Miopatías idiopáticas inflamatorias. Enfermedades reumáticas. Polimiositis y dermatomiositis.

1. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
DRA. CORALIA ROMANA GUZMÁN CRUZ
MARÍA DOLORES MARTÍNEZ CALVO

2. INTRODUCCIÓN
Grupo heterogéneo de procesos.
Debilidad de la musculatura proximal.
Inflamación no supurativa del músculo esquelético.

3. Se ha utilizado polimiositis y síndrome polimiositis-
dermatomiositis para incluir varios diagnósticos.
Formas adultas e infantiles. Miositis asociadas a otras
enfermedades.
Miopatía inflamatoria idiopática.

4. Son enfermedades poco frecuentes.
1 caso en 100 000 habitantes.
Edad de presentación de dermatomiositis 10-15 años t
45-60 años.
Polimiositis y dermatomiositis son mujer 2:1 hombre.
Miositis por cuerpos de inclusión – hombres, >50 años.

5. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL
MÚSCULO
Miopatías inflamatorias idiopáticas:
o Polimiositis
o Dermatomiositis
o Dm juvenil
o Miositis asociada con enfermedad colágeno-vascular
o Miositis asociada con neoplasia maligna
o Miositis con cuerpos de inclusión

6. Otras formas de miopatía inflamatoria:
o Miositis asociada con eosinofilia
o Miositis osificante
o Miositis localizada o focal
o Miositis de células gigantes

7. Miopatías causadas por infección
Miopatías causadas por fármacos y toxinas

8. ETIOPATOGENIA
Participación viral: Epstein-Barr, coxsackievirus, parvovirus,
paramixovirus, citomegalovirus.
Bacterias como Borrelia burgdorferi y estreptococos.
Las técnicas como PCR no han podido demostrar
secuencias del genoma en el músculo de los pacientes con
polidermatomiositis.

9. Patogenia
autoinmune
Asociada a LES, ED,
Graves-Basedow.
Autoanticuerpos.
Marcadores
genéticos HLA.
HLA-
DRB1*0301,
DR6, DR52,
DQA1*0501
y HLA-B8

10. AUTOANTICUERPOS EN MIOSITIS
ANA en 50-80% de los pacientes con polidermatomiositis
por ELIZA a títulos bajos.
Ribonucleoproteínas involucradas en síntesis
o transporte translacional de las proteínas

11. • Anticuerpos
específicos de miositisMSA
• Anticuerpos asociados
a miositisMAA
Enfermedade
s
autoinmunes
sin miositis y
en subgrupos
específicos
de miopatías

12. Anticuerpos específicos en miositis
30-40% de los pacientes con polidermatomiositis
Ac. Antihistidil-RNAt-
sintetasa
Sx. De ac. anti.-RNAt
sintetasa
Aminoacil-RNAt
sintetasas
citoplasmáticas
Anti-Jo-1 es el más
frecuente

13. Se encuentra hasta en 70% de
los pacientes.
Precede al desarrollo de los
síntomas
Títulos variables de acuerdo al
grado de enfermedad.
Grundtman y Lundberg han propuesto un papel
protagónico.

14. Anti-Jo-1 asociados a HLA-DRB1*0301, DQA1*0501 y
DQB1*0201. PDM.
Enzima histidil-RNAt sintetasa – tejido pulmonar normal.
Respuesta autoinmune podría iniciarse en el pulmón u otro
órgano, y el daño muscular sería secundario.

15. Histidil-RNAt sintetasa
Quimiocina a través del
receptor CCR5
Recluta linfocitos CD4 y
CD8 y células
dendríticas inmaduras
Epitopo
inmunodominantees
expuesto por granzima
B, proteasa de los
linfocitos T citotóxicos.

16. Proceso
infeccioso (viral)
Activación de
linfocitos T
Liberación de
granzima B
Actúa sobre la
proteína
Expone el epitopo
al sistema inmune

17. Anti-Mi-2: dirigido a una proteína nuclear de 7 subunidades
que forma parte del complejo proteínico – transcripción génica.
10-15% de los pacientes con inicio agudo y buena respuesta al
tx.
Anti-SRP: reacciona con la ribonucleoproteína de un complejo
de 6 proteínas unidas a RNA. Se asocia a miositis necrotizante
aguda sin respuesta al tx.

