Aspectos generales: Introducción, historia de la cirugía biliar, consideraciones anatómicas, incisiones, fisiología, métodos de estudio preoperatorios, métodos de diagnóstico intraoperatorios, evaluación anatomofuncional del complejo esfinteriano bilioduodeno- pancreático.

2. Gramática. Luis
ABC de la cirugía biliar / Luis Gramática; edición literaria a cargo de Claudio Ló-
pez. _la ed. - Buenos Aires: Ediciones Médicas del Sur, 2011. - 448 p.; 25 x 17 cm.
ISBN 978-987-26083-3-0
1. Medicina. 2. Cirugía. I. López, Claudio, ed. lit. 11. Título.
CDD 617
© Ediciones Médicas del Sur, 2011
Junín 917, 2° D (1113) CABA
Telfax: (011) 4961-9213
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,
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ISBN 978-987-26083-3-0
Queda hecho el depósito que indica la ley 11.723
Libro de edición argentina
Tirada: 1.000 ejemplares
Impreso en la Argentina - Printen in Argentina

5. Introducción
La patología biliar ocupa un lugar preponderante dentro de las en-
fermedades que maneja un cirujano. Esto es debido a su gran prevalen-
cia e incidencia en países como la Argentina, y al hecho de que su so-
lución implica casi indefectiblemente , en algún momento de su historia
natural, una intervención quirúrgica.
Las vías biliares tienen características especiales: se trata de delga-
dos conductos con una distribución espacial intrincada y en extremo va-
riable, que dejan poco margen de error, rodeados de estructuras vitales
que no pueden ser lesionadas sin llegar a consecuencias catastróficas ,
por donde transcurre un líquido (bilis) que entorpece la cicatrización ,
el fenómeno biológico que hace viable toda cirugía. Por esas razones
la cirugía biliar ha sido abordada en forma exhaustiva por cirujanos de
todo el mundo que han procurado desentrañar los secretos de la ana-
tomía, fisiopatología y clínica del sistema biliar, para crear un arsenal
de técnicas quirúrgicas que se han ido perfeccionando a lo largo del
tiempo, hasta llegar a estándares de efectividad y de morbi-mortalidad
excelentes en manos no sólo de grandes especialistas, sino también
del cirujano general que cotidianamente resuelve humildemente y con
eficiencia patologías potencialmente letales. El público y la comunidad
médica menosprecian la complejidad y las potenciales complicaciones
de una cirugía tan "simple" como la colecistectomía: "es una cirugía sim-
ple que cualquiera puede realizar, tiene que salir ~odo bien, y como es
sencilla no merece demasiados honorarios". Pero advierten su magnitud
e importancia cuando algo sale como no es de esperar y se produce la
mal llamada "mala praxis".
Es importante destacar que la patología biliar hace décadas que dejó
de ser patrimonio exclusivo del cirujano, y en la actualidad su manejo
es multidisciplinario. El radiólogo empezó aportando elementos diag-
nósticos y posteriormente comenzó a actuar sobre la vesícula biliar (co-
lecistostomía percutánea), más tarde sobre la vía biliar principal para
dilatar estenosis, extraer cálculos, colocar drenajes y stents. De la misma
forma el endoscopista pasó de la colangiografía retrógrada diagnósti-
ca al intervencionismo con la papilotomía y la colocación de drenajes
naso-biliares y stents. Estas especialidades en algunos casos ocupan un
escalón anterior a la propia cirugía en el algoritmo terapéutico, como
por ejemplo en el tratamiento de la colecistitis aguda alitiásica o la li-

6. 24 - ABe de la cirugía biliar
tiasis residual de la vía biliar principal. La disponibilidad de medios y la
capacidad de los que llevan a cabo procedimientos invasivos endoscópi-
cos o radiológicos modifican la conducta ante un mismo problema del
sistema biliar, pero no cabe duda que en condiciones ideales el manejo
terapéutico de la LB especialmente complicada debe ser patrimonio de
un grupo multidisciplinario integrado por gastroenterólogos, cirujanos,
endoscopistas y radiólogos.
La cirugía biliar ha dado lugar a gran cantidad de excelentes publi-
caciones. El presente libro no pretende agotar todos y cada uno de los
temas tratados, sino simplemente ofrecer conceptos sintéticos y actuali-
zados para la rápida consulta del cirujano general o de aquél especialista
interesado en el tema.
Historia de la cirugía biliar
La patología biliar acompaña al hombre desde los albores de su exis-
tencia como especie. Se han hallado cálculos en vesículas de momias
egipcias, así como en otras más modernas europeas (1) y americanas
(2). El caso registrado de litiasis vesicular más antiguo corresponde al
de la sacerdotisa egipcia de la XXI o dinastía llamada Amenen (Tebas,
año 1.500 AC), cuya momia conservaba la vesícula con treinta cálculos
(3) (podía observarse en el Museum of the Royal College of Surgeons
de Londres, hasta que fue destruida durante un bombardeo nazi en la
Segunda Guerra Mundial).
Se cree que Alejandro Magno murió por una enfermedad digestiva
sugestiva de colecistitis aguda (4). Alexander Trallianus (525-605), mé-
dico griego, fue el primero en escribir y publicar sobre concreciones en
el sistema biliar (5). A Fabricius Hildanus, de Berna, se le atribuye la pri-
mera colecistostomía en 1618; Beniveni (1440-1502) y Vesalius (1514-
1564) identificaron cálculos y sus consecuencias en el sistema biliar en
sus disecciones y Marcellus Donatus en 1586 publicó un tratado sobre
patología biliar. Más tarde, Teckoy (de Leyden), experimentó con perros
llegando a la conclusión que la vesícula biliar no era indispensable para
la vida (6) y Francis Glisson , entre otros, describió la clínica de los cólicos
biliares (7).
Jean Louis Petit en 1743 drenó la vesicular biliar a través de un
trocar (7). John Bobbs, cirujano norteamericano , realizó en 1867 la

