La importancia que puede tener la solución de Lugol como parte del manejo en pacientes que no toleran tionamidas y el menor requerimiento de estas cuando se combina el tratamiento

1. Hipertiroidismo: Experiencias en el
Hospital Universitario de Santander
LO QUE HE CAMBIADO en el manejo
del hipertiroidismo DESDE las
experiencias en el HUS

2. Conflicto de interés
• Ninguno

3. MTC
Mujer
39 años
12 meses con intolerancia al calor, nerviosismo, temblor
en manos, sin hiperdefecación, con ansiedad y polifagia.
Pérdida de peso 7 kg en un mes
TSH 0.00mUI/ml
T4 libre 4,31ng/dl
AntiTPO – AntiTg negativos
Peso 50Kg, IMC 22.7Kg/m2, FC 126x’
Bocio IA, sin dolor, ni adenomegalias. Nódulo en LD 10 a
15mm, consistencia normal. Temblor y fasciculaciones
palpebrales y linguales.

4. ¿Cuál es su diagnóstico?

6. Evolución 1 año
Ausencia de dolor en región
tiroidea
Nódulo tiroideo dominante
Niveles de T4 libre

7. Bocio difuso hipercaptante con
nódulo frío en istmo
Bocio difuso con nódulo de 10*9mm,
hipecoico con microcalcificaciones en unión
de istmo y LD. Volumen LD 8.8cc y LI 5cc
Imagen no corresponde a la de la paciente
Se indica BACAF ecodirigido de la lesión

8. Objetivos del tratamiento en hipertiroidismo
1. Reducir la producción de la hormona
2. Mejorar síntomas
3. Preparar para tratamiento definitivo

9. Propuestas de tratamiento
Metimazol
Propiltiouracilo
Propranolol
Radioyodo ¡Ahora!
Radioyodo…después
Colestiramina
Colestiramina? No ve que no tiene colesterol?

10. Mecanismos de acción de antitiroideos

11. Tratamiento: Tionamidas
• Metimazol: de elección por mayor duración de acción lo que permite
dosis única diaria, rápido inicio de acción y menos efectos
secundarios
• Meta: llevar a eutiroideo en 3-8 semanas
• Evaluación al inicio de terapia con CH, bilirrubinas y transaminasas
• Duración: 1 - 2 años. Remisión 15-80% Usualmente 50%

12. Metimazol
• Pacientes con bocio pequeño y/o síntomas leves, se inician 10mg/d
• Bocio grandes y/o síntomas severos: iniciar 20-30mg/d
• Mayor número de pacientes normalizan T4 libre con dosis de
30mg/día que 15mg/día
• Mayores efectos secundarios a mayor dosis.

13. Propiltiouracilo PTU
• De elección para primer
trimestre de embarazo por
riesgo de aplasia cutis con MTZ
• Puede usarse en manejo inicial
de tormenta tiroidea
• Riesgo de necrosis hepática
fulminante. Cuenta para el 10%
de los trasplantes hepáticos
relacionados con medicamentos

14. Aspectos prácticos
Metimazol
• Puede darse una vez al día
• Dosis de inicio habitual 20-
30mg/día
• Dosis mantenimiento entre 5-10
mg/día
Propiltiouracilo
• Debe darse cada 8 horas, iniciar
con 100-200mg/8horas
• Equivalencia a MTZ 1:20
• Dosis de mantenimiento 50-
100mg cada 8-12 horas
• Capacidad de inhibir conversión
periférica de T4 a T3 es más
aparente con dosis de
600mg/día

15. Otras terapias
Expert Opinion on Pharmacotherapy 2016;17:2005

16. Tratamiento: Betabloqueadores
• Mejoría sintomática
• Propranolol reduce conversión
de T4 a T3 pero con dosis
>160mg/d. Inicia acción a los 7
días
• Metoprolol y atenolol son
opciones más rápidas

17. Tratamiento: Betabloqueadores 2
• Contraindicados: Asma, EPOC, enfd vascular periférica severa,
fenómeno de Raynaud, bradicardia, bloqueos cardíacos 2º o 3er
grado, diabéticos con tendencia a hipoglucemia.
• Atenolol 25-50mg/d D.U, metoprolol 50-150mg/d, propranolol 40-
120mg/día

18. 4 gm cada 12 horas20 mg cada 8 horas
CONFIRMADA DOSIS
40 mg cada 12 horas

19. Fondo hemorrágico hipercelular, con células
foliculares de escaso citoplasma y núcleos
con pseudoinclusiones que se diponen en
estructuras foliculares con acúmulo de
coloide en goma de mascar.
Sospechosa de malignidad. Bethesda V
Biopsia tiroidea guiada por ecografía

20. ¡Opérala ya!
TSH 0.00mUI/ml
T4 libre 4,31ng/dl
AntiTPO – AntiTg negativos

21. CONTROL 1 MES POST INICIO TERAPIA
T4 LIBRE 3.91ng/dL
AST 157 UI/L
ALT 244UI/L

22. 4 gm cada 12 horas20 mg cada 8 horas
CONFIRMADA DOSIS
40 mg cada 12 horas

23. CONTROL 1 MES POST SUSPENSIÓN DEL METIMAZOL
T4 LIBRE 4.21 ng/dL
ALT 36 UI/L

24. Reiniciar
metimazol a
menor dosis:
10 mg/día
CONTROL 2 SEMANAS
TSH 0.005mUI/mL
T4 LIBRE 1.89ng/dL
AST 43 UI/L
ALT 74UI/L
Iniciar
solución de
lugol 6 gotas
al día
Colestiramina
4gm/12h
Propranolol
40mg/12h

