El documento describe el uso del sistema V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) para el tratamiento de la mediastinitis después de cirugía cardiotorácica. La terapia V.A.C. aplica presión negativa controlada localmente para favorecer la cicatrización de heridas complicadas como la mediastinitis. Estudios muestran que el uso de terapia V.A.C. ha reducido la mortalidad y estancia hospitalaria en comparación con tratamientos convencionales.

1. Centro Médico Nacional Siglo XXI
Hospital de Cardiología
Servicio de Cirugía Cardiotorácica
Mediastinitis y
Sistema V.A.C.
Dr. Mario Eduardo Espinosa González.

2. Las heridas quirúrgicas complicadas son problema prevalente
de salud para todas las especialidades de la medicina.
La infección de herida quirúrgica es uno de los principales
renglones en cuanto a gasto económico e incremento en la
morbimortalidad de los pacientes.
El uso de Esternotomía media en Cirugía Cardiotorácica, implica
un incremento en las posibilidades de desarrollo de infecciones
profundas del Tórax, siendo la Mediastinitis su forma más grave.
González Chon, Octavio. Complicaciones en la Terapia Postquirúrgica Cardiovascular.
Ed. Manual Moderno. México 2002. Cap. 9. 153-168.

3.  Incidencia: 1-3%
  Morbilidad
  Mortalidad
  Costo
Shahzad G. Raja, et. al. Should vacuum-assisted closure therapy be routinely used for management
of deep sternal wound infection after cardiac surgery? Inter CardioVasc Thorac Surg 2007;6:523-527

4.  Infección Superficial
Tejido Celular Subcutáneo.
 Infección Profunda
Asociada con Osteomielitis esternal con o sin infección
del espacio retroesternal.
Johan Sjögren, et. al. Poststernotomy mediastinitis: a review of conventional surgical
treatments, vacuum-assisted closure therapy. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:898-905

5. Criterios CDC:
 Presencia de un organismo aislado del cultivo de tejido o
liquido mediastinal.
 Inestabilidad esternal o Dehiscencia observadas durante
la reoperación.
 Dolor torácico, fiebre, leucocitosis, en combinación con
descarga purulenta desde el Mediastino o un
microorganismo aislado del hemocultivo, o del drenaje
mediastinal.
Johan Sjögren, et. al. Poststernotomy mediastinitis: a review of conventional surgical
treatments, vacuum-assisted closure therapy. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:898-905

6. Amplia variedad de patógenos.
S. Epidermidis (43-64%)
Implantes valvulares, Catéteres, grapas cutáneas
Evolución insidiosa
Escasos signos clínicos
S. Aureus
Colonización nasal (10-15%)
Evolución más agresiva y signos de infección.
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treatments, vacuum-assisted closure therapy. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:898-905

7. • Obesidad
• Diabetes
• EPOC
• IRC
• Tabaquismo
• Anemia
• Sexo masculino
• Uso bilateral de A. Mamaria
• Reoperación
• Apoyo Inotrópico
• Tiempo quirúrgico
prolongado
• DCP prolongada
• Reexploración por sangrado
• VMA prolongada
• Cirugía de Emergencia
• Transfusiones
postoperatorias
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treatments, vacuum-assisted closure therapy. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:898-905

8. El Oakley y Wright.
Tipo
Descripción
I
Mediastinitis en las 2 semanas siguientes a la cirugía, en ausencia de
factores de riesgo
II
Mediastinitis presente 2-6 semanas después de la cirugía, en ausencia de
factores de riesgo
IIIA
Mediastinitis I, en presencia de uno o más factores de riesgo
IIIB
Mediastinitis II, en presencia de uno o más factores de riesgo
IVA
Mediastinitis I, II o III después de una falla terapéutica
IVB
Mediastinitis I, II o III después de más de una falla terapéutica.
V
Mediastinitis presente por primera vez, 6 semanas después de la cirugía.
El Oakley RM, Wright JE: Postoperative mediastinitis: classification and management.
Ann Thorac Surg 2001, 61(3):1030-6.

