Protocolo de manejo infusión de insulina

Infusiones de insulina
FCV
Dra. Lina P Pradilla S
MD internista - endocrinóloga
Profesora Departamento de Medicina Interna UIS
Endocrinóloga Fundación Cardiovascular de Colombia
Bucaramanga, 31 de marzo 2016

Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones

LPPS
Diagnóstico de diabetes
Glucemia
en ayunas
≥126mg/dl
Hemoglobina
glicosilada
≥6.5%
Glucemia al
azar CON
síntomas
≥200mg/dl
Glucemia 2
horas después
de carga 75gm
glucosa
≥200mg/dl

LPPS
Diagnóstico de prediabetes
Glucemia
en ayunas
100-125mg/dl
Hemoglobina
glicosilada
5.7-6.4%
Glucemia 2
horas después
de carga 75gm
glucosa
140-199mg/dl
Disglucemia de ayuno
Intolerancia oral a la glucosa

LPPS
Definiciones (1)
“Control estricto”: uso de infusión de insulina para tener
Glc entre 80-110
Bueno en varios estudios pero tiene mayor R de
hipoglucemia
Estudios multicéntricos fallaron en demostrar reducción
de mortalidad
NICE-SUGAR con mas de 6000 pac UCI mostró
aumento de mortalidad a 90 días y mayor frecuencia
de hipoglucemia en tratamiento intensivo (81-108)
que convencional (<180)
Ann Thorac Surg 1999;67:32
NEJM 2001;345:1359,
NEJM 2006;354:449,
NEJM 2009;360:1283

LPPS
Definiciones (2)
“Hipoglucemia”: valores menores de 70 mg/dl
“Hipoglucemia severa”: valores <40mg/dl
Hospitalizado es más vulnerable por incapacidad para
sentir o responder a Sx y Sg de alerta
Glucometría <70mg/dL es peligrosa por disparar
catecolaminas con aumento de riesgo de eventos CV y
arritmias, especialmente en ancianos con antecedente
de EAC
Glucometría <50mg/dl causa déficit cognitivo
transitorio con mayor riesgo de caídas y
broncoaspiración
Diabetes Care 2009;32:1153

LPPS
Reconocimiento inicial
• TODO paciente debe ser sometido a evaluación de glucemia,
independientemente del antecedente de DM y reportarse en sus
diagnósticos.
• E109/107=Insulinorequiriente
• E119/117= NO insulinorequiriente
• Pacientes SIN antecedente DM con glucemia VENOSA
>140mg/dl= glucometrías por 24-48 horas y hacer una HbA1c si
no tiene dato de 3 meses antes
• Terapias con medicación hiperGlc o NTE: glucometrías por 24-
48h. Si glucemia >140mg/dl= tratamiento

Metas en paciente crítico
Para los pacientes críticos (quirúrgicos, médicos,
coronarios, trasplantados, con nutrición parenteral o
tratamiento con glucocorticoides), así como para los
que tengan cetoacidosis diabética o estado
hiperosmolar no cetósico, una meta de glucemia entre
140 y 180 mg/dL luce apropiada, con un umbral para el
inicio del tratamiento de 180 mg/dL.
El método ideal de suministro de insulina es la vía
endovenosa, con protocolos sencillos y flexibles.

Metas en NO críticos
Para pacientes no críticos, la evidencia no es tan
clara por falta de ensayos prospectivos
aleatorizados.
Institucionalmente: preprandial <140mg/dL y
postprandial < 180 mg/dL.

Casos especiales
En los pacientes con elevado riesgo de hipoglucemia, muy
ancianos, con corta expectativa de vida (menos de 5
años) y, en general, cuando el alivio sintomático sea la
principal o única consideración del paciente
hospitalizado, los objetivos de control pueden ser menos
estrictos (< 250 mg/dL).

Indicaciones de infusión de
insulina
• Pacientes con urgencia hiperglucémica
• Cetoacidosis diabética
• Estado hiperosmolar no cetósico
• Pacientes con NTP o NTE
• Uso de corticoterapia
• Terapia en paciente hiperglucémico NVO más de 24
horas

Preparación
• 1 cc de INSULINA tiene 100UI
• 100ui (1cc) + 100 cc de SSN0.9%
• 1UI/cc
• SIEMPRE con insulina Cristalina
• Glulisina tiene estudios pero permiso INVIMA no
incluye uso IV en Colombia.