7. Aspectos Genera les - 25
primera colecistostomía quirúrgica con extracción de cálculos exitosa
en una mujer anestesiada con cloroformo, que se laparotomizó por
posibles quistes de ovario y que en realidad tenía la vesícula repleta de
cálculos (3) (6).
El cirujano alemán Carl Johann August Langenbuch (Fig. 1), de
Berlín, luego de estudiar caballos y elefantes, animales en los que no
encontró vesícula biliar, interpretó -al igual que otros colegas que le pre-
cedieron en este tipo de investigaciones- que el órgano no era esencial
para la vida . Realizó, previa práctica en cadáveres humanos, la primera
colecistectomía exitosa en el año 1882, en un hombre de 43 años sin-
tomático, a través de una gran incisión abdominal en T. El paciente fue
dado de alta a las seis semanas de la operación. Se le atribuye la frase
"no porque contenga cálculos, sino porque los forma", refiriéndose a
la necesidad de extirpar la vesícula y no sólo extraer la litiasis , práctica
ya común en aquélla época (8). Se le considera pionero en el consen-
timiento informado al explicar y poner en consideración de la paciente
varios días antes de concretar la cirugía los riesgos que correrían (9).
Introdujo el sufijo griego "ektomie" para indicar la resección de un ór-
gano (10) . Murió a los 55 años de un cuadro de peritonitis posiblemente
apendicular (11).
Figura 1. Carl J ohann August La ngenbuch
quien realizó la pri mera colecistectomía
en 1882
Jean Martin Charcot, en el año 1877, publicó los síntomas de la
colangitis que hoy conocemos como la tríada de Charcot: dolor en cua-
drante superior derecho del abdomen , fiebre y escalofríos (6). Ludwig

8. 28 - ABe de la cirugía biliar
Figura 3 . El gran ci rujan o francés
Mouret contribuyó
enor memente al desar rollo de la
colec istectomía laparoscópica
Consideraciones anatómicas
Los colangiolos intrahepáticos progresivamente confluyen hasta
constituir conductos fibro-elásticos más amplios, que tienen debajo un
elemento venoso portal y una arteria constituyendo los pedículos glis-
sonianos. Los conductos de los segmentos hepáticos I1 , III y IV se unen
para formar el conducto hepático izquierdo, que pasa por la base del
segmento IV, por encima y detrás de la vena porta , la cruza por delante
y se une al hepático derecho. Éste se forma por la unión de los con-
ductos de los segmentos V al VIII , tiene una dirección más vertical. El
segmento I (lóbulo caudado) tiene su propio drenaje hacia los conductos
hepáticos derecho e izquierdo. La confluencia se produce a la derecha
del hilio hepático, delante de la bifurcación de la vena porta y supraya-
cente al origen de la rama derecha de la misma vena . El segmento extra-
hepático del conducto derecho es corto, pero el izquierdo tiene un tra-
yecto más largo y horizontal fuera del hígado (26). De la confluencia de

