10. ANEXOS...................................................................................................................................28

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1. RESUMEN
La bilis se produce continuamente en el hígado, y se almacena y concentra en
la vesícula biliar, que la libera intermitentemente cuando entra grasa en el
duodeno (1).
El sistema de conductos diseñado para el paso de la bilis que sale del hígado
conecta con la vesícula y desemboca en la porción descendente del duodeno se
le conoce como vías biliares, estos conductos empiezan a formarse en el
parénquima hepático y continua hasta la formación de los conductos hepáticos
izquierdo y derecho (2).
Los conductos hepáticos izquierdo y derecho posteriormente se anastomosan
uniéndose al conducto hepático común.
En su descenso el conducto hepático común se une al conducto cístico, de esta
manera se completa la sección de la vía billar conocida como conducto hepático
común. Para completar en su parte final el colédoco se une al conducto
pancreático para terminar anastomosándose a la porción descendente del
duodeno en la papila duodenal mayor.

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2. INTRODUCCIÓN
La colangiografía por resonancia magnética (RM) es una técnica muy sencilla,
rápida y que no requiere administrar contraste intravenoso, adicional a esto nos
permite visualizar las vías biliares intra y extrahepáticas (3). De la misma manera
se pude identificar con facilidad el conducto de Wirsung en la cabeza y el cuerpo
pancreático.
Cerca del 10% de las personas mayores de 40 años tienen cálculos biliares y
son frecuentes en mujeres (2).
A lo largo del tiempo se han publicado varios artículos acerca de; el valor de la
RM para la valoración de las vías biliares, el primer artículo se publicó en 1991
por Wallner y Shumancher. La RM ha sido comparado con varias técnicas de
diagnóstico por imagen, básicamente se han mencionado la ecografía y la
colangiografía retrógrada por vía endoscópica (CREP) (3).
Vale recalcar que la ecografía se ha manifestado por varios años como exitosa
ante el diagnostico de las vías biliares, en muchos de los casos es esta técnica
se considera suficiente para dar un diagnóstico acertado. La colangiografía por
RM respecto a la ecografía ofrece únicamente una mejora valoración del
colédoco distal. Es así mismo, más fácilmente reproducible (3).
Las ventajas con respecto a la CREP son muchas a continuación se mencionan;
No requiere medios de contraste ni sedación, no representa complicaciones, se
visualizan los conductos tanto proximales como distales al lugar de la obstrucción
(3).

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3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
 Describir un ensayo clínico acerca de cálculos geométricos presentes en
la vía biliar
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Definir anatómicamente las vías biliares
 Identificar los cálculos biliares
 Describir el protocolo específico para una colangioresonancia

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4. MARCO TEÓRICO
4.1. ANATOMÍA
4.1.1. VÍAS BILIARES
La bilis elaborada en el hígado es evacuada por los conductos biliares hasta
llegar a la porción descendente del duodeno. Este sistema de conductos primero
es intrahepático. Los conductos provenientes de los segmentos hepáticos se
reúnen para constituir, en el porta hepático, los dos conductos hepáticos
izquierdo y derecho, saliendo del hígado. Ambos conductos hepáticos se unen y
conforman la vía biliar principal: el conducto hepático común. Este conducto
recibe al conducto cístico, que pertenece a la vía biliar accesoria (Vesícula biliar
y conducto cístico), y juntos conforman el conducto colédoco, conducto biliar
principal, que conduce la bilis hasta la porción descendiente del duodeno. La
vesícula biliar se encuentra en el extremo del conducto cístico, apuesto a su
unión con el conducto hepático común.
Los conductos biliares que se ubican dentro del hígado presentan una
disposición paralela a las ramas de la vena porta hepática y de la arteria
hepática, a las que siguen en la raíz interlobulillar, envueltos por tejido conectivo.
El calibre de los conductillos biliares irterlobulillares es el mismo que el de las
arterias. El conducto hepático derecho está formado por la unión de conductos
segmentarios, los que se reúnen formando dos conductos biliares sectoriales: el
ramo anterior (drena los segmentos V y VI) y el ramo posterior (drena los
segmentos VII y VIII). El conducto hepático izquierdo está constituido por dos
conductos biliares sectoriales: el ramo medial (drena el segmento IV) y el ramo
lateral (para los segmentos II y III). Estos conductos hepáticos están separados
por la fisura portal principal. El lóbulo caudado es drenado por dos conductos
(derecho e izquierdo), de menor calibre, tributarios de ambos conductos
hepáticos.

