2. INTRODUCCION
Predominio mundial
de diabetes excede
200 millones de
personas.
20 años excederá
mas de 300 millones
de personas.
Pctes con DM tienen
un 15 a 25% riesgo
de tener una ulcera
de pie.
DM es la causante
más común de
amputación en los
3. El aumento de la incidencia de Diabetes Mellitus tipo
2 se debe a la obesidad.
Aumentan las complicaciones de la Diabetes entre
ellas se incluye al pie diabético asi como los que
resultan de la enfermedad arterial periférica.
Los pies de pacientes diabéticos pueden ser
afectados con neuropatía, enfermedad arterial
periférica, deformidad del pie, infecciones,
ulceraciones y gangrena y los problemas del pie
diabético son una fuente importante de morbilidad y
mortalidad.
4. ETIOLOGIA DE LOS PROBLEMAS
DEL PIE DIABETICO
1. Neuropatía ( causa más común)
De nervios sensoriales
De nervios motores
Autonómica
2. Enfermedad Arterial Periférica
5. La neuropatía sensorial lleva a pérdida de sensación
protectora, se provoca un trauma desconocido en el
pie y llevar a ulceración.
La neuropatía motora lleva a atrofia del musculo,
deformidad del pie y biomecánica alterada.
Neuropatía Autonómica resulta en un pérdida de
sudor y piel seca que lleva a grietas y una puerta de
entrada para bacterias
6. La enfermedad arterial
periférica no es la
etiología mas común.
Una vez que la infección o
ulceración está presente,
aumenta la demanda de
sangre al pie, al estar
presente la PAD hay
incapacidad para de
cubrir esa demanda
llevando a daño del tejido
e infección progresiva.
PAD en un pcte. diabetico
con ulceración o infección
aumenta el riesgo de
amputación
7. INFECCIONES DEL PIE
DIABETICO
Cualquier abertura del integumento cutáneo del pie en una
persona con diabetes puede llevar a una infección severa al
tejido suave o infección ósea.
La glucosa de sangre persistente elevada o niveles que
cambian radicalmente; síntomas constitucionales, incluye
nausea, vómito, taquicardia, fiebre con frialdades, letargo y
dolor.
Resultados fisicos como celulitis, la linfangitis, la ulceración, o la
descarga purulenta son resultados significativos.
El dolor en un pie neuropático suele estar relacionado con una
infección.
8. Después de que una preparación quirúrgica
cuidadosa en la sala de emergencia para permitir la
evaluación apropiada del integumento del paciente :
1. Todos las heridas abiertas se deben contar
localizaciones documentadas.
2. Deben ser palpitadas y sondadas para
determinar la profundidad de la herida y de los tejidos
implicados.
9. Fig. 1. Photograph of a diabetic foot ulcer with surrounding cellulitis plantar to the first metatarsal
head upon first evaluation by the surgical staff but after being evaluated by emergency
room personnel. Note the poor pedal hygiene and permanent marker application at the ankle
level intended to demarcate the proximal extent of cellulitis. The initial appearance is consistent
with a limb-threatening infection (A). Photograph taken after surgical scrub revealing much improved
pedal hygiene and the actual extent of the cellulitis, which is contained to the medial
forefoot. The appearance is therefore most consistent with a non–limb-threatening infection
(compare with Fig. 1A) (B).
10. EVALUACION DE
LABORATORIO
Conteo de Sangre completo y diferencial de
glóbulos rojos.
1. Determinar anemia
2. Determinar infección severa (aunque la
ausencia de GB elevados no significa que no hay
infección severa)
11. Evaluar el estado alimenticio del paciente mediante la obtención
de los niveles de albúmina
Supervisar el estado metabólico del paciente mediante las
pruebas de función hepática y renales. (cambio en
antibioticoterapia)
Estudio de electrolitos y de coagulación
Urianálisis
Cultivos de sangre
Cintigrama óseo que es una proyección de imagen.
Niveles de Glicemia Post-prandial y de Hb glicosilada para
evaluar hipo e hiperglicemia y tener un control glucémico de
pacientes durante los últimos 120 días.
Reactantes de fase aguda elevados ( 70 mm/hora) es
sugestivo de OSTEOMELITIS.
12. DIAGNOSTICO DE
OSTEOMELITIS
Se debe considerar
osteomelitis en cualquier
paciente con herida crónica
que no se cura ,
especialmente si es más
profunda que la dermis.
Control: Radiografías de
ambos pies, en las que se
considera repetir 10-14 días,
especialmente después de
procedimientos quirúrgicos.
13. La modalidad más exacta de
la proyección de imagen
para el diagnóstico de la
osteomelitis es la
Resonancia Magnética.
Para confirmar diagnóstico
se utiliza la biopsia ósea.
(gold estándar)
14. TERAPIA ANTIBIÓTICA
Las infecciones del pie diabético se dividen en
dos grupos:
1. Las que amenazan la extremidad
2. Las que no amenazan la extremidad
15. Las infecciones del pie que no amenazan el miembro se
caracteriza por la presencia de úlcera superficial que no
sonprofundas como para dejar descubierto el hueso y tiene
menos de 2 cm de celulitis circundante, en un paciente sin
muestras de toxicidad sistémica y de ausencia de leucocitosis.
