Este documento resume la fibromialgia, incluyendo su etiología desconocida, síntomas como dolor crónico generalizado, fatiga y alteraciones del sueño y cognitivas. Explica su epidemiología, fisiopatología con alteraciones en neurotransmisores, manifestaciones clínicas, criterios de diagnóstico, tratamiento multidisciplinario enfocado en reducir dolor, fatiga e insomnio, y un pronóstico que implica continuidad del dolor crónico para la mayoría de pacientes.

1. FIBROMIALGIA
Dr Freddy Rivera
Alumnos:
Flavio Sattui
Johannes Rojas
25/08/2015

2. Fibromialgia
 Enfermedad de etiología desconocida
 Síntoma guía : Dolor crónico
generalizado
 Coexistencia con cuadros psicopatológicos
 ↑de la percepción del dolor.
OMS 1992
Reumatismo
no
Articular

3. Dolor
Gene-
raliza-
do
Fatiga
Altera-
ción
del
Sueño
Altera-
ción
Cogni-
tiva

4. Epidemiologia
 Afecta al 2-5 % de la población.
 M/H 6/1
 Edad 25-55 años
 5% de las consultas de A.P.
 12-20% de consultas de Reumatología
 Menos diagnosticado en paises
subdesarrollados

5. Epidemiología en Perú
• En nuestro país, el único estudio poblacional en un
barrio urbano-marginal de Lima, señala una
prevalencia del 10% y en Piura, se reporta
una prevalencia del 6% en pacientes
que acuden a consulta ambulatoria .
• En nuestro país, pensamos que fibromialgia es un
problema frecuente, no sólo en consulta especializada,
sino también en consultorios de medicina interna y
medicina general; sin embargo su prevalencia en la
población o en la consulta médica, aun no la
conocemos con exactitud

6. Fisiopatología
 Universalmente demostrado :
↓ del UMBRAL DEL DOLOR
 Evidencia de :
Alteración del mecanismo de los
neurotransmisores
y neuromoduladores:
- Sustancia P, facilitadora de la nonicepción↑ en LCR
- Dinorfina ( péptido opioide ) ↑ en LCR
- Serotonina , mediador de la percepción
dolorosa, del sueño , de la fatiga , de la ansiedad
y de la depresión ↓

7.  No hay clara asociación en predisposición genética.
 Alteraciones en el sueño: Se ha observado un↑en
patrones cíclicos alternantes que se
ha correlacionado con la severidadde los
síntomas.
 Disfunción del sistema nervioso autónomo.
 Probablemente factores genéticos y ambientales
actúan produciendo un estado de hiper-irritabilidad
crónica del SNC y SNP

8. Manifestaciones Clínicas
Síntomas
 Síntoma cardinal :
Dolor musculoesquelético generalizado
Crónico (+ de tres meses de evolución)
A ambos lados del cuerpo , por encima
y por debajo de la cintura .
Curso fluctuante e intensidad variable .
 Trastornos del sueño

9. Síntomas cont.
 Fatiga pueden estar cansados aunque hayan
dormido 8 o 10 horas.
 Trastornos cognitivos y del estado de
ánimo :
Problemas de atención y dificultad
para realizar tareas que requieran
cambios rápidos de pensamiento
Depresión y/o ansiedad en el 30-50% de
los pacientes al diagnosticar la FM

10. Síntomas cont.
 Dolor de cabeza ,presente en mas del 50 % e
incluye migraña y cefalea tensional.
 Síntomas menos frecuentes : dolor abdominal
dolor torácico , síntomas sugestivos de colon
irritable, dolor pélvico , síntomas de cistitis
intersticial .
 Otros síntomas comunes incluyen : sequedad
ocular , síntomas alérgicos, palpitaciones, disnea,
dismenorrea , disfunción sexual, fluctuaciones de
peso, sudores nocturnos, disfagia y ortostatismo.