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Las vías biliares extrahepáticas comprenden la vía biliar principal y la vía biliar
accesoria. Los dos conductos hepáticos se reúnen para formar el conducto
hepático común, segmento inicial de la vía biliar principal. El conducto hepático
común recibe a la vía biliar accesoria: el conducto cístico. Por debajo de esta
unión el conducto hepático común pasa a denominarse conducto colédoco. Este
último conduce a la bilis a la porción descendente del duodeno. La vía biliar
accesoria se completa con la vesícula biliar u el conducto cístico.
La encrucijada biliar se sitúa delante de la rama derecha de la vena porta
hepática, encima de la derecha de la bifurcación arterial, en la región alta y
profunda: el porta hepático, oculto por el peritoneo y por el lóbulo cuadrado. Los
elementos que lo ocupan están contenidos en un tejido conectivo denso, que
alberga nervios y linfáticos. La convergencia de los dos conductos hepáticos,
derecho e izquierdo representa solamente del 50 al 60% de los casos.
La vía biliar principal (conducto hepático común y conducto colédoco) está
dirigida desde arriba hacia abajo y describe una curva ligeramente cóncava a la
derecha. Se sitúa en el borde libre del omento menor (ligamento
hepatoduodenal) antes de pasar por detrás del duodeno para quedar por detrás
de la cabeza del páncreas, se reúne con el conducto pancreático [de Wirsung]
en la parte medial y posterior de la porción descendente del duodeno. Los dos
conductos desembocan en la ampolla hepatopancreática [de Vater], que se abre
en la papila mayor del duodeno. Esta región terminal está rodeada de un sistema
muscular: el músculo esfínter de la ampolla [de Oddi]. La vía biliar principal tiene
un diámetro promedio de 6 mm y
una longitud de 8 a 10 cm en el adulto.
El conducto cístico se une al conducto hepático común a un nivel variable, tanto
que la longitud respectiva de cada segmento de la vía biliar principal, conducto
hepático común y conducto colédoco es muy variable y diferente. El abocamiento
aparente del conducto cístico en el hepático común no es su abocamiento real,

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los dos conductos se adosan en una determinada longitud antes de fusionarse
para formar el colédoco.
En la raíz hepática, la vía biliar está representada por el conducto hepático
común y en forma variable por el conducto colédoco. En la región
duodenopancreática y en la porción terminal, la vía biliar principal está
representada por el conducto colédoco. La flexura superior del duodeno está en
contacto con el hígado: la raíz hepática es enteramente retroduodenal. La
exposición de la raíz se hace modificando las relaciones normales, para lo cual,
en anatomía o en cirugía, se levanta el hígado y se desciende la flexura superior
del duodeno, lo que permite exponer las regiones radicular, duodenopancreática
y terminal.
El marco de la porción radicular está formado por las láminas del omento menor,
que se unen lateralmente a la vena porta hepática y por todos los elementos de
la raíz hepática, contenidos en el ligamento hepatoduodenal. La vía biliar está
siempre por delante de la vena porta hepática, próxima a su borde derecho y a
la derecha de la arteria hepática propia. Cuando la rama derecha o la arteria
hepática misma se originan de la arteria mesentérica superior, ésta se sitúa a la
derecha de la vía biliar principal (10% de los casos). Los nervios se agrupan en
dos plexos: anterior y posterior, comunicados entre sí. Los linfáticos
descendentes del hígado rodean los elementos radiculares. Éstos están
envueltos en un tejido que permite liberarlos mediante la disección. Arriba, el
conducto hepático común generalmente está cruzado por atrás, por la arteria
hepática derecha y a veces por la arteria cística. Más abajo, el conducto cístico
sigue el borde derecho del conducto hepático común, describiendo un ángulo
agudo, antes de adosársele en forma paralela. El conducto hepático común
constituye aquí el lado izquierdo de un espacio de forma triangular: trígono
cistohepático [de Calot], cerrado arriba por el hígado, y con la arteria cística como
contenido. Con la aparición a este nivel de la raíz cística, la raíz hepática se
ensancha lateralmente. Abajo, el conducto colédoco se separa progresivamente
de la vena porta hepática, la que es más oblicua que él, formando un espacio: el

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triángulo portocoledociano. La arteria gástrica derecha está a veces por delante
del colédoco, mientras que el arco de la hepática y la gastroduodenal están más
a la izquierda.
La vía biliar principal situada en la raíz hepática se relaciona atrás, con el
foramen omental, que lo separa de la vena cava inferior. El foramen omental
comunica la gran cavidad peritoneal con el vestíbulo de la bolsa omental.
Adelante, el duodeno, el píloro y el lóbulo cuadrado del hígado ocultan la raíz
hepática. Es necesario descender los dos primeros y levantar el tercero para
descubrir la raíz. El mismo colon transverso, en el decúbito dorsal, asciende en
contacto con el hígado y completa la cubierta. A la izquierda, la vía biliar se
relaciona con la porción flácida del omento menor y con la curvatura gástrica
menor. A la derecha, el borde libre del omento menor (ligamento
hepatoduodenal) está frecuentemente prolongado por el ligamento hepatocólico.
El foramen omental se sitúa por encima del colon transverso y de su meso.
En la porción duodenopancreática, la vía biliar principal se separa de los otros
elementos de la raíz hepática y prosigue su curso hacia la porción descendente
del duodeno, haciéndose cada vez más profunda. Adelante, el conducto
colédoco cruza la cara posterior del duodeno. Se excava enseguida un canal en
la cabeza del páncreas dejando a la izquierda el tubérculo omental del páncreas,
que lo separa de la arteria gastroduodenal. En cambio, el conducto colédoco es
cruzado por adelante por la arteria pancreatoduodenal superior posterior, que “le
da el brazo”, mientras que su vena satélite pasa por detrás del colédoco. Atrás
se encuentra la fascia retroduodenopancreática. La maniobra de separación
duodenopancreática de la pared posterior se lleva el colédoco junto con el
duodeno. Más atrás de la fascia de coalescencia se encuentran la raíz renal
derecha y la vena cava inferior: espacio interrenocavo.
En la porción terminal el conducto colédoco es retropancreático o
intrapancreático, antes de atravesar la pared duodenal. En el segmento
intrapancreático, el colédoco está completamente rodeado por el páncreas. El
colédoco pasa por delante del conducto pancreático accesorio. Luego sigue el