18. Anticuerpos
asociados a
miositis
Anti-PM/Scl: miositis, esclerodermia o sx de
sobreposición PM/esclerodermia
Anti-Ku y anti-snRNP: sx de sobreposición
de miositis con otras enfermedades del TC.
Anti-Ro: ocurren casi exclusivamente en
pacientes con sx de Sjögren y LES

19. PATOLOGÍA E INMUNOPATOLOGÍA
Polimiositis
Fibras musculares necróticas dispersas
Fibras de tamaño variable en regeneración
Infiltrado inflamatorio linfocítico multifocal
y endomisial
Linfocitos T citotóxicos CD8 que invaden
fibras lesionadas y sanas, expresan
moléculas clase 1 del MHC

20. Dermatomiositis
Inflamación a nivel perivascular y
alrededor de los fascículos.
Infiltrado inflamatorio por linfocitos B y
T CD4.
Vasos sanguíneos con hiperplasia
endotelial
Fibras musculares con fagocitosis,
necrosis y microinfartos

21. Miositis por cuerpos de inclusión
Semejantes a los de la polimiositis.
Infiltrado inflamatorio por linfocitos T CD8 citotóxicos.
Necrosis mediada por perforina.
Fibras musculares con depósito granular basófilo.
También hay depósitos de amiloide.

22. CITOCINAS EN LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
Interferon α y β, IL-1, IL-2, Il-6, IL-10, TNF-α y el TGF-β.
Efecto miocitotóxico; fomentan la inflamación crónica y
fibrosis.
A pesar de la presencia de citosinas no se ha demostrado
que tengan un papel determinante en la patogenia de la
enfermedad.
Debilidad muscular = proceso inflamatorio en biopsia.
Pérdida de capilares y cambios endoteliales.

23. CUADRO CLÍNICO
Polimiositis: manifestaciones musculares.
Dermatomiositis: signos cutáneos acompañan o preceden
el compromiso muscular.
Junto con la debilidad muscular puede haber datos de
participación articular, gastrointestinal, pulmonar, cardiaca
entre otros.

24. Instalación insidiosa en semanas
o meses
Debilidad muscular proximal a
la cintura escapular o pélvica
Insuficiencia respiratoria por
compromiso de músculos
intercostales.
Progesiva; ocasiona incapacidad
para la deambulación y
movilización libre en la cama
Síntomas
musculares

25. Dolor muscular de intensidad variable y artralgias
inespecíficas.
EF: debilidad muscular, sensibilidad normal y reflejos
conservados.
Pueden perderse los reflejos por debilidad acentuada o
atrofia muscular.

26. Manifestaciones
cutáneas
Preceden por meses
o años a las
musculares
Exantema
eritematoso
fotosensible
Exantema en
heliotropo
Pápulas de Gottron

27. Lesiones eritematosas y dolorosas a nivel periungueal,
cutícula distrófica.
Fenómeno de Raynaud.
“Manos de mecánico” = fisuras y líneas oscura de
apariencia sucia en el lado palmar y lateral de los dedos.

28. Síndrome
antisintetasa
Fenómeno de
Raynaud
Manos de
mecánico
Fibrosis pulmonar
intersticial
Artritis
Anticuerpos anti
Jo-1. Mala
respuesta al tx,

29. Lesiones de vaculitis cutánea: nódulos subcutáneos,
eritema, infartos periungueales y úlceras digitales.
Calcificaciones del TSC, pueden ulcerarse y salir material
calcáreo.
Dermatomiositis amiatópica (sine miositis). Ac. Anti-
CaDM-140

30. MANIFESTACIONES EXTRAMUSCULARES Y EXTRACUTÁNEAS
Disfagia por compromiso de los músculos de la
orofarínge. (¡!)
5-45% compromiso pulmonar intersticial: bronquiolitis
obliterante con neumonía organizada, daño alveolar
difuso, neumonía intersticial inespecífica y n. i. común.
Pobre respuesta a los glucocorticoides y rápida evolución
a I. R.

31. Anormalidades cardíacas asintomáticas. ECG= defectos de
conducción y arritmias.
Compromiso renal es raro. Mioglobulinuria persistente.
Glomerulonefritis.
Fiebre de bajo grado, hiporexia, pérdida de peso, malestar
general.

32. POLIDERMATOMIOSITIS ASOCIADA A CÁNCER
20-25% > riesgo de neoplasia en la población general.
Cáncer en 32% de los pacientes con dermatomiositis y en
15% de los pacientes con polimiositis. Hombre >60 años.
Puede preceder 1-2 años a la neoplasia, ser simultáneo o
seguir a los síntomas de la neoplasia.
Ovario, pulmón, mama, aparato GI y linfomas no Hodgkin.

33. MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN
Mayores de 50 años, hombres.
Evolución lenta y progresiva.
Compromiso muscular distal y asimétrico, acompañado
de atrofia muscular severa.
Muñeca y músculos flexores de los dedos.
Debilidad e hipotrofia muscular: extensores de las rodillas,
flexores de la cadera y flexores largos de los dedos.