9. Aspectos Generales - 29
esos conductos surge el hepático común, que después de recibir el con-
ducto cístico -que procede de la vesícula biliar, junto a ella constituyen
la vía biliar accesoria- se transforma en el colédoco, que describiendo
una curva de concavidad derecha transcurre por el páncreas y desem-
boca en el duodeno a través de la papila de Vater, rodeada del complejo
esfínter de Oddi. La longitud de estos conductos es inconstante (27).
Las variaciones y anomalías de los conductos incluye un espectro muy
amplio: Atresia biliar de distintos tipos (28), dilataciones congénitas (29)
y una larga miscelánea de variaciones asintomáticas (30), que incluyen
los conductos aberrantes y accesorios , de escasa frecuencia , pues en
el libro de Gramática y Sezín (27) refieren que sobre 150 especímenes
cadavéricos estudiados solo se observaron 15 casos con la distribución
que puede observarse en la figuras 4 y 5 .
La vesícula biliar, situada en la cara inferior del hígado y adherida a
éste por la placa vesicular, que representa una condensación de la cáp-
sula de Glisson , tiene un fondo , un cuerpo, un infundíbulo, que puede
tener una zona ensanchada , especialmente en las vesículas litiásicas,
denominada bolsa de Hartmann y un cuello que termina en el conducto
cístico, que posee las ·'válvulas" de Heister (27). En 1.823 pacientes es-
tudiados por ecografía (31) se encontraron anomalías morfológicas en
el 33% de las vesículas, como por ejemplo ausencia, vesícula con septo,
bilobulada , etc. , y variaciones topográficas en el 3 ,5% como ser, ubicada
a la izquierda , intrahepática , móvil y duplicaciones .
La vía biliar extrahepática está acompañada por detrás y lateral-
mente por la vena porta y atrás y medialmente por la arteria hepática,
transcurriendo estos elementos por el borde libre del epiplón gastrohe-
pático (27). La arteria hepática común proviene en el 86% de los casos
del tronco celíaco (32) y con menos frecuencia de la arteria mesentérica
superior, aorta o gástrica izquierda. De ella se desprende la gastroduo-
denal , continuando hacia el hígado la arteria hepática propia. En el mis-
mo libro mencionado anteriormente (27) sobre 150 pedículos hepáticos
en disecciones cadavéricas la relación entre la vía biliar y la arteria he-
pática mostró una,disposición clásica solamente en el 25% de los casos.
Las distintas variantes observadas están sintetizadas en once grupos en
la Tabla 1 y esquematizadas en la figura 6 . En el mismo trabajo (27)
en el 82% de los casos la arteria cística se origina de la arteria hepática
dentro del triángulo de Calot.
El colédoco tiene una irrigación axial que transcurre a su derecha
e izquierda (hora 3 y 9), siendo ramas de las arterias hepática derecha ,

10. 30 - ABe de la cirugía biliar
cística , gastroduodenal, retro-portal y retro-duodenal. La lesión de estos
vasos puede originar estenosis por fibrosis isquémica (26).
Las variaciones anatómicas de todas las estructuras canaliculares y
arteriales es muy amplia, y este hecho hace que la cirugía de las vías
biliares impliquen un alto grado de cautela y minuciosidad en el recono-
cimiento de los elementos anatómicos, ya que la única regla invariable
es que "no hay reglas".
El drenaje venoso de la vesícula y vía biliar principal se unen siguien-
do la posición en hora 3 y 9, terminando finalmente en la vena porta
-de poca variabilidad anatómica- y la vesícula también tiene venas que
drenan directamente en el hígado (26) (30).
2 CASOS (1,3%)
11 CASOS (7,3%)
Figura 4.
Disposición y
números de
conductos biliares
accesorios
aberrantes
1 CASO (0,6%) observados en
1 CASO (0,6%)
150 pedícu los
cadavéricos

11. Aspectos Generales - 31
Figura 5. Mirizzigrafía
que muestra un conducto
biliar aberrante que
termina en el conducto
cístico y que pudo ser
respetado. Cálculo en el
colédoco distal.
- Tabla 1 -
l· Disposición Clásica 37 Casos 25%
11 · División de la arteria hepática propia en más de dos ramas 27 Casos 18%
111 · Arteria hepática derecha fuera del triángulo de Calot 20 Casos 13%
IV · Arteria hepática derecha con origen en la arteria mesentérica 20 Casos 13%
superior
V· Arteria hepática derecha por delante del conducto hepático 15 Casos 10%
común
VI · Ausencia de la arteria hepática propia 10 Casos 7%
VII · Arteria hepática izquierda con origen en la arteria coronaria 7 Casos 5%
estomáquica
VIII· Arteria hepática común cruzando por detrás de la vena porta 4 Casos 3%
IX · Arterias hepáticas derecha e izquierda invertidas en su origen 4 Casos 3%
X· Arteria hepática derecha rama del tronco celíaco 3 Casos 2%
XI · Arteria hepática derecha con origen en la arteria 3 Casos 2%
gastroduodenal
Total 150 Casos 100%