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borde derecho del conducto pancreático, que se le acerca poco a poco, para
unirse ambos en contacto con el duodeno. En su conjunto, describe una curva
cóncava hacia la derecha que lo aproxima al duodeno.
La vía biliar principal y el conducto pancreático desembocan juntos en el
duodeno, a través de la pared muscular que estrecha su calibre (4). (Ver anexo
1)
4.1.1.1. VÍA BILIAR ACCESORIA
Comprende la vesícula biliar y el conducto cístico.
4.1.1.1.1. VESÍCULA BILIAR
Es un reservorio fibromuscular que ocupa la fosa de la vesícula biliar en la cara
visceral del hígado La vesícula biliar, de aspecto piriforme, mide de 8 a 10 cm de
longitud y de 3 a 4 cm de ancho máximo en el adulto. Está dirigida hacia arriba,
atrás y a la izquierda. Se distinguen: un fondo, que sobrepasa el borde inferior
del hígado; un cuerpo, aproximadamente cilíndrico, y un cuello, parte señalada
por dilataciones y surcos, que forma con el cuerpo un ángulo agudo abierto hacia
delante. En su parte medial puede observarse una dilatación más marcada: el
infundíbulo de la vesícula biliar [bacinete o bolsa de Hartmann], de cuya parte
inferior e izquierda emerge el conducto cístico.
La pared vesicular comprende, de la superficie hacia el interior: una lámina
peritoneal incompleta; una capa muscular formada por fibras entrecruzadas, que
se hacen circulares en la vecindad del cuello; una submucosa; una mucosa
delgada y pálida que cuando la vesícula biliar está vacía, en ella se encuentran
numerosas glándulas, y una válvula separa habitualmente el cuerpo de la
vesícula biliar de su cuello.
 La vesícula biliar está aplicada al hígado. No está enteramente rodeada
por peritoneo. Sólo el fondo tiene un revestimiento peritoneal completo, el
que describe por encima de él un pequeño receso. El cuerpo está

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peritonizado por sus caras inferior y laterales y, desde allí, el peritoneo se
refleja sobre la superficie del hígado. Más profundamente, el peritoneo
forma en el cuello un verdadero meso insertado en la cara inferior del
hígado (mesocisto) que frecuentemente se prolonga hacia abajo y lateral
a la raíz hepática, para constituir el ligamento hepatocólico. El peritoneo
puede, en ciertos casos, rodear completamente la vesícula biliar,
disposición favorable al vólvulo o torsión del órgano. La vesícula biliar
ocupa el receso subhepático: hígado por arriba, duodeno y colon
transverso por abajo. El fondo es la parte más superficial de la vesícula
biliar. Emerge delante y abajo del borde inferior del hígado: la escotadura
cística, y se apoya sobre el colon transverso. Toma contacto, adelante,
con la pared abdominal anterior, en el punto en que el borde lateral del
músculo recto del abdomen cruza el arco costal derecho. En el cuerpo se
distinguen relaciones superiores, con la cara visceral del hígado, fosa de
la vesícula biliar [fosa cística], a la cual se adhiere, pero de la cual está
separada por la placa vesicular. Ésta es un espesamiento del tejido
conectivo, una lámina portadora de vasos ocupada por las arterias de la
vesícula biliar y atravesada por venas porta accesorias y linfáticos. La
separación se hace más fácilmente entre la vesícula biliar y la placa, que,
entre la placa y el hígado, donde el decolamiento es hemorrágico.
Inferiormente, por intermedio del peritoneo, la vesícula biliar se relaciona
con la porción superior del duodeno, la flexura superior del duodeno o el
píloro, según la disposición de estos últimos. Las adherencias
peritoneales son aquí frecuentes.
 El cuello está más separado del hígado y se aproxima a la raíz hepática.
Se relaciona con la parte superior y derecha de ésta, con el conducto
hepático común y con la arteria hepática derecha. Un nodo linfático se
encuentra a menudo en contacto con el cuello (nodo cístico).
 El conducto cístico se extiende desde la vesícula biliar hasta la vía biliar
principal. Es un conducto estrecho de 3 a 5 mm, con una longitud en el
adulto de 3 a 4 cm. Se dirige hacia abajo, a la izquierda y atrás y describe

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un ángulo abierto hacia arriba y a la derecha. Alcanza al conducto
hepático común, se adosa a su cara derecha y sigue un cierto trayecto sin
unirse a él, lo que hace que su orificio de desembocadura en la vía biliar
principal esté siempre situado más abajo que su reunión aparente. Está
tapizado por una mucosa erizada en sus dos primeros centímetros por
una o dos válvulas: el pliegue espiral [válvula de Heister]. El resto de la
pared es fibrosa sin músculo liso, salvo en su unión con el cuello donde
un anillo de fibras musculares constituye un esfínter [de Lutkens].
El conducto cístico ocupa el borde inferior del mesocisto que lo une al
hígado y al omento menor. Se apoya sobre el duodeno. Forma el borde
inferior del trígono cistohepático [triángulo de Calot] delimitado: abajo, por
el conducto cístico; a la izquierda, por el conducto hepático común; arriba,
por la cara visceral del hígado. Este triángulo está atravesado por la
arteria cística, y a menudo por la arteria hepática derecha y hasta por el
conducto hepático derecho (Ver anexo 2)
4.1.1.3. Fisiología
4.1.1.3.1. Funciones del árbol biliar
Una de las muchas funciones del hígado consiste en la secreción de bilis en
cantidades que oscilan entre 600 y 1.000 ml/día. La bilis ejerce dos funciones
importantes:
a) En primer lugar, desempeña un papel importante en la digestión y
absorción de las grasas, no porque contenga ninguna enzima que las
digiera, sino porque los ácidos biliares cumplen dos misiones:
1. Ayudan a emulsionar las grandes partículas de grasa de los
alimentos, a las que convierten en múltiples partículas diminutas
que son atacadas por las lipasas secretadas en el jugo pancreático
2. Favorecen la absorción de los productos finales de la digestión de
las grasas a través de la mucosa intestinal.