9. Sospecha:
 Dolor inespecífico en la herida
 Dolor leve sin relación con tos
 Crepitación esternal en parte inferior
 Salida de material serohemático en moderada
cantidad
 Fiebre
 Leucocitosis
 Eritema de la herida
González Chon, Octavio. Complicaciones en la Terapia Postquirúrgica Cardiovascular.
Ed. Manual Moderno. México 2002. Cap. 9. 153-168.

10. Confirmatorios:
 Dolor moderado a Severo en herida quirúrgica sin
relación con tos o al tacto.
 Crepitación esternal
 Inestabilidad esternal
 Salida de material purulento
 Fiebre persistente
 Leucocitosis
 Eritema e hipertermia de la herida
 Alteraciones hemodinámicas
González Chon, Octavio. Complicaciones en la Terapia Postquirúrgica Cardiovascular.
Ed. Manual Moderno. México 2002. Cap. 9. 153-168.

11.  Antibióticos
 Lavado mecánico
 Debridación extensa
 Irrigación continua
 Colgajos1
 Terapia V.A.C.
•
•
•
•
Salvamento
Estabilidad
Drenaje
Extubación Temprana2
1. Shahzad G. Raja, et. al. Should vacuum-assisted closure therapy be routinely used for
management of deep sternal wound infection after cardiac surgery? Inter CardioVasc Thorac Surg
2007;6:523-527
2. WUWHS. Principles of Best Practice. Vacuum assisted closure: Recommendations for use.
http://www.mepltd.co.uk

12. Sistema V.A.C.

13. Terapia V.A.C.
Dispositivo que favorece la cicatrización de las
heridas al aplicar presión negativa de forma localizada
y controlada.
Joseph E, Hamori CA, Bergman S, Roaf E, Swann NF, Anastasi GW. A prospective randomized trial
of vacuum-assisted closure versus standard therapy of chronic nonhealing wounds.
Wounds. 2000 May-Jun;12(3):60-67.

14. 1993. Fleischmann y cols. utilizó por primera vez, presión negativa en
fracturas expuestas.
1994. Baker y cols. usaron presión negativa como parte del manejo de
abdomen abierto en pacientes con trauma abdominal.
1995. La FDA aprueba el uso del sistema V.A.C. en diferentes tipos de
heridas, tras el desarrollo de un sistema comercial (KCI).
1997. Morykwas y Argenta publican el primer estudio clínico donde se
demuestra la efectividad del sistema.1
1999. Obdeijn y cols. introducen el uso de presión negativa en el manejo de
pacientes con Mediastinitis postesternotomía.2
1 Morykwas
MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum assisted closure: A new method for
wound control and treatment: Animal studies and basic foundation. Annals of Plastic Surgery. June 1997.
38(6):553-62.
2 Obdejin MC, De Lange MY. Vacuum-assisted closure in the treatement of poststernotomy mediastinitis. Annals of
Thoracic Surgery. 1999 Dec 68 (6).

15. Principios básicos:
• Cicatrización
• Limpieza
• Protección
Multifactorial
Fuerzas Mecánicas
Saxena, V. S., Hwang, C.-W. M., Huang, S. M., Eichbaum, Q. M., Ingber, D. M., & Orgill, D. P. (2004).
Vacuum-Assisted Closure: Microdeformations of Wounds and Cell Proliferation.
Plastic and Reconstructive Surgery. 114 (5), 1086-1096.

16. Indicaciones
Heridas:
• Agudas
• Crónicas
• Traumáticas
• Dehiscencias
• Quemaduras
• Colgajos
• Injertos
Braakenburg A, Obdeijn MC, et. Al. The Clinical Efficacy and Cost Effectiveness of the V.A.C.
technique in the Management of Acute and Chronic Wounds: A Randomized Controlled Trial.
Plastic and Reconstructive Surgery. August 2006. 118(2):390-7; discussion 398-400.