12. 32 - ABe de la cirugía biliar
DISTRIBUCiÓN DE LOS ELEMENTOS CANALlCULARES DEL PEDíCULO
HEPÁnco (150 OBSERVACIONES).
I + Disposición d~ (25"1.) I J-. División de la arteriil he~ prop;;" de~ fuera del
111· Arteria hepáth;,a
en mis de dos ramas. (18%) Tliángulo de Calot. (13%)
rI/ - Arteria hepMica derecha con origen V-Arteria hepática d«ec;ha poi" delante 11- Ausencia de la ...teria hepática
en la a. ~ca SUperiOf. 113%) del cooducto ~tico comUn. (10"1.) pn>pia(7%)
VI - Arteria M-p;átiea izquierda con VlII- Arteria MparK:a común cruzando IX- Arterias hepáticas derecha e izqui-
origen en la a. coronaria estomaquiea. poi" detrás de la vena porta. (3"4) erda invertidas en su origen. {3%J
x - Arteria hepática denecha rama del JO.- Arteria hepática derecha con Oftgen
tronco ceIiaa:J. (2%) en Ia:ll. gastroduodena.l. (2%)
Figura 6. Dibujos obtenidos de los espécimenes cadavéricos con la distribución de los elementos
canaliculares del pedículo hepático. Material no publicado rea lizado por los doctores Sezin M.,
Aranega c. , y Gramática L.
El drenaje linfático transcurre hacia el ganglio de Mascagni o cístico,
habitualmente adosado a la arteria cística , de allí al ganglio del hiato, y
de éste a los retro-pancreáticos. De ese grupo ganglionar la linfa puede
pasar al ganglio retro-portal, los celíacos y aórticos (30).
Las fibras parasimpáticas llegan de la rama hepática del tronco vagal

13. Aspectos Generales - 33
anterior, el vago posterior contribuye con fibras que siguen la arteria he-
pática y sus ramas. Las fibras simpáticas pre-ganglionares y fibras aferen-
tes que conducen el dolor visceral siguen el plexo celíaco a través de los
nervios esplácnicos. Fibras del nervio frénico derecho llegan por las vías
antes citadas a la vesícula y pueden ser la razón del dolor en hipocondrio
derecho irradiado a dorso propio de la patología vesicular (30).
Incisiones
La incisión más utilizada es la subcostal derecha (incisión de Ko-
cher). También se puede abordar la vía biliar por una transrectal o pa-
rarrectal derecha superior, o una mediana. La constitución del pacien-
te, la abertura del ángulo costal y la distancia del apéndice xifoides al
ombligo puede incidir en la decisión del cirujano aparte de su propia
predilección. En pacientes pícnicos y obesos , con un ángulo abierto y
una distancia corta es preferible la incisión de Kocher. Ésta sigue una
línea paralela y a 2 traveses de dedos de la arcada costal comenzando
en línea media y terminando en el flanco . Se incide la vaina del recto
y la aponeurosis del oblicuo mayor. Se secciona lentamente con bisturí
eléctrico el recto anterior hasta llegar a la vaina posterior. Se toma con
pinza de Kocher la misma , que arrastra el preperitoneo y peritoneo, el
ayudante con otra pinza igual toma a un cm de la anterior, el cirujano
suelta y vuelve a tomar (para evitar lesionar el intestino). Con bisturí se
secciona un ojal hasta llegar a cavidad. Se introducen los dedos y sobre
ellos se completa la apertura de la vaina aponeurótica, músculos anchos
y peritoneo. Si el ligamento redondo estorba , será seccionado entre dos
ligaduras. El cierre se realiza en dos planos, preferiblemente con surget
de hilo monofilamento de reabsorción lenta (Monocryl® o PDS®) o
irreabsorbible (polipropileno o nylon) (Fig. 7-8).
La incisión transrectal sigue una línea que comienza en el ángulo
costo xifoideo derecho, hasta 2 traveses de dedo a la derecha del ombli-
go. También se puede realizar vertical, desde reborde costal. Se incide
la vaina del recto, y por disección roma se lo atraviesa , hasta llegar a
la aponeurosis posterior. Luego de controlar los puntos hemorrágicos,
se toma con pinza de Kocher la misma , que arrastra el preperitoneo y
peritoneo, el ayudante con otra pinza igual , toma a un cm de la ante-
rior, el cirujano suelta y vuelve a tomar (para evitar lesionar el intestino).
Con bisturí se secciona un ojal hasta llegar a cavidad. Se introducen los

14. 34 - ABe de la cirugía biliar
dedos y sobre ellos se completa la apertura de la vaina aponeurótica y
peritoneo . Si el músculo se retrae hacia afuera , manteniendo indemne
su continuidad e inervación, la incisión se denomina para-rectal interna .
El cierre se realiza en dos planos, preferiblemente con surget de hilo
monofilamento de reabsorción lenta o irreabsorbible. (Fig. 9-10)
Figura 7. Incisión subcostal de Kocher.En A se observa la sección de la va in a del músculo recto
y del oblicuo mayor y me nor. Y en B la sección de l musculo rec to. vai na posterior y peritoneo.

15. Aspectos Generales - 35
Figura 8. Cierre de la incisión subcostal de Kocher. En C. sutura continua que incluye la vaina
posterior del recto y el peritoneo por dentro. y por fuera el músculo transverso y el peritoneo. En
D. cierre de la vaina anterior del recto. el músculo oblicuo mayor y menor con puntos separado
o sutura continua.