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En segundo lugar, la bilis sirve como medio para la excreción de
varios productos de desecho importantes procedentes de la
sangre, entre los que se encuentran la bilirrubina, un producto final
de la destrucción de la hemoglobina, y el exceso de colesterol.
4.1.1.3.2. Anatomía fisiológica de la secreción biliar
El hígado secreta la bilis en dos fases:
1) Los hepatocitos, las principales células funcionales metabólicas,
secretan la porción inicial, que contiene grandes cantidades de ácidos
biliares, colesterol y otros componentes orgánicos. Esta bilis pasa a los
diminutos canalículos biliares situados entre los hepatocitos.
2) A continuación, la bilis fluye por los canalículos hacia los tabiques
interlobulillares, donde los canalículos desembocan en los conductos
biliares terminales; estos se unen en conductos progresivamente
mayores hasta que acaban en el conducto hepático y el colédoco. Desde
este, la bilis se vierte directamente al duodeno o es derivada durante
minutos a horas hacia la vesícula biliar a través del conducto cístico.
A lo largo de los conductos biliares se va añadiendo a la bilis inicial una segunda
porción de secreción, constituida por una solución acuosa de iones sodio y
bicarbonato secretados por las células epiteliales secretoras que revisten los
conductillos y conductos. Esta segunda secreción duplica a veces la cantidad
total de bilis y está estimulada especialmente por la secretina, promotora de la
liberación adicional de iones bicarbonato, que se añaden a los de las secreciones
pancreáticas para neutralizar el ácido que llega al duodeno procedente del
estómago.
4.1.1.3.3. Almacenamiento y concentración de la bilis en la vesícula biliar.
Los hepatocitos secretan continuamente bilis, pero la mayor parte de esta se
almacena en la vesícula biliar hasta que el duodeno la necesita. La capacidad
máxima de la vesícula biliar es de sólo 30 a 60 ml. No obstante, la cantidad de
bilis que puede almacenarse en ella equivale a la producida durante 12 h

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(alrededor de 450 ml), porque la mucosa vesicular absorbe continuamente agua,
sodio, cloruro y casi todos los demás electrólitos pequeños e incrementa la
concentración de otros componentes, como las sales biliares, el colesterol, la
lecitina o la bilirrubina.
Gran parte de esta absorción de la vesícula depende del transporte activo de
sodio a través del epitelio vesicular, al que sigue la absorción secundaria de
iones cloruro, agua y casi todos los demás componentes que pueden difundir.
De este modo, la bilis se concentra casi 5 veces, aunque en ocasiones alcance
máximos de 20 veces.
4.1.1.3.4. Composición de la bilis. Las sustancias secretadas en mayores
cantidades son, con mucho, las sales biliares, que representan alrededor de la
mitad del total de sus solutos; otras sustancias también secretadas o excretadas
en grandes cantidades comprenden la bilirrubina, el colesterol, la lecitina y los
electrólitos habituales del plasma. 3
Durante el proceso de concentración vesicular se reabsorben agua y grandes
cantidades de electrólitos (salvo los iones calcio) en la mucosa de la vesícula
biliar; la práctica totalidad del resto de componentes, sobre todo las sales biliares
y las sustancias lipídicas colesterol y lecitina, no se reabsorben, por lo que su
concentración en la bilis vesicular es muy elevada.
4.1.1.3.5. Vaciamiento vesicular: función estimuladora de la
colecistocinina.
Cuando se inicia la digestión de los alimentos en la porción proximal del tubo
digestivo, la vesícula comienza a vaciarse, sobre todo en el momento en que los
alimentos grasos alcanzan el duodeno, alrededor de 30 min después de la
comida. El mecanismo del vaciamiento vesicular son las contracciones rítmicas
de su pared, aunque para que el vaciamiento sea eficaz también se necesita la
relajación simultánea del esfínter de Oddi, que «vigila» la desembocadura del
colédoco en el duodeno.

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El estímulo más potente, con mucho, para las contracciones vesiculares es la
hormona CCK, es decir, la misma que facilita el aumento de la secreción de
enzimas digestivas por las células acinares del páncreas según se comentó
antes. El estímulo para la secreción de CCK desde las células de la mucosa
duodenal hacia la sangre es la entrada de alimentos grasos en el duodeno.
Las fibras nerviosas secretoras de acetilcolina, tanto vagales como del sistema
nervioso entérico intestinal, también estimulan, aunque en menor medida, a la
vesícula. Se trata de los mismos nervios que excitan la motilidad y la secreción
de otras porciones altas del tubo digestivo.
En resumen, la vesícula biliar expulsa hacia el duodeno la bilis concentrada por
efecto de la CCK, que se libera principalmente en respuesta a la presencia de
alimentos grasos. Si la comida carece de grasa, la vesícula apenas se vaciará,
pero cuando existen grandes cantidades de grasa, la vesícula suele evacuarse
por completo en 1 h (5). (Ver Anexo N° 3)
4.2. CÁLCULOS BILIARES
4.2.1. ETIOLOGÍA
El exceso de colesterol en la dieta o la hipercolesterolemia familiar congénita
pueden llevar a la formación de cálculos biliares en la vesícula biliar, en el
conducto cístico o en el conducto colédoco. La litiasis biliar o colelitiasis es más
frecuente en mujeres y su incidencia aumenta con la edad, pero en el sexo
femenino, dichos cálculos pueden ser silentes (es decir, que no generan
síntomas), es por ello que los pacientes que consultan más por esta patología
son los hombres de mediana edad con malos hábitos alimentarios (4).
Los cálculos tienen en composición variable, pero predomina la presencia de
colesterol y pigmento biliar. En condiciones anómalas, el colesterol puede
precipitar en la vesícula, induciendo la formación de cálculos de colesterol, estos