Las infecciones del pie que amenazan el miembro se caracteriza
por la presencia de un pie edematoso con una úlcera que
descubre el hueso o lo comunica con los compartimentos del
pie, con frecuencia gangrena adyacente a la úlcera , en un
paciente con muestras de toxicidad sistémica como fiebre,
leucocitosis, taquicardia, hiperglucemia.
16. Estos tipos de infecciones son tratados con un
regimen empírico de antibióticos. La terapia inicial
cubre agentes apropiados que amenazan el miembro
e incluye agentes contra especies de Staphylococcus
and Streptococcus , que predominan en la
patogénesis.
Cubren bacterias aerobicas gram-negativa y
bacterias anaeróbica y MRSA.
18. Cualquier paciente que no tiene palpable los pulsos pedios se debe
realizar una evaluación formal del estado vascular.
La úlcera es el resultado del contacto prolongado, rozamiento con ropa
de cama.
El empleo de un tacón suspensivo capullo almohada que
continuamente suspende los talones fuera de la cama, incluso con los
movimientos del paciente y dispersa la presión a lo largo de todo el
aspecto de las piernas lo que limita la ulceración
BENEFICIO: Ligera elevación de la extremidad inferior lo que limita
el edema.
La ulcéra resulta de :
1. Excesiva presión y tiempo entre el pie y la superficie de contacto
2. Neuropatía densa
3. Deformidad del pie, y contractura rígida.
19. Photograph of a padded heel boot applied to the left foot of a patient with a heel ulcer
and equinus contracture and contralateral transtibial amputation preceded by foot ulceration
(A). Note: (1) the posterior heel pushed out of the aperture present in the boot; (2) the direct
contact of the forefoot with the foot board on the bed; (3) the forefoot extending out of the
boot due to the inability of the boot, which is fixed at 90, to accommodate an equinus contracture;
and (4) the straps excessively tightened about the anterior ankle and foot in an attempt to
hold the boot in place. Photograph demonstrating the ‘‘heel suspension pillow cocoon’’ from
a side (B) that consists of three pillows encased in a bed sheet that has been secured to the sides
of the bed either with tape or by tying the ends of the sheet to bed rails or to each other underneath
20. UNIVERSITY OF TEXAS AT SAN
ANTIONIO ULCER CLASIFICATION
SYSTEM
STAGE 0 I II III
A Pre- or Superficial Wound Wound
postulcerativ wound no penetrating penetrating
a lesions involving to tendon or to bone of
completely tendon, capsule joint
epithelized capsule or
bone
B INFECTED INFECTED INFECTED INFECTED
C ISCHEMIC ISCHEMIC ISCHEMIC ISCHEMIC
D INFECTED INFECTED INFECTED INFECTED
AND AND AND AND
ISCHEMIC ISCHEMIC ISCHEMIC ISCHEMIC
21. MANEJO QUIRURGICO DE LA
INFECCION DEL PIE DIABETICO
1. Compartimentos del pie
2. Lugares de Incisión
3. Desbridamiento
22. COMPARTIMENTOS DEL PIE
Son 10 compartimentos que requieren
descompresion con incisión quirúrgica
a. Piel (1)
b. Medial (2)
c. Superficial central (3)
d. Lateral (4)
e. Central Posterior (5)
f. Interoseo (6-9)
g. Calcáneo (10)
26. DESBRIDAMIENTO
Implica extirpación quirúrgica de todos los tejidos
infectados, debe ser sin el uso de torniquete con
el fin de evaluar la viabilidad del tejido blando y
estructuras adyacentes.
Si hay hueso expuesto, son obtenidos por medio
de un trépano oseo seguido por la apliación de
polimetilmetacrilato-antibiótico-cargado (PMMA-
ALC) para llenar el defecto al final de la cirugía
momento en el que cemento es removid y se
inserta un injerto alogénico de hueso.
27.
28. Luego del desbridamiento se riega con 3 L de SS
para disminuir el numero de bacterias con un sistema
de lavado de pulso (Sistema Intrapulso)
Finalmente, Bacitracina o Neosporina se infiltra en los
restantes de los 3 L de SS y la herida es nuevamente
irrigada usando el sistema de lavado de pulso, se
cauteriza y se hace la fijación externa.
Los antibióticos más comunes que se añaden al
PMMA-ALC son Vancomicina, Gentamicina,
Tobramicina
29. ENFERMEDAD ARTERIAL
CORONARIA (PAD)
La diabetes está asociada con un riesgo alto de PAD
PAD es el responsable de infecciones y úlceras que
no sanan en el pie.
Una vez presente la ulceracion se incrementa la
demanda de sangre por parte del pie
30. INDICACIONES PARA
RUTINA EXAMEN VASCULAR
Examen completo de Indice tobillo-brazo
los pies menor a 0.7
Presión del dedo del
pie menor a 40 mm
Examen Vascular Hg ó tensión de
oxígeno transcutánea
Indice tobillo- brazo menor a 30 mm hg
(FcPO2)
Indicación adicional:
Ulcera que no sana
32. EDEMA E INSUFICIENCIA
VENOSA
El edema se debe a dos causas:
a. Insuficiencia Venosa
b. Secundario a disfunción cardíaca
33. SUMMARY
La incidencia de la diabetes va en aumento. Las
complicaciones como Neuropatía, Ulceración ,
Infección y PAD son comunes y puede conducir a
una morbilidad significativa incluyendo la
amputación.