17. Contraindicaciones
• Cáncer
• Osteomielitis
• Necrosis
• Fístulas no entéricas
• Sangrado
Situaciones Especiales:
• Trayectos vasculares
• Alteraciones de
Coagulación
• Anticoagulantes
• Secreciones espesas
• Estomas

19. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010) 880—887.
Experiencia del Instituto Universitario de Cardiología y Neumología (Hospital Laval), en
Québec, Canada, de Enero de 1992 a Diciembre de 2007.
Se considero a todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, exceptuando cirugía aortica,
transplante cardiaco y cirugias de cardiopatías congénitas.
Objetivos: impacto de la terapía V.A.C. en la supervivencia temprana y a mediano plazo de
pacientes con infecciones esternales profundas. Definir factores de riesgo.
Se dividió a la población estudiada en dos periodos:
1999-2001: terapía convencional
2002-2007: terapía VAC

20. Resultados:
Incidencia: 1.1% (267 pacientes)
1er Periodo: 0.9% (118 pacientes)
2º Periodo: 1.4% (149 pacientes)
Mortalidad temprana: 10.25%
1er Periodo: 11.4%
2º Periodo: 9.1%
Supervivencia a 1, 2 y 3 años:
1er Periodo: 83%, 76.4%, 61.3%
2º Periodo: 92.8%, 89.8%, 88%

21. Factores de Riesgo:
Intubación prolongada
Injertos de Arteria Mamaria interna
Diabetes
Reoperación
Obesidad (IMC >30)
Conclusiones:
El uso de terapía V.A.C. ha disminuido la mortalidad por infecciones esternales
profundas por debajo del 5%.
El tratamiento convencional ha sido abandonado y se considera a la terapía V.A.C. como
primera línea de tratamiento.

22. Texas Heart Institute Journal. 2011;38(4):375-80
De un total de 157 pacientes tratados por Mediastinitis postesternotomía en el periodo de
1995 a 2010, se formaron 2 grupos:
1. 74 pacientes manejados con debridamiento extenso de la herida seguido de terapia de
presión negativa
2. 83 pacientes manejados con tratamiento convencional con debridamiento e irrigación.
La terapia de presión negativa se asoció con menor mortalidad temprana (1.4 vs 3.6%), y
estancia intrahospitalaria significativamente mas corta en comparación con el tratamiento
convencional (estancia media 27.3 vs 30.5 días).
La terapia con presión negativa es recomendable como primera línea de tratamiento en la
infección esternal profunda después de cirugía cardíaca.

23. Mediastinitis
• Lavado y Debridamiento
• Cultivos
• Terapía V.A.C. (125 mmHg)
• Antibióticos
PCR <70 mg/dl
• Remover V.A.C.
• Resutura
• Antibióticos 4-6 sems
Después de 2-4 días
PCR >70 mg/dl
• Nuevo debridamiento
• Cambio de apósito
• Nuevos Cultivos
• Antibióticos
Sjögren J, Malmsjö M. Postesternotomy mediastinitis: a review of conventional surgical
treatments, V.A.C. therapy and the Lund University Hospital mediastinitis algorithm.
Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:898-905

24.  La terapia V.A.C. es un medio eficaz, seguro y fácil de
usar, para el manejo de las heridas complicadas.
 Su utilización correcta, favorece la aceleración de la
cicatrización de las heridas,.
 Su uso como primera línea de tratamiento en heridas
complicadas, es una realidad.

25.  El sistema V.A.C. reduce la estancia intrahospitalaria y
permite resolver las heridas complicadas con métodos
reconstructivos de menor complejidad.
 Los resultados obtenidos hasta el momento y la
literatura publicada al respecto de las heridas
esternales, demuestran claramente su eficacia.