11. Signos Físicos
 Dolor en varias áreas de músculos o tendones
 No signos inflamatorios musculares o de
enfermedades asociadas
 Se utilizan nueve pares de puntos sensibles
( ACR 1990)
 La presión realizada sobre los puntos debe
ser igual a 4 Kg/cm2,que suele ser equivalente
a blanquear el lecho ungueal del dedo del
examinador

12. Puntos dolorosos

13. Síntomas físicos cont .
• Se debe realizar :
Exploración física completa
Examen neurológico
• La evaluación neurológica puede revelar
pequeñas alteraciones sensitivas y motoras en
ausencia de otra enfermedad.

15. Diagnóstico
 Se basa principalmente en los síntomas de
dolor generalizado del paciente.
 No existen pruebas diagnosticas de
laboratorio , o hallazgo radiográfico o
patológico.
 Hay estudios que sugieren que los pacientes
mejoran después del diagnostico .

16. Diagnóstico cont.
 Se realiza A. de sangre completo ,VSG y PCR
como evaluación inicial .
 Pruebas serológicas como ANA y FR .
 Función tiroidea y enzimas musculares.
 Evaluación adicional : Síntomas de SAOS
Depresión/Ansiedad
Disfunción del SNA

17. Criterios Diagnósticos de Clasificación
del ACR 1.990

18. Criterios diagnósticos 2.010 de la ACR
Regiones corporales dolorosas :

19. ACR 2.010 y criterios de clasificación modificada para la
Fibromialgia
Indice de dolor generalizado ( WPI)
Ponga una cruz sobre cada área en la que ha sentido dolor durante la semana pasada,
teniendo en cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras enfermedades
que sepa que sufre (artritis, lupus, artrosis, tendinitis, etc.)
Cuente el número de áreas que ha marcado y anótelo aquí:____
Observará que el valor WPI oscila entre 0 y 19.

20. Indice de gravedad de síntomas (SS-Score ) Parte 1
Indique la gravedad de sus síntomas durante la semana pasada ,que se puntua de o ( leve )
3 ( grave)
Sume el valor de todas las casillas y anótelo :_______
El valor SS Parte 1 oscila entre 0 y 9

21. Indice de gravedad de síntomas ( SS-Score) Parte 2
Marque cada casilla de un síntoma que ha sufrido la semana pasada.
Cuente el nº de síntomas y anotelo aquí : ____
Si es 0 síntomas su puntuación es 0. Entre 1 y 10 su puntuación es 1. Entre 11 y 24 su puntuación
es 2. Si es 25 o + su puntuación es 3
Anote su puntuación de la SS-Score Parte 2 ( entre 0 y 3) :_____

22. • Sume su puntuación de la SS Parte 1 +SS Parte 2:__
• Compruebe que esta entre 0 y 12 puntos.
• El diagnostico de Fibromialgia estará en dos franjas:
 WPI 7 y SS = 5
 WPI entre 3 y 6 y SS = 9

23. Diagnóstico Diferencial
 Trastornos coexistentes
Puede ser frecuente la asociación de la FM
con enf. Reumáticas inflamatorias ,enf.
musculo-esqueléticas no inflamatorias y
síndromes somáticos funcionales

24. Diagnóstico diferencial de
Fibromialgia
Diagnostico Características útiles para el DD con FM
A. Reumatoide o
Lupus
Poliartritis simétrica, caracteristicas sistemicas (
dermatitis , nefritis ) ↑ VSG , serologias + : FR , ANA
Polimialgia
Reumática
Edad ↑, VSG ↑, rigidez > dolor , buena respuesta a
esteroides
Miositis Debilidad muscular ,enzimas musculares ↑.
Hipotiroidismo Test de función tiroidea alterados
Hiperparatiroidismo Hipercalcemia
Miopatias Clínica y alteración en EMG

25. Tratamiento
Dificil de tratar.
Mejor respuesta a un ttº multidisciplinar individualizado
dirigido a ↓ los síntomas principales :
dolor crónico
fatiga
insomnio
disfunción cognitiva

26. Tratamiento cont.
Enfoque inicial
 Educación del paciente sobre la enfermedad
métodos de ttº , higiene del sueño ,y ttº de
las comorbilidades ,como depresión …
 Programa de ejercicio: aeróbico y
estiramientos .
 Farmacológico si es posible en monoterapia
o en combinación .

