Isquemia Crítica de Miembros Inferiores

1. XII Congreso Nacional de Cardiología
XXXIII Jornada SOLACI
Isquemia Crítica de Miembros
Inferiores
Dr. Lenin Omar Guevara Gutiérrez
Radiólogo Intervencionista

2. Es la manifestación más severa del espectro de la enfermedad
arterial periférica (EAP).
Alto riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo infarto de
miocardio y muerte
Elevado riesgo de pérdida de la extremidad
Murabito JM, Evans JC, Nieto K, Larson MG, Levy D, Wilson PW. Prevalence and clinical correlates of
peripheral arterial disease in the Framingham Offspring Study. Am Heart J. 2002;143:961–965.

3. Incidencia anual estimada de 500 a 1000 casos
nuevos por millón de individuos en Europa y NA
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Intersociety consensus for the
management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007; 45:S5-S67.

4. Tasas de amputación a 6 meses : 10-40%
Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C, Asi N, Wang Z, Elamin MB, Conte MS, Murad MH. The natural
history of untreated severe or critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015;62:1642–1651.

5. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV,
Raab G, Storkey H. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre,
randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:1925–1934.
Tasas de mortalidad
a los 6 meses: 20%
a los 5 años mayor al
50%

7. Fontaine 1954
Fontaine R, Kim M, Kieny R. Surgical Treatment of peripheral circulation disorders.
Helv Chir Acta. 1954; 21: 499-533.
Dolor en reposo
Pérdida tisular (úlceras o gangrena)
En el contexto enfermedad arterial periférica severa

8. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Intersociety consensus for
the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Srug. 2007; 45:S5-S67.

9. • Episodio mayor de 2 semanas
• Criterios hemodinámicos:
Second EuropNorgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Intersociety consensus for the management of
peripheral ean Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg. 1992 May;6 Suppl A:1-32.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Intersociety consensus for the management of peripheral
arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007; 45:S5-S67.
ITB menor de 0.5
Presión del tobillo menor de 50-70 mmHg
Presión del dedo del pie menor de 30-50 mmHg
O2 transcutánea menor de 20-40 mmHg

10. Estudios de Imagen no invasivos

11. Ultrasonido Doppler

12. Angio TC

13. AngioRM

15. Básico: Control del dolor
Revascularización
Manejo de la úlcera
Amputación
Farmacoterapia
Otros: Oxígeno hiperbárico
Estimulación del cordón espinal

16. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Intersociety consensus for
the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Srug. 2007; 45:S5-S67.

17. Lesiones tipo A
 Estenosis única menor de 10 cm de longitud
 Oclusión única menor de 5 cm de longitud
Lesiones tipo B
 Lesiones múltiples (estenosis u oclusiones),
menores de 5 cm.
 Estenosis única u oclusión menor de 15 cm, no
involucra arteria poplítea infrageniculada.
 Lesiones múltiples o únicas en la ausencia de
vasos tibiales continuos para mejorar el flujo
para un bypass distal.
 Estenosis poplítea única.
 Oclusión única menor de 5 cm de longitud

18. Lesiones tipo C
 Estenosis múltiples u oclusiones mayores de 15 cm con o sin
calcificaciones.
 Estenosis recurrente u oclusiones que necesitan tratamiento
despupes de dos intervenciones endovasculares
Lesiones tipo D
 Oclusión total crónica de CFA o SFA mayor de 20 cm involucrando
arteria poplítea
 Oclusión crónica total de arteria poplítea yvasos de la trifurcación
proximal

19. • Sector femoropoplíteo:
• TASC A y B
• La angioplastia y la colocación de endoprótesis metálicas son
equivalentes en lesiones menores de 5cm de longitud.
Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, et al. Nitinol Stent implantation vs ballon angioplasty for lesions in
the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from RESILIENT
randomized trial. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:267-276.

22. • Sector femoropoplíteo:
• RESILIENT; ATP vs Endoprótesis metálicas 64-71mm
• Permeabilidad a 12 meses 36.7% vs 81.3%
• Revascularización de lesión destinataria (RLD) libre de obstrucción: 45.1% vs
87.3%
• RLD a los 3 años 41.8% vs 75.5%.
• Éxito clínico 17.9% vs 63.2% respectivamente.
• Tasa de rotura de endoprótesis de 4.1% a los 18 meses.
Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, et al. Nitinol Stent implantation vs ballon angioplasty for lesions in
the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from RESILIENT
randomized trial. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:267-276.

26. • Sector femoropoplíteo:
• Endoprótesis SUPERA: Estudio clínico SUPERB,
• Endoprotesis con 7.8cm en promedio
• Permeabilidad primaria 1 año: 78.9%
• Revascularizacion de lesión destinataria libre de obstrucción 89% (1 año),
84% (2a), 82% (3a)
• Tasa de rotura de endoprótesis fue del 0.6%, 3 años
Garcia LA, et al, SUPERB investigators. SUPERB final 3-year outcomes using interwoven nitinol
biomimetic supera stent. Catheter Cardiovasc Interv. 2017 . May 1;89(7):1259-1267.