¿Cómo iniciar infusión de
insulina?
• Glucometria del paciente/100= DOSIS DE
INSULINA INICIAL
• Protocolo FCV dice que se aplica bolo inicial
endovenoso con la misma dosis. ESA DECISION
ES TOMADA POR MEDICO TRATANTE SEGÚN
PATOLOGÍA DE BASE

Ajuste de infusión de insulina
• Requiere glucometría HORARIA
• Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA
DEL CAMBIO entre dos mediciones
• El protocolo FCV modifica la dosis de insulina
según lo que se infunde en el momento de tomar la
decisión

Protocolo FCV
Glucometría
100-119
mg/dL
120-159
mg/dL
160-199
/dL
>o =200
mg/dL
INSTRUCCIONES
>60 Gluco infusion AC2
>40 mg/dL
1-60
o
no cambia
No cambia
o
1-20
Infusion AC1
Gluco 1-40
no cambia, o
1-20
1-40 21-60
No cambia de
infusion
1-20 mg/dL 21-40 mg/dL 41-60 61-80 Infusion AC1
>20 mg/dL >40 mg/dL >60 >80 Detener 30
minutos
infusion C2

Protocolo FCV (2)
Unidades/Hora Columna 1 (U/h) Columna 2 (U/h)
<3.0 0.5 1
3.0 - 6.0 1 2
6.5 – 9.5 1.5 3
10 – 14.5 2 4
15 – 19.5 3 6
20 – 24.5 4 8
>25 >5 Consulte Medico de
guardia

LPPS
Protocolos de
manejo por
enfermería
Esquemas guiados por
enfermería han demostrado
efectividad en corrección de
hipoglucemia.
La proactividad permite
llevar a metas glucémicas
menores, en pacientes
seleccionados

Protocolo Cleveland
Glucometría
Con cualquier
incremento de GLC
Disminuyó
<30mg/dl
Disminución
≥ 30mg/dl
≥ 241mg/dl 3UI/hora 3UI/hora No cambiar
211 - 240 mg/dl 2UI/hora 2UI/hora No cambiar
181 - 210 mg/dl 1 UI/hora 1 UI/hora No cambiar
141 - 180 mg/dl No cambiar No cambiar No cambiar
110 - 140 mg/dl No cambiar No cambiar
Disminuya goteo
a la mitad
91 - 109 mg/dl
Disminuya goteo
a la mitad
Disminuya goteo
a la mitad
DETENGA infusión.
Chequee clc en 1 h.
REINICIE a la mitad si glc
>180mg/dl

71- 91 mg/dl
1. DETENGA goteo de insulina
2. CHEQUEE cada 30 minutos
hasta que GLC sea mayor
de 90 mg/dl. Luego controles
cada hora
3. REINICIE goteo de insulina a
la mitad de la dosis si GLC
mayor de 180mg/dl
<70mg/dl
1. DETENGA goteo de insulina
2. INICIE DAD 50%
41-70mg/dl= 250cc
>40mg/dl= 500cc
3. CHEQUEE cada 15 min hasta
>70mg/dl. Cada 30 min hasta
>90mg/dl. Cada hora si
>90mg/dl
4. REINICIE goteo de insulina a
la mitad de la dosis si GLC
>180MGDL
Hipoglucemia

Acciones a tomar
• Meta: glucometrías entre 110 y 180 mg/dl
• Si está en metas: CHEQUEE glucometrías cada 2h
• Glucometrías menores de 45 o mayores de 450mg/dl:
Actúe por protocolo E INFORME AL MÉDICO DE TURNO
• Si GLC no mejora tras 2 intervenciones: INFORME AL
MÉDICO DE TURNO
• Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10 cc/h EN
TODO PACIENTE con goteo de insulina y glucometría
menor de 200-250mg/dl

LPPS
Desde la administración
• Soporte administrativo para un comité de vigilancia
que monitorice los sistemas que mejoren los
cuidados de pacientes hospitalizados
hiperglucémicos
• Método uniforme de recolección de datos de
glucometrías y aplicación de insulina para evaluar
el programa de control glucémico
• Poseer glucómetros. Capacitar al personal

LPPS
Planes de educación
• Reforzar conocimientos de “supervivencia”: plan
básico de alimentación, administración de
medicaciones, automonitoreo, prevención,
reconocimiento y manejo de hipoglucemia.
• Recursos en la comunidad donde referir a los
pacientes para seguir plan educativo
• Educación continuada para el staff para actualización
en DM y re-educación dirigida si se presenta un
evento adverso relacionado con manejo de la DM

Conclusiones
• Evitar la inercia médica
• ENTENDER la dinámica de la glucemia para tomar
medidas correctivas a tiempo
• Reconocimiento y manejo adecuado de la
hipoglucemia
• Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10
cc/h EN TODO PACIENTE con goteo de insulina
y glucometría menor de 250mg/dl

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