27. Tratamiento cont.
 Evaluación de terapia física supervisada y de
un programa de ttº del dolor ,incluyendo
terapia cognitivo-conductual
 Otros tratamientos : analgésicos y AINES
En revisiones sistemáticas se ha encontrado :
El ejercicio cardiovascular, la terapia cognitivo
conductual(TCC), otras terapias psicológicas y
la educación para el paciente , proporcionan
mejoras a corto plazo en el dolor y calidad de
vida

28. Tratamiento cont.
Educación para el paciente
Debe incluir:
 Concepto de enfermedad REAL
 Falta de evidencia de infección persistente
 Papel del estrés y de los trastornos del ánimo :
prevalencia de la depresión 74% y trastorno
de ansiedad 60% (ttº en At. 1ª o Psiquiatría )
 Trastornos del sueño y la higiene del sueño
 Función del ejercicio

30. Tratamiento cont.
Farmacos
 Antidepresivos tricíclicos : Amitriptilina
Desipramina
Cyclobenzaprina
 ISRN ( duales ): Duloxetina
Minalcipran
Venlafaxina
 Anticonvulsivantes : Gabapentina
Pregabalina

31. Tratamiento cont.
 Se inicia ttº farmacológico con dosis ↓ de A.
triciclico : Amitriptilina 10 mg ,↑ hasta 25-50 mg
en dosis única antes de acostarse.
Efectos 2º st en amayores : sequedad de ,
boca, estreñimiento ,retencion de liquidos,
↑ de peso ,somnolencia y dificultad para
concentrarse son comunes.
 Hay evidencias de > eficacia de la AMT en
comparación con Duloxetina y Milnacipran para
↓ el dolor trastornos del sueño y fatiga

32. Tratamiento cont .
 Ciclobenzaprina : A. tricíclico, como alternativa
inicial en los pacientes con síntomas leves o
moderados.
 Respuesta inadecuada a los Tricíclicos :
ISRN duales : Duloxetina
Milnacipran
o/ Venlafaxina
Anticovulsivantes: Pregabalina
Gabapentina

33. Tratamiento cont
 No toleran amitriptilina o fatiga severa:
ISRN duales :
Duloxetina en dosis única con desayuno de 20
a 60 mg / día con mejoría del dolor y fatiga
mental en estudios realizados. Efectos 2º:
nauseas ,dolor de cabeza y sequedad de boca
Milnacipran dosis única de 12’5mg hasta ,según
tolerancia a 50 mg dos veces al día con
mejoría del dolor y de la fatiga. Efectos 2º :
nauseas , dolor de cabeza y estreñimiento .

34. Tratamiento cont.
 Venlafaxina no se suele usar por su vida ½
corta.
Anticonvulsivantes :
 Pregabalina y gabapentina
 Actúan sobre los canales del calcio celulares y
ejercen sus efectos analgésicos mediante el
bloqueo de acción de neurotransmisores .

35. Tratamiento cont.
 Pregabalina
Con trastornos del sueño graves además del
dolor y no respuesta a amitriptilina .Dosis
única nocturna de 25 a 300 mg .
Mejoría del dolor ,sueño y fatiga .
Ef. 2º : mareo ,somnolencia , boca seca ,↑ de
peso y edema periférico en todas las dosis .