28. • Sector femoropoplíteo:
• Endoprótesis liberadoras de fármacos han demostrado mejores resultados
que ATP y Endoprótesis metálicas.
• Zilver PTX revascularización de lesión destinataria libre de obstrucción a los 5
años 83.1% vs 67.6% del grupo control ATP-EM.
• Permeabilidad primaria 5 años 66.4% vs 43.4% ATP-EM
• Tasa de rotura de 1.9% a los 5 años
Michael D, et al and on behalf of the Zilver PTX Investigators. Durable Clinical Effectiveness With Paclitaxel-Eluting Stents in the
Femoropopliteal Artery: 5-Year Results of the Zilver PTX Randomized Trial. Circulation. 2016.

30. • Sector femoropoplíteo:
• Balones liberadores de fármacos.
• ECA IN.PACT SFA mostró mayores tasas de permeabilidad en comparación
con angioplastia Estándar del 89.8% frente al 66.8% al año
respectivamente.
• Revascularización de lesión destinataria de 2.4% vs 20.6%.
• Promedio de longitud de lesión tratada de 8.9% vs 8.8cm
Tepe G, et al; IN.PACT SFA Trial Investigators. Drug-coated balloon versus standard percutaneous transluminal
angioplasty for the treatment of superficial femoral and popliteal peripheral artery disease: 12-month results from
the IN.PACT SFA randomized trial. Circulation. 2015 Feb 3;131(5):495-502.

31. • Sector femoropoplíteo:
• LEVANTE 2; Balón liberador de Fármaco Lutonix, aprobado FDA
• Mostró mejoría de permeabilidad primaria del 29.4%, siendo 73.5% frente
a 56.8% en comparación con ATP al año.
• Longitud promedio de la lesión 63mm
• Orienta a convertirse en el estándar de atención en lesiones A y B de
TASC, sin calcificación importante.
Kenneth Rosenfield, M.D., et al, for the LEVANT 2 Investigators. Trial of a Paclitaxel-Coated Balloon for
Femoropopliteal Artery Disease. N Engl J Med 2015; 373:145-153.

33. • Sector femoropoplíteo:
• Endoinjertos / Endoprótesis cubiertas
• Enfermedad de segmento largo mayor de 20cm.
• VIPER estudió endoprótesis con superficie bioactiva de heparina (VIABAHN), en lesiones
con longitud promedio de 19cm,
• Tasa de permeabilidad del 73% sin relación con diámetro o longitud.
• Si el endoinjerto sobrepasaba el 20% del diámetro del vaso las tasas de permeabilidad se
vieron reducidas.
Saxon RR, Chervu A, Jones PA,. Heparin-bonded, expanded polytetrafluoroethylenelined Stent graft In the treatment of
femoropopliteal artery disease: 1-year results of the VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the
treatment of superficial Femoral Artery Obstructive Disease) trial. J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.

34. Sector femoropoplíteo
• Aterectomía
• SilverHawk y turboHawk, Diamondback, Jetstream, TURBO-Elite y Turbo-Tandem,
Phoenix y Crosser.
• DEFINITIVE LE, la aterectomía direccional con Silverhawk o TurboHawk es un método
terapéutico seguro y eficaz.
• Tasa de permeabilidad primaria a 12 meses fue del 78% sin diferencia de los paciente
con diabetes y sin diabetes.
• Complicaciones; embolizacion distal (3.8%), perforación (5.3%) y cierre súbito (2%)
• Tasa de endoprótesis de rescate del 3.2%
Mckinsey JF, Zeller T, Rocha-Singh KJ, et al. Lower extremity revascularization using directional Atherectomy: 12 month
prospective results of the DEFINITIVE LE study. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(8):923-933.

35. Sector femoropoplíteo
• Indicaciones de Aterectomía:
• Tratamiento complementario de enfermedad muy calcificada.
• Calcificación excéntrica, intratable solo con ATP o endoprótesis.
• Tratamiento de lesiones en AFC, Arteria femoral profunda y poplítea donde la
endoprótesis no es lo ideal.
• Manejo de reestenosis en la endoprótesis junto con otras modalidades.

36. Sector infrapoplíteo:
• El abordaje endovascular suele ser el tratamiento de primera elección
• La cirugía de derivación puede reservarse para los fracasos de los
tratamientos endovasculares.

37. • Sector infrapoplíteo:
• Angioplastía convencional es el pilar terapéutico.
• Vías de abordaje
• Diferencias entre las diversas técnicas y los dispositivos de intervención

38. Sector infrapoplíteo:
• Aunque el uso de Balones Cubiertos de Fármacos, se asoció a mayor
permeabilidad de 73% frente a un 26% en 1 año, en el estudio clínico DEBATE-
BTK, el estudio aleatorizado mas grande IN.PACT DEEP no logro mostrar
diferencia entre ATP convencional y balón cubierto de fármaco.
Liistro F, Porto I, Angioli P, et al. Drug-eluting balloon in peripheral intervention for below the knee angioplasty evaluation
(DEBATE_BTK): a randomized trial in diabetic patients with critical limb Ischemia. Circulation. 2013;128(6):615-621.
Zeller T, Baumgartner I, Scheinert D, et al; for IN.PACT DEEP Trial Investigators. Drug-eluting ballon versus standard ballon
angioplasty for infrapopliteal arterial revascularization in critical limb ischemia: 12-month results from the IN.PACT DEEP
randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64(15):1568-1576.

39. Sector infrapoplíteo:
• Contraindicaciones:
• Relativas: Enfermedad anatómica avanzada.
Oclusión de segmento largo que involucre la trifurcación.

41. Manejo multidiciplinario
Quirúrgico vs Endovascular
Disponibilidad de tecnología
– fundamental.

42. MUCHAS
GRACIAS