16. 36 - ABe de la cirugía biliar
----~-~----------~
,;
,
f.'
.~
Figura 9. Incisión
transrectal supraumbi-
lica l. En A se obse rva
la apertura de la vai na
poste rior del recto y en
B la a pertura del peri-
toneo.
La incisión mediana transcurre por la línea media , desde el xifoides
hasta el ombligo. Si es necesario para una mejor exposición se puede
ampliar hacia la región infraumbilical pasando la incisión a la izquierda
del ombligo. Se secciona la línea alba hasta llegar al preperitoneo y
peritoneo, que se incide con los recaudos mencionados anteriormente.
El cierre puede ser con un surget monoplano de hilo monofilamento de
reabsorción lenta o, irreabsorbible (Hg. 11).
En la colecistectomía por incisión mínima se suele usar la incisión de
Mc Gregor (ver capítulo correspondiente).

17. Aspectos Generales - 37
Figura 10. Cierre de la
incisión transrectal su-
praumbi lical. En C. primer
plano con sutura continua
que toma el peritoneo y la
vaina posterior del recto y
en D el cie rre de la va ina
anterior.
···4:",-.
"
r Ú
Figura 11. Incisión me-
diana supraumbilical. En
A, apertura de la línea
blanca sobre la línea me-
dia con electro bisturí y
en B. cierre de la misma
con sutu ra continua de
material irreabsorbible. A
medida que se avanza , se
colocan los llamados capi-
tones internos que toman
toda la pared y que se van
anudando a medida que se
avanza en el cierre , bajo
estricto control digital.

18. 38 - ABe de la cirugra biliar
Conceptos básicos de fisiología
En el hígado se producen entre 500 y 1200 cc. de bilis por día . En
el período inter-digestivo la bilis pasa a la vesícula biliar, cuya mucosa
absorbe agua y electrolitos pudiendo reducir el volumen a una décima
parte del inicial ingresado, condensando de este modo la bilis y ex-
pulsándola al tubo digestivo cuando los alimentos pasan al duodeno,
fenómeno mediado por la secreción de la hormona colecistoquinina-
pancreozimina. La secretina y la estimulación para-simpática aumentan
el contenido de agua y bicarbonato en la bilis. Las sales biliares sirven
para emulsificar las grasas y facilitar su absorción intestinal. La mayor
parte de las sales biliares cumplen un ciclo entero-hepático, son reabsor-
bidas en el íleon y nuevamente excretadas por el hígado. La bilirrubina
producida en el organismo es conjugada en el hepatocito y excretada a
la bilis (33). La llamada bilis blanca , que se observa en vesículas o vías
biliares excluídas u obstruídas, es secreción mucosa acumulada de la
vesícula biliar, sin pigmentos ni sales biliares (34).
La presión en la vía biliar principal es de 15 cm de agua. Cuando la
vesícula se contrae sufre un aumento de hasta unos 20 cm de agua, sien-
do en reposo de 11 cm (34). Mirizzi describió el "esfínter del hepático",
pero su existencia fue refutada elegantemente por estudios posteriores de
Narciso Hernández (35). El hepato-colédoco carece de peristaltismo. El
anatómicamente y funcionalmente complejo esfínter de Oddi se contrae
y relaja rítmicamente, regulando el flujo de bilis para mantener la presión
de la vía biliar de acuerdo a las necesidades digestivas (34).
Métodos de estudios preoperatorios
Desde un punto de vista cronológico, la radiología convencional ,
con la directa de abdomen , puede aportar los siguientes datos: presen-
cia de litiasis radio-opaca, vesícula en porcelana , gas en la pared vesicu-
lar (como se observa en la colecistitis enfisematosa) y aire en la vía biliar
en las fístulas con tracto digestivo.
La colecistografía era el método para detectar litiasis vesicular antes
del advenimiento de la ecografía. Consiste en la ingestión de varias ta-
bletas de contraste que se excreta con la bilis y qJe al concentrarse en la
vesícula permite observar la presencia de cálculos, sus características, la
exclusión vesicular (por cálculo enclavado que impide la llegada del con-