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pueden calcificarse y ser visibles en radiografías simples. La cantidad de
colesterol existente en la bilis depende en parte de la cantidad de grasas
ingeridas, ya que las células hepáticas sintetizan colesterol como uno de los
productos del metabolismo orgánico de las grasas. Por esta razón, las personas
que llevan una dieta con abundantes grasas durante muchos años tienen a
desarrollar cálculos biliares (2) (5).
4.2.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS
Los cálculos biliares pueden mantenerse asintomáticos por largos períodos de
tiempo y los síntomas aparecen, generalmente, cuando los “litos” alcanzan un
tamaño considerable que obstruya las vías biliares o bien que lacere por efecto
mecánico la vesícula biliar (4).
Los cálculos pueden alojarse en la bolsa de Hartmann (Zona bulbosa en el cuello
de la vesícula), lo que provoca que la vesícula no se pueda vaciar con facilidad
y la contracción de la pared produce dolor intenso (2).
Algunas veces la vesícula puede inflamarse (colecistitis). Si la inflamación afecta
el peritoneo parietal del diafragma, el dolor puede estar referido a la pared
posterior derecha del tórax o del abdomen o hacia el hombro derecho cuando
existe una irritación del diafragma. Este dolor referido se debe a que los nervios
procedentes de los nervios medulares C3 a C5 que inervan el peritoneo del
diafragma, inervan también el hombro.
Si los cálculos se ubican en el conducto cístico pueden generar un dolor intenso
de tipo cólico (cólico biliar) por contracciones espasmódicas del músculo liso.
Cuando la vesícula biliar se relaja, el cálculo regresa a ella y el dolor disminuye.
Cuando un cálculo obstruye completamente el conducto cístico, la vesícula biliar
se inflama y se dilata, agrandando su tamaño, por la acumulación de bilis se
desarrolla entonces una colecistitis.
Los cálculos biliares pueden impactar en una formación anómala con aspecto
de saco: la [bolsa de Hartmann]. Cuando este saco es grande, los cálculos

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biliares se acumulan aquí y el conducto cístico puede originarse en la cara
superior izquierda de aquél, y no en su posición habitual: el vértice de la vesícula
biliar. El dolor generado frente a la impactación de un cálculo biliar es referido en
la región epigástrica y se desplaza al hipocondrio derecho, ubicándose de
manera exquisita en un punto ubicado en la intersección del 9º cartílago costal y
el borde lateral de la vaina del músculo recto del abdomen: el punto de Murphy.
La principal expresión es la ictericia (coloración amarillenta de la piel y las
mucosas, secundaria al aumento de bilirrubina en el plasma por imposibilidad de
llegar al intestino. Otros signos asociados, en especial cuando se trata de una
obstrucción extrahepática (síndrome coledociano), son la coluria (coloración
oscura de la orina), hipocolia o acolia (coloración clara o incluso blanca de la
materia fecal) y el prurito. Todos se deben a la imposibilidad del organismo de
deshacerse de los pigmentos biliares haciendo que éstos se excreten a través
del riñón, oscureciendo la orina y aclarando la materia fecal, respectivamente.
Algunos de los hallazgos de laboratorio, en estos pacientes, es el aumento de la
bilirrubina total en sangre con predominio de aquella que ha sido conjugada y
procesada en el hígado (bilirrubina directa) y el aumento de la enzima fosfatasa
alcalina.
4.2.3. SIGNOS RADIOLÓGICOS
Los hallazgos de en una colecistitis consistirán en engrosamiento de la pared y
detección de líquido, ya sea intramural o perivesicular, como una señal de alta
intensidad en las secuencias ponderadas en T2. Se pensará en la posibilidad de
complicaciones cuando se vean cambios de intensidad en la grasa adyacente a
la vesícula, así como en la textura heterogénea de la pared vesicular (6).
Las imágenes procedentes de las cálculos, obedecen a una naturaleza sólida y
cristalina de colesterol, que tiende a restringir el movimiento de sus moléculas,
lo que nos brinda una imagen hipo intensa.

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4.2.4. TRATAMIENTO
El tratamiento de elección en pacientes que sufren cólicos biliares a repetición
es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, denominada colecistectomía
(extracción de la vesícula biliar). La cirugía es mínimamente invasiva, se realiza
por vía laparoscópica, por dicha razón se recomienda realizar la colecistectomía
evitando las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía abierta.
4.2.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
4.2.5.1. Bloqueo de la ampolla hepatopancreática y pancreatitis. - El bloqueo
ocurre cuando un cálculo biliar, en su camino hacia el duodeno, puede impactar
en el extremo distal de la ampolla hepatopancreática, frente a su desembocadura
en la cúspide de la papila duodenal mayor. Al bloquearse las vías biliares y la vía
pancreática, ni la bilis ni el jugo pancreático pueden llegar al duodeno.
4.2.5.1. Colecistitis. - Inflamación de la vesícula por causas desconocidas.
4.2.5.2. Colelitiasis. - Presencia de cálculos a nivel de la vesícula biliar.
4.2.5.3. Coledocolitiasis. -Presencia de cálculos en la región del colédoco.
4.2.5.4. Tumor o quiste. – Presencia de masas o sáculos de líquido en o fuera
de las vías biliar que impiden el libre flujo de la bilis.