36. Tratamiento cont.
 Gabapentina
Experiencia mas limitada
Dosis de 100 mg noche hasta 1200/2400 mg dia.
Suele ser bien tolerada. Efectos 2º: mareos , ↑peso y sedación
Combinaciones frecuentes
ISRN : Duloxetina (Cymbalta) por la mañana con dosis ↓de
anticonvulsivante pregabalina (Lyrica) en la noche .
ISRS ( fluoxetina) o ISRN en la mañana con una dosis ↓ de
antidepresivo tricíclico ( amitriptilina) por la noche.
En los pacientes con ↑ del dolor que no mejoren con este ttº se
les puede añadir otros medicamentos como paracetamol, tramadol..

37. Tratamiento cont.
 Otros farmacos
Analgésicos : Paracetamol o tramadol solos o
en combinación con carácter temporal por
una exacerbación de la enfermedad .
El tramadol tb inhibe la recaptación de seroto-
nina y norepinefrina ,lo que puede contribuir
a su efecto analgésico en el dolor crónico .

38. Tratamiento cont.
 Antiinflamatorios: AINES y glucocorticoides
no suelen utilizarse como ttº de 1ª línea .
Además no hay evidencia de inflamación de
tejidos en la FM .
Los AINE pueden tener efecto sinérgico sobre
el dolor al combinarse con fármacos con
acción sobre el SNC como antidepresivos o
anticonvulsivantes.

39. Tratamiento cont
Fármacos en estudio
 Memantina antagonista de los recept.
NMDA, que podría ser útil en el ttº del
dolor neuropático en asociación con
otros analgésicos. Se utiliza en el ttº
de la demencia del Alzheimer

40. Tratamiento cont.
 Pramipexol
Agonista de la dopamina. Mejora el dolor .
 Esreboxetine
Inhibidor selectivo de la recaptación de
norepinefrina mejora el dolor , el deterioro
funcional y el estado general .

41. Pronóstico
 La mayoría de los pacientes continua sufriendo el
dolor crónico y la fatiga.
 En estudios longitudinales a largo plazo en CS
se ha encontrado que 1/3 de los pacientes
trabajaban a tº completo y la FM interfería
poco en su vida diaria.
 Factores psicológicos y comportamientos que
asocian mejor pronóstico: mayor sensación de
control del dolor , creer que el dolor no es signo
de enfermedad grave ,hacer mas ejercicio y las
actividades de estimulación .
 Por el contrario el catastrofismo sobre el dolor
se asocia con empeoramiento de los síntomas

42. RESUMEN

43. Clasificación de subgrupos de fibromialgia de
Giesecke
• Grupo 1 :Valores moderados de depresión y ansiedad
Valores moderados de catastrofismo y control del dolor
– Baja hiperalgesia/sensibilidad al dolor
• Grupo 2: Valores elevados en depresión y ansiedad
– Valores más elevados de catastrofismo y más bajos de
– control percibido sobre el dolor
– Valores más altos de hiperalgesia
• Grupo 3 :Niveles normales de depresión y ansiedad
– Muy bajos niveles de catastrofismo y el más elevado
– control percibido sobre el dolor
– Elevada hiperalgesia y sensibilidad al dolor

44. Bibliografia
• Kelley Tratado de Reumatología septima edición pag. 530-540
• StahFs Essential Psychopharmacology. Neuroscinetific Basis and
Practical Applications. Third Edition. Chapter 10: Chronic Pain and
its Treatment. Stephen M. Stahl. 2008.
• 2012 Canadian Guidelines for the diagnosis and management of
fibromialgia syndrome.
• Ablin, J., Fitzcharles, M., Buskila, D. Review Article. Treatment of
Fibromyalgia Syndomre: Recommendations of recent Evidence-
Based Interdisciplinary Guidelines with Special Emphasis on
complementary and alternative Therapies. 2013
• Diagnóstico y Tratamiento Reumatología Ramos Niembro
• The American College of Rheumatology. Preliminary Diagnostic
Criterai for Fibromyalgia and Measurement of symptom severity.
Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600–610.