19. Aspectos Generales - 39
traste), y su función contráctil , por medio de la prueba de Boyden, que
es la ingestión de un colecistoquinético durante el estudio para lograr
el vaciado vesicular. Puede ser útil en pacientes en que se considera la
disolución oral de cálculos, porque permite una exacta determinación
del tamaño, composición de los mismos y de la motilidad vesicular (36).
La colangiografía endovenosa tomó impulso en 1953 con la intro-
ducción de la iodipamida sódica (Biligrafin®) (37) y en los años 70's del
iotroxato de meglumina (Biliscopin®) (38), que daban buen contraste a
la vía biliar con pocas reacciones adversas. Este estudio tuvo su efímera
recuperación al comienzo de la era videolaparoscópica , utilizado para
advertir litiasis en la vía biliar principal antes de la colecistectomía (39).
La colangiografía transparietohepática fue muy útil en estudio de
estenosis biliares, hoy ha sido reemplazada por la colangio-pancreato-
grafía por resonancia magnética nuclear (CP-RM), pero sigue teniendo
vigencia cuando hay que realizar procedimientos percutáneos biliares
para dilatar estenosis, tratamiento de las colangitis y de litiasis intra-
hepáticas (40).
La gammagrafía biliar fue utilizada fundamentalmente para diagnos-
ticar exclusión vesicular por colecistitis y por su característica de estudio
dinámico, para investigar disquinesias biliares determinando la fracción
de eyección vesicular. El ácido iminodiacético marcado con 99mTc es
captado por el hepatocito y excretado, destacándose normalmente la
vesícula a los 30 minutos y el duodeno a los 60 (41).
La tomografía axial computada (TAC) esuna herramienta funda-
mental para el estudio y estadificación de lesiones malignas de vías bilia-
res pácreas e hígado (40). La introducción de la Tomografía Helicoidal
sobre todo con la posibilidad de realizar cortes finos y la optimización
de los medios de contraste , ha permitido mejorar el conocimiento de los
tumores digestivos.
La resonancia magnética se indica ante dudas ecográficas, espe-
cialmente para determinar presencia de cálculos en la vía biliar princi-
pal. Permite obtener excelentes imágenes biliares, y la reconstrucción
tridimensional (CP-RM) 'Ofrece datos comparables a estudios invasivos ,
como la colangiografía endoscópica (41). Desde su introducción este
procedimiento constituye una herramienta de fundamental importancia
para el diagnóstico como así también para el planteo táctico-terapéutico
en patología biliar.
La colangio pancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) se reser-
va actualmente, en lo que a litiasis biliar se refiere, para el estudio y trata-

20. 40 - ABe de la cirugía biliar
miento por medio de la papilotomía, de la litiasis de la vía biliar principal.
También es necesaria para la colocación de stents endoscópicos (40). En
el tratamiento de la patología benigna y maligna bilio-pancreática.
Hemos dejado para el final , la ecografía abdominal, sin duda el mayor
avance en los métodos diagnósticos de la última década. Es un méto-
do económico, accesible, no invasivo, inocuo que permite evaluar otros
órganos abdominales y es muy sensible y específica en la detección de
cálculos vesiculares (96%) y en la evaluación del calibre de la vía biliar
principal (40). La imagen típica de cálculo es un eco intraluminal seguido
de un cono de sombra , que se mueve al cambiar al paciente de posición,
salvo que esté enclavado. En esta última situación puede no ser advertido.
Son causas de falsos negativos la falta de una buena ventana costal, de
ayuno suficiente, una vesícula repleta de cálculos y sin bilis, la presencia
de gas en la vesícula (colecistitis enfisematosa o fístula colecistoenteral)
y la calcificación de la pared (vesícula en porcelana). Los falsos positivos
ocurren si el operador confunde el estómago o un asa intestinal con la
vesícula (43). Un buen informe ecográfico debe incluir la descripción del
número y tamaño de los cálculos, su movilidad, la dimensión longitudinal
y transversal de la vesícula, el estado de su pared, fundamentalmente su
grosor, el diámetro de la vía biliar, el estado del parénquima hepático, las
características de la vía biliar intra-hepática y del páncreas.
El laboratorio ofrece, entre otras determinaciones más específicas,
la bilirrubinemia, fosfatasa alcalina , gamma glutamil transpeptidasa
(GGT) y la 5 nucleotidasa , que tienen un alto valor predictivo negativo
en colestasis , siendo mayor (97,9%) el de la GGT. La bilirrubinemia po-
see la mayor especificidad (87,5%) (44).
Métodos de diagnósticos intraperatorios.
Mirizzigrafía. ManometrÍa. Ecografía
El aporte revolucionario de Mirizzi (45) fue el primer gran cambio
en el tratamiento de la litiasis biliar luego de más de medio siglo (Fig.
12). Permitió diagnosticar litiasis de la vía biliar principal en el intrao-
peratorio y actuar en consecuencia , mejorando así los resultados del
tratamiento de esta patología . La frecuencia de litiasis de la vía biliar
principal es del 10 al 15% (46) y puede ser asintomática en el 4%. Mu-
cho se ha discutido respecto a si es un procedimiento que debe realizar-

21. Aspectos Ge nera les - 41
se de rutina o selectivamente. Esta discusión tomó nuevo impulso con el
advenimiento de la laparoscopía , que puso en evidencia su gran utilidad
en el diagnóstico intraoperatorio de lesiones de la vía biliar principal.
Figura 12. Primera
colang iog rafía
operatoria de l mundo .
realizada por el Profesor
Pablo Luis Miri zz i en el
Hospital Nacional de
Clínicas de Córdoba el
16 de J un io de 193 1.
Las razones para realizar la Mirizzigrafía sistemática, es decir de
rutina son las siguientes: Existencia de litiasis colédociana insospechada ,
correcta delimitación de 'la anatomía , detección temprana de lesiones de
n
la vía principal y fugas biliares (4 desarrollo de destrezas en el cirujano
en formación (48). Este procedimiento puede contribuir a prevenir 2 ,5
muertes por cada 10.000 pacientes debidas a lesiones quirúrgicas del
pedículo hepático, a un valor de U$S 390.000 por vida salvada. Desde
este punto de vista la misma es costo-efectiva (49). El registro gráfico
tiene valor legal (50) .