17
5. PRESENTACIÓN DEL CASO
5.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CASO
Paciente femenino de 66 años de edad, llega a servicio de imagen con dolor
abdominal tipo cólico de gran intensidad acompañado de náuseas, vómito y color
amarillento en los ojos de aproximadamente 20 días de evolución, paciente
refiere haber sentido dolores leves hace en ocasiones anteriores.
Paciente no refiere haberse realizado estudios anteriores como ecografías, rayos
X.
Dentro de los posibles diagnósticos a descartar, pedido recalca en colelitiasis y
pancreatitis aguda
6. PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE
6.1. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO
6.1.1. Objetivo general
 Presentar la atención adecuada al paciente para la realización de
colangioresonancia.
6.1.2. Objetivos Específicos
 Indicar los materiales empleados para el estudio en cuestión
 Destacar la técnica y posicionamiento del paciente en una
colangioresonancia
 Dar a conocer las secuencias empleadas en una colangioresonancia

18
6.2. PLANIFICACIÓN
6.2.1. PLANIFICACIÓN DEL PACIENTE.
Antes de que el paciente acuda al centro de diagnóstico por imagen ya debe
llevar una preparación específica; la cual consiste en presentar un ayuno de 4 a
6 horas, esto se hace con la finalidad de que en las vías biliares se acumule bilis
lo que nos ayudara a recalcar con mayor definición las vías biliares lo que
ayudara significativamente al diagnóstico.
Para la preparación del paciente, previo a la adquisición del estudio se debe
retirar todos los objetos metálicos y/o tecnológicos que el paciente lleve con sigo,
como lo son; cadenas, pulseras, relojes, tarjetas de crédito, bracier, entro otros,
ya que estos por su composición pueden ocasionar;
1) Quemaduras al paciente
2) Artefactos en la imagen
3) Atracción por parte del imán
Para asegurarse de que el paciente cumpla con este requisito, el procedimiento
habitual consiste en pedirle al paciente que se quite toda la ropa excepto el
interior y a continuación, se le suministrara una bata desechable la cual debe ser
colocada con la abertura hacia atrás.
En caso de que el paciente sea llevado en camillas, el licenciado a cargo debe
asegurarse de que la camilla sea compatible con la resonancia, en caso de que
no lo sea se debe pasar al paciente en una tabla rígida.
De la misma manera si el paciente necesita de tanque de oxígeno, cerciorarse
de que el tanque de O2 sea compatible con el resonador, si no lo es se debe
emplear el oxígeno del centro médico o conseguirse una extensión de oxígeno
para que sea colocada estratégicamente para dejar el tanque fuera de la sala.
De la misma manera no podrán ingresar artefactos tecnológicos usados en
medicina como el saturador de oxígeno.

19
Para finalizar se le solicita al paciente que lleve estudios anteriores, sí es el caso
que el paciente se hubiese realizado estudios anteriormente.
6.2.2. PLANIFICACIÓN DEL LICENCIADO RADIÓLOGO:
Actualmente se ha puesto en polémica un mal trato por parte del personal médico
hacia los pacientes, por lo que es recomendable siempre tratar al paciente de la
forma más amable posible, adicional el licenciado del área debe;
 Preparar las bobinas necesarias para el estudio.
 Verificar las secuencias a emplear.
 Preparar el sensor de respiración y verificar que la batería este
correctamente cargada.
 Realizar el respectivo centraje para adquisición de imágenes del área a
explorar.
 Verificar que los datos suministrados por parte del paciente sean
correctos.
6.2.3. PLANIFICACIÓN DEL ÁREA Y EQUIPO:
El área de trabajo, en este caso la sala de resonancia va a reflejar en cierta
medida el respeto hacia el paciente, y la reputación del centro médico, por lo que
se aconseja;
 El área de trabajo debe estar debidamente limpia.
 Los materiales a usar deben estar colocados estratégicamente para el
procedimiento.
 Cerciorarse de que el Resonador esté funcionando correctamente.
 En el área de trabajo solo se contará con personal indispensable para el
procedimiento.
 Cerciorarse que los materiales a emplear estén completos.
6.3. ORGANIZACIÓN

20
6.3.1. EQUIPO MATERIAL
1) En este caso se usará un resonador superconductor, marca Philips
modelo Multiva de 1.5 T (Ver Anexo N° 4)
2) Sensor de respiración (Ver Anexo N° 5)
3) Bobina Spine de 16 canales B (Ver Anexo N° 6)
4) Bobina de Torso de 16 canales de igual manera. (Ver Anexo N° 6)
5) Se usará una correa para asegurar las bobinas. (Ver Anexo N° 7)
6) Audífonos para proteger al paciente del sonido del equipo y dar
instrucciones para realizar el estudio. (Ver Anexo N° 6)
6.3.2. EQUIPO HUMANO
Dentro de lo que respecta al equipo humano, se debe emplear a la mínima
cantidad de personas que sea posible, dentro de este equipo se encontraran;
 Médico radiólogo
 Licenciado en radiología
 Secretaria del área de imagen
 En caso de que el paciente sea un niño, niña o paciente que no se valga
por si solo se deberá contar con un familiar del paciente, para que ingrese
con el paciente al área de resonancia.
6.3.3. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
Debido a que el resonador no emite radiaciones ionizantes no es necesario usar
equipo plomado.
Lo que si se debe emplear es unos protectores para los oídos por el sonido
producido por el equipo en cuestión y de esta manera evitar daños a la audición.