25. Efectos adversos de antitiroideos
Expert Opinion on Pharmacotherapy 2016;17:2005

26. “Reacciones menores”: 1-5%
• Fiebre
• Prurito
• Rash
• Urticaria
• Artralgia
• Náuseas
• Astenia
• Cambiar de antitiroideo
• Usar otra alternativa no
tionamida
• …O definir una terapia
definitiva.
Se benefician de…

27. Agranulocitosis
• Incidencia 1:10.000, otros: 0.1-
0.2%
• Ocurre con MTZ y PTU,
usualmente en primeros meses
de terapia, de manera dosis-
dependiente
• Debutan con fiebre y dolor de
garganta
• Suspender medicación
• Hospitalización con uso
de antibióticos de
amplio espectro
• CH diario
• Resultados conflictivos
con uso de CSF-G
Se benefician
de…

28. Hepatotoxicidad
• Baja prevalencia, generalmente con
uso de PTU
• Seguimiento de transaminasas no es
útil, pero debe vigilarse desarrollo de
síntomas hepatobiliares
• Con MTZ se ha descrito una
hepatitis-like más frecuente que con
PTU, dosis-dependiente en los
primeros 30 días

29. Colestiramina
• Su uso se basa en la acelerada circulación enterohepática de las
hormonas tiroideas en la tirotoxicosis.
• Normalmente 20% de la T4 es excretada en la bilis, que se aumenta
en estados hipertiroideos, lo mismo que la excreción urinaria y fecal.
• Resina de intercambio aniónico que incrementa la excreción fecal de
tiroxina.

30. 15 pacientes
Cross-over: 2 semanas con washout de 1 semana para el cambio
MTZ+ Atenolol 50mg/d+ Colestiramina 4gm/6h o Placebo
Más rápida reducción en T4 libre, T4 total y T3 total en el grupo con
colestiramina, sin cambios en anticuerpos
Clin Endocrinol 1993;38:39

31. 30 pacientes
Grupo 1= MTZ 10*3+ Propranolol 40*3+ Colestiramina 4*3 por 4s
Grupo 2= MTZ 10*3+ Propranolol 40*3 por 4s
Grupo 3= Como G1 por 2 semanas. Luego como G2 por 2 semanas
Mayor reducción en T4 libre, T4 total y T3 total en el grupo con
colestiramina, que se atenúa al suspender el medicamento.
JCEM 1996;81:3191

32. 30 pacientes – 4 semanas
Grupo 1= PTU 100*2+ Propranolol 40*2+ Colestiramina 4*2
Grupo 2= PTU 100*2+ Propranolol 40*2
Mayor reducción en T4 libre y T3 total en el grupo con colestiramina,
sin cambios en niveles de TRABs.
Clin Endocrinol 2005;62:521

33. 45 pacientes – 4 semanas
Grupo 1= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ Colestiramina 2*2
Grupo 2= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ Colestiramina 1*2
Grupo 3= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ placebo
Lograron mayor reducción en T4 libre y T3 total en el grupo con
colestiramina, usando dosis menores que otros estudios.
Endocr 2008;34:52

35. Yoduro de potasio: Solución de Lugol
• Usados en el siglo XIX
• Actualmente solo en preparación para cirugía y para tormenta
tiroidea
• Actúa previniendo la liberación de hormona tiroidea bloqueando la
oxidación y organificación del yodo – Efecto Wolff-Chaikoff – que se
pierde con semanas de uso (*)
• En preparación a cirugía tiene la ventaja de reducir la vascularidad de
la glándula (**)

36. (*)Usarlo solo por “semanas”
• El yoduro induce caída más rápida de hormonas tiroideas que
tionamidas
• Experiencia en japoneses indica que puede hacerse manejo crónico
sin antitiroideos

37. 45 pacientes KI 50-100mg vs. 56 pacientes MTZ 15mg
El KI llevó a estado eutiroideo en 4 semanas vs. 6 sem
en MTZ (p<0.001)
Tratamiento hasta 18 meses con KI, manteniendo
función tiroidea normal en 80% pacientes tras 31+/-12
meses

38. Estudio retrospectivo comparando 20 pacientes
con EG recibiendo MTZ vs. KI
Evaluación a un año
Efectividad similar en reducción de T4 libre y T3
libre, con reducción de TRAb pero posiblemente
MTZ induce mayor remisión a largo plazo

39. 44 pacientes con efectos
secundarios a tionamidas,
recibiendo KI por mínimo 2 años
Pacientes NR: se ofrecía RI o tionamida menor dosis
Seguimiento hasta por 28 años
JCEM 2014;99:3995
65% pacientes respondieron a KI <200mg/día
No se identificaron factores que
predijeran la respuesta al KI

40. (**)Reducción de vascularidad de la tiroides
No encontraron que dar lugol preoperatorio se correlacionara con la
densidad de microvasos ni con VEGF en pacientes llevados a tiroidectomía

42. Intern Med 2010;49:759

43. Yoduros
Iodo (6mg) – preoperatorio o en tormenta tiroidea
Lugol. Administrar 5 – 10 gotas VO tres veces al dia.
SSKI. Administrar 1 – 3 gotas VO/dia.
Iodo – crónico
Lugol. Administrar 1 gota por cada 10 Kg de peso

45. Para llevar a casa
1. Ante el hipertiroidismo: manejar síntomas –
frenar producción/liberación hormonal –
remitir/definir manejo a largo plazo.
2. Conozca y busque efectos secundarios de
antitiroideos.
3. El lugol puede ser un medicamento de ayuda,
más allá de la preparación a cirugía o el manejo
de crisis tirotòxica. Conózcalo y vigile.