22. 42 - ABe de la cirugía biliar
Las bases de la Mirizzigrafía selectiva son: detectar una litiasis asin-
tomática. De 167 pacientes sometidos a una Mirizzigrafía, 8 recibirán
una exploración biliar o papilotomía endoscópica innecesaria. Deben
realizarse 821 Mirizzigrafías para detectar una lesión biliar menor
(51). Tiene poca efectividad para advertir conductos accesorios (52).
Aunque en nuestro medio los montos son muchos menores , detec-
tar una litiasis colédociana en USA tiene un costo de U$S 370.000,
aumentando el valor de la colecistectomía en U$S 700 (53). El pro-
cedimiento puede generar lesiones biliares (54), o sus imágenes ser
malinterpretadas (55). Implica una pérdida de tiempo en quirófano
(56). Actualmente han surgido nuevas alternativas que han generado
grandes expectativas como la resonancia nuclear magnética preopera-
toria (57), la ecografía intraoperatoria (58), y nuevas tecnologías como
la resonancia nuclear magnética intraoperatoria (59) y la colangiogra-
fía infrarroja en tiempo real (60). El contraste iodado puede producir
reacciones alérgicas (61).
Procedimiento: Para realizar la Mirizzigrafía por vía trans-cística, se
canaliza el conducto con un catéter unido a una cánula de acero inoxi-
dable , angulado, con un diámetro interno de 1 mm. y una oliva en su
punta, que se orienta en la dirección correcta evitando crear falsas vías
o lesionar la pared coledociana que lo enfrenta. Es conveniente dilatar
el orificio cístico con una pinza de Halsted o una de sus ramas para
facilitar la maniobra de introducción. Se coloca una ligadura fijando el
conducto alrededor de la cánula. El catéter, que debe estar previ ,mente
purgado para no introducir aire que genere confusiones con cálculos
radiotransparentes, es conectado a una jeringa de 20 cm que contiene
solución fisiológica e inyectando se comprueba que no exista pérdida de
líquido. Se retiran separadores y otros instrumentos que puedan interfe-
rir con los rayos en el campo operatorio. El paciente se rota a la derecha
para que de esta forma la vía biliar no se superponga a la columna , y
se da leve Trendelemburg para favorecer el llenado de la vía intrahepá-
tica. Si se dispone de arco en e (radioscopía), el estudio dinámico es
más completo y rápid~. El contraste iodado acuoso diluido (una parte
de sustancia iodada y dos de solución fisiológica) a 37° e se inyecta
suavemente sin exagerar la presión para evitar el reflujo al conducto de
Wirsung, y se observa atentamente el llenado paulatino de los conduc-
tos, la indemnidad de los mismos, la ausencia de imágenes compatibles
con cálculos en el hepato-colédoco, la falta de pérdida de contraste y su
pasaje al duodeno.

23. Aspectos Generaltls - 43
Si no se dispone de radioscopia , la radiología convencional implica
la colocación de una lámina radiográfica debajo del paciente , mejor si
está en un Potter-Bucky. Para la ubicación del aparato se orienta al
radiólogo sobre la localización de la vía biliar principal y se inyectan
3 cc de contraste, haciéndose un primer disparo. Se realiza una nue-
va toma inyectando unos 6-8 cc de contraste y finalmente un nuevo
disparo transcurridos tres minutos para evaluar si el contraste ha sido
evacuado. Estos recaudos son para evitar que exista en la primera ra-
diografía contraste en duodeno que impida ver bien el extremo distal
del colédoco, que es donde se suelen ubicar los cálculos y a su vez para
que los cálculos pequeños no sean ocultados por el medio de con-
traste. Esta forma de obtención de la Mirizzigrafía es más lenta , pues
requiere la espera de revelado y se pierde la posibilidad de obtener una
imagen dinámica de la vía biliar. Es importante el registro gráfico del
estudio para ser archivado.
Para el abordaje laparoscópico existen distintos métodos e instrumen-
tos: Cánulas adosadas a un tubo, que se introduce a través del trocar de
la mano izquierda o del flanco y que por su rigidez permite ser orientado
hasta la canulación del conducto cístico. Así también existen cánulas que
se introducen a través de un trocar accesorio, de los que habitualmen-
te son destinados a una punción subclavia y pinzas específicas como el
colangio-grasper. Las cánulas se fijan con un clip que no puede ni debe
ser ajustado al máximo. Se prueba permeabilidad y que no haya pérdida
con solución fisiológica. El resto del estudio es igual a lo anteriormente
descripto. Los trocares metálicos pueden interferir con los rayos, si es así
deberán ser movilizados o incluso retirados. En caso de no poder canular
el conducto cístico, se puede recurrir a la punción de la vesícula o de la
vía biliar principal (en este último caso, deberá usarse una aguja de escaso
diámetro y dejar drenaje por la posibilidad de bilirragia).
Manometría
Mallet-Guy realizó en 1942 las primeras manometrías intraoperato-
rias de la vía biliar (62). Para realizar su técnica es necesario un sistema
con una cápsula manométrica acoplada a una palanca inscriptora y un
tambor de Marey (63). Caroli introdujo la "radiomanometría" (realiza-
ción conjunta de la Mirizzigrafía y la manometría) (64). López-Gibert
simplificó el método, reemplazando aparatos complejos por catéteres,
una llave de triple vía y una regla (63). Se puede recurrir a fármacos