21
6.3.4. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD
En el caso del licenciado en radiología, al tener la necesidad de tener un contacto
más cercano con el paciente, nunca debe dejar de lado la bioseguridad, es decir
la seguridad personal, por ejemplo; existe la posibilidad de que el paciente puede
presentar una enfermedad contagiosa, por dicho motivo es indispensable el uso;
 Mascarilla
Si el licenciado en radiología mediante la observación hacia el paciente y los
datos de historia clínica del mismo, se percata que puede ser algo más grave,
está en la necesidad de usar;
 Mascarilla
 Guantes
 Bata desechable con la abertura hacia atrás de ser necesario.
Cabe destacar que el material que haya tenido contacto con el paciente o alguno
de sus fluidos se debe desechar en el contenedor de residuos infecciosos,
inmediatamente después de haber culminado con el estudio y si es necesario
inmediatamente después se debe pedir la desinfección de la sala.
6.4. EJECUCIÓN
6.4.1. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL EXAMEN
Ante un pedido de colangioresonancia es indispensable revisar el motivo del
“¿Por qué?” se envía al paciente a que realice el estudio en cuestión debido a
que dependiendo del motivo el tipo de secuencias puede variar, por ejemplo, si
se desea ver una masa hepática es indispensable el uso de la secuencia difusión
en cambio si se desea descartar cálculos biliares no se necesita de dicha
secuencia ni tampoco de contrate intravenoso, el estudio se puede dividir en:
1. Abdomen simple
2. Abdomen simple y contrastado

22
3. Colangioresonancia
6.4.2. PROTOCOLO ESPECÍFICO
Para descartar enfermedades en vías biliares asociadas a cálculos, el estudio de
elección es la colangioresonancia, aunque también se puede realizar una
ecografía, pero no va a contar con la definición y ni confiabilidad con la que la
resonancia magnética cuenta.
En el caso de la resonancia y sus múltiples secuencias nos permite diferenciar
fácilmente enfermedades asociadas a las vías biliares, ya sean originarias de las
vías biliares intra o extrahepáticas. El estudio no toma demasiado tiempo y
tampoco se considera invasivo, lo que provoca que el paciente se sienta más
seguro y tranquilo.
6.4.3. PROCEDIMIENTO DE IMAGEN
Una vez preparado el paciente y listo todo el material indispensable para el
estudio, se procede a;
A. Antes de ingresar al paciente a la sala de Rayos X, se procede a:
a) Colocar las secuencias a realizar, en este caso:
a. Survey
b. T2 Coronal Spair (Ver Anexo N° 8)
c. Axial T2 (Ver Anexo N° 9)
d. T2 Coronal (Ver Anexo N° 10)
e. Axial T2 Spair (Ver Anexo N° 11)
f. SSh_MRCP_rad (Ver Anexo N° 12)
g. T2 Axi 3mm.- Focalizada solo en vías biliares (Ver Anexo N° 13)
h. sMRCP_3D (Ver Anexo N° 14)
b) Colocar las bobinas a emplear, en este caso:
a. Bobina Spine de 16 canales
b. Torso de 16 canales de igual manera.
c) Posicionar al paciente:

23
a. Primeramente, se colocará la bobina Spine de 16 canales.
b. Se posicionará al paciente de cubito supino con los brazos a
los lados del cuerpo.
c. Se procede a colocar el sensor de respiración debajo de la
apófisis xifoides.
d. Se sitúa a la bobina de torso sobre el paciente.
e. Se asegura la bobina con la corre y se coloca los audífonos.
f. El paciente ingresa en cráneo-caudal (Ver Anexo N° 15).
B. Adquisición del estudio. – Cabe mencionar que, previo a la adquisición se
le debe explicar al paciente que habrá momentos en que se le pedirá que
tome aire y contenga y si ya no resiste a contener, que deje ir el aire, pero
muy suavemente tratando de no mover el estómago.

24
6.5. INFORME MÉDICO
COLANGIORESONANCIA
PROCEDIMIENTO:
Se realizaron secuencias T2 y T2 SPAIR en planos axial y coronal de abdomen
superior, además secuencias radiales y 3D de colangioresonancia.
HALLAZGOS:
Hígado de tamaño y forma conservado, sin evidencia de lesiones focales, No se
observa dilatación de vía biliar intrahepática. Hepatocoledoco de 7mm de
espesor a nivel de su tercio medio, no se observa cálculos en su interior.
Vesícula de paredes finas (2mm), contiene dos cálculos contiguos de curiosa
forma cuboidea y piramidal, localizados en el cuerpo vesicular. No se identifica
liquido libre perivesicular.
Páncreas de morfología conservada, sin dilatación de conducto de Wirsung.
Bazo, suprarrenales y ambos riñones sin alteraciones.
No se observan adenomegalias retroperitoneales ni liquido libre en cavidad
abdominal.
CONCLUSIÓN:
Colelitiasis sin signos de colecistitis.
Leve dilatación de la vía biliar extrahepática, sin evidencias de causal obstructivo.