34. ALTERACIONES DE LABORATORIO Y GABINETE
Enzimas
inflamatorias
CK
TGP, DHL y
aldolasa
Mioglobina
[] en sangre y
orina >
Valores séricos
altos en 70-80%
ANA
Título bajo en
60-80%
Anti Jo-1

35. IRM: estándar de oro. Identifica tipo de lesión, extensión y
localización.
US muscular: no puede identificar alteraciones en masas
musculares profundas.
US-Doppler: vascularidad tisular y cambios en la perfusión
muscular inducidos por inflamación.

36. EMG: incremento de la actividad espontánea y la
inserción, potencial de fibrilación, descargas repetidas de
ondas agudas, potenciales de unidades motoras
polifásicas pequeñas.

37. Calcinosis difusa
en brazo y
antebrazo que
ocasiona
contractura
permanente de
codo en una
dermatomiositis

38. Biopsia muscular: establece el diagnóstico de miopatía
inflamatoria. En áreas de compromiso muscular activo.
Se recomienda la quirúrgica tradicional.
Necrosis y signos de regeneración de las fibras
musculares, infiltrado linfocitario.

39. DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico + elevación de enzimas + datos emg +
biopsia de músculo.
En dermatomiositis: las alteraciones de piel orientan.
En miositis con cuerpos de inclusión: debilidad muscular
en etapas tempranas.

40. CRITERIOS PARA CLASIFICACIÓN DE LA
DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS
40
1. Lesiones dérmicas
Exantema en heliotropo(eritema rojo púroura, edematoso en
párpados sup)
Signo de Gottron(pápulas queratósicas rojo púroura, atrofia,
eritema o máculas en la superficiie extensora de las
articulaciones de los dedos)
Eritema en superficie extensora de articulaciones de las
extremidades; eritema rojo púrpura sobre codos y rodillas

41. 2. Debilidad muscular proximal (extr sup,inf o tronco).
3. Niveles séricos elevados de creatinfosfocinasa o aldosa.
4. Dolor muscular al apretar-sujetar firmemente o dolor
espontáneo.
5. Cambios miogénicos en la EMG (potenciales de unidades
motoras polifásicas, de corta duración y con potenciales de
fibrilación espontáneos).
41

42. 6. Ac´s anti-Jo-1 (histidil tRNA sintetasa) positivos.
7. Artralgias o artritis no destructiva.
8. Signos de proceso inflamatorio sistémico( fiebre >37°C axilar,
elevación de proteína C reactiva sérica o elevación de VSG >20mm.
42

43. 9. Hallazgos patológicos compatibles con miositis inflamatoria (i.i.
del tejido musculoesquelético con degeneración o necrosis de
fibras musculares; puede observarse fagocitosis activa, núcleos
centrales o evidencia de regeneración).
43

44. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Miastenia grave: trastorno autoinmunitario.
Debilidad muscular.
Reflejos y sensibilidad normales.
Dificultad respiratoria.
Dificultad para deglutir
Más común en mujeres y hombres de edad avanzada.

45. Deficiencia de miofosforilasa: Debilidad muscular.
Cansancio, dolor muscular.
Fatiga.
Rigidez.
Niveles de CK elevados.

46. Fibromialgia: Debilidad.
Fatiga.
Dolor generalizado.
Sin alteraciones en BH.
Más común en mujeres.

47. Miopatías por fármacos: Los glucocorticoides causan
debilidad y atrofia de los músculos proximales.
Biopsia muscular: atrofia de las fibras tipo II.
Colchicina, cloroquina e hidroxicloroquina cursa con
niveles altos de CK.
Al suspender el fármaco hay mejoría clínica.

48. Infecciones: Niños con influenza A y B experimentan
mialgias intensas asociadas a niveles altos de CK.
Necrosis de las fibras.
Infiltración por células inflamatorias en la biopsia
muscular.

49. TRATAMIENTO
Reposo absoluto con ejercicios pasivos para evitar las
contracturas.
Glucocorticoides. Prednisona a 1mg/kg/día en dosis
divididas. Hasta que la CK disminuya.
Descenso a razón de 10 mg cada 3-4 semanas.

50. Azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetil,
ciclosporina A y ciclofosfamida se emplean en casos de no
respuesta a glucocorticoides.
En polidermatomiositis refractaria a glucocorticoides e
inmunosupresores se usa IG humana intravenosa,
antagonistas de TNF-α y rituximab.

51. PRONÓSTICO
Para la mayoría es aceptable.
Hay casos que evolucionan con reactivación inflamatoria.
En compromiso pulmonar el pronóstico es grave.
En miositis por cuerpos de inclusión el pronóstico es
reservado.

52. ¡GRACIAS!