24. Aspectos Generales - 45
Evaluación anátomo-funcional del complejo
esfinteriano bilio-duodeno-pancreático
Pablo Luis Mirizzi fundamentaba en sus conferencias que las razo-
nes que lo llevaron a desarrollar la colangiografía operatoria (C.O), era
el creciente desprestigio que ha su entender sufría la cirugía biliar por
la práctica de coledocotomías y papilotomías innecesarias. Hasta el 18
de junio de 1931 (20), la exploración de la VBP se la indicaba siguien-
do los postulados de Kehr que incluía aspectos anatomo-clínicos pre e
intraoperatorios muy pocos precisos para este fin y que conducían a
terapéuticas excesivas con repercusión en los resultados de la cirugía.
Desde sus trabajos iniciales originales (20)(73), uno puede apreciar la
lucidez y racionalidad de sus conceptos sobre la exploración de la VBP,
ya que por ejemplo, insistía que la presión de inyección podía inducir a
cambios ana tomo-funcionales en la características de la VBP. Para este
fin . ideo para la práctica de la C.O una jeringa con émbolo a rosca en
donde cada vuelta de la misma controlaba el débito y la presión de inyec-
ción que era de 1 centímetro por minuto. De acuerdo a su concepción
teórica consideraba que controlar la presión de inyección evitaba el de-
sarrollo de espasmos reflejos esfinterianos que podían producir cambios
morfológicos que daban lugar a falsas interpretaciones colangiog ráficas.
Por un motivo similar, también insistió en la importancia de evitar la
palpación del hepatocolédoco y más aún la de rea lizar la maniobra de
Votrin-Kocher en el acto operatorio, previo al estudio colangiográfico.
Quizás estos conceptos de Mirizzi sentaron las bases para el desarrollo
posterior de los estudios manométricos de la VBP en los que se destaca
Caroli (2 1). Mallet Guy (62), Aguirre, Halabi, Giffon iello (71), etc.
En 1926. el cirujano argentino Delfor del Valle (72) publico la co-
ledocodditis retráctil crónica como patología definida del Oddi, y des-
de entonces varías escuelas quirúrgicas centraron sus esfuerzos en la
búsqueda de pruebas farmacológicas que permitiesen diferenciar en el
curso de la C.O la coledocodditis orgánica de la funcional , es decir la
irreversible de la feversible. concepto sin duda con claras implicancias
terapéuticas. En ese sentido, Mirizzi en 1950 (70) publico el valor del
sulfato de magnesio al 33 % inyectado intra-duodenal en el acto opera-
torio, para tratar de precisar las distintas imágenes colangiográficas del
tercio distal del colédoco. Años mas tarde , Aguirre (68) llamo la aten-
ción sobre los estudios colangiográficos bajo control manómetrico a de-
bito constante y seguimiento fluoroscópico unido al valor de la CCK-PZ

25. 46 - ABe de la cirugra biliar
en la interpretación de las imágenes colangiográficas. Casi símultánea-
mente el llamativo desarrollo del radioinmunoensayo (RIE) y la síntesis
de la CCK-PZ permitieron demostrar que el sulfato de magnesio era un
potente estimulante de la liberación endógena de esta hormona dando
lugar a una explicación científica a las observaciones originales de Mi-
rizzi sobre el valor del sulfato de magnesio en la evaluación anatomo-
funcional del tercio distal del colédoco. En muchos ambientes también
fueron propuestos con el mismo fin el nitrito de amilo dejado de lado
por el importante compromiso hemodinámico observado en algunos
pacientes y más recientemente el glucagon.
Finalmente, en las últimas décadas hemos asistido a un cambio del
estado evolutivo de la patología biliar que enfrentamos, con un compro-
miso litiásico orgánico y funcional menos importante , lo que en ciertos
aspectos ha disminuido el interés de los estudios farmacológicos en el
curso de la C.O. No obstante , estamos absolutamente convencidos de
que todavía tienen una gran aplicación y utilidad en el diagnóstico dife-
rencial de imágenes colangiográficas de un pequeño número de casos
problemas por lo que su aplicación debe difundirse y estimularse.

26. Aspectos Generales - 47
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