25
7. CONCLUSIONES
 La enfermedad que se encuentra presente con más frecuencias en las
vías biliares es la litiasis
 Es importante mencionar que dentro del trato al paciente siempre se lo
debe hacer con el respectivo respeto que cada persona se merece y lo
más cordial posible.
 Es importante colocar al paciente unos audífonos que van a servir de
protección para los oídos, ante el ruido producido por el equipo.
 Es importante colocar estratégicamente el sensor de respiración el cual
va a ayudar en la obtención de imágenes.
 Los valores respecto a TE y TR dependerá de cada secuencia y del
equipo empleado para el estudio.

26
8. RECOMENDACIONES
 Siempre se debe analizar la historia clínica del paciente e incluso realizar
un interrogatorio previo al examen radiológico, para tener conocimiento
de las secuencias a emplear.
 Cerciorarse que el paciente este puesto los protectores auditivos para
protegerlo contra el ruido producido por el equipo
 Procurar utilizar un protocolo con secuencias ya marcadas y si es
necesario realizar secuencias complementarias.
 En el caso de que el paciente no colabore o sea claustrofóbico, cancelar
el estudio.

27
9. BIBLIOGRAFÍA
1. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Anatomía con Orientación Clínica. Desimosexta ed.
Gutierres A, Vasallo L, Fontán F, Vizcaíno J, editors. Barcelona: Wolters Kluwer Health;
2010.
2. DRAKE RL, VOGL W, MITCHELL AWM. GRAY Anatomía para estudiantes. PRIMERA ed.
PEÑA MELIÁN A, PERÉZ J, editors. MADRID: ELSEVIERT; 2005.
3. Domínguez ED, Dolz JJ, Pañella MH, Puigdomènech JA. CIENCIA, TECNOLOGIA Y
MEDICINA. [Online].; 2010? [cited 2017 07 18. Available from:
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/62/1421/51/1v62n1421a13027567pdf001.pdf/.
4. PRÓ ADRIAN E. ANATOMÍA CLÍNICA. PRIMERA ed. BUENOS AIRES: EDITORIAL MÉDICA
PANAMERICANA S.A.C.F; 2012.
5. Guyton AC, HALL JE. Tratado de Fisiología Médica. Desimosegunda ed. Barcelona: Elsevier;
2011.
6. Pedrosa C, RC. Diagnóstico por imagen; tratado de radiología clínica. Segunda ed. España:
S.A. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE ESPAÑA; 1996.
7. Bontrager K. Posiciones Radiológicas y Correlación Anatómica Philadelphia:
Panamericana; 2001.
8. TESTUT L, LATARJET L. ANATOMIA HUMANA. NOVENA ed. BARCELONA: SALVART
EDITORES; 1988.
9. COSTA SUBIÁS J, SORIA JEREZ JA. RESONANCIA MAGNÉTICA dirigida a TÉCNICOS
SUPERIORES en IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO. primera ed. ESPAÑA: Elsevier; 2015.
10. Olega Zurfiria L, Lafuente Martinez J. Monografía SERAM, Aprendiendo los fundamentos
de la resonancia magnetica Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.

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10. ANEXOS
Anexo N°1. – Vía biliar extrahepática. Vista anterior.
Anexo N°2. – Drenaje biliar. A. Sistema de conductos para el paso de la bilis. B. Colangiografía
transhepatica donde se muestra el sistema de conductos biliares.
Ilustración 1.- Vía biliar extrahepática. Vista anterior.
Tomado de PRÓ Anatomía Clínica
Ilustración 2.- Drenaje biliar. A. Sistema de conductos para el paso de la bilis. B. Colangiografía
transhepatica donde se muestra el sistema de conductos biliares.
Tomado de GRAY Anatomía para estudiantes

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Anexo N° 3. - Secreción hepática y vaciamiento de la vesícula biliar.
Anexo N° 4. – Resonador marca Philips modelo Multiva 1.5 T
Ilustración 3.- Secreción hepática y vaciamiento de la vesícula biliar.
Tomado de tratado de fisiología médica de GUYTON Y HALL
Ilustración 4.- Resonador Philips, Multiva 1.5 T

30
Anexo N° 5. – Sensor de respiración
Anexo N° 6. – Bobinas, sensor de respiración, correa, audífonos y resonador
Ilustración 5. - Sensor de respiración
Ilustración 6. - Bobinas, sensor de respiración, correa, audífonos y resonador

31
Anexo N° 7. - Correa para asegurar bobinas
Anexo N° 8. – Secuencia T2 Coronal Spair
Ilustración 7. - Correa para asegurar bobinas
Ilustración 8. - Anexo N° 8. – Secuencia T2 Coronal Spair

32
Anexo N° 9. – Secuencia axial T2
Anexo N° 10. – Secuencia T2 Coronal
Ilustración 9. - Secuencia axial T2
Ilustración 10. - Secuencia T2 Coronal

33
Anexo N° 11. – Secuencia axial T2 Spair
Anexo N° 12. – Secuencia SSh_MRCP_rad
Ilustración 11. - Secuencia axial T2 Spair
Ilustración 12. - Secuencia SSh_MRCP_rad

34
Anexo N° 13. – Secuencia T2_ 3mm
Anexo N° 14. – Secuencia sMRCP_3D
Ilustración 13. - Secuencia T2_ 3mm
Ilustración 14. - Secuencia sMRCP_3D

35
Anexo N° 15. – Técnica para el examen
Ilustración 15. - Técnica para el examen

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